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RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOSAna Ruata LaclaustraEIR2 Familiar y Comunitaria CS Torrero La Paz

Qu es la resistencia a los antimicrobianos?La resistencia a los antimicrobianos (o farmacorresistencia) se produce cuando los microorganismos, sean bacterias, virus, hongos o parsitos, sufren cambios que hacen que los medicamentos utilizados para curar las infecciones dejen de ser eficaces.

Datos y cifrasLa resistencia a los antimicrobianos (RAM) pone en peligro la eficacia de la prevencin y el tratamiento de una serie cada vez mayor de infecciones por virus, bacterias, hongos y parsitos.

La RAM supone una amenaza cada vez mayor para la salud pblica mundial y requiere medidas por parte de todos los sectores del gobierno y la sociedad.

El xito de la ciruga mayor y la quimioterapia se vera comprometido en ausencia de antibiticos eficaces.

La prolongacin de la enfermedad, la necesidad de ms pruebas y la utilizacin de frmacos ms caros aumentan el costo de la atencin sanitaria a los pacientes con infecciones resistentes en comparacin con el de los pacientes con infecciones no resistentes.

Cada ao, 480 000 personas presentan tuberculosis multirresistente, y la farmacorresistencia empieza a complicar tambin la lucha contra el VIH y el paludismo.

Por qu es motivo de preocupacin mundial?Estn apareciendo nuevos mecanismos de resistencia que se propagan a nivel mundial y ponen en peligro nuestra capacidad para tratar enfermedades infecciosas comunes, con el consiguiente aumento de la discapacidad y las muertes, y la prolongacin de la enfermedad.

Sin antimicrobianos eficaces para prevenir y tratar las infecciones, intervenciones como el trasplante de rganos, la quimioterapia del cncer, el tratamiento de la diabetes o la ciruga mayor se convertirn en procedimientos de muy alto riesgo.

La RAM aumenta el costo de la atencin sanitaria por la mayor duracin de las hospitalizaciones y la necesidad de una atencin ms intensiva.

Qu factores aceleran la aparicin y propagacin de la RAM?La RAM es un fenmeno que aparece de forma natural con el tiempo, generalmente por modificaciones genticas. Sin embargo, el proceso se ve acelerado por el mal uso y el abuso de los antimicrobianos. En muchos lugares hay un abuso y mal uso de los antibiticos tanto en las personas como en los animales, y es frecuente que se administren sin supervisin de un profesional. Ej: tratar infecciones vricas o su uso como promotores del crecimiento del ganado y los peces.

Los microbios resistentes a los antimicrobianos estn presentes en las personas, los animales y el medio ambiente (agua, suelo y aire), y pueden transmitirse de persona a persona o entre las personas y los animales. El mal control de las infecciones, las condiciones sanitarias deficientes y la manipulacin inadecuada de los alimentos fomentan la propagacin de la RAM.

Situacin actual: resistencia de las bacteriasLa resistencia a los antibiticos afecta a todos los pases, aunque es variable en el tiempo (transitorias o no) y en el espacio.

Los pacientes con infecciones causadas por bacterias farmacorresistentes corren mayor riesgo de tener peores resultados clnicos y morir. Adems, consumen ms recursos sanitarios que los infectados por cepas no resistentes de las mismas bacterias.

La resistencia de Escherichia coli a una de las clases de medicamentos ms utilizadas en el tratamiento de las infecciones urinarias (las fluoroquinolonas) est muy generalizada. En muchas partes del mundo hay pases en los que este tratamiento es ineficaz en ms de la mitad de los pacientes.

Situacin actual: resistencia de las bacterias

Klebsiella pneumoniae es una importante causa de infecciones nosocomiales, como la neumona, la sepsis o las infecciones de los recin nacidos y los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos.

La resistencia de Klebsiella pneumoniae al tratamiento utilizado como ltimo recurso (los antibiticos carbapenmicos) se ha propagado a todas las regiones del mundo. Como consecuencia, en algunos pases estos antibiticos ya no son eficaces en ms de la mitad de los pacientes.

Situacin actual: resistencia de las bacteriasAl menos 10 pases (Australia, Austria, Canad, Eslovenia, Francia, Japn, Noruega, Sudfrica, Suecia y Reino Unido) han confirmado casos en los que ha fracasado el tratamiento de la gonorrea con el ltimo recurso: las cefalosporinas de tercera generacin.

