TUTORrepositorio.ug.edu.ec/.../redug/40344/1/MAZZINIerwin.pdf · 2019. 6. 1. · Yo, Erwin Fernando...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE

ODONTÓLOGO

TEMA DE INVESTIGACIÓN:

Enucleación quirúrgica como tratamiento de quiste periapical

AUTOR:

Mazzini Sánchez Erwin Fernando

TUTOR:

DR. JUAN JOSÉ VALAREZO TORRES, Esp. MSc.

Guayaquil, 12 de Abril, 2019

Ecuador

II

CERTIFICACION DE APROBACION

Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título de

Odontólogo, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad Piloto de

Odontología, por consiguiente se aprueba.

…………………………………..

Dr. José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.

Decano

………………………………………

Dr. Patricio Proaño Yela, MSc.

Gestor de Titulación

III

APROBACIÓN DEL TUTOR

Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema es:

Enucleación quirúrgica como tratamiento de quiste periapical, presentado por el Sr. Erwin

Fernando Mazzini Sánchez, del cual he sido su tutor, para su evaluación y sustentación, como

requisito previo para la obtención del título de Odontólogo.

Guayaquil, 12 de Abril del 2019.

…………………………….

Dr. Juan José Valarezo Torres. Esp. MSc.

CC: 0906556139

IV

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN

Yo, Erwin Fernando Mazzini Sánchez, con cédula de identidad N° 0950132993, declaro ante

las autoridades de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil, que el

trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya sido tomado de otros

autores sin que este se encuentre referenciado.


…………………………….

Erwin Fernando Mazzini Sánchez

CC. 0950132993

V

DEDICATORIA

Dedico este trabajo a:

Dios, por estar conmigo en cada paso que doy, por darme la oportunidad de vivir, por

fortificar mi espíritu y alumbrar mi mente, por haber puesto en mi vida a aquellas personas

que han sido mi soporte y compañía durante todo el periodo de estudio, por darme fortaleza

para continuar y seguir adelante en cada meta que me propongo porque sin él nada de esto

hubiera sido posible.

A mis padres, Fernando Enrique Mazzini Benítez e Inés María Sánchez Delgado, por ser los

pilares elementales en mi vida, su sacrificio y por todo el esfuerzo que me han brindado

todos estos años para que estudiara la carrera de odontología, por ser mi fuente de inspiración

y motivación para poder superarme, su comprensión, cariño y sobretodo amor que me

dedicaron siempre.

Hermana, Jamileth Irina Mazzini Sánchez, por su apoyo incondicional y sus ganas de verme

sobresalir, por siempre estar pendiente de que hiciera las cosas correctamente, por estar

interesada por mi carrera acompañándome siempre para poder culminar mis estudios con

éxito.

VI

AGRADECIMIENTO

El presente trabajo de tesis se lo agradezco a Dios, quien con su bendición llena

constantemente mi vida, permitiéndome realizar todo lo que me propongo, apoyándome a lo

largo de la carrera de odontología y por hacer posible su culminación con éxito.

A mis padres, hermana y familia, quienes son mi motor y mi mayor inspiración, por haber

sido mi apoyo durante todo este tiempo, que a través de su afecto, paciencia, buenos valores,

ayudan a perfilar mi carrera universitaria.

A la Universidad de Guayaquil y a cada uno de los docentes de la Facultad de odontología

por sus aportes en conocimientos a lo largo de nuestra formación académica y profesional,

por guiarnos en todo este camino universitario ya que me hicieron crecer día a día con su

dedicación amistad y apoyo incondicional.

A todos mis amigos, futuros colegas que siempre nos apoyamos dentro y fuera de las aulas,

gracias infinitas por toda su ayuda y buena hermandad. A mi amiga de clínicas por su aporte

y colaboración en cada una de los momentos que nos tocó vivir en la dentro y fuera de la

facultad. Compañeros que se convirtieron en amigos de vida.

Finalmente quiero expresar mi más grande y sincero agradecimiento al Dr. Juan José

Valarezo Torres, principal colaborador durante todo este proceso, quien con su dirección,

conocimiento, enseñanza y colaboración permitió́ el desarrollo de este trabajo.

Esto es posible gracias a ustedes

VII

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR

Dr.

José Fernando Franco Valdiviezo, MSc.

DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Presente.

A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de

Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo: Enucleación quirúrgica como

tratamiento de quiste periapical, realizado como requisito previo para la obtención del

título de Odontólogo, a la Universidad de Guayaquil.


…………………………….

Erwin Fernando Mazzini Sánchez

CC: 0950132993

VIII

INDICE

PORTADA ............................................................................................................................. I

CERTIFICACION DE APROBACION ............................................................................... II

APROBACIÓN DEL TUTOR ............................................................................................. III

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ........................................... IV

DEDICATORIA .................................................................................................................... V

AGRADECIMIENTO .......................................................................................................... VI

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ............................................................................ VII

INDICE .............................................................................................................................. VIII

RESUMEN ............................................................................................................................ X

ABSTRACT ...................................................................................................................... XIII

INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1

CAPÍTULO I .......................................................................................................................... 4

EL PROBLEMA .................................................................................................................... 4

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................... 4

1.1.1 Delimitación del problema .................................................................................... 4

1.1.2 Formulación del problema ..................................................................................... 5

1.1.3 Preguntas de investigación .................................................................................... 5

1.2 justificación .................................................................................................................. 5

1.3 objetivos ....................................................................................................................... 7

1.3.1 Objetivo General.................................................................................................... 7

1.3.2 Objetivos específicos ............................................................................................. 7

CAPÍTULO II ......................................................................................................................... 7

MARCO TEÓRICO ............................................................................................................... 8

2.1 Antecedentes ................................................................................................................. 8

2.2 Lesiones Dentales ....................................................................................................... 11

2.2.1 QUISTE RADICULAR QUISTE APICAL O QUISTE PERIAPICAL ....... 11

2.2.2 Epidemiologia ..................................................................................................... 12

2.2.3 Etiopatogenia ...................................................................................................... 12

2.3 Características Clínicas............................................................................................... 16

2.4 Características radiográficas ....................................................................................... 16

IX

2.5 Histopatología y Diagnóstico diferencial ................................................................... 18

2.5.1 Roemer estableció en las lesiones periapicales la siguiente diferenciación ........ 18

2.5.2 Granuloma simple. .............................................................................................. 18

2.5.3 Granuloma epitelial ............................................................................................. 19

2.5.4 Quiste radicular.................................................................................................... 19

2.6 Diagnóstico de los quistes odontogénicos .................................................................. 20

2.6.1 Exámenes complementarios ................................................................................ 20

2.6.2 Opciones de tratamiento ...................................................................................... 20

2.7 Maniobras quirúrgicas ................................................................................................ 21

2.7.1 Enucleación (Quistectomía) ................................................................................ 22

2.7.2 Marsupialización ................................................................................................. 25

2.7.3 Sección del ápice dentario y realización de cavidad retentiva periapical ............ 26

2.8 Sellado retrógrado periapical ...................................................................................... 26

2.9 Periodo Post Operatorio ............................................................................................. 27

CAPÍTULO III ..................................................................................................................... 28

MARCO METODOLÓGICO .............................................................................................. 28

3.1 Diseño y tipo de investigación.................................................................................... 28

3.2 Métodos, técnicas e instrumentos ............................................................................... 28

3.3 Procedimiento de la investigación ............................................................................. 29

3.4 Descripción del Caso Clínico ..................................................................................... 30

3.5 DISCUSIÓN ............................................................................................................... 54

CAPÍTULO IV ..................................................................................................................... 56

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................... 56

4.1 Conclusiones ............................................................................................................... 56

4.2 Recomendaciones ....................................................................................................... 57

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ................................. ¡Error! Marcador no definido.

ANEXOS ................................................................................................................................ 1

X

INDICE DE FIGURAS Y TABLAS

Figura 1. Teoría de la cavitación intraepitelial en la formación de los quistes radiculares.

.............................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.

Figura 2.Teoria de la formación de micro abscesos en la formación de los quistes radiculares


Figura 3. Teoría de la colonización epitelial en la formación de los quistes radiculares


Figura 4. Radiografía periapical del quiste ........................... ¡Error! Marcador no definido.

Figura 5. Odontograma ......................................................................................................... 33

Figura 6. Imagen frontal ....................................................................................................... 35

Figura 7. Imagen frontal sonriendo ...................................................................................... 35

Figura 8. Imagen Lateral Derecha ........................................................................................ 36

Figura 9. Imagen Lateral Izquierda ...................................................................................... 36

Figura 10. Arcada superior vista palatina ............................................................................. 37

Figura 11. Arcada inferior vista lingual................................................................................ 37

Figura 12. Imagen frontal ambas arcadas en oclusión.......................................................... 38

Figura 13. Arcada en oclusión vista lateral izquierda. ......................................................... 38

Figura 14. Arcada en oclusión vista lateral .......................................................................... 38

Figura 15. Arcada en oclusión vista lateral derecha. ............................................................ 39

Figura 16. Arcada en oclusión vista lateral ......................................................................... 39

Figura 17. Arcada en oclusión vista ..................................................................................... 39

Figura 18. Arcada en oclusión vista frontal .......................................................................... 39

Figura 19. Radiografía periapical Pz. # 12 ........................................................................... 40

Figura 20. Radiografía periapical Pz. # 12 con tratamiento de conducto ............................. 40

Figura 21. Radiografía panorámica antes del tratamiento de conducto ............................... 41

Figura 22. Radiografía panorámica después del tratamiento de conducto ........................... 42

Figura 23. Preparación de los instrumentos y materiales quirúrgicos en las mesas de mayo.

.............................................................................................................................................. 46

Figura 24. Asepsia extrabucal con yodopovidona e intraoral con enjuague bucal ............ 46

XI

Figura 25. Anestesia ............................................................................................................. 47

Figura 26. Incisión de Partsch o Semilunar ......................................................................... 48

Figura 27. Levantamiento del colgajo mucoperiostico ........................................................ 48

Figura 28. Osteotomía .......................................................................................................... 49

Figura 29. Enucleación del quiste, exéresis de la lesión ...................................................... 49

Figura 30. Apicectomía ........................................................................................................ 50

Figura 31. Se observa la amputación radicular Limpieza de la cavidad .............................. 50

Figura 32. Limpieza de la cavidad....................................................................................... 51

Figura 33. Aplicación de Bencetazil..................................................................................... 51

Figura 34. Síntesis - Suturas ................................................................................................. 52

Figura 35. Control post quirúrgico 15 días ........................................................................... 52

Figura 36. Control post quirúrgico 30 días ........................................................................... 53

Figura 37. Radiografía final Pz. # 12.................................................................................... 53

Tabla 1. Criterios clínicos para el diagnóstico diferencial de las lesiones periapicales


Tabla 2. Sellado retrogrado periapical .................................. ¡Error! Marcador no definido.

