DIABETES AGUDA Y CRÓNICA EN

ATENCIÓN PRIMARIA

Autoras: Berta Vázquez y María-Fe Barcones2 octubre de 2014

ÍNDICE

Definición de Diabetes…………………………………………………………………………………………….3

Factores y grupos de riesgo……………………………………………………………………………………..5

Diagnóstico precoz y cribado…………………………………………………………………………………..7

Criterios diagnósticos……………………………………………………………………………………………...9

Qué hacer en consulta?............................................................................................11

Factores de riesgo cardiovascular…………………………………………………………………………..13

Intervención terapeútica………………………………………………………………………………………..16

Nefropatía diabética……………………………………………………………………………………………….25

Visitas de seguimiento……………………………………………………………………………………………27

Complicaciones agudas: déficit de glucosa………………………………………………………………29

Cetoacidosis diabética…………………………………………………………………………………………….31

Síndrome hiperglucémico hiperoscomolar no cetósico……………………………………………37

Coma diabético………………………………………………………………………………………………………39

Tratamiento en urgencias……………………………………………………………………………………….40

La diabetes de tipo 2 es una patología altamente prevalente cuyo manejo corresponde de manera preponderante al ámbito de la atención primaria. En los últimos años ha habido cambios en cuanto a su concepción con una tendencia hacia la individualización de los objetivos a alcanzar, así como en el tratamiento a realizar. Es por ello que planteamos esta sesión clínica que esperamos sea de utilidad para el aprendizaje del manejo de los pacientes con diabetes de tipo 2.

¿Cuál es la definición de diabetes? ¿Cuáles son los criterios diagnósticos? ¿Qué pruebas se deben realizar y cuáles son los puntos de corte?

El término diabetes mellitus define alteraciones metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por hiperglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y la proteínas, resultado de defectos en la secreción de insulina, en la acción de ésta, o en ambas (OMS, 1999). La DM es un proceso crónico que afecta a un gran número de personas y un problema individual y de salud pública de enormes proporciones.La DM puede presentarse con síntomas característicos como sed, poliuria, visión borrosa, pérdida de peso y, en ocasiones, polifagia. Con frecuencia, los síntomas no son graves o pueden estar ausentes y, en consecuencia, la hiperglucemia puede provocar cambios funcionales y patológicos durante largo tiempo antes del diagnóstico.

El diagnóstico clínico de la DM se basa en el concepto de que la elevación anormal de la glucemia se asocia a las complicaciones características de la enfermedad, en especial, el aumento de riesgo de presentar retinopatía. Para ello se utilizaron estudios poblacionales (indios Pima, egipcios y población del estudio NHANES). Los umbrales de glucemia para definir un aumento en la mortalidad y las enfermedades cardiovasculares no están claros. Tampoco se dispone de suficientes datos para definir los valores de glucemia normales .

Es decir, el diagnóstico clínico de la DM se basa en unos puntos de corte de la glucemia o su equivalente (HbA1c), que son variables cuantitativas continuas. El uso de unos determinados puntos de corte es un tanto arbitrario e implica necesariamente los conceptos de sensibilidad, especificidad y valor predictivo. Por tanto, en la actualidad todavía no disponemos de una prueba que determine con seguridad qué persona presentará las complicaciones de la enfermedad.

El primer intento de unificar los criterios diagnósticos para la DM fue propuesto por la ADA, y fueron corroborados por la OMS1 en 1999. Los criterios aceptados en la actualidad corresponden a la actualización de la ADA y se basan en los puntos de corte de 4 parámetros glucémicos: la glucemia plasmática en ayunas (o basal), la glucemia al azar, la SOG (con 75 g) o la HbA1c. Cada una de estas 3 vías, en ausencia de una hiperglucemia inequívoca, debe ser confirmada en los días siguientes.

La HbA1c ha sido incorporada como criterio diagnóstico en la revisión del año 20107, dada su correlación con los valores glucémicos de los últimos 3 meses aproximadamente y su reconocida asociación a la presencia de complicaciones crónicas de la enfermedad, aunque su validez ha sido cuestionada.

Estos criterios diagnósticos reconocen grupos intermedios de sujetos cuyos valores de glucosa, aunque no cumplen los criterios de diabetes, son demasiado elevados para ser considerados normales. Incluirían la ITG, la GBA y los valores elevados de HbA1c. Estas 3 situaciones indican un mayor riesgo para desarrollar diabetes. Aunque algunos autores las han denominado “prediabetes”, lo cierto es que no todos los sujetos desarrollarán DM, por lo que es mejor denominarlas categorías con “mayor riesgo de diabetes”.

¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar DM2?

¿En qué grupos de riesgo está indicado el cribado de la DM? ¿Cada cuánto tiempo hay que realizarlo en la población de riesgo?

La DM2 es un importante problema de salud pública que, según datos de un reciente estudio epidemiológico aún no publicado (Di@bet.es), afecta al 12% de la población española adulta, permaneciendo una tercera parte de ellos sin diagnosticar. La enfermedad tiene un período asintomático de años, con una prueba diagnóstica adecuada y accesible, y con intervenciones efectivas disponibles. Además, la diabetes no diagnosticada puede ocasionar un daño microvascular progresivo que empeora su pronóstico una vez detectada. Los resultados del estudio Addition han sido recientemente expuestos y revelan que 3.047 pacientes recién diagnosticados de DM2

tras un cribado en atención primaria fueron aleatorizados a recibir cuidados según los estándares nacionales (Reino Unido, Holanda y Dinamarca) frente al tratamiento intensivo con un objetivo de PA < 120/80 mmHg, un colesterol total < 135 mg/dl y una HbA1c < 6,5%; tras 5 años de seguimiento, el objetivo compuesto de morbimortalidadcardiovascular no se redujo significativamente (el 7,2 frente al 8,5% en el grupo control; HR = 0,83; p = 0,12).

Las pruebas disponibles para recomendar el cribado de la DM2 provienen de las guías de práctica clínica y las revisiones sistemáticas, donde lo aconsejan en grupos de riesgo aunque difieren en la definición de estos grupos.

La US Preventive Task Force recomienda el cribado en pacientes hipertensos; la Canadian Task Force considera que se dispone de suficientes pruebas científicas en la prevención de eventos cardiovasculares y muerte para recomendar el cribado en individuos hipertensos y dislipidémicos, y una actualización de Diabetes UK amplía las indicaciones a la obesidad y considera que el cribado en el intervalo de edad de 40-79 años también podría tener una buena relación coste-efectividad; Kahn et al defienden que un método (cuestionario) de evaluación del riesgo previo al cribado mejora su relación coste-efectividad y que la edad de inicio del cribado tiene un papel preponderante en su beneficio.

Diferentes guías nacionales y europeas y la revisión de UpToDate coinciden en ampliar los anteriores grupos de riesgo por consenso: adultos a partir de 45 años; historia familiar de diabetes en familiares de primer grado; diagnóstico previo de ITG o alteración de la glucosa basal; determinados grupos étnicos (asiáticos, afroamericanos, etc.); mujeres con antecedentes de diabetes gestacional; macrosomía o síndrome del ovario poliquístico; antecedentes de ECV; pacientes incluidos en un programa estructurado de prevención de diabetes o ECV.

En cuanto a la periodicidad del cribado, no se conoce un intervalo óptimo; las guías aconsejan un cribado cada 3 años en mayores de 45 años por consenso y algunas de ellas6,7,9,12 un cribado anual para otros factores de riesgo (HTA, dislipemia, estados prediabéticos, antecedentes de ECV, etc.). Kahn et al indican que el cribado en la población americana, iniciado entre los 30 y 45 años y repetido cada 3-5 años, tiene una buena relación coste-efectividad.

Hay una revisión sistemática de alta calidad sobre 27 guías de práctica clínica relevantes que evalúan el riesgo cardiovascular. El punto de acuerdo entre ellas es no recomendar el cribado universal de la diabetes y hay un marcado desacuerdo en los grupos de riesgo susceptibles de cribado. Existe consenso en cuanto al intervalo de cribado de diabetes cada 3 años.

Los resultados son aplicables a nuestro medio: cribado oportunista y dentro de las actividades preventivas cardiovasculares.

La consistencia varía en cuanto a los grupos de riesgo de cribado y la ampliación de los grupos se resuelve por consenso.

El cribado de grupos de riesgo disminuye el infradiagnóstico de la enfermedad, pero su posible beneficio en cuantoa disminución de la morbimortalidad cardiovascular todavía permanece incierto.

¿Existe alguna estrategia de diagnóstico precoz de la diabetes?

Aunque por ahora no existe ningún estudio que demuestre los beneficios de una estrategia para el diagnóstico precoz de la diabetes tipo 2 en individuos asintomáticos, parece evidente la necesidad de la búsqueda de nuevos casos entre las personas de alto riesgo, mediante un cribaje oportunístico en la consulta (ADA, 2014).

Criterios de cribado: determinación de la glucemia plasmática en ayunas:

Cada 3 años en mayores de 45 años. Anualmente, y a cualquier edad, en población de riesgo de diabetes: personas

con un IMC >25 kg/m2 y al menos uno de los siguientes: o Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado).o Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos

macrosómicos (>4 kg de peso al nacer).o Diagnóstico previo de ITG, GBA o HbA1c ≥5,7.o Etnias de alto riesgo.o Sedentarismo.o Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.o Dislipemia (HDL <35 y/o TG >250).o Hipertensión arterial (HTA).o Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans.

¿Cuál es la prueba más fiable para el cribado de la DM: glucemia en ayunas, SOG o HbA1c?

