2010 Concepto FNP facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss). EMC

Concepto FNP: facilitaciónneuromuscular propioceptiva(método Kabat-Knott-Voss)

U. Bertinchamp

El concepto FNP, desarrollado por el doctor Kabat y los fisioterapeutas Knott y Voss apartir de 1947, evoluciona de forma constante y se enriquece con las nuevasinvestigaciones en los ámbitos de la neurofisiología, el aprendizaje motor y el análisis delmovimiento (práctica basada en la evidencia). Sus múltiples principios de facilitación yde tratamiento, así como sus técnicas específicas, permiten hacer las evaluacionesespecíficas de los pacientes y de los tratamientos fisioterapéuticos en fase aguda y derehabilitación en diversos ámbitos médicos: medicina del deporte, reumatología,traumatología, ortopedia, pediatría, neurología y geriatría.© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Facilitación propioceptiva y exteroceptiva;Aprendizaje y comportamiento motor; Principios de facilitación; Estiramiento; Coordinación

Plan

¶ Introducción 1

¶ Definición 1

¶ Principios de facilitación 2Esquemas 2Estimulación de los propioceptores 3Estimulación de los exteroceptores 4

¶ Principios de tratamiento y filosofía del concepto 4Enfoque positivo 4Movilización del potencial de reserva 5Tratamiento integral del paciente 5Tratamiento funcional: trabajo de actividad y participación 5Aplicación de un programa intensivo durante la sesión 5Variación de las actividades y de las posiciones 5Tratamiento sin dolor 5

¶ Técnicas de tratamiento 5Técnicas para los agonistas 6Técnicas para los antagonistas 7Técnicas de estiramiento 7

¶ Curso del tratamiento 8

¶ Aplicaciones clínicas 8En neurología 8Ergonomía 9Ortopedia y traumatología 9

¶ Conclusión 9

¶ Formación en FNP 9

■ IntroducciónEl concepto FNP fue desarrollado en Estados Unidos

entre los años 1940-1965 por M. Kabat (médico neuró-logo) y los fisioterapeutas Knott y Voss. Este concepto se

desarrolló con base en los conocimientos neurofisioló-gicos (MBE [medicina basada en la evidencia] y PBE[práctica basada en la evidencia]) de aquella época (She-rrington, Gellhorn, Gsell, Pavlov) y en las observacionesy análisis de los movimientos corporales en la prácticadeportiva. En su origen, el concepto fue desarrolladopara el tratamiento activo de pacientes afectados porsecuelas de poliomielitis. Después evolucionó por efectode las investigaciones en los campos del aprendizajemotor, la neurofisiología y la biomecánica, así como porlas observaciones y las experiencias clínicas. El conceptopuede aplicarse a todas las disciplinas en las que inter-viene la fisioterapia (ortopedia, traumatología, medicinadel deporte, reumatología, geriatría, neurología y pedia-tría) y a pacientes con diversas afecciones.

El objetivo de este artículo es presentar las caracterís-ticas del concepto FNP y demostrar sus virtudes encuanto a las posibilidades de aplicación.

■ DefiniciónEl concepto FNP también se conoce como «método

Kabat» [1], en alusión al nombre de uno de sus creado-res, y por la sigla «PNF» que corresponde a la expresióninglesa proprioceptive neuromuscular facilitation, cuyoequivalente en español es facilitación neuromuscularpropioceptiva.

Por facilitación se entiende la acción de hacer que unmovimiento o una actividad sean más fáciles, en elsentido de que el gesto pueda ser efectuado por elpaciente de forma más coordinada desde el punto devista de la fuerza, la movilidad, la estabilidad y laprogramación, lo que debe permitir una adaptación másprecisa a la tarea y a la situación en la que se desarrollatal actividad. Así, la facilitación tiene como objetivomejorar la respuesta motora mediante la estimulación

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1Kinesiterapia - Medicina física

de los receptores del sistema neuromuscular (nervios,cerebro y músculos). Está dirigida a los propioceptorescorporales: por una parte a los interoceptores (receptoresmusculares, tendinosos, articular) y, por otra, a losexteroceptores (receptores cutáneos, visuales, auditivos,vestibulares). Por consiguiente, la FNP estimula elsistema nervioso periférico y central del paciente paraobtener una actividad funcional [2].

La FNP no es sólo un método o técnica de trata-miento, sino más bien un concepto terapéutico. Con susprincipios de tratamiento y de facilitación, en combina-ción con técnicas específicas, permite que el terapeutaaplique un protocolo de tratamiento variado, bienestructurado y con una adaptación óptima a las necesi-dades del paciente. La FNP es un concepto dinámico enevolución permanente y basado en los resultados de losestudios científicos en distintos ámbitos [2-6].

■ Principios de facilitación(Cuadro I)

Describen las herramientas necesarias para poner enpráctica de manera óptima la facilitación de las activi-dades [7]. Según el principio de Beevor [8, 9], el cerebrono conoce músculos sino sólo movimientos. Sir CharlesSherrington afirmó, en 1947, que el sistema nervioso esun continuum sin partes aisladas [3].

Los resultados de los estudios sobre neuroplasticidadlo confirman [7, 10]. La investigación en el campo delaprendizaje motor ha demostrado que cada movimientorecurre a la estrategia para resolver un problema [11].Cada actividad se orienta hacia una tarea específica:coger algo de un armario, vestirse, correr, subir escaleras,etc. Para planificar esta tarea son necesarias las informa-ciones somatosensorial, auditiva, visual y propioceptiva.En la primera fase del movimiento predominan lasinformaciones visuales, mientras que al final lo hacenlas informaciones propioceptivas [11]. Esta retroalimen-tación es tan importante para planificar el movimientocomo para adaptarlo al entorno con el fin de garantizarcierta destreza. En resumen, un movimiento bien coor-dinado es posible sólo si el cerebro recibe suficientesaferencias [11]. Todos los elementos se aplican al con-cepto FNP.

Esquemas (Cuadro II)

Al estudiar la anatomía y analizar las actividadesdeportivas y de la vida diaria, Knott, Voss y Kabat

comprobaron que cada movimiento es tridimensional yque incluye los siguientes componentes:• flexión/extensión: movimientos de gran amplitud;• abducción/aducción: movimientos de amplitud

media;• rotación: movimientos de pequeña amplitud.

