Ateneo Central

21 de Septiembre de 2011

Datos personales

• Sexo: Masculino

• Edad: 58 años

Factores de Riesgo

• Hipertensión Arterial

• Dislipemia

• Antecedentes familiares +

Medicación habitual

• Valsartan 160 mg

• AAS 100 mg

Enfermedad Actual• El paciente es derivado al servicio para realización de coronariografía

diagnóstica por presentar SPECT positivo para isquemia.

• No refiere síntomas compatibles con cardiopatía isquémica.

ECG

SPECT

• Ergometría negativa (450 kgmts)

• TA máxima 200/100 mmhg

• FC máxima 129 lpm

• Se informa isquemia severa infero basal e infero medial. Isquemia leve apical y lateral.

Coronariografía

Coronariografía

Coronariografía

Coronariografía

Coronariografía

Coronariografía

• Obstrucción moderada (60%) a nivel del ostium de arteria descendente anterior.

• FSVI conservada.

Tratamiento médico ?

Revascularización ?

IVUS ?

FFR ?

Post ATPC

IVUS POST

Angioplastía

• Angioplastia exitosa con implante de Stent (DES) 3.5 x 23 mm en arteria Descendente anterior.

A Multicenter Randomized Study to Compare Deferral A Multicenter Randomized Study to Compare Deferral Versus Performance of PCI of Non-Ischemia-Versus Performance of PCI of Non-Ischemia-

Producing StenosesProducing Stenoses

DEFER STUDY: 5-YEAR FOLLOW-UP

The DEFER Study: DesignThe DEFER Study: Design

Prospective randomized multicentric trial Prospective randomized multicentric trial (14 centers) in 325 patients with stable (14 centers) in 325 patients with stable chest pain and an intermediate stenosis chest pain and an intermediate stenosis without objective evidence of ischemiawithout objective evidence of ischemia

AalstAmsterdamEindhoven Essen Gothenborg Hamburg Liège

Maastricht Madrid Osaka Rotterdam Seoul Utrecht Zwolle

data collection & analysis: Jan Willem Bech, MD, PhDPepijn van Schaardenburgh, MD

The DEFER Study: ObjectivosThe DEFER Study: Objectivos

• Primario:

Probar la seguridad de aplazar la PCI de la estenosis que no es responsable de isquemia inducible, con FFR> 0,75.

• Secundario:

Comparar la calidad de vida en estos pacientes, sean o no tratados con PCI (clase funcional, la necesidad de fármacos antianginosos).

DEFER Group

REFERENCE Group PERFORM Group

Patients scheduled for PCI without Proof of Ischemia

(n=325)

performance of PTCA (158)

deferral of PTCA (167)

FFR ≥ 0.75 (91)

No PTCA

FFR ≥ 0.75(90)

PTCA

FFR < 0.75(76)

PTCA

FFR < 0.75(68)

PTCA

RandomizationRandomization

The DEFER Study: Baseline data

Randomized to Randomized to Deferral of PTCA Performance of PTCA N=167 N=158

Diabetes (%) 13 12Hypertension (%) 41 35Hyperlipidemia (%) 47 48Current Smoker (%) 30 25Family History CAD (%) 50 49

Age, (yr) 62±9 63±10Female sex (%) 29 29Ejection Fraction (%) 67±10 68±9

88 90 96 103 105135Reference gr

65 67 70 73 7888Perform group

72 73 74 82 8590Defer group

No. at risk

78.8

72.7

64.4

0 1 2 3 4 50

25

50

75

100

Defer

Perform

Reference(FFR < 0.75)

p=0.52

p=0.17p=0.03

Years of Follow-up

event – free survival (%)

3.3

7.9

15.7

0

5

10

15

20 %

P=0.20

P< 0.03

P< 0.005

DEFER PERFORM REFERENCE

FFR > 0.75 FFR < 0.75

Cardiac Death And Acute MI After 5 Years

• En los pacientes con dolor de pecho estable, el factor pronóstico más importante de una estenosis coronaria, es su capacidad de inducir isquemia miocárdica (como se refleja en la FFR <0,75)

• El pronóstico de la estenosis "no-isquémica" (FFR> 0,75) es excelente, y el riesgo de la estenosis "no significativa" de causar la muerte o IAM es <1% por año, y no ha disminuido con la colocación de stents.

• La colocación de stents en estenosis "no-isquémicas" no mostró beneficio en los pacientes con dolor de pecho estable, en relación con el pronóstico o los síntomas.

FAME Study

FAME Study (Resultados 2 años)

FAME Study (Resultados 2 años)

• En pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos, a los que se les realiza PCI con DES, la medición rutinaria de FFR como guía del procedimiento en comparación con la guía angiográfica. Resultó en una significativa reducción de eventos cardíacos mayores a un año (MACE).