El objetivo de las pruebas de cribado es determinar la probabilidad de que una persona, aparentemente sana, presente una enfermedad, con la intención, además, de detectar a las que progresan a estadios avanzados. Se recomienda que las pruebas de cribado tengan las siguientes características1: a) aceptabilidad (cuanto más sencillas,rápidas, seguras y menos incómodas sean, mejor); b) validez (sensibilidad y especifi cidad de la prueba), y c) fiabilidad (la repetición de la prueba en las mismas condiciones ofrece los mismos resultados).

En el terreno de la DM2 es necesario detallar un conjunto de consideraciones previas sobre el objetivo del cribado de la DM:• Si el objetivo del cribado es detectar diabéticos desconocidos, las 3 pruebas son válidas, puesto que las 3 forman parte de los criterios diagnósticos de la enfermedad, aunque con la HbA1c se establece el diagnóstico en un menor número de sujetos4-6.• Si el objetivo del cribado es detectar la presencia de complicaciones diabéticas microvasculares, las 3 pruebas han demostrado una capacidad predictiva similar7.• Si el objetivo del cribado es detectar a sujetos con alto riesgo de ECV, la HbA1c se ha mostrado superior a los otros 2 métodos.Algunos autores creen que la SOG es totalmente superflua en este sentido, puesto que no aporta nada o muy poco para identificar a los sujetos con alto riesgo cardiovascular.Respecto a las características que deberían tener las pruebas de cribado:• La prueba que probablemente tiene una mejor aceptabilidad es la determinación de la glucemia basal, puesto que es la más sencilla y barata. La SOG es la más cara, dificultosa y técnicamente compleja, y algunos autores han atribuido a la SOG gran parte del porcentaje de diabetes desconocidas en Estados Unidos11.• Respecto a la validez, el siguiente apartado de esta obra se han descrito la sensibilidad y la especificidad de los 3 métodos de diagnóstico. Aquí referiremos que para el valor de corte de HbA1c del 5,7%, que es el recomendado por la ADA12 para detectar a los sujetos con mayor riesgo de DM, en estudios poblacionales se ha observado una alta sensibilidad (del 78%) y especif cidad (del 83%)13, mientras que en otros estudios la especificidad ha sido menor (poco más del 30%)4.• Por último, cabe señalar que la fiabilidad de la HbA1c estandarizada es superior a la de las otras 2 pruebas, puesto que sus coeficientes de variación intraindividuo e interindividuo son menores.

Además de los 3 métodos anteriores, también se ha planteado la utilización de la glucemia capilar, que podría simplificar el cribado de la DM2 por su accesibilidad y facilidad. En un estudio, la glucemia capilar ofrece una sensibilidad del 84% y una especificidad del 92,9%15. Sin embargo, en algunos estudios se ha observado que podría sobrestimar la prevalencia de la enfermedad16, por lo que se considera que no hay suficientes pruebas científicas para poder hacer una recomendación fundamentada. Sin embargo, en la consulta diaria puede ser un método previo muy útil para sospechar la enfermedad.

¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la diabetes?

Glucemia al azar ≥200 mg/dl en presencia de síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicada).

Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126 mg/dl. Glucemia ≥200 mg/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 gr de glucosa

(SOG). Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥6,5%.

En las tres últimas opciones es necesario confirmar el diagnóstico con una nueva determinación de glucemia en ayunas, sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina glucosilada. Para realizar la confirmación es preferible repetir el mismo test que se utilizó en la primera ocasión. La glucemia se determinará en plasma venoso por métodos enzimáticos y la HbA1c siguiendo un método trazable al de la International Federation of Clinical Chemistry (ADA, 2014; WHO, 2011; International Expert Commeette, 2009; Jeppsson JO, 2002). No se podrá utilizar la HbA1c como test diagnóstico en pacientes con anemia o hemoglobinopatía (Ziemer DC, 2010; Cowie CC, 2010). Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentran elevados pero no alcanzan las cifras diagnósticas de diabetes, se clasifica como:

Glucemia basal alterada (GBA): paciente con niveles de glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl, según la Asociación Americana de diabetes (ADA, 2014); y entre 110-125 mg/dl para la Organización Mundial de la Salud (OMS) (WHO, 2011).

Intolerancia a la glucosa (ITG): pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG entre 140-199 mg/dl (ADA, 2014; WHO, 2011).

Riesgo elevado de desarrollar diabetes: pacientes con HbA1c entre 5,7-6,4% (ADA, 2014).

En los tres casos es preciso confirmar el diagnóstico realizando una segunda determinación. La GBA, la ITG y la HbA1c entre 5,7-6,4 confieren un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2, y también poseen un riesgo cardiovascular aumentado (DECODE, 2001; Zhang X, 2010; Selvin E, 2010; Heianza Y, 2011). Se ha demostrado que modificaciones en el estilo de vida (dieta, suplementos de aceite de oliva virgen extra y frutos secos (no salados), ejercicio y control del peso) reducen este riesgo y también la proporción de pacientes que evolucionan a diabetes (Eriksson KF, 1991; Diabetes Prevention Program, 2002; Lindstrom J, 2006; Li G, 2008; Salas-Salvadó J, 2014). Este efecto también se ha observado con el uso de fármacos (metformina, acarbosa, orlistat, pioglitazona e insulina), aunque en menor medida que con los cambios en el estilo de vida (Diabetes Prevention Program, 2002; Chiasson JL, 2002; Torgerson JS, 2004; DeFronzo RA, 2011; The Origin, 2012).

Por lo tanto el objetivo en estos pacientes es conseguir pérdidas de peso (5-10% del peso corporal) y la realización de actividad física moderada (al menos 30 minutos al día). La metformina (1.700 mg/día) es el único fármaco recomendado en prevención, reservándose su uso para aquellos pacientes con ITG o antecedentes de diabetes gestacional con un IMC (índice de masa corporal) mayor de 35 kg/m2, menores de 60 años y que no han respondido a las medidas higiénico-dietéticas (ADA, 2014).

Algoritmo diagnóstico de diabetes(ADA, 2014)

¿Qué hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes?

Valoración inicial del paciente:

Descartar diabetes tipo 1 o secundaria. La determinación de anticuerpos contra el ácido glutámico decarboxilasa (anti GAD) ha demostrado ser útil en el diagnóstico de la diabetes tipo1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA). Estaría indicada su determinación en diabéticos adultos no obesos y de rápida progresión.

Preguntar por antecedentes familiares de diabetes y enfermedad cardiovascular precoz.

Determinar la presencia de otros factores de riesgo, especialmente los cardiovasculares: tabaquismo, hipertensión, obesidad y dislipemia.

Valorar el grado evolutivo de la diabetes: presencia de complicaciones crónicas. Interrogar acerca del uso de medicamentos, sobre todo de aquellos que

puedan influir sobre los niveles de glucemia (corticoides, diuréticos,

betabloqueantes, neurolépticos, antidepresivos tricíclicos, antiretrovirales, inmunosupresores o anabolizantes).

Conocimientos y valores del paciente acerca de la enfermedad y su tratamiento. Analizar su actividad física, dieta, y el entorno familiar y social para determinar las posibilidades de actuación.

Examen de la función tiroidea mediante palpación y determinación de TSH en mujeres mayores de 50 años y/o con dislipemia.

Examen de la boca y de la piel.

Nota: el resto de la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias que se deben hacer en el momento del diagnóstico figuran en el epígrafe sobre frecuencia y contenido de las visitas.

Fijación de objetivos iniciales de control de acuerdo con el paciente

En principio deberíamos intentar conseguir que la HbA1c se encuentre en valores alrededor o por debajo del 7%, dado que se ha demostrado que mediante el estricto control glucémico se reducen las complicaciones microvasculares (UKPDS 33, 1998), y a largo plazo, también las macrovasculares (Holman RR, 2008). Sin embargo dependiendo de las características de los pacientes el objetivo de control puede ser diferente (Ismail-Beigi F, 2011; Inzucchi SE, 2012).

 Tabla 1. Objetivos individualizados según edad, duración de la diabetes y presencia de complicaciones o comorbilidades. (Alemán JJ, 2014)

EdadDuración de la diabetes mellitus,

presenciade complicaciones o comorbilidades

HbA1cobjetivo

≤65 años

Sin complicaciones o comorbilidades graves

<7,0%*

>15 años de evolución o con complicaciones o comorbilidades graves

<8,0%

66-75 años

≤15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves

<7,0%

>15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves

7,0-8,0%

Con complicaciones o comorbilidades graves

<8,5%**

>75 años <8,5%**

Basado en: Ismail-Beigi F, 2011.* Puede plantearse un objetivo de HbA1c ≤6,5% en los pacientes más jóvenes y de corta evolución de la diabetes en tratamiento no farmacológico o con monoterapia.** No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c.

Control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)

Dentro de los objetivos de control tiene especial importancia el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), porque aproximadamente el 65% de los diabéticos fallecen a consecuencia de una enfermedad CV, en parte debido a la propia diabetes (el riesgo CV se multiplica por dos en hombres y por cuatro en mujeres), pero también debido a su frecuente asociación con otros FRCV como son la HTA, la dislipemia y la obesidad.

En múltiples estudios ha quedado demostrado que los diabéticos presentan un RCV elevado (Vaccaro O, 2004; Juutilainen A, 2005; Whiteley L, 2005; Natarajan S, 2005; Schramm TK, 2008; Bulugahapitiya U, 2009), por lo que se recomienda actuar agresivamente sobre todos los FRCV, persiguiendo los mismos objetivos de control que en prevención secundaria (Collins R, 2003; Colhoun HM, 2004; Gæde P, 2008).

