Como el cambio climático afecta la salud humana, una perspectiva desde atención primaria.

EDGAR MARTÍN PEÑA GALO

RICARDO LLANES LUÑO

SESIÓN CLÍNICA

Tabla de contenidoI.- INTRODUCCIÓN.................................................................................................................1

1.1.- TEMPERATURA......................................................................................................................21.2.- PRECIPITACIÓN.....................................................................................................................21.3.- AUMENTO DEL NIVEL DEL MAR................................................................................................31.4.- ACIDIFICACIÓN DE LOS OCÉANOS..............................................................................................3

II.- OBJETIVO Y POR QUÉ DEL TEMA.......................................................................................3

III.- CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD..........................................................................................43.1.- ENFERMEDADES INFECCIOSAS..................................................................................................5

3.1.1.- Enfermedades transmitidas por vectores..................................................................53.1.2.- Enfermedades transmitidas por el agua....................................................................6

3.2.- ENFERMEDADES CRÓNICAS.....................................................................................................63.2.1.- Enfermedades respiratorias.......................................................................................63.2.2.- Riesgo cardiovascular................................................................................................63.2.3.- Salud mental..............................................................................................................73.2.4.- Otros..........................................................................................................................8

IV.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES...........................................................................9

V.- BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................10

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I.- IntroducciónEl cambio climático es uno de los grandes retos de la salud pública a nivel mundial, el cual trae consigo impactos graves en la salud, los cuales se preveen, podrán manifestarse de diferentes maneras alrededor del mundo. El aumento de la temperatura media global esta amenazando con perturbar los sistemas de soporte vital tanto físicos, biológicos como ecológicos de los cuales la salud humana es dependiente. A medida que mejora nuestra compresión de las vías directas e indirectas por las cuales el cambio climático afecta nuestra salud, estaremos mejor preparados para desarrollar estrategias de adaptación. (1; 2)

Las repercusiones sanitarias del cambio climático pueden ocurrir a través de una serie de vías causales directas o indirectas, y la gravedad de estas se encuentra determinada por la capacidad de adaptación de la población. Los grupos particularmente más vulnerables son los países y comunidades más pobres, los que geográficamente viven fenómenos metereológicos extremos, y los altamente dependientes de la agricultura para su sustento. En otras regiones la vigilancia temprana de las enfermedades transmitidas por vectores, enfermedades transmitidas por el agua o las no transmisibles, pueden jugar uno de los roles más importantes para los profesionales de atención primaria, y la preveción de estas. (3)

Por tanto un enfoque desde la atención primaria, con especial énfasis en las poblaciones más vulnerables será necesaria en un futuro próximo.

Entre las estrategias a desarrollar desde atención primaria tenemos:

Educación y conciencia publica. Los sistemas de alerta temprana: brotes de enfermedades infecciosas,

cambios extremos del tiempo, etc. La preparación para desastres naturales, el cual incluye el aumento de la

capacidad del sistema sanitario ante una oleada, secundaria a una emergencia.

Mejora de los programas de control de enfermedades infecciosas. Seguridad alimentaria, programas de vacunación, control de vectores,

detección y tratamiento de casos. Indicadores de riesgo según zona geográfica. La formación del personal sanitario, el cual incluya la compresión de la

influencia del clima en la salud.

Los sistemas de atención primaria, son los mejor preparados para abordar situaciones extremas, supervisión y respuesta a las enfermedades infecciosas, así como la proporción de apoyo adicional en la comunidad. El desafío se centra en el apoyo de las comunidades más vulnerables al cambio climático, como son las zonas rurales y/o pobres. La adaptación al cambio climático en las próximas décadas será necesario. (3; 4)

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1.1.- Temperatura.