La rotación es el componente más importante, puespermite efectuar un movimiento armónico y coordi-nado. A partir de esta comprobación, los autores desa-rrollaron esquemas de entrenamiento (básicos)tridimensionales para los miembros superiores, losmiembros inferiores, la nuca, el tronco y la cara [2].Según los objetivos de tratamiento, pueden efectuarsepor separado o de forma combinada. Estos movimientosse hacen en la diagonal del cuerpo, definida delsiguiente modo: del hombro (articulación glenohume-ral) a la cadera opuesta (articulación coxofemoral).Según las leyes de la biodinámica, el ser humanodesarrolla más fuerza en esta diagonal [2]. Teniendo encuenta que cada persona tiene su propia diagonal, elterapeuta debe respetarla durante la facilitación de losesquemas con el fin de obtener un movimiento econó-mico y coordinado. Cada esquema se denomina segúnla posición de llegada de los componentes de la articu-lación proximal: cadera, hombro, columna vertebral.Los esquemas de la nuca, así como de los miembrossuperiores e inferiores, influyen en la actividad musculardel tronco mediante una irradiación (cf infra).

Estos esquemas permiten entrenar la fuerza y lacoordinación intramuscular e intermuscular. En cambio,para aprender o volver a aprender los movimientos dela vida diaria, hay que entrenar actividades funcionalesen una situación o un contexto real, ya que las varia-ciones de sinergias para un movimiento sonnumerosas [11].

Muy vanguardistas, Knott, Voss y Kabat exigierondesde el principio que todos los movimientos y activi-dades fueran entrenados en distintas posiciones y bajo

Cuadro I.Principios de facilitación.

Estimulaciones propioceptivas

Esquemas del movimiento

Estimulación táctil/contacto manual

Posición del paciente

Posición del terapeuta y su dinámica corporal

Resistencia óptima

Irradiación. Desbordamiento de energía (overflow)

Estiramiento (preparatorio)/Estiramiento adicional

Coordinación

Tracción/Aproximación

Estimulaciones exteroceptivas

Estimulación táctil

Retroalimentación visual

Estimulación verbal

Cuadro II.Esquemas.

Miembros superiores:

Flex./Abd./Rot. lat.//Ext./Ad./Rot. med.

Flex./Ad./Rot. lat.//Ext./Abd./Rot. med.

Observación: el codo puede permanecer derecho, trabajarde flexión a extensión o de extensión a flexión

Cintura escapular:

Elevación anterior/Descenso posterior

Elevación posterior/Descenso anterior

Miembros inferiores:

Flex./Ad./Rot. lat.//Ext./Abd./Rot. med.

Flex./Abd./Rot. med.//Ext./Ad./Rot. lat.

Observación: la rodilla puede permanecer derecha, trabajarde flexión a extensión o de extensión a flexión

Cintura pélvica:

Elevación anterior/Descenso posterior

Elevación posterior/Descenso anterior

Posibilidad de aplicación: unilateral, bilateralsimétrica/asimétrica/recíproca

Tronco: movimiento hacia la derecha

Flex./Inclinación lat. derecha/Rot. hacia la derecha

Ext./Elongación lat. derecha/Rot. hacia la izquierda

Esquema de la nuca: movimiento hacia la derecha

Flex./Inclinación lat. derecha/Rot. hacia la derecha

Ext./Elongación lat. derecha/Rot. hacia la izquierda

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2 Kinesiterapia - Medicina física

distintos aspectos. Por esta razón, un tratamientocompleto incluye la facilitación de movimientos en lacamilla, en el suelo, en decúbito supino, lateral y prono,el trabajo de las transferencias (vuelta, levantarse delsuelo, sentado/parado, etc.), de la preparación y de larehabilitación para la marcha, así como el de subir ybajar escaleras. Un paciente que depende de la silla deruedas será entrenado para manejarla con el fin de queadquiera la mayor independencia posible [2].

Para facilitar los esquemas y los movimientos deforma óptima se usan los principios siguientes, dirigidosa estimular al máximo los propioceptores yexteroceptores.

Estimulación de los propioceptores

Resistencia

Varios autores [12, 13] han afirmado que una contrac-ción muscular resistida aumenta la estimulación corti-cal. Además, han comprobado que una actividadmuscular provocada por una resistencia es la facilitaciónpropioceptiva más eficaz. La magnitud de esta facilita-ción está relacionada con la intensidad de la resistencia.En FNP, la resistencia sirve para facilitar un movimientoo un gesto, pero nunca un músculo solo (principio deBeevor). Producida en la dirección opuesta al movi-miento y en los tres planos del espacio, el objetivo esfacilitar la coordinación inter e intramuscular para hacertrabajar los grupos musculares en sus sinergias. Laresistencia se aplica con una intensidad óptima: adap-tada a la situación del paciente, su afección, su fuerza,su estado general (dolores, espasticidad, cansancio) y enfunción del objetivo (tipo de contracción buscada:dinámica concéntrica, dinámica excéntrica o isomé-trica); sirve para facilitar el aprendizaje de un movi-miento por medio de actividades musculares armónicasy coordinadas. Knott y Voss pusieron énfasis en elhecho de que el terapeuta escoge movimientos quetengan sentido para el paciente con el fin de estimularel aprendizaje motor [3, 7].

Para generar una resistencia óptima deben tenerse encuenta tres aspectos.

Estimulación manual o táctil

Una característica de la estimulación manual/táctil enFNP es la prensión lumbrical: el terapeuta usa losmúsculos lumbricales, interóseos y el oponente delpulgar. Este agarre indoloro permite trabajar con elpulpejo de los dedos, donde existen numerosos recepto-res. Así, el terapeuta puede obtener informacionescutáneas y tróficas tales como temperatura, consistenciay calidad de la piel y calidad y localización de lacontracción muscular. Este agarre también permiteestimular los receptores cutáneos táctiles y los gruposmusculares. Se aplica en los músculos interesados, ensentido opuesto a la dirección del movimiento.

Posición del paciente

Debe ser confortable, segura, indolora y apta para laactividad que se va a realizar, así como para las posibi-lidades cognitivas, la edad y el desarrollo motor delpaciente. Para escoger la posición del paciente hay quetener en cuenta los aspectos biomecánicos: el efecto dela gravedad, las palancas y los reflejos posturales en lasregiones que van a ser movilizadas y estabilizadas. Elestado del sistema vestibular, el equilibrio, las reaccionesde equilibrio y la orientación en el espacio tambiéncumplen un papel considerable para la facilitación delas actividades.