La resistencia a los frmacos de primera lnea para el tratamiento de las infecciones por Staphlylococcus aureus (causa frecuente de infecciones graves en los centros sanitarios y en la comunidad) es generalizada. Se calcula que los pacientes con infecciones por S. aureus resistente a la meticilina tienen una probabilidad de morir un 64% mayor que los pacientes con infecciones no resistentes.

La colistina es el ltimo recurso para el tratamiento de infecciones potencialmente mortales por enterobacterias resistentes a los antibiticos carbapenmicos. Recientemente se ha detectado resistencia a la colistina en varios pases y regiones, y ello hace que las infecciones por estas bacterias dejen de ser tratables.

Situacin actual: resistencia de la tuberculosisSegn la OMS, en 2014 hubo unos 480 000 nuevos casos de tuberculosis multirresistente (TB-MR), es decir resistente a los dos antituberculosos ms potentes, y solo se detectaron y notificaron aproximadamente un 25% de ellos (123 000). La TB-MR requiere tratamientos mucho ms prolongados y menos eficaces. En 2014, solo la mitad de los casos mundiales de TB-MR fueron tratados con xito.

Se calcula que en 2014 un 3,3% de los casos de tuberculosis fueron multirresistentes. La cifra se eleva al 20% en casos ya tratados con anterioridad.

En 105 pases se ha identificado la existencia de tuberculosis ultrarresistente, es decir, resistente al menos a cuatro de los principales frmacos antituberculosos.

Situacin actual: resistencia al paludismoEn julio de 2016 se ha confirmado la resistencia al tratamiento de primera lnea contra el paludismo por Plasmodium falciparum (tratamientos combinados basados en la artemisinina: TCA) en cinco pases de la subregin del Gran Mekong. En la mayora de los lugares los pacientes con infecciones resistentes a la artemisinina se recuperan totalmente cuando reciben un TCA que contenga otro frmaco eficaz. No obstante, en la frontera entre Camboya y Tailandia, P. falciparum se ha vuelto resistente a casi todos los antipaldicos, lo cual dificulta enormemente el tratamiento y requiere una estrecha vigilancia. Hay un verdadero riesgo de que la multirresistencia aparezca pronto en otras zonas de la subregin.

La propagacin de cepas resistentes a otras partes del mundo podra suponer un gran reto para la salud pblica y poner en peligro los avances recientes en el control del paludismo. Camboya, Myanmar, Laos, Tailandia, Viet Nam y China han avalado la Estrategia OMS para la eliminacin del paludismo en la subregin del Gran Mekong.

Situacin actual: resistencia al paludismo

Situacin actual: resistencia al VIHEn 2010 el 7% de las personas que iniciaron un tratamiento antirretrovrico (TAR) en los pases en desarrollo tenan VIH farmacorresistente. En los pases desarrollados la cifra era del 10-20%. Recientemente, algunos pases han comunicado tasas de resistencia de hasta un 40% en quienes reinician el tratamiento.

El aumento de la resistencia tiene importantes repercusiones econmicas, dado que los frmacos de segunda y tercera lnea son, respectivamente, 3 y 18 veces ms caros que los de primera lnea.

Situacin actual: resistencia al VIHDesde septiembre de 2015, la OMS recomienda que todos los pacientes con VIH sean tratados con antirretrovricos. Se prev que el aumento del uso de estos frmacos aumente la resistencia a ellos en todas las regiones del mundo.

Para mantener la eficacia a largo plazo de los TAR de primera lnea es esencial que se siga vigilando la resistencia y se reduzca al mnimo su aparicin y propagacin. Actualmente la OMS est elaborando un nuevo Plan de accin mundial sobre la farmacorresistencia del VIH (2017-2021).

Los antivricos son importantes para el tratamiento de la gripe epidmica y pandmica. En la actualidad, prcticamente todos los virus de la gripe A circulantes en el ser humano son resistentes a la amantadina y rimantadina. En cambio, la frecuencia de la resistencia al oseltamivir, sigue siendo baja (1-2%). La sensibilidad a los antivricos es vigilada constantemente por el Sistema Mundial OMS de Vigilancia y Respuesta a la Gripe.