En 1969, el viaje a la luna del Apolo permitió obtener fotografías extraordinarias de este planeta, suspendido en el espacio, y ello cambió nuestra forma de concebir la biosfera y sus límites. El conocimiento cada vez mayor del cambio climático está transformando nuestra percepción de los límites de la salud humana y los factores que la determinan. Mientras que la salud personal puede parecer relacionada sobre todo con un comportamiento prudente, la herencia genética, el trabajo, la exposición a factores ambientales locales y el acceso a la atención sanitaria, la salud sostenida de la población precisa de los "servicios" de la biosfera que sustentan la vida. Todas las especies animales dependen del suministro de alimentos y agua, de que no haya un exceso de enfermedades infecciosas, y de la seguridad física y el confort que ofrece un clima estable. El sistema climático mundial es fundamental para el mantenimiento de la vida. (5)

El Grupo Intergubernamental de Expertos sobre el Cambio Climático (IPCC) declaró: "Hay nuevas y contundentes pruebas científicas de que la mayor parte del calentamiento observado en los últimos cincuenta años es atribuible a las actividades humanas". Durante el siglo XX, la temperatura media de la superficie terrestre aumentó 0,6 °C aproximadamente, y unas dos terceras partes de este calentamiento se han producido desde 1975. Los climatólogos prevén que el calentamiento proseguirá a lo largo del siglo y más adelante, junto con cambios de la pluviosidad y la variabilidad climática. (5; 6)

El cambio climático significa que, hoy día, estamos alterando los sistemas biofísicos y ecológicos de la Tierra a escala planetaria, como se evidencia por el agotamiento del ozono estratosférico, la reducción acelerada de la biodiversidad, las presiones sobre los sistemas terrestres y marinos productores de alimentos, el agotamiento

de las reservas de agua dulce y la diseminación mundial de contaminantes orgánicos persistentes. (3;7)

1.2.- Precipitación.Las precipitaciones a nivel mundial aumentaron un 7%. Pero este aumento no ha sido proporcional en todo el mundo, por ejemplo en las regiones secas esta disminuyó. En cambio en las zonas donde la variabilidad de las precipitaciones se encuentra relacionada con el fenómeno de El Niño llegaron a aumentar hasta en un 20%. (7)

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Figura 1

Registro de la temperatura mundial desde el comienzo del registro instrumental en 1980, y proyección hasta 2100.

1.3.- Aumento del nivel del mar.El aumento del nivel medio del mar en los últimos 100 años ha sido de 20 cm, mucho más de lo ocurrido en los últimos 2 milenios. Esto se explica a la expansión térmica y el derretimiento de los pequeños glaciares. Para el año 2100 se estima que el nivel del mar aumente entre 26 y 98 cm, aunque si se toman en cuenta las proyecciones de “riesgo cola” estas pueden llegar a ser >200 cm influenciadas por la fusión de los eventos catastróficos. (7)

1.4.- Acidificación de los océanos.Los océanos han absorbido aproximadamente el 30% del dióxido de carbono de la superficie, lo cual a aumentado en 0,1 el pH haciendo sus aguas más ácidas desde el comienzo de la era industrial. (7)

II.- Objetivo y por qué del tema.Decidimos realizar ésta revisión bibliográfica porque consideramos importante dar a conocer los efectos del cambio climático en la salud de la población humana, y como desde la organización de la atención primaria podríamos jugar un rol para influir en la adpatación y prevención del ser humano a dicho cambio.

Por ello, nos planteamos como objetivo, dar a conocer las vías directas e indirectas por las cuales el cambio climático influye en la salud humana.

III.- Cambio climático y salud.El cambio climático y su rápida aparición, en las últimas décadas son un importante reto para la salud pública junto con la pobreza, la desigualdad y las enfermedades infecciosas transmisibles y no transmisibles. Por otra parte, los países más pobres sufrirán las mayores consecuencias del cambio climático a pesar de que contribuyeron al menos en la producción de las emisiones con efecto invernadero. Dicho efecto altera la acidificación de los oceanos, reduciendo la pesca y disminuyendo la calidad de los alimentos derivados de esta, teniendo como consecuencia la desnutrición. Otros de sus efectos es el aumento de la temperatura lo cual influye en la aparición de enfermedades de origen vectorial, reduce la capacidad física laboral, y si ha este efecto le sumamos el aumento de los niveles de agua en los oceanos y la alteración de los patrones de lluvia, tenemos como resultado ondas de calor, incendios y sequias las cuales alteran la salud mental del hombre, aumentan las muertes por enfermedades cardiovasculares y respiratorias, ver figura 2. (7; 8)