 Tabla 2. Objetivos de control en la DM2. (Modificado ADA, 2014)

Objetivo de control

HbA1c (%) <7

Glucemia basal y prepandrial* 70-130

Glucemia posprandial* <180

Colesterol total (mg/dl) <185

LDL (mg/dl) <100

HDL (mg/dl) >40 H; >50 M

Triglicéridos (mg/dl) <150

Presión arterial (mmHg) <140/90

Peso (IMC= Kg/m2) IMC <25

Cintura (cm) <94 H; <80 M

Consumo de tabaco No

(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinará entre 60-120 minutos tras la ingesta

arGLP1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; F: fármacos; FG: filtrado glomerular; GME: glucemia media estimada; iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; IMC: índice de masa corporal; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2; Met: metformina; Pio: pioglitazona; Repa: repaglinida; SU: sulfonilureas.

El tratamiento personalizado es actualmente el paradigma en el abordaje terapéutico de la diabetes tipo 2. En la toma de decisiones, los clínicos han de atender a las características particulares de la enfermedad, la comorbilidad, las preferencias del paciente y los recursos disponibles.

El algoritmo de la redGDPS ofrece dos opciones de entrada: según cifras de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y según la situación clínica predominante (insuficiencia renal, edad avanzada y obesidad), que ayudan a escoger las opción más adecuada en cada caso, de manera que se hará un tratamiento más personalizado.

Dependiendo de las cifras de HbA1c se recomienda actuar de forma diferente si su valor inicial es menor del 8%, está entre el 8 y el 10% o si es mayor del 10%.

Si la HbA1c es menor del 8%: se comenzará el tratamiento solo con modificaciones en el estilo de vida (dieta y ejercicio). Si en 3-6 meses no se consigue alcanzar el objetivo terapéutico propuesto, se recomienda la

introducción de la metformina titulando progresivamente la dosis hasta alcanzar una dosis de 2 gramos al día (o la máxima tolerada). En caso de intolerancia o contraindicación a la metformina, se optará por una sulfonilurea (gliclazida o glimepirida) o un inhibidor de la DPP-4. Si con la monoterapia no se consigue el objetivo, se combinará la metformina con una sulfonilurea, un inhibidor de la DPP-4 u otro fármaco oral, dependiendo de las características del paciente. Si con la doble terapia oral tampoco se alcanza el objetivo, se añadirá un tercer fármaco oral, insulina basal o un agonista de los receptores del GLP-1.

Si la HbA1c está entre el 8 y el 10%: se iniciará el tratamiento con cambios en el estilo de vida y metformina en pacientes asintomáticos, o con una dosis de insulina basal y metformina si el paciente está muy sintomático.

Si la HbA1c es mayor del 10%, y el paciente está muy sintomático o si hay pérdida de peso reciente, es preferible comenzar con una dosis de insulina basal asociada a metformina. En pacientes con pocos síntomas, se puede probar desde el inicio con dos fármacos (metformina y una sulfonilurea o un inhibidor de la DPP-4).

En el caso de que el paciente presente un condicionante clínico (insuficiencia renal, edad avanzada u obesidad) la elección de los fármacos para el tratamiento se realizará de un modo diferente.

En pacientes con insuficiencia renal grave (filtrado glomerular menor de 30 ml/min): dado que existe contraindicación para el uso de la metformina, las sulfonilureas, los inhibidores del SGLT-2 y los agonistas de los receptores de la GLP1, el fármaco de primera elección sería un inhibidor de la DPP-4 (con o sin ajuste de dosis dependiendo del que se vaya a utilizar). Otra alternativa sería la repaglinida, sin embargo debido al mayor riesgo de hipoglucemias que provoca y a su posología incómoda (3 tomas diarias) es preferible el inhibidor de la DPP-4. La pioglitazona presenta un perfil de seguridad peor, por lo que se considera de segunda línea. Como tercer fármaco el preferible es la insulina.

En pacientes con una edad superior a los 75 años o en el paciente frágil: debido a que en este grupo de pacientes existe un riesgo elevado de hipoglucemia, es preferible utilizar un inhibidor de la DPP-4 en el segundo escalón. Además en este grupo de pacientes se debe prestar especial atención a una posible alteración de la función renal dada su elevada frecuencia.

En pacientes con obesidad grado 2 (IMC >35 kg/m2): en este supuesto se ha optado en el segundo escalón en asociación a la metformina por un agonista de los receptores del GLP-1 o un inhibidor del SGLT-2 porque ambos se asocian a pérdida de peso. En estos pacientes se debe considerar además la posibilidad de cirugía bariátrica.

Puntos clave del manejo farmacológico de la diabetes:

Metformina es el fármaco de primera elección tanto en pacientes obesos como con normopeso.

Cuando se requiere tratamiento combinado por inadecuado control la asociación sulfonilurea + metformina es la que presenta mayor experiencia de uso y menor coste.

La triple terapia oral es una alternativa a la insulinización. La asociación de metformina con insulina nocturna es la pauta de insulinización

de primera elección. En pacientes con mal control con insulina se debe añadir metformina si no hay

contraindicación.

Intervención terapéutica en la diabetes tipo 2

Dado que la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, será preciso modificar el tratamiento de los pacientes a lo largo de su evolución de una manera escalonada. Si los objetivos glucémicos individualizados no se alcanzan en 3-6 meses, se debe intensificar la intervención para maximizar sus beneficios y avanzar al siguiente nivel de terapia.

Dieta:

Cantidad de calorías adecuada a la actividad física, edad, sexo y situación ponderal.

Composición adaptada según presencia de factores de riesgo (HTA, dislipemia) o complicaciones macro y microvasculares. En general se recomienda que entre un 45-65% del total de calorías de la dieta sean hidratos de carbono, 10-35% proteínas y 20-35% grasas (evitar ácidos grasos trans y reducir los saturados <7%). En pacientes que reciben insulina rápida con las comidas es conveniente ajustar la dosis en función de las raciones de hidratos de carbono consumidas, por lo que los pacientes deben aprender a cuantificarlas (ADA, 2014).

Es recomendable el consumo de cereales integrales, alimentos ricos en fibra vegetal, aceite de oliva virgen extra y frutos secos (no salados) (Estruch R, 2013).

Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (máximo 2 unidades al día).

En un ensayo clínico a largo plazo no se observaron diferencias en la reducción de morbi-mortalidad cardiovascular tras un tratamiento intensivo en comparación con uno convencional sobre los cambios en el estilo de vida (Look AHEAD, 2013).

Actividad física:

Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus posibilidades y preferencias.

Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones (cardiopatía isquémica, neuropatía, retinopatía, hipoglucemias, etc.).

Se recomienda realizar ejercicio aeróbico de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima: 220 menos la edad en años), dependiendo de la situación basal de cada persona durante al menos 30 minutos y como mínimo 5 días a la semana (ADA, 2014).

Farmacoterapia:

En la actualidad se dispone de ocho grupos de antidiabéticos (además de la insulina) que poseen los siguientes mecanismos de acción:

Estimulan la secreción de insulina: sulfonilureas, secretagogos de acción rápida (glinidas), inhibidores de la DPP-4 (dipeptidil peptidasa IV) y análogos del GLP-1 (glucagon-like peptide-1).

Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas. Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa: inhibidores de las α-

glucosidasas. Inhiben la reabsorción de glucosa a nivel renal: inhibidores de la SGLT-2

(cotransportador de sodio y glucosa tipo 2).

1.Biguanidas [metformina]

Inhibe la neoglucogénesis hepática. Es el fármaco inicial de elección en todos los pacientes con diabetes tipo 2 (salvo intolerancia o contraindicación). No produce aumento de peso, reduce de manera significativa las complicaciones macrovasculares y es el único antidiabético que ha demostrado una reducción de la mortalidad (UKPDS 34, 1998; Holman RR, 2008). Su efecto secundario más frecuente es la diarrea que se produce en torno a un 30% de los pacientes, la cual es dosis-dependiente y suele ser transitoria al inicio del tratamiento, por lo que se recomienda iniciarlo titulando progresivamente la dosis. Otros efectos secundarios menos frecuentes son nauseas, vómitos, dolor abdominal y pérdida apetito. No produce hipoglucemia en monoterapia aunque puede agravar la producida por otros hipoglucemiantes.

Contraindicaciones:

Insuficiencia renal (filtrado glomerular <30 ml/min) y hepática.

Insuficiencia respiratoria y/o cardíaca severa. Embarazo o lactancia, cirugía mayor o enfermedad grave. Alcoholismo. Enfermedad aguda grave o cirugía mayor. Durante 24 horas anteriores y posteriores al uso de contrastes yodados.

2.Sulfonilureas (SU)

Estimulan la secreción de la insulina preformada en el páncreas. Reducen el riesgo de complicaciones microvasculares y a largo plazo también las macrovasculares (UKPDS 33, 1998; Holman RR, 2008). Un estudio de gran tamaño (107.806 pacientes) sobre mortalidad y riesgo cardiovascular de los secretagogos demostró un efecto protector de la metformina y, posiblemente, de gliclazida y la repaglinida (Schramm TK, 2011). En el estudio ADVANCE (Patel A, 2008), la estrategia intensiva basado en gliclazida MR fue asociado con un riesgo muy bajo de hipoglucemia severa y de ganancia de peso (Zoungas S, 2010), por eso para varios autores la glicazida es la sulfonilurea de elección. Sus efectos secundarios más frecuentes son el aumento de peso y las hipoglucemias (menor riesgo de hipoglucemia con glimepirida y gliclacida de liberación retardada). Los alimentos interfieren en su absorción (excepto glimepirida) por lo que se administrarán al menos 30 minutos antes de la ingesta.

Contraindicaciones:

Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática. Embarazo, cirugía mayor o enfermedad grave. Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas. Insuficiencia hepática (si es leve puede usarse glipizida). Enfermedad renal (si es leve-moderada puede usarse gliclazida y glimepirida).

