2016 AYUDANDO A LOS NIÑOS DE FLORIDA A CRECER …

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2016

AYUDANDO A LOS NIÑOS DE FLORIDA A CRECER SALUDABLES

MANUAL PARA MIEMBROS DE STAYWELL KIDS

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Evaluación de riesgos de salud de Staywell Kids

Quiénes deben llenar este formulario: Los padres o tutores de los miembros de Staywell Kids que son niños menores.

Por qué sus respuestas son importantes: Ellas nos ayudan a entender sus necesidades para que podamos ofrecerle beneficios que realmente importan.

3 maneras de completar el formulario:

• Por correo – utilice este formulario y el sobre con porte postal pago que adjuntamos

• Por teléfono – llame a Administración de Casos al 1-888-962-5373

• Por Internet – visite el portal seguro para miembros en www.wellcare.com/Florida y haga clic en la ficha “Wellness Tools” (Herramientas de bienestar)

Si necesita otro formulario: Puede hacer copias de este formulario en blanco. O llámenos para solicitar más copias: 1-866-698-5437.

Nombre de su hijo:_______________________________________________________

ID de miembro de Staywell Kids:______________________________________________ En general, usted diría que la salud de su hijo es:

q Excelente q Muy buena q Buena q Aceptable q Deficiente

¿Cuál es la estatura de su hijo?

______pies ______pulgadas

¿Cuánto pesa su hijo?

______libras O q Prefiero no responder

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En los últimos 30 días, ¿cuántas veces debió su hijo permanecer en un hospital?

q Ninguna q 1 vez q 2 veces q 3 veces o más

En los últimos 30 días, ¿cuántas veces recibió su hijo tratamiento en una ER o un centro de cuidado urgente?

q Ninguna q 1 vez q 2 veces q 3 veces o más ¿Su hijo utiliza algún equipo médico en su casa? Esto puede incluir cosas como una silla de ruedas u oxígeno.

q SÍ q No ¿Fue su hijo diagnosticado con alguna de las siguientes condiciones el año pasado? ¿O está recibiendo tratamiento para estas condiciones? (por favor marque todas las opciones aplicables)

q Asma (enfermedad reactiva de las vías respiratorias, uso de un nebulizador (máquina de respiración) o inhalador

q Otras condiciones respiratorias o pulmonares, tales como fibrosis quística, RSV (virus respiratorio) o bronquiolitis

q Cáncer q Diabetes (“azúcar” o altos niveles de azúcar en la sangre) q Condición cardíaca q Presión arterial alta (que requiera tomar una medicina para bajar la presión arterial) q Alto nivel de colesterol q VIH/SIDA q Accidentes cerebrovasculares q Trasplante

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MUJERES ÚNICAMENTE (13 años o mayor): ¿Está su hija embarazada? (Esto puede afectar la salud de su hija en otras maneras).

q SÍ q No

Si responde “sí”, ¿cuál es la fecha probable de parto?

______/______/20______

O q Prefiero no responder

Para niños de 13 años o mayores: ¿Consume su hijo productos de tabaco? (Cigarrillos, cigarrillos electrónicos, cigarros, tabaco de pipa o tabaco de mascar)

q SÍ q No

¿Tiene su hijo algún problema emocional o del comportamiento por el cual necesite ayuda?

q SÍ q No

¿Se muestra su hijo inquieto o incapaz de permanecer quieto?

q Nunca q A veces (una vez a la semana o menos) q A menudo (más de una vez a la semana)

¿Tiene su hijo problemas en la escuela? Podría tratarse de problemas del comportamiento, problemas para hacer lo que dice el maestro o para trabajar con otros estudiantes en la clase.

q Nunca q A veces (una vez a la semana o menos) q A menudo (más de una vez a la semana)

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Staywell Kids cumple las leyes federales aplicables sobre derechos civiles y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-698-5437 (TTY: 1-877-247-6272).

ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-698-5437 (TTY: 1-877-247-6272).

ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-866-698-5437 (TTY: 1-877-247-6272).

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Tabla de contenidoEvaluación de riesgos de salud de Staywell Kids ....................................................................................... iii

Definiciones importantes .......................................................................................................................................4

CÓMO EMPEZAR CON NOSOTROS

¡Bienvenido a Staywell Kids! .................................................................................................................................8

Complete el cuestionario para nuevos miembros ...........................................................................9

Aprenda cómo utilizar sus beneficios de cuidado de la salud ...................................................9

Llámenos con cualquier pregunta.............................................................................................................9

Prestando servicio a los niños desde 2003 ..........................................................................................10

¿Qué es Healthy Kids? ¿Quién es elegible? ..........................................................................................10

Para ser elegible para el Programa Healthy Kids, un niño debe .................................................10

Cómo usar la nueva cobertura de su hijo .....................................................................................................11

La tarjeta de identificación (ID) de su hijo ................................................................................................11

Cómo elegir a un Médico de Cuidado Primario (PCP) ........................................................................11

El PCP será responsable de ..........................................................................................................................12

Especialistas ..........................................................................................................................................................12

Acceso a servicios médicos ..................................................................................................................................12

Segunda opinión médica ........................................................................................................................................13

Cuidado fuera de la red ..........................................................................................................................................13

Registros médicos ......................................................................................................................................................14

Otros servicios cubiertos .......................................................................................................................................14

¿Qué es el cuidado urgente? ...............................................................................................................................14

Cuidado de emergencia .....................................................................................................................................14

Cuidado de emergencia fuera del área ......................................................................................................15

Cuidado médico fuera del horario de atención ....................................................................................15

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SU PLAN DE SALUD

Servicios cubiertos, beneficios y copagos ................................................................................................18

El costo compartido se limita a no más del 5 % del ingreso de una familia ...........................18

Beneficios adicionales de Staywell Kids sin costo ............................................................................27

Servicios no cubiertos .....................................................................................................................................27

Administración de casos y enfermedades ................................................................................................27

Administración del uso (UM) ...........................................................................................................................28

Cuidado de salud del comportamiento .....................................................................................................28

Qué hacer si necesita ayuda con un problema del comportamiento ....................................28

Recetas .......................................................................................................................................................................29

Cómo obtener las recetas ................................................................................................................................29

Apelaciones y protestas .........................................................................................................................................30

¿Qué es una apelación? ......................................................................................................................................30

Cómo presentar quejas llamadas “apelaciones” ................................................................................30

Cómo funciona el proceso de apelación ..............................................................................................31

Decisión inicial de Staywell Kids ................................................................................................................31

Apelación de la decisión inicial de Staywell Kids ..............................................................................31

¿Cómo puede presentar una apelación de la decisión inicial? ...................................................31

¿Qué sucede si deseo apelar una decisión sobre una receta? ¿Debo hacer algo diferente? ..............................................................................................................................................................32

¿Qué tan pronto debo presentar mi apelación? ...............................................................................32

¿Qué sucede si deseo una apelación rápida o abreviada? ...........................................................32

¿Qué sucede si deseo presentar información adicional? ..............................................................33

¿Qué tan pronto debemos tomar una decisión sobre su apelación? .....................................33

¿Cómo puede su hijo continuar recibiendo beneficios mientras la apelación está siendo considerada? ..............................................................................................................................33

¿Qué sucede si no estoy satisfecho con los resultados de mi apelación? ..........................34

¿Qué es una protesta? ........................................................................................................................................35

Cómo presentar quejas llamadas “protestas” .....................................................................................35


INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA LOS MIEMBROS

Pagos ............................................................................................................................................................................38

Cancelación de la póliza de su hijo ..............................................................................................................38

Fraude y abuso .......................................................................................................................................................39

Acreditación .............................................................................................................................................................39

Cómo se paga a los médicos ...........................................................................................................................39

Información sobre el mejoramiento de la calidad y la satisfacción de miembros...............40

Evaluación de nueva tecnología ....................................................................................................................40

Mala práctica ...........................................................................................................................................................40

Derechos y responsabilidades de los miembros ........................................................................................41

Su hijo tiene derecho a recibir un cuidado oportuno y apropiado ............................................41

Su hijo tiene derecho a recibir una resolución oportuna de sus problemas… .......................42

La confidencialidad es un derecho que le corresponde ...................................................................42

Usted tiene la responsabilidad de ................................................................................................................42


Definiciones importantes

Año del contrato: Del 1 de oct. al 30 de sept.

Decisiones sobre cobertura: Las elecciones que el plan hace con respecto a lo que cubrimos y pagamos.

Condición médica de emergencia: Una lesión o enfermedad que necesita cuidado de inmediato. Esperar para recibir cuidado provocaría el riesgo de muerte o de daño corporal a largo plazo. Una persona normal pensaría que la salud de alguien estaría en peligro sin recibir cuidado. También se incluye el cuidado de una mujer embarazada y su hijo por nacer.

Plan de salud: Staywell Kids.

Miembro del plan de salud: Un niño cubierto por el Programa Healthy Kids.

Enfermedad: Una afección o dolencia.

Miembro: Un niño cubierto por el Programa Healthy Kids.