Dinámica corporal del terapeuta

Debe ajustarse al objetivo del tratamiento: en untrabajo dinámico, el terapeuta se desplaza para permitirque el paciente efectúe la actividad solicitada. Para untrabajo estático, el terapeuta se estabiliza para permitirque el paciente realice un trabajo de estabilidad. Tam-bién es muy importante que el terapeuta se sitúe siem-pre en la diagonal del movimiento o paralelo a éste. Suscinturas escapular y pélvica están frente a la direccióndel movimiento; sus brazos y manos permanecen enlínea con el movimiento. Esta posición le permitetrabajar con una higiene postural óptima y representauna estimulación visual para el paciente.

Irradiación y desbordamiento de energía(overflow)

En FNP suele aplicarse el trabajo indirecto sobre ungrupo muscular. Esto se hace por difusión (propagación)de la respuesta muscular desde las partes más fuertes delcuerpo hacia las más débiles. La irradiación puededirigirse en sentido craneal-caudal, caudal-craneal,distal-proximal, proximal-distal, derecha-izquierda oizquierda-derecha [4]. La intensidad y la dirección de lairradiación se ajustan al estado y la constitución físicadel paciente [14]. Para usar el efecto de irradiación deuna manera óptima, el terapeuta opone resistencia a ungrupo muscular fuerte y observa la reacción muscular.Según el lugar y la intensidad, el terapeuta detecta conprecisión el sitio del cuerpo que necesita tratamiento.Las indicaciones de este trabajo indirecto son múltiples:disminución del dolor por aumento de la circulaciónsanguínea y relajación muscular, trabajo de la sensibili-dad profunda y prueba de la actividad muscularinvoluntaria.

Estiramiento preparatorio

Un músculo produce una mejor respuesta motora siantes de contraerse es estirado (estiramiento preparato-rio). Este estiramiento, por ejemplo, se observa en losdeportistas (futbolistas o jugadores de balonmano) antesde que hagan un movimiento rápido o de fuerza(smash) [2, 5]. En FNP, este estiramiento forma parte de lafacilitación de un movimiento. Se efectúa del siguientemodo: en el sentido inverso del movimiento, en los trescomponentes específicos del movimiento (el másimportante de los cuales es la rotación) y sobre todos losmúsculos sinérgicos de los miembros y del tronco.

El estímulo de estiramiento puede ir seguido por unreflejo de estiramiento que ayuda a iniciar un movi-miento (estiramiento) o a sostener una contracciónmuscular durante un movimiento (reestiramiento) [2].

Sincronismo

Se define por el desenvolvimiento y la adaptación dela velocidad de un movimiento [7]. Cada secuencia esesencial para un movimiento bien coordinado o unaactividad específica. La inervación de los músculosdistales depende más bien de las vías laterales de lamédula espinal y la de los músculos proximales de lasvías mediales. Tan sólo el pensamiento de querer efec-tuar un movimiento inicia el proceso de coordinaciónde agonistas y antagonistas [15]. Según la finalidad de unmovimiento, el sincronismo se produce en sentidoproximal-distal (sentarse en una silla) o distal-proximal(agarrar un vaso). En cambio, la estabilización deltronco durante la anticipación de un movimiento serealiza de proximal a distal. Sin embargo, Woolacott etal [16] afirman que la coordinación de movimiento paralos miembros inferiores se produce en el plano frontalde proximal a distal y en el plano sagital de distal a

Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss) ¶ E – 26-075-B-10


proximal. A efectos de estimular la plasticidad delcerebro para la diversidad del sincronismo, es esencialtrabajar actividades múltiples. Un método específicopara su entrenamiento es el sincronismo para el énfasis(timing for emphasis) [2]. Estabilizando activamentecontra resistencia algunos componentes de un movi-miento o un esquema, se estimula especialmente uncomponente débil. Para este procedimiento, las técnicasde elección son el reestiramiento o la técnica quecombina isotonía/inversión de los agonistas. Así, porejemplo, puede ponerse énfasis en el movimiento de lapelvis al pasar el paciente del decúbito supino al decú-bito lateral.

Los principios que han sido descritos hasta aquíestimulan sobre todo los propioceptores de los múscu-los. Con la tracción y la aproximación, se estimulanmás bien los propioceptores capsuloligamentosos [1, 3].

Tracción o «decoaptación»

La tracción, aplicada sobre todo para la facilitación enun trabajo dinámico, se usa más bien para facilitar losmovimientos contra la gravedad.

Aproximación o coaptación articular

Se usa más bien para la facilitación de un trabajo deestabilidad (estático). Puede efectuarse de dos maneras:rápida y después sostenida o bien lenta y sostenida.

En FNP, la tracción y la aproximación se realizan enel eje del miembro o del tronco, y siempre se aplican encombinación con una resistencia muscular. En muchassituaciones, tracción y decoaptación se usan combina-das. Por ejemplo: el terapeuta pide a un paciente queestá de pie que busque una taza en un armario. Con laintención de estabilizar la bipedestación, el terapeutaproduce una aproximación en la cintura pélvica, endirección a la base de sustentación. En paralelo, trac-ciona el miembro superior (en dirección a la mano) parafacilitar el movimiento del brazo contra la gravedad.

Estimulación de los exteroceptores

Aparte de la estimulación táctil, se hace medianteretroalimentación visual y estimulación verbal.

Retroalimentación visual

Sirve para optimizar el trabajo muscular y lairradiación [2-5, 7, 11]. Para esto, el terapeuta le pide alpaciente que siga el movimiento con la mirada. En elcaso de un paciente con alteraciones del equilibrio,también es posible que el paciente use los ojos paracompensar la falta de estabilidad, fijando un punto enla sala con el fin de estabilizarse durante las actividades.La entrada visual aumenta la excitabilidad de las moto-neuronas responsables del movimiento. El contactovisual entre el fisioterapeuta y el paciente también esimportante para producir una retroalimentación de losesfuerzos del paciente, de sus dolores, etc. Un pacienteciego, con gran disminución visual o con un campo devisión reducido no siempre aprovecha esta estimulación.En algunas situaciones es preferible pedirle al pacienteque cierre los ojos, pues el movimiento compensatoriode la cabeza puede perturbar la coordinación del troncoy de los miembros (casos clínicos).

Estimulación verbal

Sirve para explicar los ejercicios y motivar al pacien-te [17]. Se distinguen tres tipos de orden verbal: prepara-toria (explicación del movimiento a efectuar), de acción

(corta y precisa durante el movimiento) y correctiva(corrección del movimiento). La longitud de las frasesdepende del estado cognitivo del paciente y de la lesiónque padece (por ejemplo, afasia).