3.Glitazonas [pioglitazona]

En la actualidad en España solamente se comercializa la pioglitazona. Su acción se produce aumentando la captación y el uso de glucosa en músculo y tejido graso. Su eficacia es similar a la de las sulfonilureas y metformina. La pioglitazona redujo ligeramente los eventos CV en pacientes que ya habían tenido un evento previo (Dormandy JA, 2005). Su principal indicación sería en combinación con metformina y un secretagogo en triple terapia o en pacientes con insuficiencia renal. No producen hipoglucemias, sin embargo producen retención de líquidos que puede dar lugar a anemia dilucional, descompensación de una insuficiencia cardíaca ó edemas. También suelen producir un discreto aumento de peso. La pioglitazona tiene un efecto beneficioso sobre el metabolismo lipídico ya que aumenta el HDL-colesterol y reduce

los triglicéridos. Otros efectos adversos a largo plazo son el aumento de riesgo de osteoporosis y cáncer de vejiga.

Contraindicaciones: diabetes tipo1, embarazo o lactancia, insuficiencia cardíaca o hepatopatía (realizar controles de enzimas hepáticos).

4. Inhibidores de alfa glucosidasas [acarbosa/miglitol]

Actúan retardando la absorción de hidratos de carbono a nivel intestinal. Son útiles si existe hiperglucemia posprandial con glucemia basal no muy elevada. La acarbosa ha demostrado una reducción de la aparición de eventos CV en un metanálisis (Hanefeld M, 2004). No producen hipoglucemias en monoterapia. Cuando se utilizan en combinación con sulfonilureas, glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemias que se tratarán con glucosa oral, pero no con sacarosa (azúcar), debido a que está retardada su absorción. Su efecto secundario más frecuente es la flatulencia que se produce hasta en un 30% de los casos.

Contraindicaciones: embarazo o lactancia, trastornos gastrointestinales (trastornos absorción y digestión, enteropatías inflamatorias), insuficiencia renal severa o cirrosis.

5. Secretagogos de acción rápida: glinidas [repaglinida/nateglinida]

Producen una liberación rápida y de corta duración de insulina a través de un receptor diferente al de las sulfonilureas. La repaglinida es más potente que la nateglinida. Carecen de estudios a largo plazo sobre reducción de complicaciones y mortalidad, aunque un estudio importante demostró un probable efecto cardiovascular protector similar a metformina (Schramm TK, 2011). Son ventajosas para el control de hiperglucemias posprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que algunas sulfonilureas (glibenclamida). También pueden ser útiles en pacientes con un horario y distribución de comidas irregular. Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal. Sus efectos secundarios más frecuentes son la hipoglucemia y ligero aumento de peso. Se debe advertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltan una comida ya que podría desencadenar una hipoglucemia.

Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia e insuficiencia hepática. La repaglinida no debe asociarse con gemfibrozilo.

6.Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa4: inh.DPP-4  [sitagliptina/vildagliptina/saxagliptina/linagliptina]

Actúan inhibiendo a la enzima DPP-4, la cual tiene como función degradar al GLP-1, el

cual se libera en el intestino ante la llegada de los alimentos produciendo la liberación de insulina pancreática e inhibiendo la de glucagón de manera glucosa-dependiente. Poseen como principal característica el control de la hiperglucemia sin producir incremento de peso y con una incidencia de hipoglucemias muy baja. Tienen una potencia hipoglucemiante moderada. Se administra en dosis única diaria (sitagliptina, saxagliptina y linagliptina) o en dos dosis (vildagliptina). Están indicadas en tratamiento combinado con metformina y/o sulfonilureas y/o pioglitazona (excepto linagliptina), particularmente si existe riesgo significativo de hipoglucemia. También en tratamiento combinado con tiazolidindionas (vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina). En dos ensayos clínicos, uno con saxagliptina y otro con alogliptina, en pacientes con diabetes tipo 2 con un alto riesgo CV o presencia de eventos cardiovasculares no se consiguió reducir el desarrollo de nuevos eventos en comparación a placebo (Scirica BM, 2013; White WB, 2013). En el estudio con saxagliptina se observó un incremento en el número de ingresos por insuficiencia cardiaca.

Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia. La vildagliptina también está contraindicada en caso de insuficiencia hepática o elevación de transaminasas.

7. Análogos del GLP-1: [exenatida, exenatida semanal, liraglutida y lixisenatida]

Los análogos del GLP-1 son polipéptidos con una estructura similar al GLP-1, pero con modificaciones en su estructura que impiden su degradación por la enzima DPP-4, por lo que tiene una vida media prolongada. Actúan produciendo la liberación de insulina pancreática e inhibiendo la de glucagón de manera glucosa-dependiente. Poseen otros efectos que también son de utilidad como son el enlentecimiento del vaciado gástrico y la disminución del apetito. Reducen la glucemia de una manera eficaz con un bajo riesgo de hipoglucemias y produciendo además pérdida de peso, por lo que es una alternativa útil en pacientes obesos. Exenatida y lixisenatida tienen una acción principalmente posprandial, y liraglutida y exenatida semanal tienen una acción principalmente basal. Sus principales inconvenientes son la necesidad de administración por vía parenteral (subcutánea), su elevado coste y sus efectos adversos (nauseas en las primeras semanas del tratamiento). En la actualidad no poseen estudios sobre su capacidad de reducir la aparición de complicaciones crónicas.

Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia, insuficiencia renal grave y pancreatitis aguda o crónica.

8.Inhibidores de la SGLT-2: [dapagliflozina]

Actúan a nivel renal inhibiendo al cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 del túbulo proximal lo cual reduce la recaptación de la glucosa del filtrado glomerular, con su consiguiente eliminación a través de la orina. Esto provoca una reducción de la glucemia y pérdida de peso. Además poseen un ligero efecto diurético por lo que tienen un leve efecto hipotensor. Debido a su reciente comercialización carecen de estudios a largo plazo sobre su seguridad, reducción de complicaciones y mortalidad. Están especialmente indicadas en pacientes obesos junto a metformina. Sus efectos adversos más frecuentes son el aumento de las infecciones genito-urinarias.

Contraindicaciones: embarazo o lactancia. No se recomienda en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave (FG <60 ml/min).

Tabla 3. Tratamientos no insulínicos de la diabetes tipo 2 disponibles en España.

Presentación(comprimidos)

Dosis diaria (mg)

Vida media (horas)

Sulfonilureas

Glibenclamida 5 mg (30 y 100) 2,5-15 10

Gliclazida30 mg (60 y

100)30-120 16

Glisentida 5 mg (30 y 100) 2,5-15 4

Glipizida 5 mg (30 y 100) 2,5-15 2-4

Gliquidona 30 mg (20 y 60) 15-90 1-2

Glimepirida2 mg (30 y 120)4 mg (30 y 120)

1-6 8

Glinidas

Repaglinida0,5 mg (90)1 mg (90)2 mg (90)

1,5-6 1

Nateglinida60 mg (84)120 mg (84)180 mg (84)

180-540 1,5

Biguanidas

Metformina500 mg (50)850 mg (50)

1.000 mg (30)850-2.550 7

Inhibidores de las α-glucosidasas

Acarbosa

50 mg (30 y 100)

100 mg (30 y 100)

75-300 3

Miglitol

50 mg (30 y 100)

100 mg (30 y 100)

75-300 3

Glitazonas

Pioglitazona15 mg (28 y 56)30 mg (28 y 56)

15-30 5-6

Inhibidores DPP-4

Sitagliptina

25 mg (28)50 mg (28)

100 mg (28 y 56)

100 12

Vildagliptina 50 mg (28 y 56) 100 3

Saxagliptina2,5 mg

5 mg (28)5 3,5

Linagliptina 5 mg (28) 5 12

Análogos GLP-1

Exenatida bidiaria5 μg (pluma)10 μg (pluma)

10-20 μg 3

Exenatida semanal 2 mg (pluma) 2 mg/semana

Liraglutida pluma 1,2-1,8 mg 13

Lixisenatida10 μg (pluma)20 μg (pluma)

20 μg 3

Inhibidores de la SGLT-2

Dapagliflozina 10 mg (28) 10 mg 13

Combinaciones

Metformina + Pioglitazona

850 + 15 mg (56)

1.700 + 30

Glimepirida + Pioglitazona

2 + 30 mg (28) 2 + 30

4 + 30 mg (28) 4 + 30

Sitagliptina + Metformina

50 + 1.000 (56) 100 + 2.000

Vildagliptina + Metformina

50 + 1.000 (60) 100 + 2.000

50 + 850 (60) 100 +1.700

Saxagliptina + Metformina

2,5 + 1.000 (56) 5 + 1.000

2,5 + 850 (56) 5 + 850

Linagliptina + Metformina

2,5 + 1.000 (56) 5 + 1.000

2,5 + 850 (56) 5 + 850

Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular

Hipertensión arterial: el objetivo es reducir las cifras por debajo de 140/90 mm de Hg (Hansson L, 1998; ADVANCE, 2007; Cooper, 2010; ACCORD, 2010; McBrien K, 2012). En pacientes con cifras de tensión sistólica entre 130-139 mmHg ó tensión diastólica entre 80-89 mmHg deberán instaurarse cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio). Cuando las cifras tensionales sean ≥140 mm de Hg de sistólica o 90 mm de Hg de diastólica a pesar del tratamiento higiénico-dietético, deberá instaurarse tratamiento farmacológico (James PA, 2014).