Proveedor participante: Un lugar o un proveedor que ofrece servicios de salud a nuestros miembros.

PDL: Lista de medicamentos preferidos.

Médico: Una persona que puede ejercer la medicina.

Plan (el plan): Staywell Kids.

Servicios de postestabilización: Esto se refiere al cuidado después de una emergencia. Se trata de cuidado que ayuda a una persona a mantenerse estable. El objetivo es garantizar que el paciente se mejore.


Médico de cuidado primario (PCP): El proveedor que ayuda a coordinar todo el cuidado para su hijo.

Programa de tratamiento psiquiátrico: Ofrecido por programas con licencia para tratar trastornos del comportamiento y nerviosos. También incluye el tratamiento por abuso de sustancias.

Servicio(s): Servicios o suministros médicos provistos a los miembros del plan conforme a este plan grupal. Los servicios deben estar cubiertos por los planes grupales de cuidado de la salud según las leyes del área local donde su hijo recibe cuidado.

Nosotros, nos, nuestro: Staywell Kids.

Cómo empezar con nosotros


¡Bienvenido a Staywell Kids!

Estimado padre o tutor:

¡Felicitaciones! ¡Ahora usted forma parte de la atenta familia de Staywell Kids!

Staywell Kids se ha comprometido a atender las necesidades de cuidado de la salud de su hijo. Estamos orgullosos de formar parte del programa Florida Healthy Kids de su área.

Florida Healthy Kids es una asociación que provee cobertura de salud asequible para los niños de 5 a 18 años. La cobertura de Healthy Kids es proporcionada por aseguradoras con licencia como Staywell Kids. Hemos provisto cobertura de salud en el estado de Florida desde 2003.

Desde entonces, Staywell Kids se ha vuelto uno de los mayores proveedores del estado. Staywell Kids es una asociación entre proveedores de su área, nuestra compañía y usted. Nuestro objetivo es brindarle la ayuda adicional que usted necesita para ocuparse del cuidado de la salud de su hijo.

Estos materiales explican los servicios que están disponibles para su hijo a través de nuestro plan. También le informan cómo puede recibir esos servicios. Por favor léalos atentamente.

Por favor llame a Servicio al Cliente con cualquier pregunta que pueda tener. El número sin cargo es 1-866-698-5437. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-247-6272. Alguien estará aquí para ayudarle de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m.


Cómo empezar con nosotrosUsted ya debió haber recibido por correo la tarjeta de ID de Staywell Kids de su hijo. Por favor guárdela en un lugar seguro. Cuando su hijo necesite servicios de cuidado de la salud, deberá presentar esta tarjeta de ID al proveedor de cuidado de la salud. Asegúrese de tenerla a mano en todo momento.

Por favor dedique también unos instantes para revisar la tarjeta de ID. Verifique el nombre del médico de cuidado primario (PCP) listado en la tarjeta. Asegúrese de que ese nombre corresponda al profesional que su hijo ha estado visitando. En algunos casos, se elige un nuevo PCP para su hijo. Si usted no está satisfecho con esta elección, simplemente elija otro PCP en el listado del directorio de proveedores. Para solicitar un cambio, llámenos sin cargo al 1-866-698-5437.

Complete el cuestionario para nuevos miembrosJunto con este Manual para Miembros se incluye un “Cuestionario para nuevos miembros”. Por favor complete este formulario. Esto nos brindará información sobre los antecedentes de salud de su hijo. Luego envíelo en el sobre con porte postal pago y dirección preimpresa. Esto nos ayudará a ofrecer el cuidado de calidad que cumpla con las necesidades de su hijo.

Aprenda cómo utilizar sus beneficios de cuidado de la saludEs fácil usar los beneficios del plan Staywell Kids. Llame al PCP de su hijo para cualquier consulta sin carácter de emergencia. El número de teléfono está indicado en su tarjeta de ID. El PCP se ocupará de todo el cuidado médico de rutina de su hijo. Él o ella también coordinará el cuidado de especialistas o de hospital si es necesario.Staywell Kids también tiene un línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as). Si no está seguro sobre qué tipo de cuidado necesita su hijo, por favor llame a la línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as). Él o ella puede responder cualquier pregunta de cuidado de la salud que usted pueda tener. El número sin cargo es 1-800-919-8807.

En una EMERGENCIA MÉDICA REAL, vaya a la sala de emergencias más cercana.

Este manual contiene más información sobre el plan de salud de su hijo y cómo obtener cuidado de la salud. Por favor léalo atentamente.

Llámenos con cualquier preguntaContamos con un personal amable de Servicio al Cliente. Están listos para ayudarle con cualquier pregunta que usted tenga sobre el cuidado de la salud de su hijo. O puede visitar nuestro sitio web en www.wellcare.com/Florida.


Por favor tenga en cuenta: Para obtener ayuda en persona, llame a Servicio al Cliente. El número sin cargo es 1-866-698-5437. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-247-6272.

También puede llamar a Servicio al Cliente o visitar nuestro sitio web en cualquier momento para:

• Solicitar nuevas tarjetas de ID

• Cambiar su PCP

• Obtener una lista de médicos en el plan de salud

• Obtener una lista de farmacias en el plan de salud

Prestando servicio a los niños desde 2003Staywell Kids Health Plans han prestado servicio a los niños de Florida desde 2003. Nuestro objetivo es asegurarnos de que las necesidades de cuidado de la salud de su hijo se satisfagan al nivel más alto. Le pedimos que lea este manual para ayudarnos a alcanzar este objetivo. Este le informará sobre los beneficios y otras cosas que debe saber.

¿Qué es Healthy Kids? ¿Quién es elegible?Florida Healthy Kids es un grupo sin fines de lucro. Fue creado por el estado en 1990. Su meta es proveer cuidado de la salud asequible para los niños sin seguro médico. El programa fue ofrecido por primera vez en 1992, en el condado de Volusia. Hoy se ofrece en todo el estado.

Para ser elegible para el Programa Healthy Kids, un niño debe…• Tener entre 5 y 18 años de edad

• No tener seguro médico

• No ser elegible para Medicaid

• Ser ciudadano de los EE. UU. o no ciudadano calificado


Cómo usar la nueva cobertura de su hijoLa tarjeta de identificación (ID) de su hijoUna vez que Florida Healthy Kids nos informe que su hijo formará parte de nuestro plan, le enviaremos una tarjeta de ID por correo.

Lleve la tarjeta de ID de su hijo con usted en todo momento. La necesitará para recibir cuidado. En cuanto llegue al consultorio del proveedor, asegúrese de mostrar la tarjeta de ID de su hijo. De esa manera, el proveedor podrá verificar la membresía y los beneficios de Staywell Kids de su hijo. Eso también le ayudará a no recibir facturas del proveedor. Si no recibe la tarjeta de ID de su hijo, por favor llame a Servicio al Cliente al 1-866-698-5437 para informarlo.

Cómo elegir a un Médico de Cuidado Primario (PCP)Una vez que sepamos que su hijo puede participar en Staywell Kids, le asignaremos un PCP en su área. Si desea cambiar el PCP de su hijo, por favor llámenos. Nuestro número sin cargo es 1-866-698-5437.

Usted puede cambiar el proveedor de cuidado primario (PCP) de su hijo en cualquier momento. Simplemente llame a Servicio al Cliente. Llame de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. Todos los cambios realizados entre el 1.er y el 10.o día del mes se harán efectivos inmediatamente. Los cambios realizados después del 10.o día del mes se harán efectivos el 1.er día del mes siguiente.

Le enviaremos a su hijo una nueva tarjeta de ID y una carta.

Para su cuidado preventivo y de rutina, las mujeres pueden elegir como su PCP a un especialista en salud de la mujer.

SAMPLE

SAMPLEMember ID #: 9876543210

Member: Jane A. SmithEffective Date: 01/01/2016DOB: 05/16/2008Primary Care Provider:John Adams1234 Oak Street Suite 123Tampa, FL 33613Phone: 813-123-4567

Co-Pay InformationEmergency . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $0Hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $0PCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$5Pharmacy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$5Specialist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$5

florida.wellcare.comFor emergencies, call 911 or go to the nearest ER.

Contact your child’s primary care provider (PCP) as soon as possible. All other services must be authorized by your child’s PCP.

Customer Service: ..................................... 1-866-698-5437/TTY (1-877-247-6272)24-Hour Nurse Advice Line: .............................................................. 1-800-919-880724-Hour Behavioral Health Crisis Line: ...................................1-855-606-3622

Medical claims are to be mailed to:Staywell Kids Rx BIN: 004336P.O. Box 31372 Rx PCN: ADVTampa, FL 33631-3372 Rx GRP: RX8887


El PCP será responsable de…• Todo el cuidado médico de rutina y recetas.

• Proporcionarle un número de teléfono para llamadas después del horario de atención, para que usted tenga acceso al cuidado las 24 horas del día.

• Proveerle referidos para ver a un especialista. El PCP decidirá si necesita este tipo de visita.

• Darle autorizaciones para cualquier servicio que su hijo deba recibir.