Tabla 3. Odontograma .......................................................................................................... 34

Tabla 4. Tabla de Contenidos Diagnósticos ......................................................................... 43

XII

RESUMEN

El actual estudio tiene como objetivo principal determinar la eficacia de la enucleación

quirúrgica como tratamiento de quiste periapical en un paciente de 40 años de edad sexo

femenino atendida en la Clínica de cirugía de la facultad Piloto de Odontología periodo 2018

– 2019 Ciclo II. Los procedimientos quirúrgicos como métodos de eliminación de quistes

odontogénicos son una elección terapéutica conservadora para evitar la exodoncia de un

diente y el avance de la lesión a otras estructuras anexas. La investigación es de tipo

cualitativo, su modalidad de estudio es un caso clínico, por medio del cual se observó las

condiciones existentes en la lesión periapical, así como también un diseño de tipo descriptivo

por medio del cual se observó los cambios significativos tanto clínico como radiográfico

luego del tratamiento. Se utilizó una radiografía periapical de la pieza # 12 y panorámica para

el análisis y diagnóstico. Posteriormente se realizaron exámenes de laboratorio clínico, la

paciente presentaba una endodoncia en la pieza # 12, se procede a la intervención quirúrgica

enucleación del quiste, se realizó la extirpación de la lesión y la apicectomía de dicha pieza

dentaria. Dando como resultado final que el tratamiento ideal al buscar una opción

terapéutica para la eliminación de quistes en el que el fallo endodóntico ya se ha presentado

es la enucleación y apicectomía. El estudio de tesis es de utilidad en el campo de la

cirugía bucal, indicando que se logran conseguir resultados más predecibles al realizar un

tratamiento quirúrgico en pacientes con estas lesiones.

Palabras clave: quiste periapical, manejo quirúrgico, enucleación, apicectomía.

XIII

ABSTRACT

The main objective of the study is to determine the efficacy of surgical enucleation as a

periapical cyst treatment in a 40-year-old female patient assisted at the Surgery Clinic of the

Dentistry Faculty in the 2018 - 2019 II Cycle. Surgical procedures as methods of eliminating

odontogenic cysts are a conservative therapeutic choice to avoid the extraction of a tooth and

the advancement of periapical lesions to other attached structures. The research is of

qualitative type since its modality of study is a clinical case, by means of which the existing

conditions in the periapical lesion were observed, as well as a descriptive type design to

observe the significant changes both clinical and radiographic after the treatment. A

periapical radiograph of piece # 12 and panoramic radiograph is used for analysis and

diagnosis. Subsequently, clinical laboratory tests are performed on which the patient already

had an endodontic infection in the piece # 12, we proceeded to a surgical intervention

enucleation of the cyst, to perform the removal and apicoectomy of such tooth. Giving as a

result that the ideal treatment when looking for a therapeutic option for the elimination of

cysts in which endodontic failure has already been presented is enucleation and apicoectomy.

The thesis study will be useful in the field of oral surgery, since it will enhance cicatrization

through a thorough surgical treatment.

Keywords: periapical cyst, surgical management, enucleation, apicoectomy.

1

INTRODUCCIÓN

El quiste periapical se define como una lesión quística osteolítica e inflamatoria que afecta

de manera patológica a los maxilares, tiene una prevalencia de afectación más alta en el

maxilar superior, específicamente alrededor de incisivos y caninos, se origina a partir de un

proceso inflamatorio que procede del foramen apical, está relacionado a una muerte o

necrosis de la pulpa dental. Puede iniciarse por medio del avance patológico de un granuloma

periapical que activa una proliferación celular de los restos epiteliales de Malassez

provocando como consecuencia un quiste. (Figueroa, Contreras, & Alvarez, 2015)

El perfeccionamiento de las técnicas y materiales que se usan en el campo de la odontología

en la actualidad señalan la tasa de éxito en los tratamientos endodóntico convencionales

como métodos conservadores de piezas dentarias con algún tipo de patología apical, estos

procedimientos a lo largo del tiempo han estado sujetos a fallos e incidentes en su elaboración

errores que años atrás hubiesen terminado en procedimientos más radicales como

exodoncias, siempre y cuando el tratamiento no presente resultados esperados y más bien se

observen avances patológicos en la lesión, ya podemos estar considerando un fracaso en el

tratamiento de conducto y se pueden buscar alternativas terapéuticas para su solución. Por

medio de este trabajo de investigación se resalta a la enucleación quirúrgica como

tratamiento conservador y con resultados viables para un pronóstico favorable. (Gonzáles

Romero , Quínquer García, & Malmierca Ramírez, Quiste Periapical: Revisión bibliográfica

últimos 3 años., 2009)

La enucleación quirúrgica consiste en la extirpación o eliminación de una lesión quística de

su ubicación de origen (hueso alveolar). La supresión completa del quiste permite la

eliminación de la infección, disminuir la sintomatología, su progreso y la regeneración de los

tejidos en su totalidad que muchas veces no se alcanza con una endodoncia convencional o

se presentan fallos por mostrar variaciones o anomalías en su anatomía. En general, esta

técnica quirúrgica va asociada a una alta tasa de curación del hueso perirradicular. (Vega

Llauradó, y otros, 2012)

2

En la actualidad los tratamientos terapéuticos como la enucleación quirúrgica de lesiones

quísticas en conjunto con un retratamiento endodóntico son dos procedimientos

conservadores que tienen como objeto eliminar la lesión que causa la patogenia, y un avance

en su recuperación para obtener resultados con un pronóstico favorable, evitado la

expansión o avance de la patología y que comprometa estructuras anexas.

Todos estos antecedentes nos permitió plantear el siguiente problema científico ¿Cuál es la

eficacia de la enucleación quirúrgica como tratamiento de quiste periapical cuando la

endodoncia ha fracasado en un paciente atendido en la Clínica de cirugía de la facultad Piloto

de Odontología periodo 2018 – 2019 Ciclo II?

La memoria escrita del presente trabajo tiene una estructura compuesta de cuatro capítulos

desarrollados de la siguiente manera:

En el primer capítulo se proyectara el problema de la investigación buscando la eficacia de

la enucleación quirúrgica como tratamiento de quiste periapical cuando la endodoncia ha

fracasado, también la justificación viendo el impacto propuesto en la recuperación de los

tejidos, la eliminación y desinfección apical por medio de procedimientos quirúrgicos que

dan lugar a mejores resultados y respuestas biológicas óptimas, este capítulo también

presenta los objetivos generales y específicos por medio del cual nos guiaremos para el

desarrollo de nuestro trabajo de investigación.

El segundo capítulo se desarrolla inicialmente con los antecedentes relevantes del tema el

cual hace hincapié a las reseñas históricas de los quistes odontogénicos hasta llegar a las

características clínicas que originaron un quiste periapical así como también los años en los

que se realizaron estas investigaciones y sus autores, en su desarrollo también se implementó

la fundamentación teórica donde se colocó la investigación científica referente a quistes,

etiología, desarrollo, prevalencia, clasificación formas quirúrgicas de tratamiento, etc. Toda

esta información realizada por medio de artículos científicos y libros del área de cirugía y

endodoncia, se escribió cita bibliográfica en cada párrafo luego de su parafraseo.

3

El tercer capítulo es el diseño de investigación que utilizamos en nuestro trabajo, fue de

tipo cualitativo, su modalidad de estudio es un caso clínico, por medio del cual se observó

las condiciones existentes en la lesión periapical, así como también un diseño de tipo

descriptivo que utilizamos para observar los cambios significativos que se dieron luego del

tratamiento tanto en su aspecto clínico como también radiográfico. También se describió

paso a paso el procedimiento quirúrgico realizado por medo de fotografías del acto clínico.

En el cuarto capítulo se efectuaran las conclusiones y recomendaciones de todo el trabajo

de investigación. Se llegó a la conclusión que la enucleación quirúrgica como tratamiento

ineludible en la eliminación de quistes periapicales ha demostrado tener resultados muy

favorables demostrando su eficacia como herramienta significativa para resguardar aquellas

piezas dentarias que presentan lesiones periapicales como quistes con características

establecidas y un avance patológico continuo donde el tratamiento convencional de

conductos no tubo beneficios o no produjo cambios considerables para su eliminación. La

recomendación fue realizar estudios de investigación científica para identificar las

características que presenta un quiste periapical y saber determinar y diagnosticar cuando

este tipo de patología apical amerita una enucleación quirúrgica y cuando una endodoncia.

4

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El quiste periapical es una lesión inflamatoria que afecta de manera patológica a los

maxilares, desarrollada en el ápice de piezas dentarias con pulpa necrótica e infectada, son

cavidades patológicas revestidas en su interior por tejido epitelial y recubierta externamente

por tejido conectivo, su etiología está relacionada con necrosis pulpar y un estímulo

irritativo que da lugar a la degeneración hidrópica de los restos epiteliales de Malassez. Son

los más frecuentes de los quistes inflamatorios y se considera secuela adyacente de un

granuloma apical crónico.

Al pasar de los años muchos autores han comprobado que este tipo de patologías tienen un

tratamiento muy conservador, el cual está referido a una endodoncia, el análisis de los casos

propone resultados muy favorables y viables con observaciones radiográficas a futuro.

Cuando el tratamiento no presenta resultados esperados y más bien se observan avances

patológicos en la lesión ya podemos estar pensando y considerando un fallo en el tratamiento

de conducto y se pueden buscar alternativas quirúrgicas para su solución que en este caso de

investigación es la enucleación.

1.1.1 Delimitación del problema

Tema: Enucleación quirúrgica como tratamiento de quiste periapical

5

Objeto de estudio: Enucleación quirúrgica

Campo de Investigación: Tratamiento de quiste periapical

Línea de Investigación: Salud Oral, prevención, tratamiento y servicios de salud.