La entonación de la voz del fisioterapeuta cambiasegún el objetivo: calmada en caso de relajación, diná-mica y motivadora si se busca un trabajo activo intenso.La sincronización entre la facilitación manual y la ordenverbal es imperativa.

■ Principios de tratamientoy filosofía del concepto (Cuadro III)

Sirven para evaluar las capacidades del paciente yconstruir el tratamiento. Welling exige que se respetenla movilización y el uso de las reservas del paciente y laorientación hacia sus propios recursos [7].

Enfoque positivo

«Cualquier persona desea mejorar su situación, perono todos se sienten motivados por un tratamiento o unentrenamiento» [4]. En este contexto, un aspecto delenfoque positivo puede ser una actitud positiva delterapeuta respecto al paciente y al resultado del trata-miento. La evaluación del paciente mediante la Clasi-ficación Internacional del Funcionamiento, laDiscapacidad y la Salud (CIF) [18] (Fig. 1) es una herra-mienta complementaria. La evaluación interdisciplinarde las capacidades del paciente en su ámbito sociocul-tural (contexto) permite crear un excelente punto departida para el tratamiento. Según el enfoque positivo,primero se evaluarán las capacidades del paciente y

Cuadro III.Principios de tratamiento.

Enfoque positivo

Movilización del potencial de reservas (recursos)

Tratamiento integral del paciente

Tratamiento funcional

Aplicación de un programa intensivo

Variación de las actividades y de las posiciones

Sin provocar dolor

Evaluación y definiciones de los objetivos de tratamiento

Reevaluación permanente

Problema de salud(trastorno o enfermedad)

Actividad Participación

Factores ambientales Factores personales

Funcionesorgánicas

y estructurasanatómicas

Figura 1. Clasificación Internacional del Funcionamiento, dela Discapacidad y de la Salud (CIF): modelo del funcionamientoy de la discapacidad [18]. Interacción entre los componentes dela CIF.



después las discapacidades. En paralelo, el terapeutaconcienciará y valorizará al paciente respecto a supotencial físico y emocional. Demostrar al paciente loque puede hacer a pesar de su enfermedad o su disca-pacidad forma parte de esta valorización. Esto se usatambién para ganar la colaboración y la motivación delpaciente. Los objetivos del tratamiento se definen enconjunto y el terapeuta explica su papel en el proceso.Sin perder de vista la independencia del paciente,también forma parte de este trabajo la proposición demétodos auxiliares y el entrenamiento para realizarlos.Los otros aspectos positivos del enfoque son la evitaciónde los dolores a través del tratamiento indirecto (cfsupra), las posiciones indoloras y la selección de activi-dades que motiven al paciente.

Movilización del potencial de reservaCada ser humano tiene un potencial latente en el

sistema nervioso central. Durante el tratamiento seintenta hacer salir las reservas físicas y psíquicas delpaciente con el fin de mejorar sus capacidades moto-ras [4]. El entrenamiento de las actividades en distintoscontextos y situaciones y desde diferentes puntos devista tiene suma importancia. En primer lugar se indi-can ejercicios simples y se buscan las irradiaciones.Comenzar una actividad con el lado sano ayuda alpaciente a comprender la tarea con mayor facilidad ypromueve el aprendizaje motor. Estudios en el campo delas neurociencias han revelado que el trabajo en modobimanual mejora la fuerza y disminuye el dolor. Pensarjunto con el paciente sobre las posibilidades del entre-namiento también ayuda a encontrar nuevos recursos.

Tratamiento integral del pacienteNo debe olvidarse que una enfermedad puede llevar

a otra. Un trabajo de forma integral implica el trata-miento del paciente en todos sus aspectos. Variasinvestigaciones, primero en monos y después en el serhumano, han revelado que la representación en elcerebro de una parte del cuerpo disminuye si esa partedel cuerpo no se usa [10]. Para evitar esto, el objetivo noes sólo tratar una articulación lesionada sino, por elcontrario, integrarla en las actividades de la vida diaria.Indicar posiciones y ejercicios útiles y significativosaumenta la motivación y la colaboración del paciente yrepercute de forma positiva en el resultado deltratamiento.

Tratamiento funcional: trabajode actividad y participación

Los objetivos de los pacientes siempre son funciona-les: caminar, subir las escaleras, vestirse, lavarse, etc.Además, la práctica clínica y los estudios han demos-trado que cuando el paciente no consigue integrar unmovimiento a una actividad funcional, perderá lasnuevas adquisiciones. Para esto, durante la mismasesión, un trabajo selectivo siempre va seguido por otrode integración con el fin de estimular distintos centroscerebrales [2, 3, 5, 7, 11].

Ejemplo: la tonificación de los miembros superiorescon los esquemas uni o bilateral se complementa conjuego de pelota, tendido de la ropa, limpieza de venta-nas, etc.

Aplicación de un programa intensivodurante la sesión

Esto no implica provocar un cansancio muscular. Alcontrario, el terapeuta intenta trabajar siempre al límite

del potencial del paciente a nivel físico y psíquico. Elprograma se completa con un protocolo de ejercicios adomicilio, de fácil integración en la vida diaria.

Variación de las actividadesy de las posiciones

Trabajar en distintas posiciones de partida estimula elsistema vestibular y la orientación en el espacio. Variarlos grupos musculares y el tipo de trabajo muscular(concéntrico, excéntrico y estático) en distintas posicio-nes de partida impide el cansancio de algún grupomuscular y favorece su recuperación. Un programainteresante y variado atraerá la atención del paciente,aumentará su concentración y estimulará su motiva-ción. Referirse a las diversas etapas del desarrollomotor [6] (Cuadro IV) puede ayudar a estructurar lasesión. Trabajar una actividad en distintos contextos ysituaciones ambientales aumenta la integración de lascapacidades del paciente y estimula el aprendizaje.

Ejemplo: entrenamiento del traslado: silla → silla.Debe hacerse en terapia, en el cuarto de baño, en elrestaurante, en la cocina y en el jardín. En un centro dereadaptación, este tipo de entrenamiento forma partedel trabajo pluridisciplinario.

Tratamiento sin dolor

El dolor impide un movimiento o un gesto coordina-do [19, 20]. Para facilitar un movimiento bien coordi-nado, por tanto, es imperativo no provocar dolor con elagarre manual, la resistencia demasiado fuerte o laposición.

