TORNEO PROVINCIAL DIPUTACIÓN DE PALENCIA

MODALIDAD:

Relación de participantes que presenta el Municipio de , por

mediación de su Delegado de Equipo D. , con domicilio

en Calle

teléfono

D.N.I. Nombre y apellidos Fecha nacimiento

Domicilio: Calle y nº Teléfono

El Delegado de equipo suscribe, declara ser ciertos todos los datos que se relacionan.

., a de de 20Enterado Diputación de Palencia Delegado de Equipo

El Alcalde o Gestor Deportivo Municipal Servicio de Deportes

(Sello Ayuntamiento)

Enviar a : Diputación de Palencia, Servicio de Deportes, Plaza Abilio Calderon (Edificio Centro Cultural) Palencia Tlno. 979715126

TORNEO PROVINCIAL DIPUTACIÓN DE PALENCIADE /20

LOCALIDAD

AYUNTAMIENTO

Los jugadores inscritos en esta relación declaran, como condición indispensablepara participar en el Torneo, que conocen y aceptan las condiciones del Seguro deAccidentes concertado por la Diputación Provincial de Palencia y Vida Caixa, parasu primera asistencia, siempre que se considere urgente. Sucesivas atencionesmédicas-farmacéuticas, deberán hacerse a través de la Seguridad Social. Losfirmantes conocen las cobertura de la póliza, y renuncian a reclamar a laDiputación Provincial de Palencia cualquier otra indemnización. Las coberturasson: asistencia médico-farmacéutica por accidente hasta 3.000,00 €., muerte poraccidente 15.000,00 €., invalidez permanente absoluta por accidente 15.000,00 € ygran invalidez por accidente 15.000,00 €.

Asimismo, quedan expresamente cubiertos los accidentes que sufran losparticipantes durante los trayectos (ida/vuelta) desde su residencia principal allugar de las actividades, siempre y cuando se justifique a la entidad aseguradora elnexo entre el accidente sufrido durante el desplazamiento y la actividad deportivarealizada. A los efectos de la presente cobertura, la Entidad aseguradora no se harácargo de los accidentes que sufran los asegurados pasadas 3 horas desde lafinalización de la actividad deportiva.

Lo firman, en prueba de conformidad, todos los jugadores del equipo.

Fdo: Fdo:

D.N.I. D.N.I

Fdo: Fdo:

D.N.I. D.N.I

LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS

La Diputación Provincial de Palencia le informa, de acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, que sus datospersonales serán incorporados a un fichero titularidad de la Diputación, siendo tratados por ésta, de acuerdo con la legislación vigente en materia de protección de datos personales, con lafinalidad de gestionar las actividades deportivas promovidas por la Diputación. El firmante autoriza expresamente al Servicio de Deportes de la Diputación a ceder sus datos a tercerosorganismos o entidades para una correcta prestación de los servicios. Asimismo, no se aceptará ningún dato de menores de edad, sin la autorización expresa de sus padres o tutores. Sepodrán ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo una notificación por escrito al efecto, a la atención del Departamento de Deportes, Calle Burgos, 1(Palacio Provincial), Palencia

Enviar a : Diputación de Palencia, Servicio de Deportes, Plaza Abilio Calderon (Edificio Centro Cultural) Palencia Tlno. 979715126

NORMAS DE ACTUACION

PARA EL SUPUESTO DE ACCIDENTES

Cuando se precise asistencia URGENTE, el participante deberá ser atendidoen el centro de atención sanitario público más próximo. Se excluye expresamente la asistencia en entidades privadas. Siempre hará saber que se trata de un asegurado de la entidad aseguradora VIDA CAIXA, que se hará cargo del gasto ocasionado y del tratamiento y atención posterior, hastalos límites establecidos en la póliza.

El accidentado o el delegado del equipo deberán informar del accidente, y dela asistencia sanitaria si la hubiere, al Servicio de Deportes, para formalizar elparte de accidente y el expediente correspondiente.

El accidentado tiene un plazo máximo de cuatro días naturales para comunicar a este Servicio de Deportes el parte de lesiones.

EN TODOS LOS CASOS, también cuando se trate de un accidente que NO necesite de asistencia urgente, se dará cuenta por el accidentado al Servicio de Deportes, para poder formalizar el parte de accidente y el expediente correspondiente.

El centro para la atención sanitaria no urgente y sus horarios son lossiguientes:

SERVICIOS MÉDICOS PALENCIA

C/ Becerro de Bengoa, 9, Palencia

Teléfono y fax: 979-741233

E-mail: serviciosmedicospalencia@compalencia.org

Consulta diaria: de 8:00 a 14:00 y de 16:30 a 22:00 horas

Consulta sábados, domingos y festivos: de 10:00 a 14:00 y de 16:30 a 20:30 horas