Sublínea de Investigación: Tratamiento

Área: Pregrado

Periodo: 2018 - 2019 Ciclo 2

1.1.2 Formulación del problema

¿Cuál es la eficacia de la enucleación quirúrgica como tratamiento de quiste periapical

cuando la endodoncia ha fracasado en un paciente atendido en la Clínica de cirugía de la

facultad Piloto de Odontología periodo 2018 – 2019 Ciclo II?

1.1.3 Preguntas de investigación

¿Cuántas opciones terapéuticas de tratamiento quirúrgico de quiste periapical existen?

¿Cómo establecer que el tratamiento de conductos en un quiste periapical ha fracasado?

¿Qué contraindicaciones ameritan no hacer este tipo de tratamiento quirúrgico?

¿Cómo se establecen los beneficios que brinda la cirugía periapical?

¿Qué tipo de correlación concurre entre endodoncia y la microcirugía apical en este tipo de

lesiones?

¿Cuándo está indicado realizar la enucleación quirúrgica de los quistes periapicales?

¿Cuánto tiempo debe transcurrir después del tratamiento para observar resultados viables?

1.2 Justificación

Los avances científicos relacionados a técnicas y materiales que se usan en el campo de la

odontología señalan la tasa de éxito en los tratamientos endodóntico convencionales como

métodos conservadores de piezas dentarias con algún tipo de patología apical, estos

procedimientos a lo largo del tiempo han estado sujetos a fallos e incidentes en su elaboración

6

errores que años atrás hubiesen terminado en procedimientos más radicales como

exodoncias.

La importancia en la presente investigación es el adelanto científico de nuevos materiales

con mejor biocompatibilidad e implementados con procedimientos de otras áreas

odontológicas como la microcirugía apical que han permitido verificar que las tasas de éxito

en el tratamiento conservador de piezas dentales que presentan quistes odontogénicos sean

mucho más altas y con excelente pronóstico, nos ofrecen alternativas terapéuticas que van de

la mano de dos especialistas líderes en su campo de acción pero que a su vez tienen la misma

finalidad integradora.

Los avances realizados con este tipo de tratamientos dieron como resultado, la reparación de

los tejidos, la supresión de la lesión y desinfección apical que numerosas veces no se obtiene

con la endodoncia y produce un avance de la lesión y degeneración de los tejidos análogos.

Así mismo el avance en el desarrollo o perfeccionamientos de procedimientos quirúrgicos

con implementaciones de materiales de sellado apical que tienen más biocompatibilidad con

las estructuras dentinarias han dado lugar a pronósticos favorables y con mejores resultados

dando lugar a respuestas biológicas óptimas. También servirá para estudiantes que tengan la

necesidad de consulta bibliográfica y porque no expresar la necesidad de docentes de la

facultad para algún tipo de retroalimentación del tema.

Las indicaciones primordiales para la elaboración de este tipo de intervenciones son:

permanencia de sintomatologías, extravasamiento de materiales, perforaciones apicales,

avance patológico de la lesión, fracturas a nivel apical, biopsias para análisis de la lesión

cuando esta se encuentra con un avance rápido o para descartar patologías.

7

1.3 objetivos

1.3.1 Objetivo General

Determinar la eficacia de la enucleación quirúrgica como tratamiento de quiste periapical

cuando la endodoncia ha fracasado en un paciente atendido en la Clínica de cirugía de la

facultad Piloto de Odontología periodo 2018 – 2019 Ciclo II

1.3.2 Objetivos específicos

Identificar las características tanto clínicas como radiográficas del quiste periapical,

y sus opciones terapéuticas de tratamiento.

Describir los procedimientos utilizados para la elaboración de la cirugía periapical,

describir la técnica y material utilizada en la enucleación, presentado en un estudio

clínico por medio de fotografías e investigaciones.

Exponer los avances clínicos obtenidos mediante la enucleación quirúrgica en un

paciente atendido en la Clínica de cirugía de la facultad Piloto de Odontología

periodo 2018 – 2019 Ciclo II.

8

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

2.1 Antecedentes

Una de las premisas en cuanto a la presencia de los quistes maxilares fue realizada en el año

1654 por medio de Scultet, quien fue el primero en encontrar su existencia y presencia como

patología. Fauchard en 1728, indico la relación existente entre quistes periapicales y el

sistema anatomo-funcional de las piezas dentarias. Posteriormente Magitot examinó en 1872

que los quistes presentes en los maxilares son de origen dentario. (Hernández Vigueras,

Donoso Zúñiga, Sanhueza Tobar, Linco Olave, & Riquelme Carrasco, 2017)

Broca en la misma época ya había definido la dependencia entre los quistes foliculares y las

variaciones del desarrollo de los dientes y su íntima relación con alteraciones que podrían ser

la activación de una formación de un quiste periapical. (García Rubio, Bujaldón Daza, &

Rodríguez Archilla , 2015)

El estudio científico realizado por I.R.H. Kramer, J.J. Pindborg, M. Shear publicado por la

Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1974 propuso la Tipificación histológica de

tumores odontogénicos en la que definen al quiste como una cavidad patológica el cual

presenta en su interior un contenido fluido, también un material semifluido o gas y que no

está conformado por depósitos de pus. (Rojas Jiménez, Zamora Arce , Vargas Monge, &

Guillén Colombari, 2015)

9

Partsch en 1892, fue uno de los primeros en evidenciar las etapas irritantes crónicas de los

ápices dentarios por medio de estudios clínicos que demostraron como resultado inicial una

inflamación pulpar, también estableció que estos podrían ser el inicio de una activación de

formación de quistes radiculares, este transcurso inflamatorio acontecería en los restos

epiteliales de Malassez. En 1892 presentó en la asamblea inicial de la Sociedad Odontológica

Germana, las alternativas terapéuticas para su tratamiento: El primero denominado

quistectomía o Partsch I, y el segundo en el año de 1910 quistectomía o Partsch II, que son

tratamientos clínicos quirúrgicos que se utilizan para la remoción del quiste y manejados

hasta en la actualidad. (Gonzáles Romero , Quínquer García, & Malmierca Ramírez, Quiste

Periapical: Revisión bibliográfica últimos 3 años., 2009)

A partir del primer ordenamiento clasificatorio de los quistes propuesto en el año 1945 por

Robinson, se realizaron muchas clasificaciones para su ordenamiento secuencial. La

Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1992 estableció una clasificación que estaba

valorada de acuerdo a la patogénesis de la lesión quística y en el cual las definió

resumidamente como lesiones del progreso o desarrollo continuo o de tipo inflamatorio. En

el presente trabajo de investigación nos basaremos en los tipos de quistes de desarrollo más

específicamente al quiste periapical que tiene netamente un origen odontológico y que sus

características y sintomatología clínica tienen una afectación en los maxilares. (Vega

Llauradó, y otros, 2012)

Las consideraciones de realización de un tratamiento quirúrgico de los quistes ubicados en

los maxilares están afines con los esquemas clínicos e histológicos que se presentan en cada

una de las lesiones quísticas. El sellado apical en el procedimiento quirúrgico empezó a

ponderar en el año 1771 como un agregado para la cauterización pulpar en el aspecto

endodóntico. John Hunter, en su obra Treatise on the natural history of the teeth, fue el

principal autor en puntualizar el procedimiento retrogrado sobre la pulpa dental, el mismo

que tendría como finalidad un taponamiento apical con un material que tenga

biocompatilidad con los tejidos, el mismo que tenga la finalidad de sellar el ápice dentario

10

para posteriormente tener una base en la conductometría y la obturación convencional de

conducto por segunda intención. (Gómez Carrillo V. , y otros, 2011)

Rhein y Schamberg emplearon la técnica quirúrgica en diferentes argumentos clínicos

realizados por ellos en cuanto a investigación científica y detallaron la apicectomía en piezas

dentarias multirradiculares y llegaron a una conclusión, que este tipo de intervenciones son

de alto riesgo en cuanto a su ejecución y se podría lesionar el nervio dentario inferior en la

apicectomía de piezas dentarias en la arcada inferior y el riesgo de traspasar la mucosa del

seno maxilar en el caso de ápices en la arcada superior. ( Gómez Carrillo V. , y otros, 2011)

Sumi y Cols, en 1996, proyectarón el tratamiento quirúrgico de la cirugía periapical como

uno de los procedimientos clínicos poco entendidos y más inadecuadamente ejecutados de la

cirugía bucal. Por dicho motivo, Cohn en 1998, al ilustrarse con los adelantos en esta técnica

quirúrgica, la presentó como un procedimiento previsible cuando la vía ortógrada del

tratamiento convencional de conductos o endodoncia tradicional no funciona o se dificulta

realizarla. (Martí Bowen & Peñarrocha, 2006)

Sumi et al, calculó el éxito de la apicectomía quirúrgica clásica en un 50%. Se trató de una

estimación de valoración rápida, ya que los criterios de recuperación no estaban

implementados para realizar contrastaciones o semejanzas con otros estudios. A finales de la

década de 1990, empezaron a florecer perfeccionamientos de la técnica que optimizaban los

resultados primariamente expuestos. El mismo Sumi, en colaboración con otros ensayistas

como Cohn, encabezó publicaciones de artículos en los cuales notificaban éxitos clínicos en

un 90%. ( Gómez Carrillo V. , y otros, 2011)

11

2.2 Lesiones Dentales

Las lesiones dentales que presentan algún tipo de trauma son frecuentes y perturban

colectivamente los dientes anteriores cuando estos se encuentran en edad joven o una

dentición primaria, produciendo en algunos casos necrosis pulpar de dichas piezas dentarias,

lo cual merece la aplicación de un tratamiento convencional de conductos con el objetivo de

evitar que se desarrolle una lesión en el periápice que pueda desarrollarse hacia una patología

inflamatoria crónica apical, entre los cuales tenemos, abscesos, granulomas y quistes. (Jerez,

y otros, 2015)

2.2.1 QUISTE RADICULAR QUISTE APICAL O QUISTE PERIAPICAL

El quiste radicular, quiste apical o también conocido como quiste periapical, es una lesión

osteolítica e inflamatoria que afecta a las estructuras óseas maxilares, tienen su punto de

origen a partir de un principio inflamatorio que procede del foramen apical como derivación

de la necrosis y muerte pulpar. Esta lesión también puede ser un desencadenante del

granuloma apical o una complicación o avance patológico del mismo, provocando la

propagación de los restos epiteliales de Malassez, causando posteriormente un quiste apical.