Por favor programe una cita con este PCP tan pronto como sea posible. Esto permitirá al PCP aprender sobre las necesidades de cuidado de la salud de su hijo.

También puede ayudar a que problemas pequeños no se conviertan en problemas grandes. Si usted cambió el PCP de su hijo, solicite que su nuevo PCP obtenga copias de los registros del PCP anterior. El PCP coordinará todas las necesidades de cuidado de la salud de su hijo, incluidos los controles rutinarios del niño y las vacunas necesarias.

EspecialistasEl PCP de su hijo decidirá si el niño necesita visitar a un especialista. Por favor no haga una cita con un especialista sin antes hablar con su PCP.

Es posible que usted deba pagar esos costos, si su PCP no ha autorizado la visita.

Asegúrese de que su PCP apruebe su visita a un especialista. Si usted necesita cuidado de parte de un médico que no está en nuestra red, llame a su PCP.

Por favor tenga en cuenta que las visitas a un dermatólogo o un ginecólogo no requieren la aprobación del PCP.

Usted puede aprender más sobre sus proveedores llamando a Servicio al Cliente. Ellos pueden informarle acerca de la educación o residencia de un proveedor, sus calificaciones, o si aceptan nuevos pacientes. También puede encontrar esta información en su directorio de proveedores.

Acceso a servicios médicosStaywell Kids tiene el personal médico bajo contrato para ofrecer un servicio médico rápido a todos sus miembros:

• Tiempo de desplazamiento a los servicios médicos

− No más de 20 minutos para ir al consultorio médico

− No más de 60 minutos para ir al hospital

− No más de 60 minutos para visitar a un especialista

Los tiempos de viaje pueden ser más largos en casos especiales. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicio al Cliente al 1-866-698-5437.


• Cuidado de emergencia inmediato – dentro y fuera del área de servicio del plan• Cuidado urgente dentro de las 24 horas por un problema que no pone la vida en

riesgo, pero que puede causar una enfermedad o discapacidad grave a menos que se reciba cuidado médico

• Cuidado de enfermedades de rutina dentro de una semana de la solicitud• Exámenes físicos dentro de un mes de la solicitud• Cuidado de seguimiento según la necesidad

Es posible que algunos médicos no ofrezcan ciertos tipos de cuidado. Esto puede deberse a sus creencias religiosas o morales. El plan no puede negar servicios por las mismas razones.

Segunda opinión médica Llame a su PCP cuando desee una segunda opinión respecto a su cuidado. Él o ella le pedirá que elija a otro médico de nuestra red. Si no puede encontrar uno, no se preocupe. Podrá elegir un médico fuera de nuestra red. (No tendrá que pagar por esto).

El médico de la segunda opinión puede ordenar algunas pruebas para usted. Si esto ocurre, un proveedor de nuestra red debe hacer esas pruebas.

Su PCP revisará la segunda opinión. Él o ella decidirá entonces la mejor forma de tratarlo.

Recuerde – es probable que tenga que pagar por los servicios que recibe cuando visita a un médico que no está en nuestra red sin aprobación.

Cuidado fuera de la redQueremos asegurarnos de que usted obtenga el cuidado que necesita. Cubriremos servicios fuera de la red si nuestra red no tiene un médico que pueda brindarle el cuidado que usted necesita. El costo para usted no será mayor que el que correspondería si los servicios se proporcionaran dentro de la red.

Usted puede recibir cuidado de médicos, hospitales y otros profesionales que forman parte de nuestra red de proveedores. Un médico de la red del plan o el plan debe aprobar su cuidado. El plan paga por el cuidado que aprueba. Es posible que usted tenga que pagar el cuidado que el plan no apruebe.

El plan aprobará el cuidado que sea médicamente necesario, es decir servicios que...

• Correspondan a una enfermedad que puede poner en peligro la salud de su hijo

• Sigan prácticas médicas aceptadas• Se proporcionen en un lugar seguro,

adecuado y con eficiencia de costos, según el diagnóstico y qué tan enfermo esté su hijo

• No sean solo por conveniencia• No sean de custodia• Sean necesarios cuando no se dispone de un

cuidado, servicio o lugar mejor o menos costoso


Registros médicosPor favor solicite a los médicos a quienes su hijo visitó antes de inscribirse en Staywell Kids que le entreguen los registros médicos del niño. Usted puede pedirle a su PCP los registros actuales de su hijo. Si necesita ayuda para esto, por favor comuníquese con Servicio al Cliente. Llame sin cargo al 1-866-698-5437.

Otros servicios cubiertosEl PCP de su hijo puede coordinar servicios cubiertos no indicados aquí.

¿Qué es el cuidado urgente?Los servicios de cuidado urgente tratan enfermedades o lesiones que no ponen la vida en riesgo pero que necesitan cuidado rápidamente. De lo contrario, puede producirse una emergencia y causar:

• Un problema con una función corporal

• Una enfermedad crónica

• La necesidad de un tratamiento más complejo

Ejemplos de enfermedades o lesiones que necesitan cuidado urgente incluyen:

• Dolor abdominal que no desaparece

• Mareos – sensación de que todo gira a su alrededor

• Dolores de cabeza con debilidad o piernas temblorosas

Para recibir servicios urgentemente necesarios, usted debe llamar al PCP de su hijo al número de servicio durante las 24 horas proporcionado.

Cuidado de emergenciaLas emergencias pueden ser potencialmente mortales. Si su hijo se enferma o se lesiona gravemente, usted debe seguir estos pasos:

1 . Diríjase a la sala de emergencias (ER) más cercana o llame al 9-1-1.

2. Muestre la tarjeta de ID de su hijo al personal de la ER.

3. Solicite al personal de la ER que se comunique con el PCP de su hijo. Él o ella podrá decidir el cuidado de seguimiento correcto.

4. Si su hijo es admitido en el hospital, asegúrese que el PCP o el plan haya sido informado.


Cuidado de emergencia fuera del áreaCuando usted se enferma o se lesiona, es importante que reciba cuidado. Si su hijo se enferma mientras está de viaje, llame a Servicio al Cliente.

Si su hijo tiene una emergencia mientras está de viaje, diríjase a un hospital. No importa si no está en el área de servicio del plan. El plan cubrirá los servicios solo dentro de los Estados Unidos y no fuera del país. Muestre la tarjeta de ID de su hijo. Llame al PCP de su hijo tan pronto como pueda. Solicite al personal del hospital que llame a Staywell Kids. Si tiene que pagar por estos servicios al recibirlos, escriba a nuestro departamento de Reclamaciones. Ellos necesitarán copias de sus informes médicos. Envíe copias de las facturas. También asegúrese de incluir una prueba de pago.

Cuidado médico fuera del horario de atenciónEn algunos casos, su hijo puede enfermarse o lesionarse cuando el consultorio del PCP está cerrado. Si no es una emergencia, llame al PCP. (El número está en la tarjeta de ID de su hijo). El consultorio de su PCP tendrá un médico de guardia. Ese médico le devolverá la llamada y le indicará qué hacer. Si no puede comunicarse con el médico de su hijo, puede ir a un centro de cuidado urgente. También puede llamar a la línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) al 1-800-919-8807.

Su plan de salud


Su plan de salud

Servicios cubiertos, beneficios y copagos Es posible que usted tenga que cubrir un pequeño copago cuando su hijo reciba cuidado de rutina. Si usted no paga un copago por dichos servicios, podemos negárselos. (Hay algunos casos en los que no será necesario pagar. Florida Healthy Kids decide cuáles son estos casos. Para más detalles, llame a Servicio al Cliente).

Florida Healthy Kids nos informa qué miembros son nativos americanos o nativos de Alaska.Estos miembros no tienen que pagar ningún costo compartido, incluidos los copagos.

El costo compartido se limita a no más del 5 % del ingreso de una familiaLas familias que alcancen el límite del 5 % no tendrán que pagar ningún costo compartido más por un período determinado. Florida Healthy Kids decidirá cuán largo será ese período. Si usted considera que ha alcanzado el límite máximo de gastos de bolsillo de 5 % del ingreso de su familia, por favor comuníquese con Florida Healthy Kids. Florida Healthy Kids determinará si usted alcanzó el límite máximo de gastos de bolsillo y le enviará una carta para informarle que ya no tiene que pagar más costos compartidos.

Florida Healthy Kids también notificará a Staywell Kids que usted no tiene que pagar más costos compartidos.

No se aplican copagos para visitas de cuidado rutinario del niño, servicios de la audición de rutina y servicios de la visión de rutina.