Situacin actual: resistencia de la gripe

Necesidad de una accin coordinadaLa RAM es un problema complejo que afecta a toda la sociedad y depende de mltiples factores relacionados entre s. Las intervenciones aisladas tienen poco impacto. Para minimizar la aparicin y propagacin de la RAM son necesarias acciones coordinadas.

Todos los pases deben tener planes de accin nacionales contra la RAM.

Son necesarias ms inversiones e innovaciones en la investigacin y desarrollo de nuevos antimicrobianos, vacunas y pruebas diagnsticas.

RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOSEl primer informe mundial de la OMS sobre la resistencia a los antibiticos pone de manifiesto una grave amenaza para la salud pblica en todo el mundo

RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS: INTRODUCCINLos antibiticos son medicamentos utilizados para prevenir y tratar las infecciones bacterianas.

Son las bacterias, y no los seres humanos ni los animales, las que se vuelven resistentes a los antibiticos. Estas bacterias farmacorresistentes pueden causar infecciones en el ser humano y en los animales y esas infecciones son ms difciles de tratar que las no resistentes.

Estas resistencias son debidas a la aparicin de genes de resistencia, que pueden producirse por: Mutaciones que aparecen al azar. La bacteria que se vuelve resistente transmite esta caracterstica a sus descendientes. Intercambio de material gentico en bacterias coexistentes a las que han podido transferir sus genes de resistencia.

Debemos tener en cuenta que cuando administramos un antibitico actuamos sobre todos los grmenes (patgenos o no) de ese organismo, que pueden aumentar sus resistencias y adems transmitirse informacin unos a otros, y a sus descendientes.

RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS: INTRODUCCIN

Existen otros tipos de resistencias que afortunadamente son transitorias (cuando desaparece durante un tiempo el contacto del germen con el antibitico).

Con el tiempo se van desarrollando nuevos antibiticos y a su vez nuevas versiones de los genes de resistencia. El tiempo en que la resistencia se pone de manifiesto es muy variable y puede oscilar.

La labor del antibitico es como la de un filtro perjudicial ya que elimina las bacterias sensibles y mantiene las resistentes.

RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS: INTRODUCCIN

RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS: INTRODUCCINEs necesario que se cambie urgentemente la forma de prescribir y utilizar los antibiticos. Aunque se desarrollen nuevos medicamentos, si no se modifican los comportamientos actuales, la resistencia a los antibiticos seguir representando una grave amenaza.

Los cambios de comportamiento a nivel sanitario deben incluir medidas destinadas a reducir la propagacin de las infecciones, a travs de la vacunacin, el lavado de las manos, la seguridad de las relaciones sexuales y una buena higiene alimentaria.

RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS: DATOS PRINCIPALESLa resistencia a los antibiticos es hoy una de las mayores amenazas para la salud mundial, la seguridad alimentaria y el desarrollo.

La resistencia a los antibiticos puede afectar a cualquier persona, independientemente de su edad o pas en el que viva.

La resistencia a los antibiticos es un fenmeno natural, aunque el uso indebido de estos frmacos en el ser humano y los animales est acelerando el proceso.

Cada vez es mayor el nmero de infecciones por ejemplo, neumona, tuberculosis y gonorrea cuyo tratamiento se vuelve ms difcil debido a la prdida de eficacia de los antibiticos.

La resistencia a los antibiticos prolonga las estancias hospitalarias, incrementa los costos mdicos y aumenta la mortalidad.

RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS: ALCANCE DEL PROBLEMADa tras da estn apareciendo y propagndose en todo el planeta nuevos mecanismos de resistencia que ponen en peligro nuestra capacidad para tratar las enfermedades infecciosas comunes.

All donde los antibiticos se pueden adquirir sin receta mdica para uso humano o veterinario, la aparicin y propagacin de la farmacorresistencia empeora. En los pases que carecen de directrices teraputicas normalizadas, el personal sanitario y veterinario tiene tendencia a prescribirlos y la poblacin general a consumirlos en exceso.

Si no se toman medidas urgentes, el mundo est abocado a una era post-antibiticos en la que muchas infecciones comunes y lesiones menores volvern a ser potencialmente mortales.

