FICHA DE INSCRIPCIÓN III CICLORUTISTA LA RINCONADA 2014

Datos del Participante. Nº de dorsal: ____________ Nombre ______________________________________________________________________________________

Apellidos ____________________________________________________ NIF ( incluir letra) __________________

Fecha Inscripción _________________

Domicilio ______________________________________________________ CP _______

Población ________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento ____________________Teléfonos _____________________ _______________________

Correo Electrónico ______________________________________________________________________

Club : ______________________________________________________________________

TALLA DE CAMISETA (S/M/L/XL) : __

¿Desea participar en el tramo libre SI / NO? : ___

Firmado.

Reconozco ser informado del tratamiento de mis datos de carácter personal según el párrafo siguiente y acepto. De acuerdo a lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), y su reglamento de desarrollo, le informamos que los datos personales aquí obtenidos serán incorporados a un fichero automatizado de datos de carácter personal, titularidad de PLUS ULTRA SEGUROS, tanto para el desarrollo de la actividad aseguradora, como para fines comerciales y de información de nuevos productos de seguros comercializados por Plus Ultra Seguros, fichero del que es responsable “Plus Ultra, Seguros Generales y Vida, S.A. de Seguros y Reaseguros”, entidad ante la que podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, conforme a lo previsto en los art. 15 y 16 de la citad ley (LOPD), ante el responsable del fichero, que es la propia entidad “Plus Ultra Seguros”, con domicilio en Plaza de las Cortes 8, 28014 de Madrid.

III CICLOTURISTA LA RINCONADA 2014

DECLARACIÓN JURADA D./Dña _____________________________________________________________ Con DNI nº__________________

declara haber efectuado un entrenamiento adecuado para la realización de la 3ª Cicloturista La Rinconada, que se celebra el próximo 14-09-2014, en bicicleta de montaña, y no padecer lesión o enfermedad alguna que pueda agravarse como consecuencia de la realización de la prueba de carácter no competitiva y reconoce ser el único responsable de los daños que ocasione por su participación, eximiendo a la Organización de cualquier responsabilidad derivada de todo lo anterior y renunciando a pretensiones contra los organizadores y colaboradores.

Y autorizo a los Servicios Médicos a que me practique cualquier cura que pudiera necesitar estando o no en condiciones de solicitarla; ante sus requerimientos me comprometo a abandonar la prueba si ellos lo estiman necesario para mi salud. Así mismo declaro que conozco la dificultad media-baja de la prueba, que el itinerario está abierto permanentemente al tráfico peatonal y rodado, y que atenderé permanentemente a todas las indicaciones que la Organización me haga, con la finalidad de evitar cualquier daño en la propiedad ajena y en mi persona. Seré expulsado de la prueba y se me retirará el dorsal a causa de:

No llevo el casco puesto o correctamente abrochado. Tomo algún atajo. Arrojo basura o desperdicios en el recorrido de la prueba. No llevo el dorsal de la prueba de forma visible.

La Rinconada a 14 de Septiembre de 2014 Firma del Participante: