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 UNIDAD DE ACREDITACIÓN SOCIOECONOMICA

Depto. De Financiamiento Estudiantil

División de Educación Superior

PROCESO DE APELACIÓN 2016 

DECLARACIÓN DE GASTOS POR CAUSAL DE ENFERMEDAD

Nombre Postulante : _____________________________________

Rut : _____________________________________

IDENTIFICACION DEL INTEGRANTE QUE PADECE LA ENFERMEDAD

Nombre : ______________________________________

Rut : ______________________________________

Diagnóstico : ______________________________________

GASTOS MEDICOS (Declarar gastos a pagar mensualmente por concepto de enfermedad ytratamiento de ésta)

DETALLE MONTO MENSUAL ($)

Medicamentos

Exámenes

Bonos

Hospitalizaciones

Terapias

Prestamos con instituciones de salud(FONASA-ISAPRE)

TOTAL

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 UNIDAD DE ACREDITACIÓN SOCIOECONOMICA

Depto. De Financiamiento Estudiantil

División de Educación Superior

Observaciones:

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Declaro que la información entregada en este documento es fidedigna y asumo que en caso de

incurrir en alguna omisión, el beneficio al que postula el alumno individualizado al inicio del

presente documento será revocado por el Ministerio de Educación.

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Firma Postulante Firma Jefe de Hogar

Nota 1:  El presente documento debe ser acompañado con las boleta que respalden la

información entregada.

Nota 2:  Los gastos deben corresponder al promedio mensual en que incurre la familia porconcepto de enfermedad grave o crónica de algún integrante del grupo familiar.