(Figueroa, Contreras, & Alvarez, 2015)

Esta lesión osteolítica está formado por tres estructuras principales que la constituyen: la

primera es una concavidad central, la segunda va a estar formada por un revestimiento de

tejido epitelial de tipo plano estratificado queratinizado o no queratinizado,

peudoestratificado, cilíndrico o cuboidal que contiene material semisólido o líquido,

localizándose íntimamente residuos celulares, queratina y moco, la tercera estructura la

conforma una pared exterior que ampara fibroblastos y vasos sanguíneos. (Gutiérrez Quispe

& Zeballos López , 2012)

12

2.2.2 Epidemiología

Epidemiológicamente tiene su afectación primordialmente en dientes temporarios, el

mismo que marca una incidencia del 2,5% en cuanto a su perjuicio. Cuando perturba a los

dientes permanentes, las piezas que principalmente son afectadas son los incisivos superiores

teniendo su prevalencia del 0,23%, que concuerda con un estudio en Jordania, el cual

muestra una prevalencia en estas piezas de 0,19- 0,22%. (Figueroa, Contreras, & Alvarez,

2015)

La mayoría de las lesiones quísticas el 60%, tienen su incidencia de localización en el

maxilar superior, fundamentalmente entre los incisivos y caninos o alrededor de los mismos.

El quiste apical inflamatorio es la lesión quística odontogena y osteolítica más frecuente en

los maxilares con un 84,5% de incidencia. Se presenta con mayor reiteración en el género

masculino, y su rango de aparición se da entre la segunda y tercera década de vida, suele

delimitarse en la región anterior del maxilar superior y en sus estructuras anexas más

próximas. (Jerez, y otros, 2015)

2.2.3 Etiopatogenia

El origen etiológico de los quistes apicales has estado muy controvertida ya que muchos

autores despliegan un gran número de posibles alternativas a su causa y no se ha encontrado

un esclarecimiento exacto de su comienzo. Ten Cate trabajó en sus comienzos y señalo que

se dan a partir de los restos epiteliales de Malassez que provienen de la vaina epitelial de

Hertwig. La forma de crecimiento de este tipo de células va a estar relacionado de una

manera incitadora por medio de anomalías como degeneración intraepitelial, la cavitación

y sobre todo la actividad inflamatoria del tejido conjuntivo circundante. (Gay Escoda &

Berini Aytés, 2011)

Precisamente al hablar de estos aspectos importantes por los cuales se produciría un quiste

podemos mencionar que estos se dan por una activación enzimática del huésped provocado

13

por microorganismos o células externas que las activan, la disposición a la formación de

estas lesiones particularmente de su activación es la localización anatómica en donde se

desarrollan. (Sierra & Aguilar, 2014)

Su causa etiológica no tiene un origen bien establecido entre los mencionados factores que

pueden influenciar en su origen tenemos: ambientales, traumas, déficit vitamínico,

enfermedades sistémicas, así como también un factor de herencia genética y predisposición

a quistes. (Figueroa, Contreras, & Alvarez, 2015)

Gay Escoda y Berini Aytés describen las teorías sobre el desarrollo y crecimiento de los

quistes apicales y mencionan las siguientes:

2.2.3.1 Teoría de la cavitación intraepitelial

Figura 1. Teoría de la cavitación intraepitelial en la formación de los quistes

radiculares.

Autor: Cosme Gay Escoda Gay, Leonardo Berini Aytés

Fuente: (Gay Escoda & Berini Aytés, 2011)

14

Una vez establecido el estímulo proliferativo para las células epiteliales, se producen unos

acúmulos o conglomerados de estas células de forma que las más lejanas al tejido conjuntivo

que las nutre quedan sin vascularización y sufren una degeneración y necrosis. Una vez

iniciada esta zona degenerativa central el quiste va creciendo por la exfoliación sucesiva de

los elementos celulares que alcanzan el centro del mismo. La exudación de macromoléculas

al interior del quiste aumenta la presión osmótica del contenido líquido, con incremento del

tamaño por aumento de la presión intraquística, liberación de más moléculas y perpetuación

del proceso. Esta teoría de formación de quistes se denomina "teoría del desarrollo quístico

intraepitelial". (Gay Escoda & Berini Aytés, 2011)

2.2.3.2 Teoría de la formación de microabscesos

Figura 2.Teoria de la formación de micro abscesos en la formación de los quistes

radiculares

Al contrario de la anterior, el origen de la formación del quiste estaría en la degeneración del

tejido conjuntivo, de tal forma que la formación de un microabsceso en el núcleo del

granuloma, en presencia de células epiteliales estimuladas, con llevaría el crecimiento de

éstas en un intento de revestir o tapizar la cavidad originada. Este proceso podría originarse

Autor: Cosme Gay Escoda Gay, Leonardo Berini Aytés.


15

en uno o varios focos del granuloma que irían confluyendo hasta formar una verdadera

cavidad quística completamente revestida. En este caso, se pueden observar quistes en

formación cuyo revestimiento no es completo puesto que no se ha podido completar todavía.

Es la denominada "Teoría del desarrollo quístico intraepitelial y extraepitelial simultáneo".

(Gay Escoda & Berini Aytés, 2011)

2.2.3.3 Teoría de la colonización epitelial

Figura 3. Teoría de la colonización epitelial en la formación de los quistes radiculares

Se corresponde con el tercer tipo descrito por Horch en el que a partir de un absceso periapical

fistulizado a la cavidad bucal, se produce una epitelización del tracto fistuloso que alcanza el

granuloma. Una vez que se cierra la comunicación, las células epiteliales ya han colonizado

todo el absceso epitelizándolo y dando lugar a un quiste radicular. (Gay Escoda & Berini

Aytés, 2011)

Autor: Cosme Gay Escoda Gay, Leonardo Berini

Aytés.


16

2.3 Características Clínicas

Entre las características clínicas tenemos que estos se presentan de una manera asintomática,

únicamente pueden presentar sintomatología cuando existe una exacerbación inflamatoria

aguda, la movilidad dental de dicha pieza dentaria no siempre se produce, esto va a depender

del tamaño de la lesión y el sitio de afectación que presenta en consideración con la pieza

dental. Cuando este presenta un proceso infeccioso crónico es viable que presenten fistulas

con descarga de exudado fibrino - purulento, enviando clínicamente exacerbaciones visibles

con eritema y edema externamente en la encía o mucosa. (Rojas Jiménez, Zamora Arce ,

Vargas Monge, & Guillén Colombari, 2015)

Tabla 1. Criterios clínicos para el diagnóstico diferencial de las lesiones periapicales

El transcurso de la inflamación incita la dispersión de restos epiteliales de Malassez, en las

lesiones periapicales inflamatorias que se encuentran en el ligamento periodontal y por medio

de este proceso proliferan a la pulpa dental y siguen el sistema de conductos periapicales

hasta llegar al periápice. Los abscesos, los granulomas y los quistes periapicales se convierten

en respuesta al contenido antigénico intracanal, mediado por los mecanismos

Autor: Cosme Gay Escoda Gay, Leonardo Berini Aytés.


17

inmunopatológico que presenta el paciente. (Vergara Hernández, Ojeda Dancur, & Le Franc

Díaz, 2010)

2.4 Características radiográficas

Dentro de los parámetros manejados para diagnosticar radiográficamente la radiolucidez de

un quiste según Rosenberg están: bordes corticalizados semejantes y bien definidos,

resorción ósea alrededor de los dientes adyacentes, forma ovalada o forma de globo, lumen

con radiolucidez uniforme, perforación de la tabla cortical, desplazamiento de raíces dentales

adyacentes, el tamaño debe considerarse mayor a 20 mm, múltiples dientes involucrados

periapicalmente, asociación de la lesión del ápice del diente involucrado, que se encuentre

en maxila y en área de incisivos y caninos principalmente. Radiográficamente las

características que presentan son parecidas a un granuloma periapical, que es la lesión

considerada como la etiología de la procesión del quiste radicular (Rojas Jiménez, Zamora

Arce , Vargas Monge, & Guillén Colombari, 2015)

Fuente: Propia de la investigación

Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez

Figura 4. Radiografía periapical del quiste

18

2.5 Histopatología y Diagnóstico diferencial

Gay Escoda y Berini Aytés describen al quiste periapical como un saco de epitelio escamoso

estratificado de desarrollo tardo, el mismo que va a revestir a una cavidad patológica que se

localiza en la porción apical del diente, este va a estar conformado de un contenido de aspecto

viscoso y ambarino el que está compuesto primordialmente por cristales de colesterol, células

de descamación epitelial e infiltrado inflamatorio que son los linfocitos y plasmocitos.

Envolviéndolo, conjuntamente de la capa de tejido conectivo, se localiza una pared de hueso

esclerosado que determina bien la lesión periapical juntamente con sus estructuras anexas.

(Gay Escoda & Berini Aytés, 2011)

Algunos autores nos señalan otra alternativa para la realización de un diagnóstico adecuado

el cual está dado por la inyección de contraste en la rarefacción ósea, o el análisis

electroforético del líquido contenido en el interior de la lesión el cual consiste en el estudio

del líquido obtenido por aspiración trans dentaria con la técnica de electroforesis con gel de

poliacrilamida, cuando se obtiene un color azul claro, se consideran granulomas, pero si el

color conseguido es azul oscuro, intenso o negruzco, debido a las proteínas, generalmente

albúmina y globulina gamma, se identifica como quiste. (Gallego Romero, y otros, 2002)

2.5.1 Roemer estableció en las lesiones periapicales la siguiente diferenciación

2.5.2 Granuloma simple.

El granuloma simple es una masa de tejido derivado de una reacción de granulación que se

forma por medio del tejido conjuntivo como respuesta a una infección crónica, limitado en

torno al ápice radicular. Está compuesto morfológicamente de fibroblastos, macrófagos,

capilares, fibras colágenas y sustancia fundamental. ( Pires Rocha, y otros, 2007)

19

2.5.3 Granuloma epitelial:

Este va a estar compuesto por un tipo de tejido que lo hace diferenciar del granuloma simple

el cual es estructuras epiteliales. En este tipo de lesión el epitelio no está aún bien constituido

y va a estar representado por una transición entre el granuloma simple y el quiste periapical.

( Pires Rocha, y otros, 2007)

2.5.4 Quiste radicular:

Este va a presentar epitelio escamoso estratificado, a veces queratinizado, forma

exclusivamente una cavidad.