El tratamiento farmacológico inicial debe incluir un IECA; en caso de intolerancia o efectos secundarios se sustituirá por un ARA II. Si no es suficiente para alcanzar el objetivo se añadirá una tiazida (si filtrado glomerular (FG) >30 ml/min) o un diurético de asa (si FG <30 ml/min); en caso de seguir sin conseguirse el objetivo podrá añadirse un antagonista del calcio y si persistiese el mal control un ß-bloqueante (UKPDS 38, 1998; HOPE, 2000; Lindholm LH, 2002; Whelton PK, 2005; Patel A, 2007; ONTARGET, 2008).

En diabéticos que hayan sufrido un infarto de miocardio y/o presenten insuficiencia cardíaca debería incluirse siempre un ß-bloqueante debido a que ha demostrado una reducción de la mortalidad (Wiysonge CS, 2007).

Hiperlipidemia: la máxima prioridad en el tratamiento es reducir el LDL colesterol por debajo de 100 mg/dl, por ello en caso de no ser suficiente el tratamiento higiénico-dietético (reducción de grasas saturadas, grasa trans, ingesta de colesterol, pérdida de peso si está indicada e incremento del ejercicio físico) las estatinas serán el tratamiento de primera elección (Pyorala, 1997; Collins R, 2003; Colhoun HM, 2004). En diabéticos con un riesgo CV muy elevado o presencia de evento CV se recomienda reducir el LDL colesterol por

debajo de 70 mg/dl utilizando estatinas potentes a altas dosis (Stone NJ, 2013). La terapia hipolipemiante combinada no ha mostrado beneficios en pacientes con diabetes por lo que no se aconseja (ADA, 2014). En caso de existir un nivel de triglicéridos >400 mg/dl, será necesaria la utilización de un fibrato en monoterapia, o asociado a una estatina si además presenta también niveles elevados de LDL-colesterol (esta combinación debe utilizarse con gran precaución por el riesgo de miopatía, por lo que es preciso estar alerta, suspender el tratamiento y determinar la CPK ante síntomas de miositis; la combinación de pravastatina-fenofibrato parece ser la más segura) (Keech A, 2005).

Tratamiento antiagregante: aunque existen abundantes evidencias acerca del beneficio del tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico (AAS) en la prevención tanto primaria como secundaria de eventos cardiovasculares en personas de alto riesgo, no ocurre lo mismo en los individuos con diabetes. En estudios recientes se ha podido constatar su falta de eficacia tanto en la prevención primaria (Calvin, 2009; De Berardis G; ATT, 2009; Ekström N, 2013) como secundaria (Cubbon RM, 2008; Belch J, 2008) de eventos cardiovasculares en diabéticos. Parece que esto es debido a que en ellos existe una resistencia a la acción del AAS a nivel plaquetario. Por todo ello podemos concluir que en la actualidad no hay suficientes evidencias que sustenten la recomendación del uso de AAS en prevención primaria en diabéticos.

Como alternativas se está estudiando su sustitución por otros antiagregantes como el prasugrel (Duzenli MA, 2008; Wiviott SD, 2008).

Tabaquismo: todos los diabéticos fumadores deben ser advertidos del riesgo que supone para ellos el hábito tabáquico y se les debe estimular a su abandono. En estos pacientes pueden utilizarse sustitutos de nicotina (chicles, parches, etc.), bupropion o vareniclina (Eisenberg MJ, 2008). En el caso de utilizar bupropion es preciso controlar la presión arterial y en el de vareniclina debe tenerse especial precaución en pacientes con alteraciones psiquiátricas subyacentes y suspender el fármaco si aparece cualquier síntoma depresivo (AGEMED, 2008).

Obesidad: a todo paciente diabético con sobrepeso u obesidad (IMC >25), se le debe instaurar una dieta hipocalórica y estimular a la realización de ejercicio de manera regular. Pérdidas de peso modestas en torno a un 5-10% del peso corporal es un objetivo eficaz y realista. También existen opciones farmacológicas como son el orlistat, la fluoxetina, los agonistas del GLP-1 o los inhibidores de la SGLT-2 que pueden ayudar en la pérdida de peso (Norris SL, 2004; NICE, 2009; Alemán JJ, 2014).

En aquellos sujetos con una edad comprendida entre los 20 y 60 años, que presentan una obesidad severa (IMC >35 kg/m2) y que no responde a ninguna terapia ha resultado ser una alternativa eficaz el empleo de la cirugía bariátrica, ya que se ha demostrado en ensayos clínicos una reducción importante del

peso corporal (-20%), consiguiendo además mejorar de manera sustancial el control glucémico (reducción de 2 puntos la HbA1c), e incluso consiguiendo la remisión de la diabetes en un porcentaje importante de casos (Bucwald H, 2009).

¿Cómo prevenir y tratar la nefropatía diabética?

En el estudio UKPDS se observó que el riesgo de aparición de complicaciones microvasculares (nefropatía, neuropatía y/o retinopatía) se reduce en un 37% en 10 años por cada punto de descenso de la HbA1c (Stratton IM, 2000) e igualmente un 37% por cada 10 mm de Hg de descenso de presión arterial sistólica (UKPDS 38, 1998). Por lo tanto el correcto control de ambos factores es necesario para la prevención y ralentización en la evolución de las complicaciones microvasculares.

Diagnóstico precoz de nefropatía: se recomienda realizar una determinación anual de microalbuminuria por debajo de los 75 años. El despistaje se realizará mediante la determinación del índice albúmina/creatinina en una muestra de orina matutina. Ante la presencia de albuminuria (ver valores de referencia en tabla 4), es preciso un control aún más estricto de los factores de progresión: HTA, tabaco, dislipemias, prohibición de fármacos nefrotóxicos y tratamiento de las infecciones urinarias (Alcazar R, 2008).

 Tabla 4. Categorías de albuminuria.

CategoríaCociente A/C

1 Descripción

A1 <30Normal a ligeramente

elevada

A2 30-300 Moderadamente elevada

A3 >300 Muy elevada 2

1 La albuminuria en la tabla se expresa como cociente albúmina/creatinina en mg/g en muestra aislada de orina como determinación más recomendada; las equivalencias en mg/mmol son A1 <3, A2 3-30 y A3 >30 y en albuminuria en orina de 24 horas son A1 <30, A2 30-300 y A3 >300 mg/24 horas.2 Esta categoría incluye el síndrome nefrótico en el que la albuminuria suele ser >2.200 mg/g (>220 mg/mmol o >2.200 mg/24 horas).

Cuantificación de la función renal: se recomienda realizar una determinación anual para detectar precozmente su deterioro y posteriormente valorar su

evolución. Para su cálculo en diabéticos es preferible utilizar la ecuación del MDRD aunque también puede servir la de Cockcroft y Gault (http://www.fisterra.com/herramientas/calcumed/); ambas nos permiten estimar su valor en función del sexo, la edad (años), la creatinina plasmática (mg/dl) o el peso (Kg) (Rigalleau V, 2005).

Control de la HTA: su control estricto disminuye en un 29% el riesgo de progresión de la microalbuminuria. El tratamiento de elección de la HTA en diabéticos con microalbuminuria o nefropatía son los IECA o ARA II (HOPE, 2000; Brenner BM, 2001; Parving HH, 2001; Lewis EJ, 2001; Barnett AH, 2004; Patel A, 2007; Gæde P, 2008; Mann JF, 2008).

Control glucémico: en pacientes con nefropatía se recomienda un adecuado control glucémico (HbA1c ≤7%). En caso de insuficiencia renal grave pueden utilizarse insulina, inhibidores de la DPP-4 (modificando la dosis excepto linagliptina que no tiene eliminación renal), repaglinida y pioglitazona; no pudiendo utilizarse los restantes antidiabéticos (ver tabla: Indicación de fármacos antidiabéticos según el grado de insuficiencia renal) (Gomez-Huelgas R, 2014).

Fármacos: administrar los fármacos imprescindibles, ajustándolos a las dosis e intervalos adecuados, durante el tiempo estrictamente necesario. El ajuste de la dosis se hará siempre que el FG está por debajo de 60 ml/min (Gómez-Huelgas R, 2014; Bonal J, 2007).

Microalbuminuria sin HTA: es aconsejable la utilización de un IECA o ARAII. En caso de insuficiencia renal moderada o grave es recomendable la

restricción de proteínas por debajo de 0,8 gr/Kg de peso/día (tabla 5) (ADA, 2014).

Cuando se utilicen IECAS y/o ARA II en pacientes con nefropatía es preciso monitorizar los niveles séricos de potasio por el riesgo de hiperpotasemia.

Criterios derivación a nefrología: o Diabéticos con hipertensión refractaria al tratamiento.o Deterioro rápidamente progresivo de la función renal.o Hiperpotasemia que no cede tras la suspensión de IECA, ARA II o

diurético ahorrador de potasio.o Pacientes con afectación severa de la función renal: filtrado glomerular

<30 ml/min.o Embarazadas con microalbuminuria o afectación de la función renal.o Anemia secundaria a la insuficiencia renal.o Sospecha de nefropatía no diabética (tabla 5).

Tabla 5. Manejo de la enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes.

Filtrado glomerular

(ml/min)Recomendaciones

45-60 Enviar a nefrólogo si posible nefropatía no diabética:

Duración diabetes <10 años.

Proteinuria intensa. Alteraciones en ecografía renal. Hipertensión refractaria. Rápido deterioro de la función

renal. Alteraciones en el sedimento

urinario.

Valorar necesidad ajuste dosis medicamentos.Monitorizar filtrado glomerular semestralmente.Monitorizar electrolitos anualmente.Cubrir necesidades vit D y calcio.

30-44

Monitorizar filtrado glomerular trimestralmente.Monitorizar electrolitos, bicarbonato, calcemia, fosfatemia, hormona paratiroidea y hemoglobina semestralmente.Valorar necesidad ajuste dosis medicamentos.Enviar a dietista para instaurar dieta baja en proteínas.