FAME Study (Conclusiones)

Functional SYNTAX Score for Risk Assessment in Multivessel Coronary Artery DiseaseChang-Wook Nam, MD, PhD*,, Fabio Mangiacapra, MD, Robert Entjes, MD, In-Sung Chung, MD, PhD, Jan-Willem Sels, MD, Pim A.L. Tonino, MD, PhD, Bernard De Bruyne, MD, PhD, Nico H.J. Pijls, MD, PhD, William F. Fearon, MD*,* FAME Study Investigators

* Division of Cardiovascular Medicine, Stanford University Medical Center, Stanford, CaliforniaDivision of Cardiology, Keimyung University Dongsan Medical Center, Daegu, KoreaCardiovascular Center Aalst, Aalst, BelgiumDepartment of Cardiology, Catharina Hospital, Eindhoven, the Netherlands Manuscript received February 9, 2011; revised manuscript received June 2, 2011, accepted June 14, 2011.

Objectives: This study was aimed at investigating whether a fractional flow reserve (FFR)-guided SYNTAX score (SS), termed "functional SYNTAX score" (FSS), would predict clinical outcome better than the classic SS in patients with multivessel coronary artery disease (CAD) undergoing percutaneous coronary intervention (PCI).

Functional SYNTAX Score for Risk Assessment in Multivessel Coronary Artery Disease

Methods: The SS was prospectively collected in 497 patients enrolled in the FAME (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. FSS was determined by only counting ischemia-producing lesions (FFR 0.80). The ability of each score to predict major adverse cardiac events (MACE) at 1 year was compared.

Results: The 497 patients were divided into tertiles of risk based on the SS. After determining the FSS for each patient, 32% moved to a lower-risk group as follows. MACE occurred in 9.0%, 11.3%, and 26.7% of patients in the low-, medium-, and high-FSS groups, respectively (p < 0.001). Only FSS and procedure time were independent predictors of 1-year MACE. FSS demonstrated a better predictive accuracy for MACE compared with SS (Harrell's C of FSS, 0.677 vs. SS, 0.630, p = 0.02; integrated discrimination improvement of 1.94%, p < 0.001).

Conclusions: Recalculating SS by only incorporating ischemia-producing lesions as determined by FFR decreases the number of higher-risk patients and better discriminates risk for adverse events in patients with multivessel CAD undergoing PCI. (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation [FAME]; NCT00267774)

Functional SYNTAX Score for Risk Assessment in Multivessel Coronary Artery Disease

• El propósito de este estudio fue investigar la relación entre la severidad angiográfica y funcional de estenosis coronaria en el estudio FAME (reserva fraccional de flujo frente a angiografía en la evaluación de múltiples vasos).

• De las 1.414 lesiones (509 pacientes) en el grupo FFR-guiada por el estudio FAME, 1.329 fueron evaluadas satisfactoriamente por la FFR y se incluyeron en este análisis.

• La angiografía es inexacta para evaluar la importancia funcional de una estenosis coronaria, en comparación con la FFR, no sólo en la categoría de 50% a 70%, sino también en la categoría de 70% al 90% de la angiografía.

Validation of Intravascular Ultrasound–Derived Parameters With Fractional Flow Reserve for Assessment of Coronary Stenosis Severity Soo-Jin Kang, MD, PhD, Jong-Young Lee, MD, Jung-Min Ahn, MD, Gary S. Mintz, MD, Won-Jang Kim, MD, Duk-Woo Park, MD, PhD, Sung-Cheol Yun, PhD, Seung-Whan Lee, MD, PhD, Young-Hak Kim, MD, PhD, Cheol Whan Lee, MD, PhD, Seong-Wook Park, MD, PhD and Seung-Jung Park, MD, PhD

From the Department of Cardiology (S.-J.K., J.-Y.L., J.-M.A., W.-J.K., D.-W.P., S.-W.L., Y.-H.K., C.W.L., S.-W.P., S.-J.P.) and the Department of Biostatistics (S.-C.Y.), University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea; and the Cardiovascular Research Foundation (G.S.M.), New York, NY.

• Se evaluó la óptima utilización de ultrasonido intravascular (IVUS), para predecir el significado funcional de las lesiones coronarias intermedias.

• 201 pacientes con 236 lesiones coronarias fueron sometidos a evaluación con IVUS y fisiológica antes de la intervención. FFR se midió en la máxima hiperemia inducida por la infusión de adenosina intravenosa.

• El mejor valor de corte (con una precisión máxima) de la MLA para predecir FFR <0,80 fue <2,4 mm2, con una precisión diagnóstica del 68% (90% de sensibilidad, especificidad 60%, y el área bajo la curva = 0,800, IC 95% , 0,742 a 0,848, p <0,001).

• Entre 117 lesiones con un MLA ≥ 2,4 mm2, 112 (96%) tenían una FFR ≥ 0,80, y todos menos uno mostraron FFR ≥ 0,75.

• La evaluación con IVUS con MLA ≥ 2,4 mm2 puede ser útil para descartar una FFR <0,80, pero la poca especificidad limita su valor para la evaluación fisiológica de las lesiones con MLA <2,4 mm2.

• Por lo tanto, FFR y los test de estrés pueden ser necesarios para identificar con precisión la isquemia en estenosis intermedias.