Nadal Valldaura divide el permisible paso de granuloma con presencia de proliferación

epitelial a un quiste establecido en dos fases que son:

2.5.4.1 Primera Fase o de formación

Esta fase solo es posible determinarla y analizarla con evidencia microscópica porque

presenta una característica consistente en el cual hay una formación de una microcavidad que

va a estar englobada o limitada de epitelio en el interior del granuloma. Las causas que la

producen y que están relacionadas a su etiología patológica son: Degeneración graso-

colesterínica, Alteraciones intraepitelial, Necrosis y Hemorragias. (Posada Álvarez, 2014)

2.5.4.2 Segunda Fase o de crecimiento

En esta fase se presenta una característica particular la cual esta iniciada por un crecimiento

dado por la expansión de la microcavidad intragranulomatosa contenida exclusivamente de

epitelio, realizada por los siguientes alteraciones que aportan a su etiología patológica de

formación: Exocitosis, Desprendimiento epitelial, Trasudación y Acidez. (Posada Álvarez,

2014)

20

2.6 Diagnóstico de los quistes odontogénicos

Para realizar un correcto diagnóstico de un quiste periapical siempre se inicia por el correcto

llenado de una historia clínica, la realización del examen físico, exámenes complementarios

necesarios de acuerdo a las particularidades del caso clínico, valorar los signos y síntomas

del cuadro clínico entre los que se encuentran: distensión de las corticales óseas de los

maxilares, incremento dimensional del quiste, área fluctuante a la palpación con un dedo a

nivel del surco bucal, pérdida prematura y ausencia de piezas dentales en cavidad oral,

endorizalisis o exorizalisis, desplazamiento dentario patológico. El primer síntoma que se

puede presentar en el paciente son las parestesias por la compresión del paquete

vásculonervioso, discromía y el mal sabor de boca en el caso de que el quiste se infecte y su

contenido sea vertido a la cavidad bucal. (Gutiérrez Quispe & Zeballos López , 2012)

2.6.1 Exámenes complementarios

Los exámenes complementarios que se utilizan para un correcto análisis del caso y poder

definir diagnostico lo más certero posible es el estudio radiológico, también estudios previos

a la intervención quirúrgica: hemograma completo, coagulograma, creatinina en suero,

examen general de orina y glicemia. (Villareal Arango , Ramos Manotas, & Díaz Caballero,

2016)

2.6.2 Opciones de tratamiento

Entre las opciones de tratamiento de este tipo de lesiones quísticas encontramos como

tratamiento inicial una endodoncia del sistema de conductos radiculares, con una importancia

significativa en su evolución, los otros procedimientos que se realizan para su método de

eliminación son quirúrgicos, tales como: biopsia, marsupialización, descompresión. Sin

embargo, en algunos casos clínicos la lesión no se resuelve con la endodoncia ni

retratamientos, es ahí cuando ya se realizan procedimientos como enucleaciones y

apicectomía. En situaciones cuando encontramos una patología dental severa con lesión

21

periodontal avanzada, la exodoncia de la pieza dentaria puede llegar a ser necesaria. (Rojas

Jiménez, Zamora Arce , Vargas Monge, & Guillén Colombari, 2015)

Las elecciones de tratamiento para estos casos pueden solo abarcar un tratamiento

endodóntico convencional, cirugía paraendodóntico o la extracción de la pieza dentaria. Si la

endodoncia no es exitosa o no presenta cambios radiográficos que atenúen rasgos importantes

en la regeneración de tejidos en el defecto óseo que se produjo tras su eliminación, se requiere

de otros tratamientos como la Cirugía que consiste en curetaje y resección apical, o simples

técnicas como marsupialización o descompresión de grandes quistes. ( López Betancur,

López Gómez, & Angel Espinosa, 2005)

El tipo de procedimientos que elijamos para tratar este tipo de lesiones va a estar

condicionado por múltiples características que tienen una finalidad integradora tales como:

el tamaño, su localización, su relación con estructuras análogas vecinas, la posible afectación

de estructuras dentales de la lesión, entre otras con menos relevancia en cuanto a su

diagnóstico. El objetivo primordial es saber elegir la modalidad de tratamiento que

contemple el menor riesgo posible en su ejecución, que baje el índice de recidiva y la mínima

morbilidad en el acto clínico, y al mismo tiempo la eliminación de la lesión. (Vega Llauradó,

y otros, 2012)

Entre la terapéutica no quirúrgica de las lesiones quísticas tenemos el tratamiento de conducto

convencional el mismo que es una opción válida, tiene que tener un control post quirúrgico

de larga duración, el cual está caracterizado en tomas radiográficas o tomografías cada 6

meses por 3 o 4 años para valoraciones en la regeneración tisular de los tejidos en el sitio

donde se produjo el defecto óseo. (Velasque, y otros, 2014)

2.7 Maniobras quirúrgicas

En camino a la ejecución de la cirugía, se debe realizar un plan de tratamiento preciso en

función al diagnóstico clínico obtenido inicialmente, la técnica quirúrgica tendrá que ser

22

elegida de acuerdo a las características del caso clínico, con la finalidad de proteger y

preservar las estructuras adyacentes tratando de que el trauma sea mínimo, por lo que se toma

en consideración la edad del paciente y su estado de salud en general. (Gutiérrez Quispe &

Zeballos López , 2012)

Entre las opciones de tratamiento quirúrgico están:

1. El tratamiento quirúrgico realizado en dos tiempos, en el cual primero se efectúa la

marsupialización o descompresión que consiste en la eliminación parcial de la membrana

para luego realizar la enucleación completa del quiste denominada también Partsch I.

(Gutiérrez Quispe & Zeballos López , 2012)

2. El tratamiento quirúrgico radical realizado en un solo tiempo, donde se procede

inmediatamente con la enucleación que consistirá en la completa eliminación de la membrana

quística y el legrado o curetaje de la cavidad ósea y de la pared quística denominada también

Partsch II (Gutiérrez Quispe & Zeballos López , 2012)

2.7.1 Enucleación (Quistectomía)

El tratamiento habitual que se utiliza para eliminación de los quistes es la Enucleación, esta

técnica quirúrgica consiste en la extirpación de la lesión quística despegándola del hueso y

efectuando el debido curetaje, al eliminar completamente el quiste podemos realizar un

examen histopatológico de la lesión. Muchos autores reportan dificultades en la enucleación

y curetaje de queratoquistes con o sin perforación cortical debido a la adherencia al hueso o

a los tejidos blandos adyacentes. (Vega Llauradó, y otros, 2012)

Para otros autores la única opción de tratamiento es la Enucleación que consiste en eliminar

la lesión confirmando rápidamente el diagnóstico por un reporte de laboratorio, la desventaja,

es el daño pulpar a dientes adyacentes y estructuras anatómicas cercanas. (López Betancur,

López Gomez, & Angel Espinoza, 2005)

23

Existen diferentes circunstancias por las que se puede ver afectado el tratamiento quirúrgico

de la enucleación como por ejemplo: revestimiento epitelial fino y friable, el acceso

quirúrgico, la habilidad y experiencia del cirujano, la posible perforación cortical, y el deseo

de preservar estructuras vitales adyacentes puede llevar a una extirpación incompleta del

KCOT. Además, las lesiones recurrentes aparecen con mayor frecuencia en el área de la

mandíbula y cuando el quiste va asociado a dientes incluidos, debido a la dificultad de acceso

y por lo tanto incompleta remoción de todos los tejidos quísticos. (Vega Llauradó, y otros,

2012)

La Enucleación, llamada también (técnica de Partsch II) es el método más eficaz para la

eliminación y tratamiento del quiste, puesto que permite el despegamiento total del mismo

sin la ruptura de la capsula, disminuyendo de esta manera la posibilidad de recidiva.

Inicialmente el diseño del colgajo se realiza de forma contraria a la marsupialización, la

incisión se ejecuta de forma amplia obteniendo así una buena visibilidad. En pacientes

desdentados, la incisión debe realizársela a lo largo de la cresta ósea, pero en presencia de

piezas dentales, la incisión se realiza alrededor del cuello de los dientes, tanto en la cara bucal

como en la lingual dependiendo de la posición del quiste. (Gutiérrez Quispe & Zeballos

López , 2012)

La realización del levantamiento del colgajo mucoperiostico se efectúa de manera suave, sin

lesionar los márgenes de lo contrario la cicatrización de esa zona será efectuara de manera

irregular, la extirpación del hueso que recubre al quiste por vestibular se realiza con fresa,

cincel o gubia, atendiendo de no lesionar la pared del quiste. Una vez que se tiene al quiste a

través de la ventana ósea, se debe manipular por medio de una cureta de filo delgado para

cortar y escindir la capa de tejido conjuntivo de la pared quística y ósea, debiendo conservar

la faceta cóncava de la cureta en dirección a la cavidad ósea, mientras que el borde de la

superficie convexa efectuará el despegamiento del quiste teniéndose el cuidado de no romper

el mismo, si se conserva la presión intraquística será más factible retraerlo de la cavidad ósea.


24

Cuando los quistes son muy grandes y están próximos a estructuras vasculares, los nervios

y vasos suelen estar empujados hacia un lado de la cavidad quística por este motivo debe

evitarse el trauma. Una vez elaborado el procedimiento, la cápsula aproximada en la cavidad

ósea puede ser extirpada de manera suave con elevador de Howarth, otra maniobra indica

empujar una gasa con fórceps progresivamente en intervalos entre la capsula y la pared

cavitaria en su parte más recóndita. (Gutiérrez Quispe & Zeballos López , 2012)

El defecto óseo instaurado en seguida de la extirpación de la capsula es ocupado por sangre

que una vez coagulada se constituye para la formación de nuevo hueso. Una vez que se ha

extirpado el quiste se debe examinar la cavidad ósea para descartar la presencia de restos del

mismo, siendo necesario irrigar la cavidad con solución salina estéril, secando la misma con

gasas con el fin de conseguir una buena visualización, para luego poner una gasa impregnada

con una solución antibiótica por un lapso de dos a tres días y finalmente realizar el cierre

primario de la incisión. (Gutiérrez Quispe & Zeballos López , 2012)

Ventajas

Entre las primordiales ventajas de este tipo de tratamiento quirúrgico están: la posibilidad de

realizar el examen histopatológico del quiste completo, elaboración de una biopsia,

mantenimiento del contorno óseo, no se lesionar las estructuras contiguas a la mucosa del

quiste, además de que el periodo postoperatorio es más sencillo y el paciente no requerirá

que se le realice la irrigación constante de la cavidad como sucede en la marsupialización.