■ Técnicas de tratamiento(Cuadro V)

Son herramientas específicas destinadas a lograr unresultado específico [7]. Algunas sirven para tratar unaestructura anatómica: el estiramiento muscular, latonificación de un grupo muscular, la mejora de lacoordinación inter e intramuscular (trabajo en el sitio dela lesión, CIF [18]). Otras sirven para aprender un movi-miento (trabajo de actividades y participación, CIF [18]),entre las que se distinguen las dirigidas a los agonistasy a los antagonistas. La implementación se hace conayuda de los principios de tratamiento. Un terapeutaentrenado usa en el mismo tratamiento una combina-ción de distintas técnicas.

Cuadro IV.Fases del control motor. Aplicable para el análisis de lasestrategias de los movimientos y la planificación del tratamiento.

Movilidad Capacidad para iniciar un movimientoy alcanzar las amplitudes totales del movi-miento

Estabilidad Capacidad para mantener la posición frentea una resistencia (la gravedad)

Movilidadcontrolada

Capacidad para conciliar la estabilizacióny un movimiento/ademán. Así, la musculaturaproximal se encuentra a menudo en un estadode estabilidad dinámica

Habilidad Capacidad para avanzar o desplazarse. Es la fasemás desarrollada en la motricidad. Cuanto máspequeña es la base de sustentación y/o más altose encuentra el centro de gravedad (posiciónvertical), más dinámica es la estabilización



Técnicas para los agonistas

Iniciación rítmica

Por definición, se trata de la facilitación de un movi-miento rítmico unidireccional a través de la amplituddeseada del movimiento. En primer lugar, el terapeutahace el movimiento/ademán de forma pasiva y rítmica,adaptando la orden verbal y colocándose en la diagonaldel movimiento. A continuación, el paciente es cada vezmás activo en la realización del movimiento/ademán; elterapeuta guía y facilita el movimiento con sus prensio-nes. Luego, el terapeuta opone de forma progresiva unaresistencia al movimiento, cuya vuelta al punto departida siempre se hace de modo pasivo. Al final, elpaciente hace por sí solo el movimiento. Los objetivosde esta técnica son múltiples: el aprendizaje o la inicia-ción de un movimiento/ademán, la mejora de la coor-dinación y la percepción de un movimiento, lanormalización de la velocidad y la amplitud de unmovimiento (mayor o menor).

Debido a que la vuelta del movimiento al punto departida siempre se hace en modo pasivo, el pacientetambién aprende a relajarse. Debe destacarse que elinicio de un movimiento no se basa sólo en una esti-mulación táctil y que los factores de motivación desem-peñan un papel importante [11]. Así, esta técnica puedeusarse para producir una transferencia en una situaciónreal, por ejemplo el paso de la posición sentada a labipedestación para ir a buscar el periódico o una botellade agua.

Replicación [2, 7]

Es otra técnica que le permite al paciente aprenderuna actividad funcional o la posición de llegada (termi-nal) de una actividad o un ademán. Permite al terapeutaevaluar la capacidad del paciente para mantener unacontracción cuando los músculos agonistas están enposición corta. Se lleva a cabo según las etapas siguien-tes: el terapeuta coloca el miembro/el paciente en laposición de llegada, luego le pide al paciente quemantenga esta posición, primero contra resistenciamanual y después sin ésta. A continuación, el terapeutale solicita al paciente que se relaje y mueve elmiembro/el paciente un poco más lejos de la posiciónde llegada, en dirección a la posición de partida. Le pideal paciente que se mueva contra resistencia manualhasta la posición de llegada y que allí se mantenga. Concada repetición, el terapeuta acerca al paciente un pocomás hacia la posición de partida y le pide que vuelvaactivamente contra resistencia a la posición de llegada.Para obtener la mejor respuesta motora, es importanterespetar los principios de facilitación: la resistenciaadecuada y la tracción para facilitar el movimiento, y laaproximación para la estabilidad. La estimulación visualpuede ser un factor importante para facilitar la orienta-ción en el espacio o la compensación de una disminu-ción de la sensibilidad profunda. Una orden verbaladaptada sirve para motivar al paciente o para corregir

el movimiento. La replicación es una técnica ideal paralos entrenamientos de las actividades de la vida diaria(AVD) o para la higiene postural.

Inversión de los agonistas o combinaciónde isotonía [2]

Permite trabajar alternativamente la combinación delos tres tipos de contracción muscular: concéntrica,excéntrica y estática sin relajación muscular. Según elobjetivo que se persigue, esta alternancia entre trabajoconcéntrico, excéntrico y estático en el mismo grupomuscular puede hacerse con cualquier amplitud demovimiento. El trabajo estático, efectuado en cualquiermomento del movimiento, aumenta el reclutamientoneuromuscular. Si la intención es hacer un trabajodinámico, se recomienda añadir una tracción para laestabilidad de la coaptación.

Para la facilitación, el terapeuta conserva las prensio-nes manuales en el mismo sitio. Los objetivos detratamiento para esta técnica son múltiples: mejorar lacoordinación intra e intermuscular, mejorar el controlactivo de una amplitud de un movimiento, mejorar lafuerza muscular, aumentar la resistencia muscular,producir una actividad funcional o mejorar la percep-ción de un movimiento. Esta técnica es ideal paratrabajar en cadena cerrada, por ejemplo, en transferen-cia de la posición sentada a la bipedestación.

Estiramiento

Es una estimulación complementaria para la muscu-latura. Cuando se aplica al principio del movimientosobre la musculatura pasiva colocada en tensión (estira-miento inicial), sirve para facilitar la iniciación o elarranque de un movimiento. Si se aplica sobre unmúsculo contraído o durante el movimiento (estira-miento repetido), sirve para aumentar la concienciacorporal y motora del paciente y también para mejorarla coordinación del movimiento. Se puede usar igual-mente para promover un sincronismo muscular normal.Por ejemplo, para subir el brazo, un paciente quepresenta una debilidad de los elevadores de la manoinicia el movimiento con una elevación del hombro.Para estimular el desarrollo del movimiento distal-proximal, el terapeuta efectúa un estiramiento de todala cadena muscular y le imprime un estiramientoadicional. Ya iniciada la actividad muscular, el terapeutaprovoca una resistencia estática para todo el esquema,pero efectúa varios estiramientos para el componentedistal, seguidos por una resistencia y reforzados por unaestimulación verbal. Después de tres a cuatro repeticio-nes, imprime un estiramiento más para todo el esquemay hace efectuar todo el movimiento contra resisten-cia [2]. Hay que tener la precaución de que el movi-miento se inicie en posición distal. El estiramientorepetido se aplica sobre músculos agonistas ya contraí-dos. Es importante sincronizar la facilitación táctil conla orden verbal.