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Se estima que el cambio climático ha sido responsable de 5,5 millones años de vida perdidos en el año (DALY, combina el tiempo vivido con discapacidad y el tiempo perdido por mortalidad prematura) 2000. Aunque esta estimación trata de medir la acción del cambio climático, estas evaluaciones inicales son conservadoras y hacen referencia exclusiva a las muertes causadas por enfermedad cardiovascular, diarrea, paludismo, lesiones accidentales por inundaciones y/o deslizamientos de tierra y la desnutrición (ingesta inadecuada de calorias día). (2)

Sin embargo, estas proyecciones muestran que los

pequeños aumentos en el riesgo de enfermedades sensibles al clima, como la diarrea y la desnutrición, podría resultar en aumentos muy grandes en la carga total de la enfermedad. (2)

El aumento de la temperatura global afectará directamente a la salud. Como ejemplo de ello, tenemos la ola de calor producida en el 2003 que causó la muerte de hasta 70000 personas en Europa, especialmente por causas respiratorias y cardiovasculares. (2)

Por otro lado es importante señalar que el éste fenómeno global afecta la salud tanto por vía directa como indirecta. Según los modelos explicativos actuales, el cambio climático tiene como efectos directos en la salud humama y su dinámica social las tormentas, sequías, alimentos y ondas de calor, las cuales los efectos indirectos que son la calidad del agua, la contaminación del aire, los cambios en el uso de la tierra y el cambio ecologico. Es efectos en su conjunto afectan la dinamica social del ser huamano en puntos claves como el estatus de salud y socioeconómico, edad y genero, capital social, la infraestructura en salud pubilca y los desplazamientos poblacionales. Impactando en la salud mental, desnutrición, alergias, enfermedad cardiovascular, enfermedades infecciosas, lesiones, enferdades respiratorias y intoxicaciones, ver figura 3. (7)

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Figura 2

Una visión general de los vínculos entre las emisiones de gases de efecto invernadero, el cambio climático y la salud.

Ninguna región es inmune a los efectos negativos del cambio climático, que afectarán al mundo natural, las actividades económicas, la salud y el bienestar humano en todas las partes del mundo. Ya se observan impactos del clima,

generando efectos directos e indirectos en la salud y bienestar de los seres humanos, a través de los cambios generados por el hombre en el suelo y la nutrición. Los retos desde la salud pública y en especial en antención primaria están enfocados en la creación de sistemas nacionales de salud con una respuesta adecuada al cambio global del clima.

Todos los futuros posibles que resultan de las diferentes trayectorias realistas según las emisiones previstas, exponen a la población mundial a un empeoramieto de la salud. La OMS estima un aumento en 250.000 muertes anuales entre 2030 y 2050 por los impactos directos e

indirectos del cambio climático. (2; 7)

3.1.- Enfermedades Infecciosas.

3.1.1.- Enfermedades transmitidas por vectores.Las enfermedades transmitidas por vectores son sensibles al clima a través de múltiples mecanismos: en primer lugar, tenemos los cambios geográficos de los vectores y sus reservorios; en segundo lugar, a través de cambios en las tasas de desarrollo, supervivencia y reproducción de vectores, reservorios y patógenos; y por último, mediante el aumento de las picaduras por los vectores y la prevalencia de la infección en los reservorios o vectores. Todo ello afecta la transmisión de enfermedades a los seres humanos, por tanto enfermedades tales como el dengue probablemente empeoren en un mundo más cálido. (6; 8)

Existen diferentes modelos que tratan de predecir las tendencias demográficas y la influencia en el riesgo de enfermedades transmitidas por vectores. Entre ellos tenemos las temperaturas ambientales más cálidas, por tanto en las tierras altas de Etiopía y Colombiano se prevé un aumento de la malaria afectando a poblaciones más densamente pobladas. Similares situaciones se producen en América del Norte donde el incremento de las temperaturas aumenta la tasa de desarrollo del Ixodes scapularis, el vector transmisor de la enfermedad de Lyme. El modelo también demuestra el posible impacto del virus Chikungunya en el continente europeo, influenciado por un clima más cálido y húmedo. (6; 8)

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Figura 3

Los efectos directos e indirectos del cambio climático en la salud y el bienestar.