PREVENCIN Y CONTROLLa resistencia a los antibiticos se acelera con el uso indebido y abusivo de estos frmacos y con las deficiencias de la prevencin y control de las infecciones.

Se pueden adoptar medidas en todos los niveles de la sociedad para reducir el impacto de este fenmeno y limitar su propagacin.

PREVENCIN Y CONTROL

La poblacin general puede:

Tomar antibiticos nicamente cuando los prescriba un profesional sanitario certificado.No demandar antibiticos si los profesionales sanitarios dicen que no son necesarios.Seguir siempre las instrucciones de los profesionales sanitarios con respecto al uso de los antibiticos.No utilizar los antibiticos que le hayan sobrado a otros.Prevenir las infecciones lavndose las manos, preparando los alimentos en condiciones higinicas, evitando el contacto ntimo con enfermos, velando por la seguridad de las relaciones sexuales y manteniendo las vacunaciones al da.

PREVENCIN Y CONTROLLos planificadores de polticas pueden:

Poner en prctica planes nacionales de accin para hacer frente a la resistencia a los antibiticos. Mejorar la vigilancia de las infecciones resistentes a los antibiticos.Reforzar las polticas, los programas y la aplicacin de las medidas de prevencin y control de las infecciones.Reglamentar y fomentar el uso y la eliminacin apropiada de medicamentos de calidad garantizada.Informar sobre el impacto de la resistencia a los antibiticos.

PREVENCIN Y CONTROLLos profesionales de la salud pueden:Evitar las infecciones velando por la limpieza de las manos, el instrumental y el entorno. Prescribir y dispensar antibiticos solo cuando sean necesarios, de conformidad con las directrices en vigor.Notificar las infecciones resistentes a los antibiticos a los equipos de vigilancia.Informar a los pacientes sobre cmo tomar los antibiticos correctamente, la resistencia a estos frmacos y los peligros de su uso indebido.Informar a los pacientes sobre cmo se pueden prevenir las infecciones (por ejemplo, vacunndose, lavndose las manos, velando por la seguridad de las relaciones sexuales o cubrindose la boca y la nariz al estornudar).

El sector de la salud puede:Invertir en la investigacin y desarrollo de nuevos antibiticos, vacunas, productos diagnsticos y otros instrumentos.

PREVENCIN Y CONTROLEl sector agrcola y veterinario puede:

Administrar antibiticos a los animales nicamente bajo supervisin veterinaria.No utilizar antibiticos para promover el crecimiento ni para prevenir enfermedades.Vacunar a los animales para reducir la necesidad de antibiticos y utilizar alternativas a estos siempre que las haya.Fomentar y aplicar buenas prcticas en todos los eslabones de la produccin de alimentos de origen animal y vegetal.Fomentar la seguridad biolgica en las granjas para prevenir las infecciones mediante la mejora de la higiene y el bienestar de los animales.

RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS: NOVEDADESAunque hay algunos antibiticos nuevos en fase de desarrollo, no es de prever que ninguno de ellos sea eficaz contra las formas ms peligrosas de algunas bacterias resistentes.

Dada la facilidad y la frecuencia con que se desplazan ahora las personas, la resistencia a los antibiticos es un problema de dimensiones mundiales, que requiere esfuerzos por parte de todas las naciones y de diversos sectores.

RESPUESTA DE LA OMSLos esfuerzos para luchar contra las resistencias van aumentando y se est trabajando a todos los niveles: a nivel general desde la OMS hasta el nuestro local.

La lucha contra la resistencia a los antibiticos reviste alta prioridad para la OMS. La Asamblea Mundial de la Salud aprob en mayo de 2015 un plan de accin mundial sobre la resistencia a los antimicrobianos, incluida la resistencia a los antibiticos.

Su finalidad es asegurar que se pueda seguir previniendo y tratando enfermedades infecciosas por medio de frmacos eficaces y seguros.

El plan de accin contiene cinco objetivos estratgicos:

mejorar la sensibilizacin y los conocimientos en materia de resistencia a los antimicrobianos; reforzar la vigilancia y la investigacin;reducir la incidencia de las infecciones;optimizar el uso de medicamentos antimicrobianos;asegurar que se realicen inversiones sostenibles en la lucha contra la resistencia a los antimicrobianos.