Las contraindicaciones para los estiramientos son lasinestabilidades articulares, los dolores, las fracturas, laosteoporosis y las debilidades musculares con valoresinferiores a 3.

La base neurofisiológica del estiramiento que se aplicaen FNP todavía no ha sido completamente explicada.Chan [21], Conrad y Meyer [22] demuestran que el reflejode estiramiento consta de dos partes: la primera es elreflejo espinal, que produce poca fuerza y es insignifi-cante para la función. La segunda parte del estira-miento, también denominada respuesta funcional delestiramiento, tiene un intervalo de latencia más prolon-gado pero produce una contracción funcional muyeficiente. Si el estiramiento va seguido por una resisten-cia manual adaptada al movimiento deseado, influye en

Cuadro V.Técnicas.

Técnicas para los agonistas Técnicas para losantagonistas

Iniciación rítmica Inversión dinámica

Replicación Contraer/Relajar

Inversión de los agonistas Sostener/Relajar

Estiramiento Estabilización invertida

Sostener



la calidad de la contracción muscular voluntaria ymejora la respuesta motora [21, 23, 24]. Hay quienes sepreguntan si el estiramiento reflejo que se usa en la FNPno depende sólo de la viscoelasticidad de los tejidos.Para encontrar la respuesta son necesarias másinvestigaciones.

Sostener [2, 4]

Esta técnica implica enseñar al paciente a manteneruna posición con cierta amplitud de movimiento.Además, sirve para mejorar la percepción de una posi-ción o para trabajar la parada y el inicio de una activi-dad en un trayecto determinado, por ejemplo, sentarseen una silla. A medio camino, el terapeuta le pide alpaciente que detenga el movimiento para verificar si lasilla se encuentra realmente lo suficientemente cerca.Este «sostenimiento» puede hacerse en cualquiermomento del movimiento.

El paciente se mueve activamente o contra resistenciamanual del terapeuta en una posición dada. A conti-nuación, el terapeuta aplica una resistencia en los trescomponentes del movimiento, en ocasiones combinadacon una aproximación para estimular la estabilidad deesta posición. Al mismo tiempo da una orden verbalpara mantener la posición solicitada. Según la intensi-dad de la resistencia, se obtiene una irradiación haciaotras partes del cuerpo.

Técnicas para los antagonistas

Inversión dinámica

Consiste en trabajar con un movimiento dinámicoalternando los esquemas agonistas y antagonistas, sinpermitir la relajación muscular durante la inversión delmovimiento [2-5]. Respetando el enfoque positivo, elterapeuta empieza con el movimiento/diagonal másfuerte. Al final del movimiento, el terapeuta cambia elagarre (para el miembro inferior se usa primero el agarredistal y para el miembro superior, el agarre proximal)sin permitir una relajación de la tensión muscular. Unavez que el paciente ha terminado el componente distaldel movimiento (actividad del esquema antagonista), elterapeuta cambia el agarre y aplica una resistencia parael esquema antagonista. Es imperativo que el pacienteefectúe el movimiento en sentido distal-proximal(sincronismo) para lograr un movimiento coordinado.Según los objetivos del tratamiento (trabajo de las fibrasmusculares lentas o rápidas), el trabajo puede hacerse adistintas velocidades y amplitudes [2]. Se puede pedir alpaciente que cierre los ojos para estimular la percepcióny la sensibilidad profunda.

Los objetivos del tratamiento son: mejorar las ampli-tudes activas y pasivas de un movimiento, la fuerzamuscular, la resistencia y la coordinación intra e inter-muscular mediante la estimulación de las sinergias.

Estabilización invertida [2-6]

Es una técnica para trabajar la estabilización. Se tratade las contracciones isotónicas alternadas entre agonis-tas y antagonistas con el fin de mantener una posiciónmás o menos estática. Con el fin de mejorar la fuerza,la resistencia muscular, la estabilidad y el equilibrio, elterapeuta facilita la coordinación intra e intermuscular.

Realización: en la posición deseada, el terapeutaopone una resistencia en 3D en una diagonal, adaptán-dola a la respuesta muscular del paciente con el fin deobtener un trabajo muscular que garantice la estabili-dad. El paciente intenta moverse, pero el terapeuta leopone una resistencia mayor. A continuación, el tera-peuta cambia sus prensiones, una tras otra, con el

propósito de oponer una resistencia a los antagonistas.El terapeuta alterna este trabajo entre agonistas yantagonistas sin permitir que se produzca una relajaciónmuscular durante la modificación. Respetando el enfo-que positivo, se empieza con el esquema más fuerte y setermina con el esquema más débil para permitir lairradiación desde un grupo muscular a otro. Por estarazón, es importante que no se produzca una relajaciónmuscular al cambiar de resistencias. Durante unasecuencia, el terapeuta cambia de diagonal y localiza-ción de la resistencia con la finalidad de lograr unaestabilidad general. Según la afección y las deficienciasdel paciente, la técnica puede efectuarse con o sinaproximación o tracción. La orden verbal es: «mantengala posición». Por supuesto, fijar un punto visual puedeaumentar la estabilidad o, al contrario, mover los ojoso la cabeza sobre el tronco aumenta la coordinación.

Técnicas de estiramiento

En el campo de la investigación [25, 26] se ha visto quepara la ganancia de la amplitud articular, el estiramientopor grupo muscular (sinergias) es más eficaz que elestiramiento aislado de cada músculo. En FNP se usandos técnicas.

Contraer-relajar

Esta técnica se define por una contracción dinámicaconcéntrica de la musculatura hipoextensible, seguidapor una relajación y un movimiento pasivo o activo delos antagonistas en la nueva amplitud. La investigaciónha revelado que el movimiento activo es el más eficazpara usar la nueva amplitud a largo plazo [2, 26]. Losobjetivos son el estiramiento de la musculatura hipoex-tensible para aumentar las amplitudes activas y pasivasdel movimiento. La técnica se realiza de la siguientemanera: el terapeuta escoge un esquema que coloca losmúsculos hipoextensible en tensión y lo aplica de formapasiva o activa contra resistencia hasta el límite delmovimiento. A continuación, modifica los agarres pararesistir el movimiento tridimensional antagonista y lepide al paciente una contracción muscular activa conresistencia a todos los componentes, sobre todo a larotación. Según necesidad, se añade una tracción o unacoaptación con el fin de estimular el componentecapsuloligamentoso. Si advierte algún cansancio, elterapeuta pide al paciente que se relaje mientras dismi-nuye su resistencia de forma gradual. Conservando laposición, le da tiempo al paciente de relajarse porcompleto. A continuación, el terapeuta cambias susagarres (primero distal y luego proximal) para elesquema antagonista y le indica al paciente de ir máslejos en el movimiento contra la resistencia. El procedi-miento se repite varias veces con el fin de aumentar almáximo la amplitud. Tras haber aumentado la movili-dad, el terapeuta puede aplicar las técnicas de inversióndinámica o de inversión de los agonistas para trabajar lacoordinación con la nueva amplitud.

