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SIFILIS DESDE ATENCION PRIMARIA
Mª Dolores Marín del TiempoEva Mª Senra de la Fuente
C.S.San José Norte 6/02/14
INTRODUCCION • Enfermedad sistémica de transmisión sexual, causada por la
espiroqueta Treponema pallidum (bacilo Gram -).
• “Gran simuladora”.
• Resurgimiento mundial de la infección en los últimos años. Parece ser debido a:
- la migración - la coinfección con VIH - cambios en las conductas de riesgo - uso de drogas de diseño - reducción de las medidas de protección en las relaciones
sexuales.
• Transmisión: - Contacto sexual directo con una persona en
el estadio I, II y de latencia en la mayor parte de los casos (no durante la s. tardía).
- Por vía transplacentaria (sífilis congénita). - Por vía hematógena (raramente).
ESTADIOS CLINICOS
DIAGNOSTICO Métodos Directos : Microscopio campo oscuro, Tinciones con IF,
IP, PCR. Métodos Indirectos: Son los más usados. Pruebas no treponémicas (anticuerpos inespecíficos): son
pruebas sensibles, pero poco específicas, presentan una alta tasa de falsos +.
VDRL y RPR. Se utilizan de forma cuantitativa en el control de la eficacia del tratamiento.
- Se hacen reactivas, semanas después de la infección - Se correlacionan con la actividad de la enfermedad y sirven para
monitorizar la respuesta al tratamiento. - Se negativizan tiempo después del tratamiento, en ciertos
individuos se mantienen discretamente positivas (reacción serofast)
Pruebas treponémicas: (anticuerpos específicos): FTA-ABS, TTPA y TPHA. Producen escasos falsos positivos y no son útiles para seguir los tratamientos, ya que suelen permanecer positivas.
Pueden presentarse casos de falsos +, en caso de:
- Causas infecciosas:•Mononucleosis infecciosa •Neumonía neumocócica• Tuberculosis•Hepatitis vírica•Infecciones por Mycoplasma•Reacciones cruzadas con otras enfermedades por treponemas.
- Causas no infecciosas:•Edad avanzada•Conectivopatías (LES)•Embarazo•Mieloma•Neoplasias•Lepra•Adictos a narcóticos Suelen retornar a la normalidad
antes de 6 meses (falsos positivos “agudos”).
Persisten más de 6 meses (falsos positivos “crónicos”).
SIFILIS PRIMARIA
CHANCRO
SIFILIS SECUNDARIA
Síntomas generales: fiebre, cefalea y decaimiento, mialgias, faringitis, rinorrea, acompañado de un rash cutáneo (lo más característico de esta fase) y linfadenopatías generalizadas.
Lesiones máculas, pápulas o pápulo escamosas, no pruriginosas distribuidas simétricamente principalmente en tronco y extremidades.
Es frecuente la localización palmo-plantar.
Sífilis nodulopapular
Ziegler B, Booken N. N Engl J Med 2013;368:561-561.
Rash Associated with Secondary Syphilis
Sífilis secundaria. Clavos sifilíticos
Badri T, Ben Jennet S. N Engl J Med 2011;364:71-71.
SIFILIS TERCIARIA
- GOMAS CUTÁNEOS, MUCOSOS Y OSEOS
- SIFILIS CARDIOVASCULARCompromiso de grandes vasos y válvulas cardiacas, se manifiesta por una aortitis que puede complicarse con estenosis coronaria, aneurisma e insuficiencia válvula aórtica. - GOMAS SIFILITICOSLesiones granulomatosas (Sífilis tardía) y se presentan en la piel, en las mucosas y los huesos. - GOMAS MUCOSOS Comprometen boca, paladar, faringe, laringe y tabique nasal. Aspecto de sacabocado, puede haber destrucción de las estructuras óseas subyacentes.
- GOMAS OSEOSLesiones difusas del periostio que comprometen los huesos largos.
NEUROSIFILIS
• Se puede manifestar en cualquiera de las etapas clínicas de la enfermedad y consiste en el compromiso del SNC por T.pallidum.
• Se presenta clínicamente por: Sífilis meningovascular, sífilis meníngea, tabes Dorsal, Parálisis General Progresiva, forma ocular,...
• El diagnóstico diferencial con la sífilis es obligatorio en múltiples enfermedades neurológicas como son: demencia, ictus en paciente joven, meningitis, neuropatías de pares craneales, etc.