<30 Enviar a nefrólogo.

¿Qué frecuencia y contenido pueden tener las visitas de seguimiento?

La frecuencia y el contenido de las visitas dependerán de las características de cada paciente. A continuación sugerimos las recomendaciones en caso de situación estable y con buen control (Cano-Perez FJ, 2011; ADA, 2014).

Tabla 6. Recomendaciones de control en una situación estable y con buen control metabólico.

Actividades/Frecuencia Inicio 3 meses 6 meses Anual

Síntomas hiperglucemia

Síntomas hipoglucemia

Síntomas complicaciones a

Cumplimiento dieta y ejercicio

Cumplimiento farmacológico

Consumo alcohol y tabaco

Autoanálisis sangre b

Intervenciones educativas c

Peso y Presión Arterial

Exploración pies d

Fondo de ojo e

Hemoglobina glicosilada

Perfil lipídico

Filtrado glomerular f

Albuminuria g

ECG

Vacunación gripe h

a Cambios en la agudeza visual, dolor torácico con esfuerzo y en reposo, claudicación intermitente, ortostatismo, alteraciones del ritmo intestinal, impotencia, parestesias, dolores o calambres en piernas o brazos. b Se revisará cada 3 meses el cuaderno de registro de glucemias. El autoanálisis se considera imprescindible en aquellos pacientes que reciben tratamiento con insulina. Puede ser útil en los tratados con sulfonilureas o glinidas para detectar hipoglucemias.c Generalidades, alimentación, ejercicio físico, consejo antitabaco, actuación en situaciones especiales, cuidado pies, detección y manejo hipoglucemias, realización de autoanálisis y técnica manejo insulina (si procede).d Inspección, palpación pulsos y exploración sensibilidad con monofilamento y/o diapasón. Además índice tobillo/brazo si: ausencia pulsos, claudicación intermitente y/o presencia de úlceras.e En caso de utilizarse para el despistaje retinografía digital se puede realizar la exploración cada dos años, excepto en los siguientes casos: pacientes mal controlados, con diabetes de más de 20 años de evolución, tratados con insulina o con grados iniciales de retinopatía; a los cuales se les debe realizar anualmente (Echouffo-Tcheugui JB, 2013). Se recomienda además revisión de agudeza visual y presión intraocular cada 2 años.f Se determinará el filtrado glomerular mediante ecuación de MDRD o Cockcroft y Gault, para lo cual será preciso conocer el valor de la creatinina plasmática.g La cuantificación de la microalbuminuria se realizará mediante la determinación del índice albúmina/creatinina en una muestra de orina matutina.h Además de la vacuna antigripal anualmente, se recomienda la vacuna neumocócica al diagnóstico de la diabetes y la revacunación después de los 64 años si han pasado al menos 5 años de la primera dosis y si la primera dosis fue puesta antes de los 65 años. También es recomendable la vacunación contra la hepatitis B en pacientes con insuficiencia renal.

Complicaciones agudas diabetes

Las complicaciones agudas en DM son las descompensaciones metabólicas hiperglucémicas graves (Cetoacidosis y el Síndrome Hiperosmolar no Cetoacidótico) y la Hipoglucemia que son emergencias médicas. Los dos primeros derivan de un déficit absoluto o relativo de insulina y las hipoglucemias por un exceso de insulina. Es preciso destacar que los efectos metabólicos de un déficit de acción de la insulina, no sólo dependen de su menor actividad biológica, sino también de una disregulación con aumento de las hormonas catabólicas (catecolaminas, glucagón, corticoides, hormona de crecimiento). En estas situaciones los trastornos metabólicos comprometen no sólo el metabolismo de la glucosa, sino también el de los otros sustratos

CAMBIOS METABOLICOS AGUDOS POR EL DÉFICIT DE INSULINA

Metabolismo de la glucosa.

1) Menor captación de glucosa por el tejido muscular y adiposo: Por menor activación del transportador de la glucosa (GLUT 4) en los tejidos dependientes, reduciendo su síntesis o interfiriendo con su translocación desde el citosol a la membrana.

2) Reducción de la síntesis de glicógeno a nivel hepático y muscular: A nivel hepático la glucosa no requiere de transportador, pero la menor actividad de la glucokinasa y de la glicógeno sintetasa, limitan la síntesis de glicógeno. A nivel muscular, la menor actividad de la hexokinasa y de la glicógeno sintetasa, tienen igual efecto.

3) Reducción de la glicolisis anaeróbica y aeróbica en tejidos dependientes de la Insulina: La menor actividad de la glucokinasa y hexokinasa, al limitar la fosforilación de la glucosa, inhiben la glicolisis anaeróbica. Adicionalmente, una menor actividad de la piruvatokinasa limita la incorporación de la glucosa a la glicolisis aeróbica.

4) Mayor producción hepática de glucosa: Por acentuación de la glicogenolisis y neoglucogenia. Hay una menor frenación de las fosforilasas y se activa la glicogenolisis. La mayor actividad de algunas enzimas específicas, aumentan la neglucogenia a partir de aminoácidos, lactato y glicerol. Esto lleva a la formación de glucosa 6-fosfato, que, en condiciones de déficit insulínico, no puede incorporarse en forma eficiente a la glicolisis o depositarse en forma de glicógeno, transformándose en glucosa libre.

Una reducción de la oxidación de la glucosa y de su capacidad de depositarse como glicógeno, sumado a un incremento de su producción hepática, se traduce en hiperglicemia, signo clave de esta patología.

5) Incremento del estrés oxidativo: Los radicales libres son átomos o moléculas altamente reactivas que tienen uno o más electrones impares. Pueden inducir severas alteraciones metabólicas como degradación de lípidos, proteínas, glúcidos y nucleoproteínas, que se traducen en daño genético, estructural y funcional. Los sistemas biológicos están continuamente amenazados por la generación de radicales libres de origen exógeno (dieta y drogas) y endógenos derivados del metabolismo de sustratos y del sistema inmunitario. Los tejidos están protegidos por antioxidantes enzimáticos y no enzimáticos. Se habla de estrés oxidativo cuando la producción de radicales libres supera la capacidad antioxidante del organismo. En la diabetes existe estrés oxidativo, por incremento de radicales libres y reducción de la actividad de los

antioxidantes. La hiperglicemia promueve la producción de radicales libres por el incremento de su enolización y por glicosilación que genera la 3-glucosona, compuesto altamente reactivo. Reduce la capacidad antioxidante al activar la vía de los polioles, que depleta de NAPDH, e inhibe enzimas NADPH dependientes como la glutation reductasa

Metabolismo lipídico

1) Reducción de la síntesis de triglicéridos: Para su síntesis se requiere de glicerofosfato y de ácidos grasos. Al existir una menor glicolisis anaeróbica se forma menos glicerofosfato Por otro lado, existe una menor síntesis de ácidos grasos a partir del acetil CoA, por una menor activación de la acetil CoA carboxilasa que hace posible transformar el acetil CoA en malonil CoA, primer paso de la síntesis de ácidos grasos. También, en la diabetes hay una menor actividad de la enzima ácido graso sintetasa (FAS).

2) Aumento del catabolismo de los triglicéridos del tejido adiposo y del transporte de ácidos grasos hacia el hígado: Al reducir la frenación de la lipasa del tejido adiposo, se incrementa la hidrólisis de los triglicéridos y los niveles de ácidos grasos libres del plasma y su captación por el hígado. Este efecto es debido a la acción conjunta del déficit de acción biológica de la insulina y al incremento de las hormonas de contrarregulación, especialmente catecolaminas y glucagón.

3) Activación de la cetogénesis hepática: Debido al déficit insulínico y a mayor actividad del glucagón. El acetil CoA es el precursor de los cetoácidos. Para que los ácidos grasos penetren a la mitocondria, se requiere su acoplamiento con la carnitin transferasa la cual es regulada por la concentración de malonil CoA. El glucagón juega un rol fundamental en la síntesis y activación del sistema acil carnitin transferasa, promueve la síntesis de carnitina a nivel hepático y en conjunto con el déficit insulínico, reducen el malonil CoA que es el principal frenador del sistema. Como resultante de ambos defectos hay mayor penetración de ácidos grasos a la mitocondria y oxidación hacia

acetil CoA. Este último no puede ingresar en forma eficiente al ciclo de Krebs y no puede incorporarse a síntesis de ácidos grasos, formando cuerpos cetónicos, acetoacético y ß hidroxibutírico. Por otra parte, existe una menor capacidad de oxidar los cuerpos cetónicos, lo que lleva a su retención y acidosis metabólica.

Metabolismo proteico

Está relacionado con la reducción del efecto de la insulina a nivel transcripcional y post-transcripcional de enzimas involucradas en el metabolismo de las proteínas. Existe una reducción de su síntesis e incremento de su catabolismo especialmente a nivel hepático y muscular. Esto último está ligado a una mayor actividad lisosomal y de proteasas no lisosomales. El resultado es un balance nitrogenado negativo

Metabolismo de las lipoproteínas

El déficit insulínico reduce la actividad del sistema lipasa lipoproteico periférico, ya sea por defecto de su síntesis, translocación o activación. Ello se traduce en una reducción del catabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos: VLDL y quilomicrones y se expresa en clínica por incremento de los niveles de triglicéridos séricos en ayunas y postprandiales.

CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD) :

Es la expresión clínica de una severa deficiencia de insulina caracterizada por la presencia de cuerpos cetónicos en sangre y orina.

Sus signos son hiperglucemia, deshidratación, desequilibrio electrolítico y acidosis metabólica.

Representa entre un 8-28% del total de causas de hospitalización por DM

Afecta sobre todo a pacientes insulino dependientes pero no es infrecuente encontrarla en los no dependientes en condiciones de estrés metabólico.