Sostener-relajar

Es la técnica de elección para los pacientes fornidos oque presentan dolor. Se define por la contracciónmuscular estática de la musculatura hipoextensible,seguida de relajación y trabajo activo en la nuevaamplitud. El objetivo es lograr la relajación para dismi-nuir el dolor estirando la musculatura hipoextensiblecon la finalidad de aumentar las amplitudes articularesactivas y pasivas. Se lleva al paciente de forma activahasta el límite del movimiento o del dolor y se le pideque se relaje. Luego el terapeuta mueve de forma pasivael componente distal en la posición del esquema anta-gonista. Después modifica el agarre proximal y resiste en



los tres componentes del movimiento, sobre todo enrotación, el esquema antagonista. El terapeuta pide alpaciente que mantenga la posición (contracción estáticade la musculatura hipoextensible). La intensidad de laresistencia es tal que el empuje debe ajustarse al poten-cial del paciente, es decir, la respuesta muscular delpaciente no debe provocar ningún movimiento: con-tracción estática. La orden verbal es: «¡Permanezca enesta posición!» [2].

Durante el «sostenimiento» no hay ninguna inten-ción de movimiento y la relajación de la contracciónmuscular es progresiva. El terapeuta se mantiene en ladiagonal y presta atención a que el paciente puedarealmente relajarse. A continuación, el paciente semueve de forma activa contra resistencia hasta el nuevolímite. Se efectúan varias repeticiones en función deldolor y de la respuesta del paciente. Después de haberconseguido movilidad o analgesia, el terapeuta puedeaplicar las técnicas de inversión dinámica o de inversiónde los agonistas.

La gran diferencia entre ambas técnicas es que en el«sostener-relajar» el terapeuta coloca el componentedistal de forma pasiva y da la orden verbal para unaactividad estática.

■ Curso del tratamientoLa situación del paciente se evalúa según los princi-

pios de tratamiento/ filosofía del concepto FNP coninclusión de la CIF. Como se ha descrito en los dosúltimos puntos, no sólo se apunta al diagnóstico de laafección, sino que además se hace una evaluación globalen el contexto sociocultural del paciente. Por tomar elcaso de Suiza, en los hospitales y centros de rehabilita-ción esta evaluación se hace a menudo de forma multi-disciplinaria. Según la afección y las deficiencias quepresenta el paciente, se aplican cada vez más cuestiona-rios y pruebas validadas y reproducibles sobre calidad devida, riesgo de caída, índice de dolor, etc. Para docu-mentar la situación del paciente se usa más bien unlenguaje positivo; por ejemplo: el paciente consiguecaminar con bastón en su domicilio, pero necesitasostén para ir de compras. La actividad fue adquirida,pero todavía necesita ayuda en lo que respecta a «parti-cipación» (caminar en otro contexto). Con base en estaevaluación del paciente y considerando las fases delcontrol motor, se determinan los objetivos del trata-miento (Cuadro IV).

Para iniciar las actividades, el terapeuta usa a menudola estrategia descrita por Shumway y Woolacott [16]

(aprendizaje motor): primero se descomponen losdistintos elementos de una actividad. A continuación, seprocede a entrenar cada componente con medios tera-péuticos específicos y adaptados al paciente y susnecesidades: elección de las posiciones de partida,variaciones de contexto, técnicas específicas, principiosde facilitación (esquemas, tracción o aproximación,etc.). Se vuelve a hacer una evaluación del tratamientoefectuado (para ver si los principios de facilitación seaplican de forma razonable y provechosa para elpaciente con el fin de obtener un resultado óptimo) ode las actividades previstas. Deben preferirse las evalua-ciones mensurables y validadas: amplitud en grados,distancia de la marcha en metros, duración de la mar-cha, etc. Estos resultados hacen que el terapeuta y elpaciente puedan evaluar los progresos alcanzados. Parael paciente representa una motivación y para el tera-peuta, un índice útil respecto a la adaptación de laconducta de tratamiento.

Ejemplo: un paciente angustiado tras una artroscopiade rodilla presenta, en la rodilla, una rigidez en flexiónde 15°. Camina con dos bastones en carga completa.

Durante las fases de oscilación y de apoyo, no consigueestirar la rodilla por completo. Una valoración másprofunda revela que el paciente tiene una contracturade los isquiotibiales y una debilidad del cuádriceps. Eltratamiento comienza preparando la musculatura conun trabajo indirecto de los miembros inferiores endistintas posiciones de partida. Luego continúa con untrabajo directo: el terapeuta intenta primero relajar losisquiotibiales con la técnica de sostener-relajar ocontraer-relajar. Le sigue una tonificación del cuádricepscon la técnica de inversión de los agonistas en cadenacerrada y abierta. Con el fin de trabajar la coordinaciónentre agonistas y antagonistas, el tratamiento se com-pleta con la técnica de inversión de los antagonistas. Enel transcurso del tratamiento, el terapeuta trabaja estasactividades en distintas posiciones y durante diferentestraslados útiles para el paciente. A continuación, trabajacon relación a la marcha en diversos terrenos (la activi-dad) y contextos (exterior, escaleras). El programa deejercicio a domicilio incluye estas acciones y de estemodo completa el tratamiento.

Por supuesto, el terapeuta aprovecha los principios defacilitación (resistencia óptima, aproximación, contactovisual y verbal, etc.) para estimular al máximo lospropioceptores y exteroceptores del paciente. Antes ydespués de cada sesión/intervención se hace un análisisde los resultados del tratamiento con el fin de determi-nar el curso del tratamiento: amplitud articular, exten-sibilidad de los isquiotibiales, longitud de los pasos, etc.