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e 5

a 18

año

s de

eda

d co

n un

a co

ndic

ión

físic

a o

del

com

port

amie

nto

que

resu

lta e

n in

cont

inen

cia

crón

ica

– pu

ede

reci

bir

un re

embo

lso h

asta

un

tota

l com

bina

do d

e $2

00 p

or m

es c

alen

dario

pa

ra p

añal

es, r

opa

inte

rior p

rote

ctor

a, p

añal

es “

pull-

ons”,

forr

os,

prot

ecto

res,

alm

ohad

illas

y p

rend

as in

terio

res

No

se c

ubre

n di

spos

itivo

s y

equi

pos

que

suel

en u

tiliz

arse

prin

cipa

lmen

te

para

fine

s no

méd

icos

; alg

unos

de

ello

s in

cluy

en a

rtíc

ulos

de

com

odid

ad

o co

nven

ienc

ia, e

quip

os p

ara

la a

ptitu

d fís

ica,

art

ícul

os p

ara

la

inco

ntin

enci

a, a

larm

as d

e se

gurid

ad y

sist

emas

de

aler

ta

Se re

quie

re a

utor

izac

ión

prev

ia

$0

Serv

icio

s de

la s

ala

de e

mer

genc

ias

(ER)

Los

serv

icio

s cu

bier

tos

incl

uyen

:•

Visi

tas

a un

a ER

u o

tro

cent

ro c

on li

cenc

ia s

i ello

es

inm

edia

tam

ente

ne

cesa

rio d

ebid

o a

una

lesió

n o

enfe

rmed

ad, y

tod

a de

mor

a sig

nific

a un

rie

sgo

de d

año

perm

anen

te p

ara

la s

alud

del

mie

mbr

o

$10

por v

isita

(no

se

aplic

a si

la a

dmisi

ón

o la

apr

obac

ión

está

a c

argo

del

PC

P de

su

hijo

)


SERV

ICIO

NO

TAS

IMPO

RTA

NTE

SC

OPA

GO

(d

ebe

paga

rse

al

reci

bir e

l ser

vici

o)

Proc

edim

ient

os

expe

rimen

tale

s y

de in

vest

igac

ión

Sin

cobe

rtur

aSi

n co

bert

ura

Serv

icio

s de

pl

anifi

caci

ón

fam

iliar

Los

serv

icio

s cu

bier

tos

incl

uyen

:•

Plan

ifica

ción

y re

ferid

os•

Educ

ació

n y

ases

oram

ient

o•

Exam

en in

icia

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Proc

edim

ient

os d

e di

agnó

stic

o y

estu

dios

de

labo

rato

rio ru

tinar

ios

• M

edic

amen

tos

y su

min

istro

s an

ticon

cept

ivos

(com

o D

IU, D

epo-

Prov

era,

Lu

nelle

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apuc

hone

s ce

rvic

ales

)

$0

Serv

icio

s

de la

aud

ició

nLo

s ex

ámen

es d

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stic

o ru

tinar

ios

de la

aud

ició

n de

ben

ser

prop

orci

onad

os p

or e

l PC

P de

su

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Los

audí

fono

s es

tán

cubi

erto

s so

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uand

o so

n ne

cesa

rios

para

ayu

dar

a tr

atar

una

con

dici

ón m

édic

a

$0

Serv

icio

s de

cu

idad

o de

la

salu

d en

el h

ogar

Los

serv

icio

s cu

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tos

incl

uyen

:•

Visi

tas

rece

tada

s po

r par

te d

e en

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eros

(as)

regi

stra

dos(

as) y

en

ferm

eros

(as)

prá

ctic

os(a

s) li

cenc

iado

s(as

) par

a pr

ovee

r ser

vici

os

de e

nfer

mer

ía e

spec

ializ

ada

de m

aner

a pa

rcia

l e in

term

itent

e

$5 p

or v

isita

Cui

dado

en

hos

pici

oLo

s se

rvic

ios

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s in

cluy

en:

• Se

rvic

ios

razo

nabl

es y

nec

esar

ios

para

tra

tar u

na e

nfer

med

ad t

erm

inal

$5 p

or v

isita


SERV

ICIO

NO

TAS

IMPO

RTA

NTE

SC

OPA

GO

(d

ebe

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rse

al

reci

bir e

l ser

vici

o)

Serv

icio

s de

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d de

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port

amie

nto

y po

r abu

so d

e su

stan

cias

par

a pa

cien

tes i

nter

nado

s

Los

serv

icio

s de

sal

ud d

el c

ompo

rtam

ient

o in

cluy

en:

• C

uida

do d

e ev

alua

ción

y t

rata

mie

nto

psic

ológ

ico

o ps

iqui

átric

o po

r pa

rte

de u

n pr

ofes

iona

l de

salu

d de

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port

amie

nto

con

licen

cia

Serv

icio

s po

r abu

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stan

cias

incl

uye:

• C

ober

tura

del

cui

dado

por

abu

so d

e dr

ogas

y a

lcoh

ol, i

nclu

ido

ases

oram

ient

o y

asist

enci

a pa

ra la

asig

naci

ón

$0

Serv

icio

s par

a pa

cien

tes i

nter

nado

sSe

requ

iere

aut

oriz

ació

n pr

evia

$0

Serv

icio

s de

m

ater

nida

d y

cuid

ado

del

reci

én n

acid

o

Los

serv

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s cu

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tos

incl

uyen

:•

Cui

dado

de

mat

erni

dad

• C

uida

do d

el re

cién

nac

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• C

uida

do p

rena

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pos

nata

l•

Cui

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ial d

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rtic

ipan

tes

adol

esce

ntes

com

o pa

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tes

inte

rnad

os, i

nclu

idos

car

gos

por e

l cui

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beb

é y

el e

xam

en

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átric

o in

icia

l o e

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en n

eona

tal

• El

beb

é re

cibe

cob

ertu

ra d

uran

te tr

es d

ías

desp

ués

del n

acim

ient

o o

hast

a qu

e es

tran

sfer

ido

a ot

ro c

entr

o m

édic

o, se

gún

lo q

ue o

curra

prim

ero

$0

Serv

icio

s de

cen

tro

de e

nfer

mer

íaLa

cob

ertu

ra in

cluy

e:•

Serv

icio

s re

gula

res

de e

nfer

mer

ía•

Serv

icio

s de

reha

bilit

ació

n•

Med

icam

ento

s y

prod

ucto

s bi

ológ

icos

• Su

min

istro

s m

édic

os•

Uso

de

apar

atos

y e

quip

os p

ropo

rcio

nado

s po

r el c

entr

o•

Lim

itado

a n

o m

ás d

e 10

0 dí

as e

n un

año

de

cont

rato

(de

oct.

a oc

t.)

Se re

quie

re a

utor

izac

ión

prev

ia

$0


SERV

ICIO

NO

TAS

IMPO

RTA

NTE

SC

OPA

GO

(d

ebe

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rse

al

reci

bir e

l ser

vici

o)

Serv

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s de

hosp

ital

para

pac

ient

es

ambu

lator

ios

$0

Serv

icio

s de

sa

lud

del

com

port

amie

nto

y po

r abu

so

de s

usta

ncia

s pa

ra p

acie

ntes

am

bula

torio

s

Los

serv

icio

s cu

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tos

de s

alud

del

com

port

amie

nto

incl

uyen

:•

Cui

dado

de

eval

uaci

ón y

tra

tam

ient

o ps

icol

ógic

o o

psiq

uiát

rico

por

part

e de

un

prof

esio

nal d

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del c

ompo

rtam

ient

o lic

enci

ado

Serv

icio

s po

r abu

so d

e su

stan

cias

incl

uye:

• C

ober

tura

del

cui

dado

por

abu

so d

e dr

ogas

y a

lcoh

ol, i

nclu

ido

ases

oram

ient

o y

asist

enci

a pa

ra la

asig

naci

ón

$5 p

or v

isita

Serv

icio

s de

po

diat

ría (p

ies)

Los

serv

icio

s cu

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tos

incl

uyen

:•

Serv

icio

s de

dia

gnós

tico,

méd

icos

, qui

rúrg

icos

, de

trat

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nto

mec

ánic

o,

man

ipul

ativ

o y

eléc

tric

o, li

mita

dos

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lenc

ias

del p

ie o

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iern

a de

l se

r hum

ano

• Li

mita

dos

a un

a vi

sita

por d

ía, c

on u

n to

tal d

e do

s vi

sitas

por

mes

$5 p

or v

isita

Tera

pias

físic

as,

ocup

acio

nale

s y

del h

abla

(a

dmin

istra

das

dent

ro d

e un

co

nsul

torio

o

un h

ospi

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Los

serv

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s cu

bier

tos

incl

uyen

:•

Tera

pias

físic

as, o

cupa

cion

ales

, res

pira

toria

s y d

el h

abla

par

a la

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bilit

ació

n a

cort

o pl

azo,

que

resu

lten

en u

n m

ejor

amie

nto

cons

ider

able

de

la c

ondi

ción

de

l mie

mbr

o•

Lim

itada

s a

24 se

sione

s de

trat

amie

nto

dent

ro d

e un

pla

zo d

e 60

día

s po

r ep

isodi

o o

lesió

n; e

l pla

zo d

e 60

día

s co

mie

nza

con

el p

rimer

trat

amie

nto

Se re

quie

re a

utor

izac

ión

prev

ia

$5 p

or v

isita


SERV

ICIO

NO

TAS

IMPO

RTA

NTE

SC

OPA

GO

(d

ebe

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rse

al

reci

bir e

l ser

vici

o)