Desventaja

La desventaja es la lesión que se puede producir a nivel de los tejidos no afectados, incluso

con posible fracturas Oseas, desvitalización de piezas dentarias, peligro de exponer al antro

maxilar los nervios o los vasos sanguíneos, se puede presentar abundante dolor en las

primeras horas de la fase del post-operatorio, peligro de fracasos en el caso de poner

25

quirúrgicamente injertos, potencial posibilidad de infección y necesidad de una mayor

destreza quirúrgica por parte del especialista. (Gutiérrez Quispe & Zeballos López , 2012)

2.7.2 Marsupialización

Partsch en 1892 planteó la técnica quirúrgica de marsupialización, Partsch I, para poder

aplicar esta técnica sencilla se necesita primero colocar anestesia local y troncular

dependiendo de la extensión del quiste, luego se procede a realizar la punción y posterior

aspiración con una aguja fina. Esta técnica radica en realizar una ventana quirúrgica en la

pared del quiste para poder drenar el contenido, el revestimiento epitelial que queda se deja

in situ. (Gutiérrez Quispe & Zeballos López , 2012)

Generalmente una incisión debe realizarse de forma circular de 1cm correspondiente a la

ventana mayor, pero si mediante la presencia del quiste el tejido óseo se expande se realiza

una ventana ósea con una incisión inicial que se disperse hasta la cavidad quística y después

de eso se realizara un estudio histopatológico. El levantamiento del colgajo se debe ejecutar

en el plano subperiostico para almacenar el plano perióstico por su fuerza osteogénica y si el

hueso que recubre la cavidad quística es grueso se debe retirar con cuidado una ventana ósea,

ejecutándose la osteotomía con fresa o cincel, debiendo vaciarse el contenido del quiste para

luego efectuar el examen visual de su recubrimiento residual y la irrigación conveniente de

los fragmentos residuales del mismo. (Gutiérrez Quispe & Zeballos López , 2012)

Una vez realizada la ventana se procede a retirar con una tijera la membrana quística,

posterior a eso se coloca una gasa con benzocaína y un antibiótico el cual deberá permanecer

en la cavidad de 7 a 14 días, para evitar la contaminación de la cavidad expuesta, con esto

podemos eludir que cicatrice la mucosa sobre la pared quística. (Gutiérrez Quispe & Zeballos

López , 2012)

Hay dos tipos para la extracción de quistes, ya sea mediante la apertura quirúrgica del quiste

a la cavidad oral, al seno maxilar o a la cavidad nasal, si existe una mayor destrucción del

26

tejido ósea debido a la lesión quística e invada la cavidad nasal, el acceso es por el aspecto

facial del alveolo. El otro tipo es por medio del antro maxilar adyacente, se realiza un

recubrimiento quístico en continuidad con el antro maxilar y la cavidad nasal. (Gutiérrez

Quispe & Zeballos López , 2012)

El objetivo primordial de la marsupialización es contrarrestar la presión intraquística,

aumentando la contracción del quiste y el relleno óseo. Esta técnica es utilizada en quistes de

mayor tamaño, en quistes que involucren estructuras del macizo facial, quistes ubicados en

zona de difícil acceso entre otros. Esta técnica es conservadora ya que permite mantener las

estructuras adyacentes además que no crea fistulo buco nasal ni buco antral. (Gutiérrez

Quispe & Zeballos López , 2012)

2.7.3 Sección del ápice dentario y realización de cavidad retentiva periapical

La mayoría de las investigaciones acerca de la sección del ápice dentario recalcar que se

deben seccionar 2-3 milímetros de raíz dentaria. Posterior a la sección apical se procede a la

realización de una cavidad retentiva para facilitar la colocación del material de sellado por

medio de una obturación retrograda lo cual posibilita una mayor impermeabilización del

conducto, las características que debe presentar esta cavidad retentiva es en forma de tronco-

cono, con la base orientada hacia la corona dental, y sobre ella se debe depositar el material

obturador retrógrado. (Gómez Carrillo V. , y otros, 2011)

2.8 Sellado retrógrado periapical

Las investigaciones científicas señalan la importancia de la biocompatibilidad de los

materiales de sellado apical y su disposición post enucleación quirúrgica por medio de una

obturación retrograda del tercio apical del sistema de conductos radiculares. Hay un gran

número de investigaciones de artículos científicos que señalan la importancia de su correcta

elección, pero también existen contraindicaciones entre autores y conclusiones con

similitudes en sus resultados. ( Aguirre Terán, Rosero Cadena, & López Moncayo, 2013)

27

Por lo tanto, los autores rodean a los criterios de revisión observados en la componente de

material y método utilizado y que todos los utilizados implementan resultados viables con

características en recuperación evaluadas con el tiempo de reparación tisular. Entre los

materiales utilizados en la vía retrograda del sellado periapical constan: amalgama de plata,

ionómero de vidrio, materiales basados en composición de óxido de zinc y eugenol, mineral

trióxido agregado MTA, biodentine. (Gómez Carrillo V. , y otros, 2011)

Tabla 2. Sellado retrogrado periapical

2.9 Fase Post Operatorio

La fase o periodo del post operatorio es muy importante y de larga duración, el cuidado de

pacientes que fueron sometidos a cirugías de lesiones quísticas se realiza por medio de una

examen clínica basado en la observación y el control radiológico pertinente a los 6 y a los

12 meses después de realizado el procedimiento quirúrgico, con la finalidad de poder valorar

y evaluar los cambios producidos en la regeneración tisular en el sitio donde se produce el

defecto óseo, también se evaluarse la cicatrización en los tejidos blandos. (Gutiérrez Quispe

& Zeballos López , 2012)

Fuente: (Gómez Carrillo V. , y otros, 2011)

28

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

3.1 Diseño y tipo de investigación

La investigación es de tipo cualitativo, su modalidad de estudio es un caso clínico, por

medio del cual se observó las condiciones existentes en la lesión periapical, así como también

un diseño de tipo descriptivo en los cuales se observó los cambios significativos que se

dieron luego del tratamiento tanto en su aspecto clínico como también radiográfico.

Este proyecto de titulación tiene una diseño de tipo bibliográfico, se estructuró luego de la

revisión de diversas fuentes de información tales como libros de cirugía oral, artículos de

revisión científica, donde se puntualizó que el tratamiento ideal al momento de buscar una

opción terapéutica para la eliminación de quistes con fracaso endodóntico, es la enucleación

y apicectomía de la lesión, resaltando la importancia de un buen diagnóstico e indicar la

eficacia que se presenta este procedimiento quirúrgico.

3.2 Métodos, técnicas e instrumentos

El método utilizado en esta investigación es de tipo Analítico por medio del cual se

recolectaba e indagaba información y estudios realizados que tengan relevancia con el tema

a tratar con ilustraciones de pacientes que se les realizó el mismo tratamiento y que

obtuvieron resultados viables con un pronóstico favorable y que se puedan considerar e

integrar a nuestro estudio. El análisis y la síntesis fue muy importante al momento de

corroborar las investigaciones en el estudio realizado, el método inductivo - deductivo me

29

facilito la recopilación de estudios e información que se ajustaban a las necesidades del

tratamiento quirúrgico nombrado como enucleación que establecíamos como el primordial

en la eliminación de quistes periapicales.

La técnica utilizada durante el proceso de investigación, se basa en la recopilación de datos

y la ejecución del acto quirúrgico fue la observación clínica, por medio del cual pude

sintetizar las deducciones, describir la acción clínica y presentar los resultados que obtuve

con su realización.

Instrumentos utilizados fueron: Historia clínica del paciente, modelos de estudio, modelos

fotográficos del paciente, estudios radiográficos: panorámicas y periapicales, biometría

hemática, resultados de interconsultas de otras especialidades como el endodoncista y del

médico general, instrumentación quirúrgica para la cirugía que consistía en la enucleación de

la lesión quística

3.3 Procedimiento de la investigación

El presente trabajo de investigación tiene los siguientes procedimientos utilizados para su

elaboración y la obtención de resultados viables:

1.- Recopilación de datos e información de artículos científicos, libros y revistas.

2.- Se procedió a la realización de la historia clínica del paciente.

3.- Toma de impresiones y confección de modelos de estudio.

4.- Toma de fotografías intraorales y extraorales.

5.- Interpretación y diagnóstico de radiografías panorámicas y periapicales.

6.- Se le envió a realizar pruebas hematológicas para verificar y analizar y la paciente

presentaba algún tipo de valor alterado en su biometría y proceder con el tratamiento.

7.- Valoraciones del endodoncista con relación a la endodoncia de la pieza # 12 y su posible

tratamiento endodóntico luego de la acción quirúrgica (retratamiento).

30

8.- Valoraciones del médico general d el distrito de salud 24D01 en Santa Elena por presentar

obesidad debido a exceso de calorías + E780 Hipercolesterolemia pura, y su consentimiento

para la realización de la cirugía periapical.

9.- Se procede a la realización de la cirugía periapical: enucleación del quiste periapical

ubicado en la zona del periápice de la pieza # 12 en el maxilar, conjuntamente a la apicectomía

del ápice y la desinfección y limpieza de la cavidad con rifocina y suero fisiológico y al

finalizar el procedimiento quirúrgico la colocación de Bencetazil en el defecto óseo y síntesis

de los rebordes.

10.-Se le indica los cuidados y las recomendaciones tanto en la toma de los fármacos como

el los alimentos que puede ingerir en el proceso del post operatorio.

11.- Al séptimo día se realiza el control de la cirugía y el retiro de puntos.

12.- Al día 20 se realiza la toma de una radiografía periapical para ver los resultados de la

intervención quirúrgica específicamente la apicectomía, también se realiza toma de

fotografías.

3.4 Descripción del Caso Clínico

La paciente de 40 años de edad es de sexo femenino. Paciente refiere dolor en la zona anterior

del maxilar producidas por irritantes externos térmicos. Se utiliza una radiografía periapical

de la pieza # 12 y panorámica para el análisis y diagnóstico del quiste. Posteriormente se

realizan exámenes de laboratorio clínico, la paciente ya presentaba un tratamiento de

conducto en la pieza # 12, se procede a la intervención quirúrgica enucleación del quiste,

para realizar la extirpación del mismo y la apicectomía de dicha pieza dentaria.