Presenta una mortalidad promedio del 10%

Fisiopatología:

La cetoacidosis es desencadenada por un déficit de insulina e incremento de las hormonas de contrarregulación. El déficit de insulina es una condición indispensable, aunque él puede ser absoluto o relativo. Las concentraciones séricas de glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento están elevadas, ya que el diabético sobrerresponde al estrés con un mayor aumento de estas hormonas producto del déficit de insulina

Las afectaciones metabólicas que se observan son

1) Hiperglucemia : Secundaria a una menor utilización de la glucosa y a una mayor producción endógena, por incremento de la neoglucogenia y glicogenolisis. La hiperglicemia produce una hiperosmolaridad extracelular y deshidratación celular compensatoria, que a nivel encefálico se expresa con compromiso de conciencia

2) Deshidratación: : El incremento de la glucosa en el filtrado glomerular, aumenta la carga tubular superando la capacidad máxima de reabsorción. Como consecuencia de ello se produce glucosuria y diuresis osmótica, perdiendo agua entre 50-100 ml/kg de peso. En los casos más severos se desencadena un shock hipovolémico.

3) Desequilibrio hidroelectrolítico: : Como consecuencia de la diuresis osmótica hay importantes pérdidas de electrolitos: 7 a 10 mEq de sodio, 3 a 5 mEq de potasio, 5 a 7 mEq de cloro, 1 mmol de fósforo y 0.5-0.8 mEq de magnesio, todos expresados por kg de peso. Los niveles del cloro son habitualmente normales. Las concentraciones plasmáticas de potasio y fósforo, electrolitos intracelulares, se encuentran normales o altas y ello se explica por su salida acompañando la movilización de los sustratos endógenos.

4) Acidosis metabólica: : Producto de la retención de cetoácidos: ácidos acetoacético y betahidroxibutírico. Son sintetizados en el hígado, usando como sustratos los ácidos grasos libres cuya movilización está aumentada. Además, la síntesis hepática está especialmente favorecida y su utilización periférica está disminuida. El glucagón juega un rol fundamental en la generación de los cetoácidos

5) Mayor riesgo de trombosis venosas arteriales y venosas producto de la macroangiopatia y la hipercoagulabilidad por la descompensación metabólica aguda.

6) Mayor riesgo de infecciones por el deterioro de la inmunidad celular.

Factores que precipitan la CAD:

1) Insulina endógena insuficiente: Diabético sin diagnóstico previo, infecciones virales del páncreas, pancreatitis ideopática autoinmune.

2) Antagonismo hormonal a la insulina: Síndrome de Cushing, tirotoxicosis, feocromocitoma, acromegalia

3) Insulina exógena insuficiente: Cambios en la dieta o en el ejercicio, tratamiento irregular, educación inadecuada, visión defectuosa., concentración inadecuada de insulina , anticuerpos antiinsulina

4) Estrés: infección, embarazo, infarto de miocardio, cirugía, traumatismo, enfermedad psiquiátrica aguda.

5) Tratamiento farmacológico: diuréticos tiazidicos, glucocorticoides, DFH, agonistas adrenérgicos, bloqueadores beta.

El cuadro clínico de CAD, sustentada sobre las descompensaciones metabólicas previamente dichas, se desarrolla en un periodo de horas a unos pocos días

Síntomas:

- Poliuria y polidipsia

- fatiga y pérdida de peso

- anorexia, nauseas y vómitos

- dolor abdominal

- parestesias (deficit de k+)

- deshidratación

- hiperventilación

- Taquicardia, hipotensión arterial

- Hipotermia

- Piel seca y tibia

Signos:

- Aliento cetónico

- Alteración del estado de conciencia.

Alteraciones Bioquímicas:

1) Hiperglucemia: oscila entre 250 – 750 mg/dl

2) Hipercetonia y cetonuria: Supresencia en el suero en diluciones al 1: 8 o mayores, constituye el elemento clave de diagnóstico de cetoacidosis

3) Hiperosmolaridad: oscila entre 280 – 330 mOsm/l

4) Acidosis metabólica: pH bajo y deficit de concentración de bicarbonato y un anion gap sobre 20

5) Alteraciones electrolíticas: Niveles séricos de Cl normales, los de Na normales o bajos y los de K normales o altos.

6) Otras alteraciones: Leucocitosis con una marcada desviación izquierda, también se elevan las amilasas, transaminasas, creatinfosfokinasa y amilasuria. Posibilidad de incrementarse la concentración de TG y aparecer quilomicrones.

Diagnóstico de la CAD:

- Glucemia >250mg/dl

- Glucosuria 1000 mg/dl

- Cetonuria 80mg/dl

- Cetonemia 50-300 mg/dl

- HCO3 <15 mEq/l

- pH arterial < 7,3

Tratamiento:

Soluciones parenterales, insulina y K

- Soluciones parenterales: La hipovolemia es uno de los aspectos principales de la CAD, pudiendo ésta contribuir a la producción de acidosis láctica así como a un descenso en el aclaramiento de ácidos orgánicos e inorgánicos. La hidratación reduce la glucemia de 17 a 80% en 12-24h . Solución salina isotónica (0,9%) 500-1000 ml /h durante las primeras 1-2 horas . Solución salina hipotónica 200/1000 ml/h. Solución glucosalina al 5% cuando la glucemia es menor de 250 -300 mg/dl

- Insulina: La vía de administración ideal de la insulina en la CAD es la intravenosa; la vía subcutánea no es apropiada en pacientes críticos por la limitación que produce la hipoperfusión en la absorción de la insulina subcutánea, así como la absorción errática que esta vía de administración produce. La vía intramuscular está avalada por numerosos estudios, por lo que en casos donde no sea posible la vía intravenosa la intramuscular sería de elección.

Inicialmente se administrarían 10 U de insulina iv con lo cual se obtienen descensos significativos de la glucemia en la primera hora, así como se pretende saturar los receptores insulínicos antes de iniciar la perfusión continua con lo que se evitan retrasos en alcanzar un estado de equilibrio inicial.

En aquellos casos donde la glucemia no desciendo al menos un 10% inicial, o 50 mg/dl en la primera hora, la velocidad de perfusión de la insulina debería aumentarse y administrarse un segundo bolo de 10 U de insulina iv. Conforme las glucemias van descendiendo es prudente ir disminuyendo la perfusión de insulina, hasta que los niveles alcancen niveles de 250 mg/dl, cuando la perfusión se disminuirá hasta aproximadamente 2 U/h, así como se iniciará la perfusión de sueros glucosados.

Es un error suspender la perfusión de insulina cuando descienden los niveles de glucemias, de forma que la insulina en perfusión se mantendrá hasta que los cuerpos cetónicos sean aclarados de la circulación, usualmente de 12 a 24 horas después de que la hiperglucemia haya sido controlada

- Alteraciones electrolíticas:

Potasio. Las pérdidas de potasio durante la CAD son muy importantes (de 3 a 10 meq/kg.) y son debidas en gran parte al movimiento de K al espacio extracelular secundario a la acidosis y al catabolismo proteico unida a una situación de hiperaldosteronismo y diuresis osmótica

En sujetos con hiperpotasemia, debe aportarse K de forma cuidadosa cuando no se detecten signos ECG de hiperpotasemia (ondas T picudas, ensanchamientos del QRS) o niveles de K inferiores a 5,5; una pauta sería administrar 10 mEq /h tras 2-3 horas de iniciar el tratamiento.

Si el paciente está oligúrico no administraremos K a menos que existan signos ECG de hipopotasemia (onda U), o bien K sérico inferior a 4 mEq / l, e incluso en estas circunstancias lo haremos con máxima precaución

En pacientes sin hiperpotasemia inicial el déficit es aún mayor, por lo que le administraremos desde el principio 20-30 mEq / h (el 50% en forma de cloruro y el otro 50% en forma de fosfato), y monitorizaremos cada 2 horas los niveles séricos, así como la morfología del ECG.

En algunos casos la CAD presenta vómitos importantes que producen en el pacientes acidosis e hipopotasemia, éstos sujetos pueden necesitar

de 30-40 mEq / h por una vía central para evitar que siga el descenso en las concentraciones de K.

Bicarbonato. Los niveles de bicarbonato están siempre bajos en la CAD, sin embargo, el uso de bicarbonato en el tratamiento de la CAD está muy discutido14, no pudiendo demostrarse su utilidad en ningún ensayo clínico, presentándose en algunos de ellos un aumento de las hipopotasemias15 en el grupo de pacientes tratados con bicarbonato

Fosfato. En pacientes con CAD se producen deplecciones de fosfato. Aunque no han sido documentadas alteraciones clínicas asociadas a este hallazgo, así como no se han obtenido beneficios con la administración de fosfato, muchos autores recomiendan su uso

Monitorización del paciente:

Si es posible, todo sujeto con una CAD que presentase un pH < 7,3 debería ingresar en Cuidados Intensivos. De igual forma, todo sujeto con disminución importante del nivel de conciencia debería ser intubado de forma profiláctica, así como colocársele una sonda nasogástrica con aspiración continua, por el alto porcentaje de enfermos que presentan íleo y la alta probabilidad de aspiración. Si el paciente no puede colaborar se procederá a colocársele una sonda vesical para recoger de forma exacta la diuresis, de igual forma se hará monitorización electrocardiográfica continua

A su ingreso se procederá a la realización de una bioquímica general con glucemia, urea, creatinina, ionograma, calcio, fosfato, magnesio, cuerpos cetónicos, lactato y función hepática; también se realizará una Rx tórax, así como hemograma completo, análisis de orina y gasometría.