Rece

tas

Med

icam

ento

s ge

néric

os c

on re

ceta

(sum

inist

ro p

ara

31 d

ías)

Med

icam

ento

s de

mar

ca c

on re

ceta

(disp

onib

les

solo

si n

o se

disp

one

de u

n m

edic

amen

to g

enér

ico

o si

el m

edic

amen

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arca

se

cons

ider

a m

édic

amen

te n

eces

ario

)

$5 p

or re

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Serv

icio

s de

l M

édic

o de

Cui

dado

Pr

imar

io (P

CP)

Visi

tas

de c

uida

do ru

tinar

io d

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iño

(ser

vici

os p

reve

ntiv

os –

incl

uido

el

cuid

ado

de ru

tina

de la

aud

ició

n y

de la

visi

ón)

$0 p

or v

isita

Los

serv

icio

s cu

bier

tos

incl

uyen

:•

Visi

ta a

l con

sulto

rio•

Cui

dado

méd

ico

y qu

irúrg

ico,

y c

onsu

lta•

Dia

gnós

tico

• Tr

atam

ient

o

$5 p

or v

isita

Prót

esis

y di

spos

itivo

s or

topé

dico

s

Incl

uye,

per

o no

lim

itado

a, a

rtíc

ulos

com

o:•

Apa

rato

s or

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dico

s pa

ra p

iern

as, b

razo

s y

cuel

lo•

Cal

zado

par

a di

abét

icos

y c

alza

do m

olde

ado

a la

med

ida

• M

iem

bros

art

ifici

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• Pr

ótes

is de

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a•

Prót

esis

de o

jos

$0

Serv

icio

s de

es

peci

alist

asLo

s se

rvic

ios

cubi

erto

s in

cluy

en:

• V

isita

al c

onsu

ltorio

• C

uida

do m

édic

o y

quirú

rgic

o, y

con

sulta

• D

iagn

óstic

o•

Trat

amie

nto

Deb

e se

r ref

erid

o po

r su

PCP

$5 p

or v

isita


SERV

ICIO

NO

TAS

IMPO

RTA

NTE

SC

OPA

GO

(d

ebe

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rse

al

reci

bir e

l ser

vici

o)

Este

riliz

ació

nSi

n co

bert

ura:

• Li

gadu

ra d

e tr

ompa

s

Serv

icio

s de

tr

aspl

ante

Los

serv

icio

s de

tra

spla

nte

de ó

rgan

os in

cluy

en:

• Se

rvic

ios

prev

ios

al t

rasp

lant

e, d

uran

te e

l tra

spla

nte

y po

ster

iore

s al

alta

• Tr

atam

ient

o de

com

plic

acio

nes

desp

ués

del t

rasp

lant

e

Se d

ispon

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cob

ertu

ra p

ara

tras

plan

tes

y se

rvic

ios

méd

icos

rela

cion

ados

si:

• Se

con

sider

an n

eces

ario

s y

apro

piad

os d

entr

o de

las

paut

as e

stab

leci

das

por e

l Con

sejo

de

Ase

sora

mie

nto

de T

rasp

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e de

Órg

anos

o e

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onse

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e A

seso

ram

ient

o de

Tra

spla

nte

de M

édul

a

$0

Serv

icio

de

tran

spor

teSe

rvic

io d

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ansp

orte

de

emer

genc

ia e

n am

bula

ncia

:•

Serv

icio

de

tran

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te d

e em

erge

ncia

que

se

cons

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a m

édic

amen

te

nece

sario

en

resp

uest

a a

una

situa

ción

de

emer

genc

ia•

Serv

icio

de

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spor

te d

e em

erge

ncia

en

ambu

lanc

ia a

érea

• Los

ser

vici

os e

stán

cub

iert

os c

uand

o el

tra

nspo

rte

es u

na s

ituac

ión

de e

mer

genc

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rític

a en

la c

ual e

xist

e el

pel

igro

de

pérd

ida

de la

vi

da, u

na e

xtre

mid

ad o

una

func

iona

lidad

cor

pora

l u ó

rgan

o se

ven

co

mpr

omet

idos

, y la

s lim

itaci

ones

de

tiem

po h

acen

que

el u

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bula

ncia

ter

rest

re s

ea im

prác

tico

Sin

cobe

rtur

a:•

Serv

icio

de

tran

spor

te s

in c

arác

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ncia

$10

por s

ervi

cio

Visi

tas

de c

uida

do

urge

nte

Los

serv

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s de

cui

dado

urg

ente

cub

ren

enfe

rmed

ades

o le

sione

s qu

e no

po

nen

en ri

esgo

la v

ida

pero

que

requ

iere

n de

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rápi

dam

ente

.$5

por

visi

ta


SERV

ICIO

NO

TAS

IMPO

RTA

NTE

SC

OPA

GO

(d

ebe

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rse

al

reci

bir e

l ser

vici

o)

Serv

icio

s de

la

visió

nSu

hijo

deb

e ha

ber t

enid

o re

sulta

dos

insa

tisfa

ctor

ios

en u

n ex

amen

de

dia

gnós

tico

de la

visi

ón re

aliz

ado

por s

u PC

P

Lim

itado

s a:

• 1 p

ar d

e an

teoj

os (m

arco

s co

n pl

ástic

o o

lent

es S

YL

sin t

onal

idad

cu

bier

tos

por M

edic

aid)

cad

a 2

años

, a m

enos

que

hay

an o

curr

ido

cam

bios

de

tam

año

de la

cab

eza

o en

la re

ceta

$5 p

or v

isita

par

a re

frac

cion

es

$10

por v

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a le

ntes

cor

rect

ivos

Visi

tas

de c

uida

do

rutin

ario

del

niñ

oPa

ra n

iños

de

5 a

18 a

ños

de e

dad

Los

serv

icio

s de

exa

men

de

diag

nóst

ico

incl

uyen

:•

Exam

en fí

sico

com

plet

o•

Hist

oria

clín

ica

com

plet

a de

sal

ud y

des

arro

llo•

Eval

uaci

ón d

el d

esar

rollo

(que

incl

uye

men

tal,

emoc

iona

l y

del c

ompo

rtam

ient

o)•

Orie

ntac

ión

prev

entiv

a y

educ

ació

n de

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ud•

Med

icio

nes

• Ev

alua

ción

de

la s

alud

den

tal/

oral

• Pr

ueba

s de

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isión

y la

aud

ició

n•

Cie

rtos

pro

cedi

mie

ntos

de

labo

rato

rio•

Eval

uaci

ón d

e rie

sgo

de p

lom

o en

la s

angr

e

Inm

uniz

acio

nes,

segú

n se

a ne

cesa

rio, q

ue s

e ap

lican

a la

hor

a de

reci

bir

serv

icio

s de

exa

men

de

diag

nóst

ico

Prog

ram

a de

con

trol

: De

5 a

18 a

ños

– un

exa

men

cad

a añ

o

$0


Beneficios adicionales de Staywell Kids sin costo• Algunos miembros pueden recibir hasta $100 en ropa de cama hipoalergénica que puede

ayudar a evitar los factores desencadenantes del asma. Para aprender más, llame a nuestro equipo de administración de enfermedades.

• Membresía gratis en Boys and Girls Club (si hay clubes disponibles) para miembros de 6 a 18 años de edad (disponible solo durante el año escolar). Para averiguar más, llame a Servicio al Cliente.

• $0 de copago por examen físico para deportes/la escuela por año, proporcionado por un PCP.

¿Preguntas? Servicio al Cliente puede ayudarle. El número sin cargo es 1-866-698-5437. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-247-6272. Estamos disponibles de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m.

Servicios no cubiertos• Procedimientos cosméticos

• Procedimientos experimentales y de investigación

Administración de casos y enfermedadesStaywell Kids tiene programas de administración de enfermedades y casos. Estos programas son ofrecidos a miembros con problemas complejos o crónicos de salud a largo plazo. Problemas como:

• Asma

• Diabetes

• Hipertensión (presión arterial alta)

Los miembros tienen la opción de ser parte de estos programas. Si lo hacen, trabajarán con un administrador de casos o enfermedades. Nuestros administradores de casos y enfermedades son enfermeros(as) registrados(as) (RN). Ellos trabajan con usted para ayudarle a comprender la enfermedad de su hijo. Le ayudan a obtener los servicios de cuidado de la salud que su hijo necesita trabajando con usted, su familia y sus proveedores. Ellos trabajan con usted para ayudarle a manejar la enfermedad de su hijo a través de recursos médicos, sociales y comunitarios.

Usted puede aprender más sobre estos programas llamando a su PCP. O llame a Servicio al Cliente. Llame de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. El número sin cargo es 1-866-698-5437. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-247-6272.