3.1.2.- Enfermedades transmitidas por el agua.Puede aumentar el riesgo del cólera al calentarse las aguas de las costas y estuarios; las precipitaciones extremas de lluvia están relacionadas con el aumento en el riesgo de brotes de Criptosporidio.

Las epidemias de enfermedades diarreicas transmitidas por el agua, causadas por parásitos como la Giardia y el Criptosporidio, han sido relacionadas con lluvias intensas, las cuales probablemente seran más frecuentes por el calentamiento global. Por ejemplo, las recientes epidemias de cólera en Bangladesh fueron causadas por fuertes lluvias. El impacto del calentamiento global en la seguridad de los depósitos de agua será más grave en los países en vías de desarrollo, donde se dispone de menos medios para el tratamiento del agua.

Sequías más frecuentes, reducción de los depósitos de agua y de la producción de las cosechas, aumento de la inseguridad alimenticia mundial; las pesquerías en decadencia pueden contribuir a carencias de proteínas; aumento en los riesgos de enfermedades transmitidas por los alimentos.

Contaminación de los suelos costeros y los depósitos de agua para beber; aumento en las oleadas de tormentas e inundaciones; grandes cantidades de personas desplazadas. (3; 6)

3.2.- Enfermedades Crónicas.

3.2.1.- Enfermedades respiratorias.Las olas de calor se asocian con una exacerbación de las enfermedades respiratorias y cardiovasculares como angina de pecho y asma. El calor y la sequía también contribuyen a la incidencia de incendios, lo que expone a la población a humos y a sus partículas nocivas.

Pero también hay efectos indirectos importantes a considerar, como la disminución de la calidad del aire. La contaminación está relacionada con el aumento de enfermedades del sistema respiratorio. (6)

3.2.2.- Riesgo cardiovascular.Los cambios climáticos en curso son (al menos en parte) secundarias a las actividades antropogénicas y se espera que continúe, incluso en el "mejor de los casos". Los estímulos ambientales tienen una influencia sobre la salud cardiaca y hay una relación bien definida entre la temperatura y resultados de eventos cardiacos. Las personas mayores, las personas con enfermedades cardíacas preexistentes y las personas que realizan trabajos físicos pesados se encuentran entre los más vulnerables. Cabe destacar que casi ningún estudio ha sido llevado a cabo sobre el impacto que el clima diario tiene sobre la salud cardiaca en lugares caracterizados como muy calientes, durante las partes más calientes del día y en la temporada de calor (es decir, en las zonas tropicales). En estas zonas del mundo, es donde también viven y trabaja la mayor parte de la población. (9)

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En las próximas décadas se esperan olas de calor más intensas y duraderas, por tanto la mortalidad por infarto de miocardio, así como los excesos en la mortalidad y hospitalización de pacientes con insuficiencia cardiaca son de esperar. Las medidas preventivas que pueden limitar dichos efectos en la salud cardíaca, están orientados en aumentar el acceso a la información, uso de redes sociales, mayor acceso a los ambientees con aire acondicionado, acercar a la población los servicios médicos y tener adecuados sistemas de alerta por ondas de calor. (6; 9)

Las acciones concertadas para reducir las emisiones de gases de efecto invernadero, tales como los cambios en los patrones de transporte, un menor consumo de carne de vacas y ovejas, soluciones arquitectónicas y/o tecnológicas para disminuir el calentamiento en los espacios interiores, tendrán ciertos beneficios colaterales en salud cardíaca y pueden servir como una oportunidad en la modificación de los hábitos de vida a una escala poblacional. El mayor acceso a la atención médica apropiada, particularmente en poblaciones de bajos ingresos, es otro paso importante hacia afrontar mejor los retos del cambio climático y su efecto a nivel cardiaco. (9)