Posteriormente se realizará determinaciones horarias de glucemias e iones - sodio, potasio -, así como cada 6 horas se determinarán las cifras de urea, creatinina, cuerpos cetónicos y equilibrio ácido-base (para lo cual habitualmente son suficientes con gases venosos).

Este seguimiento analítico tan estrecho en la mayoría de las ocasiones sólo se extiende 12 horas. En pacientes donde su situación hemodinámica no queda clara, o bien, presentan problemas cardiovasculares previos, la monitorización hemodinámica invasiva podría resultar de ayuda para el manejo óptimo de la fluidoterapia. El objetivo final sería corregir de forma rápida las alteraciones hemodinámicas y corregir la CAD en 24 - 36 horas.

Pronóstico:

La letalidad de la cetoacidosis diabética se ha reducido significativamente en las últimas décadas. Oscila entre el 3 y 7%, dependiendo más de las condiciones causales que del síndrome mismo.Las principales causas de muerte son las sepsis y los accidentes vasculares.

SINDROME HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOACIDOTICO

El síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (Hyperosmolar Hyperglycemic Nonketotic Syndrome o HHNS) es un trastorno serio que ocurre con mayor frecuencia en personas mayores. Las personas con diabetes tipo 1 o 2 que no está bien controlada pueden tener HHNS, pero ocurre con mayor frecuencia en las personas con el tipo 2. El HHNS usualmente es el resultado de una enfermedad o infección. Con HHNS, se eleva el nivel de glucosa en la sangre, y el cuerpo trata de eliminar el exceso por la orina. Al principio la persona orina mucho y tiene que ir al baño a cada rato. Luego no tiene que ir al baño con tanta frecuencia y la orina se pone oscura. Además, puede sentir mucha sed. Incluso si no tiene sed, necesita tomar líquidos. Si no toma suficientes líquidos en esta fase, puede deshidratarse.

Si el HHNS continúa, la deshidratación severa causa convulsiones, coma y finalmente la muerte. El HHNS toma días e incluso semanas en presentarse

Fisiopatología:

Su causa es una insuficiencia insulínica y/o desenfreno de hormonas catabólicas. La explicación más plausible para la ausencia de cetoacidosis es la persistencia de niveles significativos de insulina que a nivel hepático son suficientes para inhibir la cetogénesis, pero no para mantener la utilización periférica de la glucosa.

La generación de la hiperglicemia, glucosuria, diuresis osmótica, deshidratación y desequilibrio electrolítico se explica en forma similar a lo que sucede en la cetoacidosis diabética. Su evolución insidiosa y prolongada, en ausencia de síntomas derivados de la acidosis metabólica (que motivan la consulta precoz), explican la gran contracción de volumen y la gran elevación de la glucemia . La deshidratación con frecuencia lleva a un shock hipovolémico y compromiso de la función renal, provocando una retención del nitrógeno ureico de la sangre.

La hiperosmolaridad propia del síndrome, se explica por la extrema hiperglicemia y por la frecuente elevación del sodio plasmático. La retención de sodio puede deberse a insuficiencia renal y/o a alteración de los mecanismos de regulación de la homeostasis del sodio a nivel renal. La deshidratación, el shock hipovolémico y la hipercoagulabilidad propia del síndrome, favorecen las trombosis e isquemias en territorios coronario, cerebral, distal y visceral. Ello puede ser facilitado por la presencia de ateromas y circulación crítica en estas áreas y por el síndrome de

coagulación intravascular secundario a la sepsis, importante causa desencadenante de este síndrome.

La elevada diuresis lleva a una severa pérdida de electrolitos, pero al igual que en la cetoacidosis diabética, los cationes intracelulares (K y P) pasan al extracelular al movilizarse los sustratos metabólicos. Ello explica la eventual elevación plasmática del potasio y fósforo

Clínica:

- Causas desencadenantes: las más frecuentes son las infecciones, aunque también puede verse en accidentes vasculares, pancreatitis aguda, hemodialisis y peritoneo-dialisis, nutrición parenteral y algunos agentes terapeúticos como corticoides, diureticos, inmunosupresores y citotóxicos.

- El síndrome se presenta con niveles de glucemia superiores a 600mg/dl, la boca y la piel muy secas, sed extrema, piel caliente y seca, temperatura que puede alcanzar los 38ºC, alucinaciones, debilidad.

Alteraciones Bioquímicas:

- Hiperglucemia: >600 mg/dl

- Hiperosmolaridad: > 340 mOsm/l

- Alteraciones electrolíticas: niveles de Na normales o altos, los de Cl normales y los de K normales o altos

- Cetoacidosis en sangre

- pH y niveles de bicarbonato: suelen ser normales o reflejar discreta acidosis metabólica. Anión gap discretamente elevado

- Nitrogeno ureico del plasma: elevado

Tratamiento:

Medidas generales : Las medidas generales del tratamiento de estos pacientes son similares a las de la CAD, pero suele ser más frecuente la necesidad de catéter para determinar presión venosa central y sonda vesical. Los controles analíticos son similares a los descritos en la cetoacidosis diabética.

Rehidratación: Se recomienda tratamiento con suero salino (0,9 %) si la natremia es menor de 150 mEq/l, siguiendo la pauta descrita anteriormente en la CAD. Si la

natremia es mayor de 150 mEq/l se realizará tratamiento con suero salino hipotónico (0,45 %) hasta que la natremia sea interior a 150, incorporándonos en ese momento a la pauta anterior. Se recomienda no administrar más del 10% del peso corporal en las primeras 24 horas. Una vez que el nivel de glucemia desciende por debajo de 250 mg/dl se comienza infusión de glucosado al 5 % a un ritmo de 100 ml/h restando este volumen al salino.

Insulinoterapia: En cuanto a la insulinoterapia se utilizará la pauta descrita en la CAD, aunque hay que tener en cuenta que la rehidratación por si misma puede reducir la glucemia entre 20-80% en 12 horas, por lo que las dosis de insulina utilizadas pueden ser menores.

Suplementos de potasio: No es aconsejable iniciar tratamiento con suplementos de potasio hasta conocer sus cifras en suero. El déficit total de este ion puede ser aun mayor que en la CAD. Los suplementos de potasio se administraran en forma de cloruro potásico en función de sus niveles plasmáticos: si es > 5,5 mEq/l no administrar pero medir a la hora, entre 4,5-5,5 mEq/l 20 mEq/l, entre 3,5-4,5 mEq/l 30 mEq/l y < 3,5 mEq/l 40 mEq/l.

Profilaxis tromboembolica: En este grupo de pacientes está indicada la profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular según protocolo establecido.

Como se puede prevenir:

El HHNS solo ocurre cuando la diabetes no está bien controlada. La mejor manera de prevenir HHNS es medirse la glucosa en la sangre con regularidad. Muchas personas se miden la glucosa en la sangre varias veces al día, antes o después de las comidas.

COMA HIPOGLUCEMICO O COMA DIABETICO:

Síndrome causado por una reducción crítica del aporte de glucosa al encéfalo y caracterizado por alteración de conciencia y/o signología focal neurológica. Constituye una complicación frecuente del tratamiento hipoglucemiante del diabético, en especial de aquellos insulinodependientes.

Factores causales:

- Mala indicación de terapia insulínica

- Reducción de ingesta alimentaria y/o desnutrición

- Trastornos gastrointestinales (vómitos, diarreas)

- Insuficiencia renal

Síntomas y signos:

- Se presenta en diabéticos con antecedente de recibir terapia con insulina y/o sulfonilureas.

- Compromiso de conciencia

- Hidratación normal

- Piel húmeda frecuentemente

- Respiración tranquila

- Posibilidad de observarse mioclonías, atetosis y convulsiones

En los pacientes tratados con insulina el compromiso de nivel de conciencia es brusco, lo cual permite diferenciarlo de la cetoacidosis diabética y el síndrome hiperosmolar hiperglucémico no cetoacidótico.

En los pacientes tratados con hipoglucemiantes orales, el cuadro es lentamente progresivo, sucediendose un período de astenia y somnolencia, obnubilación, estupor y coma en plazo de horas a días.

Alteraciones Bioquímicas:

El elemento clave son valores de glucemia por debajo de 50 mg/dl

TRATAMIENTO EN URGENCIAS

Tratamiento Inicial.

1- Valoración Inicial. ABCD.

¡ La clínica Adrenérgica puede faltar si existe Neuropatía o por uso de Betabloqueantes !

2- Oxigenoterapia. Ventimask® 24%.

3- Monitorización (PA – FC – FR – ECG) - Glucemia Capilar.

4- Vía venosa periférica. Extracción muestra de sangre.

5- SG 10% 500 ml a 42 ml / h.

6- GLUCOSMON R-50® = 1 amp. IV. Si no hay respuesta tras 3 dosis probar:

1º GLUCAGON NOVO® amp. 1 mg = 1 amp IM.

2º ACTOCORTINA® ( Hidrocortisona ) vial 100 mg = 1 amp IV.

3º ADRENALINA® amp 1 mg a 1/1000 = 1 amp SC.

7- Si sospecha de Alcoholismo: BENERVA® amp 100 mg = 1 amp IM.

Tratamiento de Mantenimiento.

1- Dieta rica en HC.

2- SG 10% a 21 ml / h.

3- Glucemia horaria (Tira Reactiva) hasta Glucemia > 120 en 3 controles sucesivos.

• Posteriormente / 4 h durante las primeras 24 h.

Si Gl < 60 =" Zumo" > 300 = Interrumpir dieta rica en HC y SG 10%.

Si persiste = Tratamiento Etiológico.

Pronóstico:

Presenta baja letalidad . Sin embargo en un coma prolongado es de esperar cierto grado variable de deterioro psicomotor definitivo.