31

HISTORIA CLÍNICA

Datos personales

Nombre del paciente: Verónica del Carmen Giler Sornoza

Edad: 40 años Sexo: Femenino Procedencia: Santa Elena Ocupación: Ama de casa

Dirección: Carlos Rubira Infante (Santa Elena).

Signos vitales

P/A: 119/ 76 mmHg. Temperatura: 36.8 °C Pulso: 94 pxm.

Motivo de Consulta

“Quiero que me realice la cirugía del quiste”

Anamnesis

Paciente no refiere antecedentes familiares aparentes, en sus antecedentes personales

presenta obesidad debido a exceso de calorías + E780 Hipercolesterolemia pura con un

control subsecuente en el distrito de salud 24D01 en Santa Elena, también ha presentado

herpes labial tipo 1. Los signos vitales se encuentran en los siguientes niveles Presión arterial

119/ 76 mmHg y un pulso de 94 pxm, no ingiere alcohol de ningún tipo, no presenta alergias,

ni consume drogas. Con respecto a la cavidad bucal ha sido sometida a diferentes

tratamientos odontológicos como endodoncia Pz # 12 también presenta extracciones en las

piezas # 18 -28 – 38 – 48 – 34 – 16, restauraciones en las piezas # 36 – 46 – 47 que están

mencionadas y señaladas en el odontograma.

32

Enfermedad o Problema actual

Paciente refiere un tipo de dolor provocado y localizado hace varios meses que aparece de

manera espontánea, soportable al estímulo de la masticación, ubicado en la zona anterior del

maxilar en la zona de los incisivos y premolares producidas por irritantes externos térmicos.

Antecedentes personales y familiares

Paciente no refiere antecedentes familiares aparentes, en sus antecedentes personales ha

presentado herpes labial tipo 1 y presenta obesidad debido a exceso de calorías + E780

Hipercolesterolemia pura, se ha realizado exodoncias en las piezas # 18 -28 – 38 – 48 – 34

– 16.

EXAMEN EXTRAORAL

Paciente no refiere anomalías en las estructuras examinadas en el examen extraoral tanto en

su simetría facial, tercios faciales, articulación temporo mandibular y cuello.

EXAMEN INTRAORAL

Paciente no refiere anomalías en las estructuras examinadas en el examen intraoral tanto en

tejidos blandos como en tejidos duros.

33

ODONTOGRAMA

Figura 5. Odontograma



34

Tabla 3. Odontograma

Pieza # 11: Presenta caries en la cara distal. Pieza # 21: Pieza dentaria en estado normal.

Pieza # 12: Presenta cambio de coloración

en la cara palatina. Refiere endodoncia ya

realizada.

Pieza # 22: Pieza dentaria en estado normal.

Pieza # 13: Pieza dentaria en estado normal. Pieza # 23: Pieza dentaria en estado normal.

Pieza # 14: Pieza dentaria en estado normal. Pieza # 24: Presenta caries en la cara oclusal

Pieza # 15: Presenta caries en la cara oclusal

y mesial.


Pieza # 16: Ausente. Pieza # 26: Presenta caries en la cara oclusal

Pieza # 17: Presenta caries en la cara oclusal Pieza # 27: Pieza dentaria en estado normal.

Pieza # 18: Ausente. Pieza # 28: Ausente.




Pieza # 44: Pieza dentaria en estado normal. Pieza # 34: Ausente.

Pieza # 45: Presenta caries en la cara oclusal Pieza # 35: Presenta caries en la cara oclusal

Pieza # 46: Presenta restauración en la cara

oclusal.


oclusal.


oclusal.


Pieza # 48: Ausente. Pieza # 38: Ausente.



35

IMÁGENES DE RX, MODELOS DE ESTUDIO, FOTOS INTRAORALES,

EXTRAORALES

IMAGEN FRONTAL

Figura 6. Imagen frontal

Figura 7. Imagen frontal sonriendo



Constitución: Pícnica

Biotipo facial: Mesoprosopo

Biotipo craneal: Mesocefálico

Rostro: Redondo

Simetría en sus tercios faciales

El tipo de sonrisa: mona lisa con

predominio de músculos zigomáticos

mayores.

Altura de sonrisa: media

Diastema en incisivos centrales

superiores.

Ligera y significativa desviación de la

mandíbula hacia el lado izquierdo.



36

IMAGEN LATERAL

Figura 8. Imagen Lateral Derecha



Exposición dentaria al

sonreír Comisuras



Paciente presenta un perfil Recto y

un Angulo naso-labial recto.

Paciente presenta un perfil Recto y

un Angulo naso-labial recto.

Figura 9. Imagen Lateral Izquierda

37

FOTOS INTRAORALES OCLUSALES





Tipo de Arco: parabólico

Maxilar superior: Clase III de Kennedy

modificación I

Dentición permanente

Ausencia de piezas #16 – 18 - 28

Tipo de Arco: parabólico

Maxilar superior: Clase III de Kennedy

modificación I

Dentición permanente

Ausencia de piezas #34 – 38 - 48

Figura 10. Arcada superior vista palatina

Figura 11. Arcada inferior vista lingual

38

Imagen frontal ambas arcadas en oclusión

Imagen lateral derecha o izquierda:

Figura 14. Arcada en oclusión vista lateral

derecha.







Figura 12. Imagen frontal ambas arcadas en oclusión


izquierda.

39

Modelos de estudio: (foto frontal, lateral y posterior)


izquierda.

Figura 18. Arcada en oclusión vista frontal


Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez Fuente: Propia de la investigación



Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez Fuente: Propia de la investigación


Figura 15. Arcada en oclusión vista

lateral derecha.

Figura 17. Arcada en oclusión vista

posterior

40

Imágenes radiográficas:





En la siguiente imagen radiográfica encontramos

una sombra radiolúcida bien circunscrita y bien

delimitada en el periápice de la Pz # 12 con

aproximación a sus estructuras contralaterales,

observamos que el conducto presenta un

ensanchamiento en el tercio medio apical. La

pieza # 11 presenta una sombra radiolúcida en

apical, ambas piezas con espacio del ligamento

periodontal normal hasta el tercio medio y

perdido en apical, lámina ósea anormal.

En la siguiente imagen radiográfica encontramos

una sombra radiolúcida bien circunscrita y bien

delimitada en el periápice de la Pz # 12 con

aproximación a sus estructuras contralaterales,

observamos que presenta un tratamiento de

conducto en la Pz # 12 sin cambios significativos.

Figura 19. Radiografía periapical

Pz. # 12

Figura 20. Radiografía periapical Pz. #

12 con tratamiento de conducto

41

RADIOGRAFÍAS PANORÁMICAS



Al estudio radiográfico observamos ausencia de las piezas #18, 16, 28, 38, 34, 48. Se observa

también una sombra radiolúcida bien circunscrita y bien delimitada en el periápice de la Pz

# 12 con aproximación a sus estructuras contralaterales, observamos que el mismo conducto

presenta un ensanchamiento en el tercio medio apical pieza con espacio del ligamento

periodontal normal hasta el tercio medio y perdido en apical, lámina ósea anormal. Se

observa pérdida ósea en las zonas edéntulas, espacio del ligamento periodontal normal,

lámina ósea normal. Presenta restauraciones en las piezas # 36 – 46 – 47

Figura 21. Radiografía panorámica antes del tratamiento de conducto

42

RADIOGRAFÍAS PANORÁMICAS

Figura 22. Radiografía panorámica después del tratamiento de conducto

Al estudio radiográfico observamos ausencia de las piezas #18, 16, 28, 38, 34, 48. Se observa

también una sombra radiolúcida bien circunscrita y bien delimitada en el periápice de la Pz

# 12 con aproximación a sus estructuras contralaterales, observamos que el mismo conducto

se encuentra obturado pero sin cambios significativos de avance de dicha lesión, presenta un

ensanchamiento en el tercio medio apical pieza con espacio del ligamento periodontal normal

hasta el tercio medio y perdido en apical, lámina ósea anormal. Se observa pérdida ósea en

las zonas edéntulas, espacio del ligamento periodontal normal, lámina ósea normal. Presenta

restauraciones en las piezas # 36 – 46 – 47



43

DIAGNOSTICO

a) Biotipo craneal: Mesocéfalo.

b) Biotipo facial: Mesoprosopo.

c) Edentulismo parcial.

d) Hábitos: No presenta hábitos.

e) Mordida abierta, profunda, cruzada, mal posición, etc.

f) Pulpitis, abscesos, tratamientos endodónticos defectuosas. Perdida de sellado

coronario.

g) Caries, restauraciones defectuosas, fluorosis, amelogénesis, etc.

Tabla 4. Tabla de Contenidos Diagnósticos

Biotipo craneal: Mesocéfalo

Biotipo facial: Mesoprosopo

Edentulismo: Parcial

Hábitos: No presenta

Tipo de mordida Cruzada

Presenta tratamiento de conducto Pz. # 12-23- 25.

Presenta caries y restauraciones defectuosas.

PLANES DE TRATAMIENTO

Alternativa 1

Tratamiento quirúrgico elaborado en dos tiempos: en la primera sesión descompresión o

marsupialización de la lesión quística conocida también como Partsch I, para luego en una

segunda intervención realizar la Quistectomía, simultáneamente con una apicectomía.



44

Alternativa 2

Tratamiento quirúrgico radical elaborado en una sola sesión que es la enucleación quirúrgica

también conocida como Partsch II que radicará en la supresión total de la membrana quística

y el legrado de la cavidad ósea y de la pared del quiste periapical.

PRONOSTICO

Cirugía de enucleación y apicectomía con pronóstico favorable.

PROCESO CLINICO – ENUCLEACION DE QUISTE PERIAPICAL

TRATAMIENTO

Por medio de los análisis y el diagnóstico definitivo para la identificación de esta patología

y su plan de tratamiento o alternativa, los procedimientos a seguir en la enucleación

quirúrgica del quiste serán los siguientes, teniendo claro que el presente trabajo comprenderá

solo la cirugía periapical, con posteriores controles en el proceso de cicatrización del paciente

con muestra radiográfica obtenida al mes de la realización de la cirugía.

Fase pre-operatoria

Realización de la historia clínica.

Análisis e interpretación de las radiografías panorámicas y periapicales.

Acuerdo y explicación con la paciente de las alternativas de tratamiento del quiste,

sus beneficios, y sus posibles complicaciones.