RESPUESTA DE LA OMSDe conformidad con el plan de accin mundial, la OMS est prestando apoyo a los Estados Miembros para que elaboren sus propios planes de accin nacionales, que debe abarcar el uso de los antimicrobianos en la salud animal, la agricultura y en la salud humana.

En respuesta al objetivo 1 del plan de accin mundial, la OMS est dirigiendo una campaa mundial plurianual cuyo lema es Antibiticos: manjalos con cuidado. La campaa se present con ocasin de la primera Semana Mundial de Concienciacin sobre los Antibiticos, celebrada en noviembre de 2015.

RESPUESTA DE LA OMSA nivel europeo en 2005 se cre el ECDC (Centro Europeo para la Prevencin y Control de Enfermedades) , con sede en Estocolmo, que tiene la misin de formar un sistema de alerta y respuesta temprana contra las enfermedades infecciosas. Este Centro coordina la red Europea de sistemas nacionales de vigilancia.

Y se celebra desde 2008 el da Europeo para el uso prudente de los antibiticos (18 de Noviembre) . En este da se publican los datos de consumo y resistencias de los pases Europeos.

RESPUESTA DE LA OMSActualmente, en Espaa, y bajo la coordinacin de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), se est trabajando en la elaboracin de un Plan estratgico y de accin para reducir el riesgo de seleccin y diseminacin de resistencias a los antibiticos. Se trata de una iniciativa muy ambiciosa que abarca uso humano y veterinario, en el que se consideran todos los aspectos de inters para un abordaje integral y exhaustivo del problema, participando profesionales de muy distintos mbitos.

En el Hospital Universitario Miguel Servet, las comisiones de Infecciones y de Farmacia han propuesto, en coordinacin con la Direccin del Centro, la puesta en marcha de un Programa de Optimizacin del Uso de los Antimicrobianos (PROA), que ha sido aceptado con gran entusiasmo, con el fin de luchar contra las resistencias a los antibiticos.

Es responsabilidad nuestra el estar al da de la evolucin de los mapas de resistencias o mapas de sensibilidades en nuestro medio, que elaboran de forma peridica los responsables de microbiologa con las muestran remitidas por los diferentes facultativos.

Hay muchos frentes para luchar contra las resistencias bacterianas aparte de los nuevos medicamentos:Los test rpidos de diagnstico.Desarrollo de vacunas.La vigilancia epidemiolgica de las resistencias (mapa que se actualiza peridicamente).Los hbitos de prescripcin.Las expectativas de la opinin pblica.

Es fundamental tambin la educacin sanitaria: formar a los pacientes en la medida que nos entiendan. Entre las muchas herramientas existentes, podemos usar el declogo del buen uso de antibiticos, que recalca la importancia de su uso racional.

1.- Los antibiticos han salvado millones de vidas. Es imprescindible usarlos adecuadamente para que sigan siendo tiles.

2.- Solo son efectivos para las infecciones causadas por bacterias. La mayora de las infecciones infantiles estn causadas por virus y por eso no se curan ni alivian con antibiticos.

3.- La fiebre no se trata con antibiticos. Su presencia no significa que sean necesarios.

4.- La ley prohbe vender antibiticos sin receta. Solo el mdico los puede prescribir. No se deben tomar sin su supervisin.

5.- No se deben usar los antibiticos que hayan sobrado de otros tratamientos. Estos se deben llevar al punto SIGRE (puntos de recogida en las farmacias) para su reciclaje.

6.- Los antibiticos se deben tomar en las dosis, pautas y durante el tiempo que haya recomendado el mdico.

7.- No se deben suspender los antibiticos aunque desaparezcan los sntomas de la enfermedad salvo por indicacin mdica.

8.- Los antibiticos son medicamentos seguros pero en algunos casos pueden tener efectos secundarios o producir alergias. En estos casos se debe consultar con el mdico.

9.- Los antibiticos mal usados dejan de ser efectivos porque las bacterias se hacen resistentes a sus efectos. Esto supone un problema sanitario grave.

10.- Los antibiticos han de utilizarse con ciertas precauciones durante el embarazo y la lactancia. Estas circunstancias deben ser comunicadas a su mdico.

DECLOGO DEL BUEN USO DE ANTIBITICOS