Administración de utilización (UM)La administración de utilización (UM) es un proceso común utilizado por los planes de salud. Es la manera de asegurar que los miembros obtengan el cuidado correcto en el lugar correcto. También nos ayuda a controlar costos y a ofrecer un buen cuidado al mismo tiempo. Nuestro programa de UM consta de cuatro partes. Ellas son:

1. Autorización previa – obtener nuestra aprobación antes de recibir un servicio

2. Revisiones prospectivas – asegurarnos de que el cuidado sea correcto para su hijo antes de que lo reciba

3. Revisiones concurrentes – revisamos el cuidado de su hijo mientras lo recibe para comprobar si se vería beneficiado por otra cosa

4. Revisiones retrospectivas – averiguamos si el cuidado que recibió su hijo fue apropiado

En ocasiones, podremos negar la cobertura por servicios o cuidados. Nuestro personal clínico toma estas decisiones de negación. (Son médicos y enfermeros(as)). Estas son algunas cosas que debe saber acerca de este proceso de decisión:

• Las decisiones se basan en la mejor utilización del cuidado y los servicios

• Las personas que toman las decisiones no reciben ningún pago por rechazar el cuidado (nadie lo recibe)

• No promovemos el rechazo del cuidado en modo alguno

Si tiene alguna pregunta acerca de nuestro programa de UM, llámenos. Nuestro número sin cargo es 1-866-698-5437. Los usuarios de TTY llamen al 1-877-247-6272.

Cuidado de la salud del comportamiento¿Necesita ayuda para encontrar a un proveedor de salud del comportamiento en su área? Llame a Servicio al Cliente al 1-866-698-5437 (TTY 1-877-247-6272). También puede llamar a nuestra línea directa para crisis de salud del comportamiento durante las 24 horas al 1-855-606-3622. Ellos le ofrecerán una selección de médicos y le ayudarán a encontrar uno en su área. Puede visitar www.wellcare.com/Florida.

Qué hacer si necesita ayuda con un problema del comportamientoSi su hijo experimenta cualquiera de los sentimientos indicados a continuación, llame al 1-866-698-5437 (TTY 1-877-247-6272). Puede obtener nombres de médicos que pueden ayudarle.

• Sensación continua de tristeza

• Sentimiento de desesperanza y/o impotencia

• Sentimientos de culpabilidad o desvalorización

• Problemas para dormir


• Falta de apetito

• Pérdida o aumento de peso

• Falta de interés en cosas que le agradan

• Problemas para prestar atención

• Sensación de estar alterado

• Tiene dolor de cabeza, estómago o espalda y su médico no ha descubierto la causa

• Problemas de drogas o alcohol

RecetasLas recetas deben ser escritas o aprobadas por un médico del plan. Deben ser retiradas en una farmacia que sea parte de la red del plan. En el directorio de proveedores encontrará las farmacias a las que usted puede acudir. También puede encontrarlas en el Internet en www.wellcare.com/Florida/Find-a-Provider#/Search. ¿Preguntas? Llame a Servicio al Cliente al 1-866-698-5437 (TTY 1-877-247-6272).

Los medicamentos con receta cubiertos por el plan están en la Lista de Medicamentos Preferidos (PDL). Los encargados de preparar esta lista son médicos, farmacéuticos y enfermeros(as). La lista también incluye medicamentos que pueden tener limitaciones según la edad o el sexo del niño. Su médico consultará la PDL al recetarle un medicamento a su hijo.

Puede encontrar la PDL actual por Internet en la página de farmacias de www.wellcare.com/Florida.

Cómo obtener las recetasVaya a cualquier farmacia de la red para obtener la receta de su hijo. Nuestro directorio de proveedores por Internet lista todas las farmacias que aceptan nuestro plan. O llámenos y le ayudaremos a encontrar una cerca de usted. Usted deberá pagar un copago cuando retire su receta. Su copago cubre un suministro de 31 días del medicamento de su hijo.


Apelaciones y protestasPor favor infórmenos de inmediato sobre los problemas con su cuidado de salud. Llame sin cargo a Servicio al Cliente al 1-866-698-5437. Tal vez podamos ayudarle a resolver el problema por teléfono. Si no es así, hay pasos que puede seguir si no está satisfecho con el plan.

Esta sección se refiere a los pasos que puede seguir si no está satisfecho con el plan. La ley del estado dice que usted tiene derecho a presentar quejas sobre cualquier parte de su cuidado médico como miembro del plan. El estado ha ayudado a fijar las reglas acerca de qué debe hacer para presentar una queja. También existen reglas sobre lo que debemos hacer nosotros al recibir una queja. Debemos ser justos en la forma en que la manejamos. Usted no puede ser excluido del plan por presentar una queja y no será penalizado de ningún modo.

Existen dos tipos de quejas que usted puede presentar sobre la cobertura y el cuidado de su hijo. Estas se llaman “apelaciones” y “protestas”.

¿Qué es una apelación?Una apelación consiste en una queja que usted presenta cuando desea que cambiemos una decisión que hemos tomado respecto al cuidado de su hijo. Usted puede presentarla cuando nosotros:

• Negamos o limitamos una solicitud de servicio

• Reducimos o suspendemos servicios que su hijo ha estado recibiendo

• Negamos el pago de servicios que usted considera que deberían estar cubiertos

• Fallamos en proporcionarle servicios dentro del plazo requerido

Cómo presentar quejas llamadas “apelaciones”Esta sección explica qué puede hacer si tiene algún problema para obtener el cuidado que usted piensa que deberíamos proveer. Usamos la palabra “proveer” para referirnos a cosas tales como:

• Autorizar el cuidado

• Pagar dicho cuidado

• Coordinar que alguien le provea el cuidado

• Seguir proveyendo un tratamiento médico que su hijo ha estado recibiendo


Cómo funciona el proceso de apelaciónExisten algunos pasos a seguir para solicitarnos que paguemos por el cuidado que usted desea recibir de nosotros. Su solicitud es considerada en cada paso. Luego se toma una decisión. Puede haber otro paso a seguir si usted no está satisfecho con la decisión.

Decisión inicial de Staywell KidsPrimero, tomamos una “decisión inicial” sobre el cuidado o el pago del cuidado de su hijo. Esta decisión también se denomina “determinación de la organización”. Nosotros le diremos cómo pensamos que los beneficios que cubrimos se aplican en su caso. Usted puede solicitar una “determinación de la organización rápida”. Esto corresponde a una decisión que debe ser tomada rápidamente.

Apelación de la decisión inicial de Staywell KidsSi rechazamos su solicitud, usted puede solicitarnos que reconsideremos nuestra decisión inicial. Esto se llama “apelación” o “solicitud de reconsideración”. Usted puede solicitar una “apelación rápida”. Esta corresponde a solicitudes de cuidado de la salud que necesitan decisiones rápidas. Revisaremos su apelación. Luego decidiremos si mantenemos nuestra decisión inicial o la cambiamos.

¿Cómo puede presentar una apelación de la decisión inicial?Usted, una persona que designe o su proveedor pueden presentar esta apelación. Si usted designa a alguien para que haga esto por usted, debe hacérnoslo saber por escrito. El formulario de designación de representante puede ayudarle a hacerlo. Este formulario se puede obtener de Servicio al Cliente.

Usted puede presentar una apelación verbal o escrita. Una apelación verbal debe presentarse junto con una solicitud de apelación escrita y firmada. (Esto no es necesario con una apelación rápida). La nota de seguimiento por escrito debe presentarse dentro de los 10 días calendario a partir de la fecha en que se presentó la apelación verbal.

Una apelación verbal puede ser presentada llamando a Servicio al Cliente.

Una apelación por escrito debe enviarse por correo a:

Staywell Kids Health Plan Attn: Appeals Department P.O. Box 31368 Tampa, FL 33631-3368

Una apelación por escrito también puede ser enviada por fax al 1-866-201-0657.


¿Qué sucede si deseo apelar una decisión sobre una receta? ¿Debo hacer algo diferente?Usted aún puede llamar a Servicio al Cliente. Sin embargo, las apelaciones sobre recetas o medicamentos se envían a una dirección diferente:

¿Qué tan pronto debo presentar mi apelación?Usted debe presentar su apelación dentro de los 30 días calendario de la fecha de la notificación que le enviemos.

Le enviaremos una carta dentro de los 5 días hábiles después de que recibamos su apelación. En ella se le informará que recibimos su apelación. No la enviaremos si la solicitud corresponde a una apelación rápida. Usted recibirá una carta con la decisión si podemos resolver la apelación dentro de los 5 días hábiles.

¿Qué sucede si deseo una apelación rápida o abreviada?Usted puede solicitar una apelación rápida en lugar de una apelación estándar. Un médico o un representante puede hacerlo por usted. Para obtener ayuda, llame a Servicio al Cliente. O puede enviar una apelación a:

Envíe su apelación por una decisión que hayamos tomado con respecto a una receta a:

Staywell Kids Health Plan Attn: Pharmacy Appeals Department P.O. Box 31398 Tampa, FL 33631-3398

Puede enviarla por fax al 1-888-865-6531.

Staywell Kids Health Plan Attn: Appeals Department P.O. Box 31368 Tampa, FL 33631-3368

También puede enviarla por fax al 1-866-201-0657. Asegúrese de solicitar una apelación rápida.