3.2.3.- Salud mental.Sólo un ejemplo: El tifón Yolanda (también conocido como Haiyan) azotó Filipinas el 8 de noviembre de 2013. La tormenta de categoría cinco, con vientos de 250 a 315 kilómetros por hora, mató a más de 6.300 personas y causó más de 1.900 millones de dólares en daños. Debido a las graves pérdidas y a la sensación de culpa que sienten muchos por sobrevivir, al menos 10 por ciento de la población sufre de depresión. (7)

Hoy en día, el cambio climático genera desastres naturales más frecuentes y devastadores. En situaciones de emergencia como estas, la incidencia de trastornos mentales a menudo se duplica. (7)

Organizaciones como la Federación Internacional de Asociaciones de Estudiantes de Medicina (IFMSA) pretenden que el impacto del cambio climático en la salud se incluya en el texto de negociación del nuevo tratado universal para reducir el calentamiento global, que debió ser aprobado en diciembre en París, en la 21 Conferencia de las Partes (COP21) de la Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático (CMNUCC). (7)

Según afirman los científicos en Psychological Medicine, en los próximos años los trastornos mentales aumentarán en todo el planeta, y también empeorará la situación de aquéllos que de antemano padezcan enfermedades mentales. La causa: los desastres naturales, los desplazamientos masivos por inundaciones de la costa, la aparición de enfermedades infecciosas graves o el aumento de la temperatura.

A partir de esta revisión, los expertos concluyeron que los efectos más nocivos de esta situación recaerán en aquellas personas que de antemano padezcan alguna enfermedad mental seria, pero que también habrá un incremento de los trastornos mentales en individuos previamente sanos, de todo el planeta. (7)

Los científicos alertan de la falta de investigaciones sobre los mecanismos por los que el cambio climático provoca y potencia este tipo de trastornos, y de la

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necesidad de que se realicen nuevos estudios para que se puedan llevar a cabo políticas fundamentadas en conocimientos, que permitan afrontar los problemas que han de llegar. (7)

A medida que las temperaturas se incrementan, las personas con enfermedades mentales son particularmente vulnerables al peligro de muerte relacionada con el calor. A esta situación contribuyen los medicamentos psicotrópicos, la preexistencia de enfermedades respiratorias o cardiovasculares o el abuso de sustancias. Además, la cantidad de suicidios también podría incrementarse a partir de un umbral de temperatura. (7)

3.2.4.- Otros.Efectos en la salud por la depleción del ozono estratosférico:

La radiación ultravioleta (UV) es parte del espectro de radiación electromagnética emitida por el sol. Se divide según su longitud de onda en: UVA entre 400 y 320 nm, UVB entre 320 y 290 nm y UVC entre 290 y 200 nm. La UVC es totalmente absorbida por el ozono atmosférico, por lo que tiene una mínima penetración en la superficie terrestre; la UVB es absorbida en torno a un 90% por el ozono atmosférico, y la UVA pasa a través de la atmósfera apenas sin modificaciones. Por tanto, las radiaciones ultravioletas importantes en términos de salud son la UVB y UVA.

Entre los factores medioambientales que influyen en el nivel de radiación ultravioleta se encuentran: la altura del sol (a mayor altura, mayor nivel de radiación), latitud (a mayor proximidad al ecuador, mayor nivel de radiación), presencia de nubles, altitud (con cada incremento de 1000 metros de altitud, incremento entre 10-12% en los niveles de radiación), presencia de ozono (a menor presencia de ozono estratosférico mayor radiación ultravioleta) y reflejo en la superficie terrestre (la nieve puede reflejar hasta un 80% de la radiación y la arena de las playas en torno a un 15%).

Pequeñas cantidades de radiación ultravioleta son esenciales para la producción de vitamina D. Sin embargo, la sobre-exposición a esta radiación puede provocar efectos agudos y crónicos en la salud, particularmente en la piel, los ojos y el sistema inmune.