Análisis y pruebas de vitalidad en las piezas 11 y 13 y análisis de la lesión quística.

Análisis de los exámenes de la biometría hemática.

Toma de Signos vitales

45

Fase intra-operatoria

Asepsia extraoral con yodopovidona e intraoral con enjuague bucal encident.

Anestesia infiltrativa con lidocaína al 2% al nervio alveolar anterior superior y por

palatino al nervio nasopalatino.

Incisión de Partsch o semilunar tomando como referencia la pieza # 11 a la 13.

Desprendimiento del colgajo mucoperiostico con el periostotomo.

Ostectomía de la tabla externa en forma circular.

Enucleación y quistectomía de la lesión.

Limpieza de la cavidad con rifosina y suero fisiológico a presión.

Apicectomía de la pieza # 12, compactación y empaquetamiento del material

obturador gutapercha.

Limpieza de los residuos granulomatosos y legrado de la cavidad, cureteado de las

paredes y limpieza con rifosina y suero fisiológico a presión.

Aplicación de Bencetazil en el defecto óseo dentro de la cavidad.

Sutura del área quirúrgica con hilo 3-0 de ácido poliglicólico

Fase post-operatoria

Indicaciones y cuidados postquirúrgicos recomendados:

Evitar las actividades y esfuerzo físico

No ingerir alimento calientes ni condimentados

Colocación de hielo en la zona de la herida para la hinchazón y disminuir la

inflamación.

Dormir a 45º para no provocar presión en el área de la cirugía.

Limpieza de la cavidad bucal con cuidado de manera regular teniendo en cuenta la

zona de la cirugía.

Seguir con la posología farmacológica recomendada.

Toma fotográficas para evaluar la valoración de cicatrización.

Toma de radiográfica periapical Pz 12.

46

PROCESO CLINICO – ENUCLEACION DE QUISTE PERIAPICAL

ACTO QUIRURGICO

Fuente: Propia de la investigación Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez

Figura 24. Asepsia extrabucal con yodopovidona e intraoral con enjuague bucal


A.- Asepsia extrabucal en el cual se procede a la limpieza y desinfección de la piel peribucal

que están constituidos por labios, mentón, cuello, mejillas, pirámide nasal, se obtiene

disminuir el riesgo de contaminación. B.- Asepsia intrabucal para la limpieza de los tejidos

blandos del interior de la cavidad bucal, el paciente no puede escupir para evitar que el

paciente contamine el campo quirúrgico protector.

Figura 23. Preparación de los instrumentos y materiales quirúrgicos en

las mesas de mayo.

47


A.- Se realiza anestesia por contacto, con aplicación de sustancia anestésica tópica

directamente sobre la mucosa, con el objetivo de disminuir la percepción dolorosa de los

tejidos blandos antes de la punción. B.- Se realiza anestesia infiltrativa mucoperióstica por

vestibular del nervio alveolar superior anterior, con el fin de provocar bloqueo regional, se

utiliza anestesia con vasoconstrictor a una concentración de 1:100.000 de adrenalina. C.-

Anestesia de refuerzo palatino, realizando bloqueo regional del nervio nasopalatino, usando

A

C

B

Figura 25. Anestesia

48

anestesia con vasoconstrictor a una concentración de 1:100.000 de adrenalina, con el objetivo

de causar anestesia del paladar blando.



Figura 26. Incisión de Partsch o Semilunar

Figura 27. Levantamiento del colgajo mucoperiostico

49



Figura 28. Osteotomía

Figura 29. Enucleación del quiste, exéresis de la lesión

50



Figura 30. Apicectomía

Figura 31. Se observa la amputación radicular Limpieza de la cavidad

51



Figura 32. Limpieza de la cavidad

Figura 33. Aplicación de Bencetazil

52


FOTOGRAFIAS DE LA EVOLUCION



Figura 34. Síntesis - Suturas

Figura 35. Control post quirúrgico 15 días

53



Figura 37. Radiografía final Pz. # 12



Figura 36. Control post quirúrgico 30 días

54

3.5 DISCUSIÓN

La realización del tratamiento quirúrgico como alternativa fundamental en la eliminación de

quistes periapicales cuando fracasa un tratamiento de conductos es muy importante ya que

por medio del cual no solo estaremos eliminando la etiología de la lesión sino también

estamos evitando que esta lesión inflamatoria crezca y destruya más tejidos y llegase a

comprometer estructuras anexas, de igual forma tiene vital importancia al momento de

conservar en la arcada dentaria el diente, que en tiempos anteriores hubiese tenido un

tratamiento más radical como exodoncias.

Puesto que el resultado de la recidiva del quiste y su lesión periapical persistente luego del

tratamiento de conducto se planea el tratamiento quirúrgico: enucleación quirúrgica del

quiste, apicectomía, cureteado y limpieza de la cavidad. También se argumenta la

importancia de la realización de este tipo de intervenciones que por medio de estudios

clínicos se han demostrado su eficacia en prevalencia al momento de su ejecución al

compararlos con tratamientos endodóntico como único procedimiento y su relevancia en los

tratamiento odontológicos. Se expone el interés científico que tiene y su importancia en el

conocimiento así como también sus aportaciones al mismo.

1. Premisas del procedimiento quirúrgico

El procedimiento quirúrgico de la cirugía periapical está indicada como métodos de

eliminación de quistes odontogénicos y una terapéutica conservadora para evitar la

exodoncias de un diente en el cual el tratamiento de conductos ha fracasado o por presentar

anomalías anatómicas que de igual forma hacen fracasar el tratamiento endodóntico por

presentar recidivas.

2. Técnica quirúrgica correcta y buenas habilidades del operador

Los estudios analizados por algunos autores reafirman que realizar un abordaje quirúrgico

correcto y exponer el ápice amplio tienen como resultado beneficios y un mejor éxito en el

55

tratamiento juntamente con procedimientos de limpieza y cureteado de la cavidad ya que

dejan el campo operatorio más accesible.

3. Enucleación de la lesión quística y Sección del ápice (Apicectomía)

La imagen radiolúcida que bordea el ápice está íntimamente implicado en la patogenia del

proceso patológico y no en una reparación fisiológica de los tejidos que la rodean motivo por

el cual radica su importancia en la extirpación minuciosa del contenido quístico. Según las

investigaciones realizadas por diversos autores debe seccionarse 2-3 mm de ápice y realizar

un sellado de ápice.

56

CAPÍTULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

4.1 Conclusiones

La enucleación quirúrgica como tratamiento ineludible en la eliminación de quistes

periapicales ha demostrado tener resultados muy favorables demostrando su eficacia como

herramienta significativa para resguardar aquellas piezas dentarias que presentan lesiones

periapicales como quistes con características establecidas y un avance patológico continuo

donde el tratamiento convencional de conductos no tuvo beneficios o no produjo cambios

considerables para su eliminación.

En la actualidad los tratamientos quirúrgicos como la cirugía periapical y por ende la

enucleación de lesiones quísticas en conjunto con el tratamiento endodóntico son dos

procedimientos conservadores que tienen como objetivo principal eliminar la lesión que

causa la problemática complementándose la una de la otra para obtener resultados con un

pronóstico favorable evitado la expansión o avance de la patología y que comprometa

estructuras anexas a la lesión.

Todo esto es posible gracias a los avances científicos realizados tanto en el diagnóstico de

este tipo de lesiones así como también avances en la técnica quirúrgica periapical

implementándose nuevos procedimientos, nuevos instrumentales y materiales que hacen el

que tratamiento sea mucho más conservador y que tenga un éxito en su elaboración.

57

4.2 Recomendaciones

Realizar estudios de investigación científica para identificar las características que presenta

un quiste periapical y saber determinar cuando este tipo de patología apical amerita una

enucleación quirúrgica y cuando una endodoncia para evitar fracasos en el mismo y tener

una evolución en el tratamiento y un pronóstico favorable.

Utilizar y manejar los instrumentos y técnicas que nos ofrece la odontología moderna para

la realización de tratamientos para que estos tengan resultados deseados y evitar

complicaciones y recidivas en este tipo de lesiones quísticas.

Efectuar estudios análogos con un mayor número de pacientes que presenten quistes

periapicales, utilizando técnicas y materiales más avanzadas, definiendo otras variables con

la finalidad de conseguir deducciones que testifiquen o aprueben los resultados de la

investigación.

Socializar y ejecutar este tipo de tratamientos quirúrgicos a los estudiantes de pregrado de la

facultad piloto de odontología para la elaboración de habilidades y destrezas en este campo

y así poder fomentar la cirugía periapical como maniobras de excelencia en este tipo de

procedimientos.

58

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caso. Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia, 203 - 209.

60

ANEXOS

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Fecha Actividad Lugar

17 noviembre 2018 Radiografía panorámica y

periapical

Centro Radiológico Dental

Imagen

15 Diciembre 2018 Exámenes de Hemograma

Completo, coagulación, bioquímica

sanguínea y microscópica y

uroanálisis

Laboratorios VIDA. La

Libertad

19 diciembre 2018 Modelos de estudio, fotografías

intraorales, fotografías extraorales

Universidad de Guayaquil

– Clínica integral del adulto

mayor de la Facultad de

Odontología

18 Diciembre 2018 Resultado de Exámenes de

Hemograma Completo,

coagulación, bioquímica sanguínea

y microscópica y uroanálisis

Laboratorios VIDA. La

Libertad

14 enero 2019 Procedimiento quirúrgico –

Enucleación Quirúrgica

Universidad de Guayaquil -

Clínica de cirugía bucal de

la Facultad de Odontología

21 enero 2019 Retiro de sutura y primer control

post-quirúrgico




28 Enero 2019 Segundo control post-quirúrgico Universidad de Guayaquil -



4 Febrero 2018 Tercer control post-quirúrgico.

Toma de fotografías Intraorales y

radiografía periapical.




61

PRESUPUESTO

Material Costo

Radiografía panorámica $10

Radiografía periapical $5

Material de impresión y yeso piedra $10

Exámenes de Hemograma Completo, coagulación,

bioquímica sanguínea y microscópica y uroanálisis

$5

Examen de sangre y glucosa en ayuna $10

Tubos de anestesia $5

Yodopovidona $7

Suero Fisiológico $3

Jeringa $1

Bencetacyl $5

Rifosina $3

Hilo de sutura vicryl 3.0 $3

Total $107

62

CONSENTIMIENTO INFORMADO

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