Staywell Kids Health Plan Attn: Pharmacy Appeals Department P.O. Box 31398 Tampa, FL 33631-3398


También puede enviarla por fax al 1-888-865-6531. No olvide solicitar una revisión rápida. Si su médico afirma que esperar podría perjudicar gravemente la salud de su hijo, le concederemos una apelación rápida.Usted puede solicitar una apelación rápida sin la ayuda de un médico. Nosotros decidiremos si usted necesita una decisión rápida. Si decidimos que su salud no la requiere, trataremos de llamarlo. La carta también le indicará cómo presentar una protesta si usted no está de acuerdo y considera que necesita una revisión rápida. Le concederemos una revisión estándar si decide no hacer una revisión rápida. Por lo general, esto demora 30 días calendario.

¿Qué sucede si deseo presentar información adicional?Usted o una persona que apele en su nombre pueden proporcionarnos más información. Usted puede hacer esto durante todo el proceso de revisión de la apelación. Dispondrá de un tiempo limitado para presentar más información para una apelación rápida.

Usted o su representante pueden examinar el archivo de su caso en cualquier momento durante o después del proceso de apelación. Esto incluye los registros médicos (sujeto a los requisitos de la HIPAA). También incluye cualquier otro documento y registro que se consideren durante el proceso de apelación. Esta solicitud es sin cargo.

¿Qué tan pronto debemos tomar una decisión sobre su apelación?• Para una decisión sobre cuidado que su hijo espera recibir: 30 días a partir

del momento en que recibamos su apelación

• Para una decisión sobre el pago del cuidado que su hijo recibió: 45 días a partir del momento en que recibamos su apelación

• Para una decisión rápida sobre el cuidado: Hasta 72 horas a partir del momento en que recibamos su apelación

También puede solicitar hasta 14 días más para proporcionarnos más información. Asimismo, nosotros podemos solicitar 14 días más si consideramos que se necesita más información y que esto lo favorece. Si es necesario tomar los 14 días adicionales, le enviaremos una carta para explicarle el motivo e informarle cuándo se completará la apelación.

¿Cómo puede su hijo continuar recibiendo beneficios mientras la apelación está siendo considerada?A fin de que esto ocurra:

• Debe presentar su apelación dentro de los 10 días desde la fecha de nuestra notificación, si hace la presentación oralmente

• Usted dispone de 15 días si la presenta por escrito mediante el correo de los EE. UU. o antes de la fecha en que adquiera vigor nuestra acción propuesta


• La apelación debe estar relacionada con la suspensión o reducción de un tratamiento que hayamos aprobado anteriormente

• Los servicios deben haber sido ordenados por un proveedor autorizado• El período de autorización no puede haber caducado• Usted solicita una extensión de beneficios

Si su apelación no se decide a su favor, es posible que usted tenga que pagar todos los gastos acumulados durante el proceso de revisión.

¿Qué sucede si no estoy satisfecho con los resultados de mi apelación?Si no está satisfecho con la decisión de la apelación, puede solicitar una audiencia. Puede hacerlo pidiendo una audiencia ante el Programa de Asistencia a Suscriptores para todo el estado. Hágalo comunicándose con la agencia listada a continuación.

Usted debe completar nuestro proceso de apelación antes de comunicarse con el Programa de Asistencia a Suscriptores. Debe solicitar una audiencia dentro de los 365 días de nuestra decisión de primer nivel.

También puede comunicarse con la agencia indicada a continuación en cualquier momento durante el proceso de apelación:

The Agency for Health Care Administration Subscriber Assistance Program Building 3, MS #45 2727 Mahan Drive, Tallahassee, FL 32308 Local: 1-850-412-4502 Sin cargo: 1-888-419-3456

Department of Financial Services Consumer Services 200 East Gaines Street Tallahassee, FL 32299 Sin cargo: 1-800-342-2762


¿Qué es una protesta?Una protesta es un tipo de queja que se presenta si usted tiene cualquier otro tipo de problema con el plan o con uno de los proveedores del plan.

Por ejemplo, usted podría presentar una protesta si tiene un problema con cosas tales como:

• La calidad del cuidado de su hijo

• Los tiempos de espera para las citas o en la sala de espera

• El comportamiento del médico de su hijo o de otras personas

• La posibilidad de comunicarse con alguien por teléfono o de obtener la información que necesita

• Las condiciones del consultorio del médico

Cómo presentar quejas llamadas “protestas”Deseamos saber si usted tiene alguna protesta. Llame a Servicio al Cliente. Ellos tratarán de solucionar el problema por teléfono. Si el problema no se soluciona de inmediato, su queja será enviada al Departamento de Protestas.

Si tiene alguna pregunta sobre qué tipo de proceso de queja debe usar, llame a Servicio al Cliente. Llame de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. El número sin cargo es 1-866-698-5437.

Como padre, madre o tutor de un miembro de Staywell Kids, usted tiene derecho a presentar una protesta sobre problemas tales como:

• Calidad de los servicios que su hijo recibió

• Tiempo de espera en el consultorio

• Comportamiento del médico

• Centros

• Cancelación de inscripción involuntaria

• Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de tomar los 30 días estándar en lugar del plazo de 72 horas para las apelaciones

Trataremos de resolver cualquier problema que usted pueda tener. Podemos resolver muchos problemas por teléfono. Estos pueden referirse a:

• Información incorrecta

• Falta de información

• Un malentendido


Las protestas deben ser presentadas dentro de los 365 días desde el evento que causó su inquietud. Puede hacerlo verbalmente o por escrito. Envíe su protesta por escrito a:

Le enviaremos una carta dentro de los 10 días hábiles siguientes. En ella se le informará que recibimos su queja. Un médico revisará su caso si se relaciona con problemas médicos. El proceso se completará dentro de los 60 días de que recibamos su protesta. El plazo de 60 días se suspende si necesitamos más información externa al área de servicio y comenzará de nuevo cuando tengamos la información.

Es posible que se agreguen al proceso hasta 14 días calendario. Si esto sucede, se lo informaremos. Usted también puede solicitar tiempo adicional.

Le enviaremos una carta que le explicará el resultado del caso.

Staywell Kids Health Plan Attn: Grievance Department P.O. Box 31384 Tampa, FL 33631-3384

Información importante para los miembros


Información importante para los miembros

PagosLos pagos vencen 30 días antes del mes de cobertura. Por ejemplo, el pago realizado el 1 de febrero corresponde a la cobertura de marzo. Es muy importante que usted pague sus primas mensuales a Healthy Kids puntualmente. Si su pago no es recibido a más tardar en la fecha de vencimiento, la cobertura de su hijo será cancelada. En ese caso, su hijo tendrá que esperar al menos 30 días antes de que la cobertura pueda comenzar de nuevo. Su hijo no será elegible para servicios durante este período de espera. Healthy Kids le envió un libro de cupones para ayudarle con sus pagos.

Asegúrese de incluir su número de cuenta de Florida Healthy Kids en su pago. Este número de 10 dígitos puede encontrarse en su libro de cupones o en la correspondencia enviada por Florida Healthy Kids y KidCare.

Si usted perdió su libro de cupones, puede llamar a Healthy Kids al 1-800-821-5437. Solicite que le envíen uno nuevo. Los pagos también pueden hacerse por teléfono o por Internet las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Dirección postal para enviar los pagos:

• Para hacer un pago por teléfono: 1-800-821-KIDS (5437)• Para hacer un pago por Internet: www.healthykids.org• Para pagar en efectivo: www.healthykids.org/pay/cash/index.php• Texto: mypayments.bill2pay.com/login/kidcare

Cancelación de la póliza de su hijoPara cancelar la cobertura de Healthy Kids de su hijo, debe informárselo a Healthy Kids. Ellos se lo harán saber a Staywell Kids. Su póliza también puede ser finalizada por estas razones:

• Usted no renovó la cuenta de su hijo en la fecha de vencimiento

Florida Healthy Kids Corporation P.O. Box 31105 Tampa, Florida 33631-3105


• Se ha comprobado que usted actuó incorrectamente cuando proporcionó la información que determinó la elegibilidad

• Su prima no es recibida a más tardar a la fecha de vencimiento

• Su hijo ya no cumple los requisitos de elegibilidad

• Su hijo se muda fuera del área de servicio del condado

Cómo comunicarse con Healthy Kids:

Fraude y abusoEl fraude ocurre cuando su plan de salud recibe facturas por un servicio que cuesta más que el servicio recibido.

También hay fraude cuando su plan de salud paga por un servicio que alguien nunca usó. Si sabe que hubo fraude, infórmenos. Llame a nuestra línea directa las 24 horas del día al 1-866-678-8355.

Para aprender más, llame al 1-866-698-5437. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-247-6272.

AcreditaciónStaywell Kids se asegura que nuestros médicos sean calificados para atender a su hijo. Nosotros comprobamos sus estudios, su capacitación y analizamos su experiencia. Si tiene preguntas acerca de esto, llame a Servicio al Cliente al 1-866-698-5437.