Los principales efectos de la radiación solar ultravioleta sobre la salud son:

Efectos cutáneos: Melanoma maligno, Cáncer de piel no melanocítico (carcinoma basocelular, escamocelular), Quemaduras solares, Dermatosis solar crónica, Fotodermatitis.

Efectos oculares: Queratitis y conjuntivitis actínica aguda, Degeneración esferoidal de la córnea, Cáncer de córnea y conjuntiva, Opacidad del cristalino (catarata): cortical, subcapsular posterior, Pterigion, Melanoma uveal, Retinopatía actínica aguda, Degeneración macular.

Además de los efectos anteriores, existen una serie de factores individuales que incrementan la vulnerabilidad como el color de la piel, siendo las personas de raza blanca y piel clara más vulnerables, el comportamiento sociocultural vinculado a la

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exposición al sol (uso de protección en piel y ojos,…), el funcionamiento del sistema inmune que sitúa a los niños, las personas mayores y personas inmunocomprometidas como grupos más vulnerables, y factores profesionales como el trabajo en ambiente exterior.

Los modelos actuales predicen que en situaciones de descenso de en torno a un 10% en el ozono estratosférico podrían causar 3.500 casos adicionales de melanoma, cerca de 300.000 cánceres no melanocíticos y entre 1.6 y 1.75 millones de casos de cataratas cada año en el mundo.

IV.- Conclusiones y recomendacionesLa presente revisión bibliográfica nos lleva a concluir que el cambio climático es un problema de salud pública mundial. Entre los principales riesgos son los fenómenos meteorológicos extremos, cambios en los patrones de las enfermedades infecciosas, así como el aumento de las muertes por causa cardiovascular, y los efectos de la sequía a largo plazo.

En los diferentes sistemas sanitarios, la atención primaria el que puede responder de varias maneras mediante la preparación para situaciones extremas, supervisión y respuesta a las enfermedades infecciosas, y proporcionando apoyo adicional para las comunidades.

Un desafío particular será el de apoyar a las comunidades más vulnerables al cambio climático, como lo son las zonas rurales, países en vías de desarrollo, en temas como la erradicación de las desigualdades socioeconómicas, género y acceso la salud e información.

El montaje de una respuesta de adaptación adecuada al cambio climático será inevitable en las próximas décadas, por tanto será necesario un fuerte apoyo al personal de asistencia médica primaria, sobre todo en los principios de Salud Publica, sistemas de vigilancia, actuación frente a desastres naturales, identificación, control y manejo de brotes, entre otros.

V.- Bibliografía.

1. Climate change: present and future risks to health, and necessary responses. A McMichael, E Lindgren. 2011, Journal of INTERNAL MEDICINE, Vol. 270, págs. 401 - 413.2. Managing the health effects of climate change. A Costello, A Mustafa, S Ball, et al. 2009, Lancet, Vol. 373, págs. 1693 - 1733.3. Climate change, human health, and epidemiological transition. B Barrett, J Charles, J Temte. 2015, Prev Med, Vol. 70, págs. 69 - 75.4. Climate change and primary health care. G Blashki, T McMichael and D Karoly. 2007.

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5. Salud, Organización Mundial de la. Cambio climatico y salud humana - Riesgos y respuestas. 2003.6. Globalization, Climate Change, and Human Health. A McMichael. 14, 2013, N Engl J Med, Vol. 368, págs. 1335 - 1343.7. Health and climate change: policy responses to protect public health. N Watts, W Adger, P Agnolucci, et al. 2015, Lancet, Vol. 386, págs. 1861 - 1914.8. Population, development, and climate change: links and effects on human health. J Stephenson, S Crane, C Levy, et al. 2013, Lancet, Vol. 382, págs. 1665 - 1673.9. The effect of climate change on cardiac health. J De Blois, T Kjellstrom, S Agewall, et al. 131, 2015, Cardiology, págs. 209 - 217.10. Climate Change Challenges and Opportunities for Global Health. J Patz, H Frumkin, T Halloway, et al. 15, 2014, JAMA, Vol. 312, págs. 1565 - 1580.

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