■ Aplicaciones clínicasEste artículo muestra que el concepto FNP es tanto

una técnica como una conducta de tratamiento, posiblede aplicar en todos los campos de la CIF: lesional,actividades y participación, cualquiera que sea la edadde los pacientes. Además, el uso de la FNP no se limitaa un solo campo de la fisioterapia, sino que es aplicablea todos: tratamientos de cuadros agudos, rehabilitaciónpostoperatoria y postraumática, tratamientos a domicilioy la prevención, por ejemplo, la ergonomía.

En neurologíaEl aprendizaje de las acciones vinculadas a las AVD y

a las ocupaciones profesionales o recreativas delpaciente tiene a menudo objetivos terapéuticos. Lapreparación de una pizza en bipedestación puede servirpara seguir varios objetivos de tratamiento.

Estabilización del tronco

Si el problema del paciente es una falta de estabilidaddel tronco, el terapeuta facilitará la estabilización deltronco en extensión usando la aproximación, la resis-tencia, el sostén o la replicación mientras el pacientepractica sus actividades.

Integración del hemicuerpo afectadopor una hemiasomatognosia

En caso de hemiasomatognosia, el terapeuta usarámás bien la estimulación visual. Consiste en colocarobjetos en el lado afectado, mientras se estimula alpaciente verbalmente a girar la cabeza hacia el lado dela lesión con el fin de buscar los ingredientes para lapizza.

Aumento de la amplitud activadel movimiento

La evaluación demuestra que el paciente sólo hacepequeños movimientos repetidos y que no logra achatar



la masa. En esta situación, el terapeuta aplica unainiciación rítmica destinada a mostrar toda la amplituddel movimiento. Con el propósito de trabajar la coordi-nación y la tonificación de los movimientos antagonis-tas, el terapeuta aplicará más bien la técnica de lainversión dinámica. Colocar distintos objetos alrededoro más o menos alejados de la masa permite crearreferencias visuales. Por consiguiente, el paciente deberáhacer grandes movimientos para alcanzarlos. Cuantomás lateralmente al paciente se coloquen los objetos,más se trabajará la rotación del tronco.

Tonificación de los músculos de las manos

Si el paciente presenta debilidad de los músculos dela mano, se ha de preparar la musculatura mediante unpivote, insistiendo en el cierre de la mano (trabajo en elsitio de la lesión). A continuación, se le pedirá queamase la masa (actividad). El ejercicio en el domicilio(participación) consiste, por ejemplo, en preparar otrapizza y decorarla con ingredientes cortados a mano.Sostener el cuchillo estimula los flexores de la mano yrecoger los ingredientes hace trabajar el agarre de pinza.

Verticalización del paciente

En el caso de un parapléjico que debe ser verticali-zado, el paciente puede preparar la pizza en esta posi-ción. En función de las posibilidades ortostáticas, élmismo puede variar la duración de la verticalización.

Ergonomía

En este campo hay muchas posibilidades: cargar unalavadora, evaluación y adaptación del lugar de trabajo,entrenamiento de movimientos posturales, etc. He aquíun ejemplo de una sesión de entrenamiento de higienepostural de la espalda. El objetivo es facilitar los movi-mientos para recoger objetos del suelo. El terapeutaopone una resistencia manual sobre la pelvis parafacilitar la extensión lumbar y la flexión de las caderasy las rodillas. Una resistencia manual suplementaria enla cintura escapular facilita el enderezamiento de laparte superior del cuerpo en esta posición. Según lasdeficiencias del paciente y la actividad que se busca, elterapeuta puede aplicar la técnica de inversión de losagonistas con el fin de trabajar la tonificación de losmiembros inferiores y pedir al paciente que recoja unobjeto del suelo. Si el paciente presenta un problema deestabilización segmentaria en la región lumbar, elterapeuta intenta trabajar la coordinación del movi-miento: trabajo del músculo transverso con la estimula-ción manual, aplicar la técnica de la estabilizacióninvertida en el tronco y, de forma paralela, trabajar unesquema del miembro superior (movilidad sobre estabi-lidad). A continuación, el terapeuta trabaja sobre lasactividades profesionales y diarias específicas (cargarobjetos pesados, ponerlos sobre un estante, etc.) con elfin de entrenar sus capacidades. Por supuesto, unaevaluación y una adaptación del sitio de trabajo tam-bién forman parte del tratamiento del paciente.

Ortopedia y traumatología

En estos campos las indicaciones también son múlti-ples. Un esguince del tobillo requiere un trabajo depropiocepción intenso y progresivo con relación a laposición en carga. Un esquema del tronco aplicado enposición sentada con los pies apoyados sobre un balónestimula las reacciones de equilibrio del pacientemediante un trabajo indirecto. Variaciones de balanceopermiten el trabajo de carga (sobre uno o ambos pies,

en plano estable o inestable) con una base de sustenta-ción baja. Las técnicas y principios de facilitaciónmúltiples, alternando la estabilización y la movilización,permiten estimular los propioceptores y las contraccio-nes musculares (concéntrica, excéntrica, estática).

■ Conclusión

Desarrollado por Knott, Voss y Kabat y actualizado yenriquecido por publicaciones e investigaciones defisioterapeutas de diversos países, hoy este concepto detratamiento es mundialmente conocido y aplicado entodos los campos de la fisioterapia. Los resultados de lostrabajos actuales confirman su vigencia y eficacia entérminos de bienestar para el paciente. Futuros trabajospodrían suministrar otros datos que permitan mantenereste concepto vigente y con resultados de alta calidad.

Sus múltiples aplicaciones lo convierten en unmétodo interesante desde el punto de vista del bajocoste en términos de materiales, aunque es necesarioque lo aplique un terapeuta experimentado.

■ Formación en FNP

El concepto FNP forma parte de la formación básicade los fisioterapeutas y kinesiterapeutas en todo elmundo. La formación de posgrado puede hacerse dedistintas maneras: grupos de trabajo regional, jornadasde formación por tema, cursos básicos y avanzados ouna formación de varios meses en una institución deprestigio.

La asociación internacional de instructores en FNP(IPNFA) organiza y dicta cursos de formación. Organi-zada en varios países, vela por la calidad de los cursos.Una vez al año, organiza un congreso para presentar lasactualidades respecto a la investigación y la formación.

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Para saber más

Sites de l’Association internationnale des instructeurs en PNF :www.ipnfa.org (international) www.ipnfa.ch (suisse)

U. Bertinchamp, PT, MPTSc., IPNFA-advanced instructor ([email protected]).Avenue de Rochettaz 7, CH-1009 Pully, Suisse.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bertinchamp U. Concept PNF : facilitation proprioceptiveneuromusculaire (concept Kabat-Knott-Voss). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation,26-075-B-10, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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