Cómo se paga a los médicosStaywell Kids se esfuerza para proporcionar a sus hijos el cuidado de la salud que necesitan. Esto significa que trabajamos con muchos médicos. Usted puede preguntar si la forma en que se les paga puede afectar el uso de los referidos de su médico. También puede preguntar si esto afectará otros servicios que usted necesita. Para más detalles, llame a Servicio al Cliente.

Florida Healthy Kids Corporation P.O. Box 591 Tallahassee, FL 32302 1-800-821-KIDS (1-800-821-5437)


Información sobre el mejoramiento de la calidad y la satisfacción de miembrosSiempre estamos buscando maneras de mejorar el cuidado y el servicio para nuestros miembros. Cada año seleccionamos ciertas cosas para revisar su calidad. Verificamos cómo nos estamos desempeñando en esas áreas. También podemos verificar cómo se están desempeñando nuestros proveedores.

Deseamos saber si nuestros miembros están satisfechos con el cuidado y el servicio que reciben. ¿Quiere saber nuestras calificaciones de calidad? Simplemente llame a Servicio al Cliente.

Puede preguntar qué tan satisfechos están los miembros con el plan. Además, puede proporcionarnos comentarios o sugerencias acerca de:

• Cómo nos estamos desempeñando

• Cómo podemos mejorar nuestros servicios

Evaluación de nueva tecnologíaTodos los años revisamos las maneras en que utilizamos la tecnología, y los hallazgos nos ayudan a:

• Determinar cómo los nuevos avances pueden incluirse en los beneficios que los miembros reciben

• Asegurarnos de que los miembros tengan un acceso justo a un cuidado seguro y efectivo

• Asegurarnos de estar al tanto sobre los cambios en la industria

La revisión de la tecnología nueva se lleva a cabo en las siguientes áreas:

• Procedimientos de salud del comportamiento

• Dispositivos médicos

• Procedimientos médicos

• Productos farmacéuticos

Para aprender más, llame a Servicio al Cliente.

Mala prácticaEs posible que algunos de nuestros proveedores no cuenten con un seguro de mala práctica. En tal caso, deben tener un aviso en su consultorio que así lo indique. Si usted no está seguro de que su médico tenga ese seguro, por favor pregúnteselo.


Derechos y responsabilidades de los miembrosLa ley de Florida dice que usted tiene derechos cuando recibe cuidado médico. También debe respetar los derechos de sus proveedores. Puede solicitar una copia del texto completo de esta ley a sus proveedores. A continuación se presenta un resumen de sus derechos y responsabilidades:

Su hijo tiene derecho a recibir un cuidado oportuno y apropiado…• El derecho a recibir información acerca de la organización, sus servicios, sus

profesionales y proveedores, y los derechos y responsabilidades del miembro

• El derecho a participar con los profesionales en la toma de decisiones sobre su cuidado de salud

• El derecho a mantener una discusión franca sobre las opciones de tratamiento apropiadas o médicamente necesarias para sus condiciones, independientemente del costo o la cobertura de beneficios

• El derecho a hacer recomendaciones sobre las políticas de derechos y las responsabilidades de los miembros de la organización

• Un paciente tiene derecho a ser tratado con cortesía y respeto, a que se valore su dignidad individual y se proteja su necesidad de privacidad

• Un paciente tiene derecho a recibir una respuesta pronta y razonable a sus preguntas y solicitudes

• Un paciente tiene derecho a saber quién está proporcionando los servicios médicos y quién es responsable de su cuidado

• Un paciente tiene derecho a saber qué servicios de apoyo están disponibles, incluso si hay un intérprete disponible en caso de que no hable inglés

• Un paciente tiene derecho a saber qué reglas y reglamentos se aplican a su comportamiento

• Un paciente tiene el derecho a obtener información con respecto al diagnóstico, el curso de tratamiento planificado, alternativas, riesgos y pronóstico, y el plan no puede impedir que el proveedor de cuidado de la salud proporcione esta información al paciente

• Un paciente tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento, excepto que la ley estipule otra cosa

• Un paciente tiene el derecho a no ser responsable por las deudas del plan en caso de quiebra• Un paciente no puede ser considerado responsable por servicios cubiertos por los cuales el plan

no paga al proveedor, y el proveedor no puede responsabilizar a un paciente por ningún monto que se le adeude, a excepción de un copago


Su hijo tiene derecho a recibir una resolución oportuna de sus problemas…

• Presente quejas y apelaciones sobre la organización o el cuidado que provee sin discriminación alguna y a esperar que sus problemas sean evaluados con imparcialidad y abordados correctamente

• Debe recibir respuesta a sus solicitudes de servicios razonables

La confidencialidad es un derecho que le corresponde…• Usted puede examinar y comentar la información personal sobre la salud de su hijo,

así como revisar sus registros médicos y/o los cambios a la información de salud que permita identificarlo personalmente

• Puede obtener protección contra la divulgación no autorizada de información personal sobre su salud

• Aprobar la divulgación de cualquier información fuera de Staywell Kids

• Limitar la información que se utiliza con fines de investigación o de medición de resultados a su uso en forma combinada

• Autorizar el uso de información de salud que permita identificarlo(a) personalmente para cualquier propósito, incluyendo:

− La recopilación, uso y difusión de datos, a menos que la divulgación de la información sea requerida por la ley

− En el momento de presentar la solicitud de inscripción de su hijo, se otorga un consentimiento general

− Esto autoriza el uso de información personalmente identificable necesaria para el tratamiento, la coordinación del cuidado, la evaluación de calidad, la revisión de la utilización, la detección de fraudes, y revisiones de supervisión específicas y conocidas (tal como de organizaciones estatales o de acreditación)

− Este consentimiento cubre las necesidades futuras, conocidas o de rutina para el uso de la información sobre la salud de su hijo.

− Si se solicita información específica personalmente identificable respecto a un miembro y dicha información debe compartirse con otra organización o agencia, se obtendrán otros consentimientos o consentimientos especiales

Usted tiene la responsabilidad de…• Un paciente es responsable de ir a las citas y, cuando no pueda hacerlo por algún

motivo, de notificar al proveedor o al centro de cuidado de la salud


• Un paciente es responsable de proporcionar a su proveedor de cuidado de la salud información acerca de dolencias presentes y enfermedades pasadas, hospitalizaciones, medicamentos y otros asuntos relacionados con la salud que, conforme a su conocimiento, sea exacta y completa

• Un paciente es responsable de reportar cambios inesperados en su condición a su proveedor de cuidado de la salud

• Un paciente es responsable de seguir el plan de tratamiento recomendado por su proveedor de cuidado de la salud

• Un paciente es responsable de reportar a su proveedor de servicios de cuidado de la salud si comprende un curso de tratamiento y qué se espera de él/ella.

• Un paciente es responsable por sus actos si rechaza el tratamiento o no sigue las instrucciones del proveedor de cuidado de la salud

• Un paciente es responsable de asegurarse de que los copagos sean pagados lo más pronto posible

• Un paciente es responsable de seguir las reglas y reglamentaciones del centro de cuidado de la salud que afectan el cuidado y la conducta del paciente

• La responsabilidad de suministrar información (en la medida de lo posible) que la organización y sus profesionales y proveedores necesitan para poder brindar cuidados

• La responsabilidad de seguir los planes y las instrucciones de cuidado que se hayan acordado con sus médicos

• La responsabilidad de entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de los objetivos del tratamiento mutuamente acordados en la medida de lo posible

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La discriminación es contraria a la ley

Staywell Kids cumple las leyes federales aplicables sobre derechos civiles y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Staywell no excluye a ninguna persona ni la trata de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.Staywell Kids: • Proporciona asistencia y servicios sin cargo a personas con discapacidades para que puedan

comunicarse efectivamente con nosotros, tales como: - Intérpretes calificados en lenguaje de señas. - Información escrita en otros formatos (letra de imprenta grande, audio, braille, formatos

electrónicos accesibles, otros formatos). • Proporciona a personas cuyo idioma primario no es el inglés, servicios de idioma sin cargo

tales como: - Intérpretes calificados. - Información escrita en otros idiomas.Si necesita estos servicios, comuníquese con Staywell Kids al 1-866-698-5437 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a viernes de 7 a. m. a 7 p. m., para obtener ayuda. También puede solicitar a Servicios a Miembros que lo ponga en contacto con un coordinador de derechos civiles que trabaje para el plan de salud Staywell Kids.Si usted cree que Staywell Kids no le proporcionó adecuadamente estos servicios o lo ha discriminado de alguna forma por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, usted puede presentar una protesta a:Staywell Kids, Grievance Department, P.O. Box 31384, Tampa, FL 33631-3384; teléfono: 1-866-530-9491; número TTY: 1-877-247-6272; fax: 1-866-388-1769; [email protected]. Usted puede presentar una protesta en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una protesta, un coordinador de derechos civiles de Staywell Kids está disponible para ayudarle. También puede presentar una queja sobre derechos civiles a U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights por vía electrónica a través del Portal de Quejas de Office for Civil Rights, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD).Los formularios de queja están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

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2016 AYUDANDO A LOS NIÑOS DE FLORIDA A CRECER …

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