Estadíos de la sífilisEstadío Clínica Más raro Diagnóstico Tratamiento
Sífilis primaria
Chancro duro indoloro + adenopatías BL
Múltiples, dolorosas, destructivas, extra-genital
Campo oscuro/ IFD/PCR (MD)Anti IgM +,RPR +
Peni G Benzatina 2.4 millones U IM dosis única
Sífilis secundaria
Fiebre, mialgias, adenopatías, faringitis, lesiones mucocutáneas: exantema palmoplantar,condilomas planos,
Alopecia, uveitis, otitis, meningitis, pares craneales, hepatitis, osteítis
CO/IFG/PCR lesionesFTA+, RPR+Afectación neuro-ótico- ocular obliga a PL
PeniG Benzatina 2.4 MU IM dosis únicaAfectación neuro-ótico- ocular: Penicilina G sódica 3-4 MU IV/4h 14 días
Sífilis LP Asintomática Ig M +.FTA, RPR + PeniG Benz 2.4 MU IM dosis única
Sífilis LT Asintomática PCR de elecciónRPR +/-, Ac IgG +
PeniG Benz 2.4 MU IM/semana/3 sem
Sífilis terciaria
Neurosífilis, cardiovascular, gomas
PCR de elecciónRPR +/-, Ac IgG+
Penicilina G sódica 3-4 MU IV/4h 14 días
EVALUACIÓN RESPUESTA A TTO
Paciente adecuadamente tratado se define como:• Sífilis precoz: - Disminución de títulos en serología en dos o más diluciones.• Sífilis tardía: - Por imposibilidad de evidenciar disminución de títulos se evalúa
respuesta al tratamiento según evolución clínica. Fracaso de tratamiento y/o recontagio se define según etapa como:• Sífilis precoz: - Mantención o aumento de títulos.• Sífilis tardía: - Aumento de títulos evidencia siempre reinfección
SEGUIMIENTO SEROLÓGICO DE LA SIFILIS
• En toda lesión ulcerosa anogenital se deben repetir los test serológicos a los 3 meses si fueron inicialmente negativos.
• Todo paciente diagnosticado de sífilis debe ser investigado para VIH, y repetirse a los 3 meses en caso de negatividad inicial.
• A todos los pacientes tratados se les debe repetir la exploración y la serología no treponémica a los 3, 6 y 12 meses (más frecuentemente en caso de coinfección por VIH. Todo paciente con serología positiva sin constancia de un tratamiento adecuado en el pasado debe considerarse que tiene sífilis activa.
• Los pacientes asintomáticos y con VDRL o RPR negativos al año pueden ser dados de alta por curación. Los pacientes con VIH concomitante y los no tratados con Penicilina deben ser seguidos anualmente de por vida.
¿A QUIEN TESTAMOS DE SÍFILIS?• Mujeres embarazadas.• Donantes de sangre.• Grupos de alto riesgo: – Pacientes diagnosticados de otras ETS. – Pacientes VIH positivos. – Pacientes VHB positivos. – Pacientes VHC positivos. – Pacientes con sospecha de neurolúes (uveítis,
otitis, meningitis). – Prostitución y aquellos con promiscuidad elevada.• Estudio de demencias tratables.
ESTUDIO DE LOS CONTACTOS• Sífilis primaria: aquellos contactos sexuales mantenidos
durante los 3 meses previos a la instauración de la clínica.
• Sífilis secundaria: aquellos contactos sexuales mantenidos durante los 6 meses previos al inicio de la clínica.
• Sífilis latente precoz: aquellos contactos sexuales mantenidos durante los 12 meses previos al diagnóstico.
Los contactos deben ser evaluados clínica y serológicamente, y tratados según el estadio.
DERIVACIÓN A UN CENTRO ESPECIALIZADO
-Cuando diagnostiquemos una sífilis latente tardía o latente de cronología incierta y no podamos descartar síntomas de sífilis terciaria.
-En pacientes VIH+ con valores RPR > 1:32 o CD4 < 350 cél/μL, independientemente del estadío clínico.
-Cuando se sospeche por sintomatología (oftálmica, otológica, meníngea) una neurolúes.
-Cuando haya una no regresión de los títulos serológicos al año de seguimiento
Existe un teléfono de contacto entre A.P. y consultas externas de infecciosas de 13,30 h-14,30 h de L a V.
PUNTOS CLAVE
- Incidencia de la sífilis en aumento sobre todo entre hombres homosexuales. - Sospechar ante una úlcera genital, perianal o bucal acompañada de adenopatías regionales.-También ante un exantema maculopapuloso generalizado con afectación palmoplantar.-El tratamiento de elección es la penicilina. En caso de alergia, deberá usarse doxiciclina vía oral.-Es necesario el estudio de los contactos sexuales.- En los pacientes diagnosticados de sífilis deberá realizarse una analítica para descartar coinfección por VIH, VHC y VHB.-Los pacientes diagnosticados de sífilis o con prácticas sexuales de riesgo no inmunes deberán ser vacunados de la hepatitis B.-Los varones homosexuales no inmunes y con múltiples parejas deberán vacunarse de la hepatitis A.- Es una enfermedad de declaración obligatoria.
• Las mujeres embarazadas deben ser examinadas y asesoradas por lo menos en la primera visita prenatal.
• Se deben solicitar las siguientes serologías:Toxoplasmosis, Rubeola, VHB, VIH y Lúes.
• Se repite Toxoplasma en 2º y 3er trimestre si no esta inmunizada.
• Se repite VHB y VIH en 3er trimestre.• Para las comunidades y poblaciones en las que la prevalencia
de la sífilis es alta, o para pacientes en riesgo, las pruebas serológicas se debe realizar dos veces durante el tercer trimestre, a las 28 semanas, y en el parto, además de la detección precoz de rutina.
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