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21.Pancreatitis cronica
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PANCREATITIS CRONICA
María Eugenia CastroCarlos Castro
DEFINICION
Inflamación crónica del páncreas.
Deterioro progresivo e irreversible de: Anatomía Funciones exocrina y endocrina
PREVALENCIA Y EPIDEMIOLOGIA
Europa y EEUU: 10-30 casos/100000 habitantes.
En Chile no existen estudios confiables (rara, casi excepcional)
Mayor en hombres Presentación bimodal: 15-20 y 50-
70 años
ANATOMIA
ETIOLOGIA
Alcohol (70-80%) > 10 años de consumo
Dietas malnutrición calórico-proteica Genética
Pancreatitis hereditaria Mutación SPINK1 y CFTR
Enfermedades Sistémicas Fibrosis Quística, LES, Hipertrigliceridemias,
Hiperparatiroidismo primario Idiopática
FISIOPATOLOGIA
ELASTASA
Secreción colágeno t
TGF B1
FISIOPATOLOGIA
HALLAZGOS HISTOPATOLOGICOS
Fibrosis Células estrelladas
Atrofia acino pancreático
Inflamación crónica Distorsión de
conductos pancreáticos Calcificaciones
Image courtesy of Steven D Freedman, MD, PhD.
CLINICA
Dolor atípico Esteatorrea (exocrino) Diabetes Mellitus (endocrino) Perdida de peso
DIAGNOSTICO
Diagnostico diferencial: Pancreatitis Aguda Esteatosis Pancreática Pancreatitis autoinmune Cáncer Pancreático Linfoma Tumores endocrinos pancreáticos
Pancreatitis aguda vs crónica
Pancreatitis Crónica Pancreatitis Aguda
Asintomática por mucho tiempo o con síntomas de
insuficiencia pancreática sin dolor
Generalmente mucho dolor
Concentraciones séricas de amilasa y lipasa tienden a ser
normales
Generalmente elevadas
Enfermedad focal caracterizada por infiltración
mononuclear y fibrosis
Enfermedad difusa del páncreas con infiltración predominantemente de
neutrofilos
COMPLICACIONES
Malabsorción Vit B12 40% pancreatitis crónica etilicaadministracion de enzimas
pancreaticas Derrames Pleurales, pericardicos o peritoneales ricos en amilasa
Fistulas pancreaticas a mediastino, cavidad peritoneal Sangrado gastrointestinal
Fistulas a tubo digestivo Compresión de la vía biliar intrahepatica
Fibrosis e inflamacion repetidaCirugia de derivacion biliar Pseudoquiste Pancreático
Pancreatitis cronica es la causa mas frecuente Obstrucción duodenal
Complicacion infrecuenteCirugia de derivacion intestinal Adicción a analgesicos narcóticos Cáncer de Páncreas Trombosis vena esplénica
Pancreatitis Cronica es la 2º causa de Trombosis (1º causa es por Cáncer) Esplénicaesplenectomia
Datos del Dr. Silva
Pseudoquiste demora 4-8 semanas en formarse. Se sigue con TAC o ECO. Si disminuye su tamaño hay que controlar en 6 meses, sino hay que sacarlo.
Un pseudo quiste mayor a 6cm que no disminuya hay que realizar derivación interna en el órgano hueco más cercano, que tenga declive y que no sea el colon (debido al riesgo de infección)
Para operar un pseudoquiste hay que esperar 6 semanas después de su diagnóstico para que madure (así está más firme al pasar las suturas)
Si la sospecha clínica persiste, en una minoría de los pacientes, considerar la realización de algunas pruebas funcionales. En primer lugar determinar elastasa fecal, eventualmente en combinacióncon otra prueba disponible, y/o repetir la ecotomografía abdominal en3-6 meses.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Concentración sérica de amilasa y lipasa suelen ser normales o aumentan ligeramente en recidivas.
Hemograma, electrolitos, función hepática son normales generalmente.
Marcadores de autoinmunidad Pruebas funcionales
Secretina Tripsinógeno sérico
IMAGENOLOGÍA
Radiografía simple de abdomen
Ecografía
Steer, ML, Waxman, I, Freedman, SD, N Engl J Med 1995; 332:1482.
IMAGENOLOGIA Ecografia
TACCPRE
Jonathan Kruskal, MD
Steer, ML, Waxman, I, Freedman, SD. N Engl J Med 1995; 332:1482. Top panel: Courtesy of Rabi Kundu, MD.
TRATAMIENTO
ALIVIO DEL DOLOR
MANEJO DE COMPLICACIONES
MEJORAR FUNCION PANCREATICA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL DOLOR: Evitar alcohol Dieta baja en grasas Medicamentos
AINES Narcóticos
Suplementos enzimáticos Bloqueo nervioso
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
QUIRURGICO Técnicas Directas
DERIVATIVAS (Wirsung dilatado):1. PANCREATOYEYUNOSTOMIA LATERO-
LATERAL EN Y DE ROUX (Puestow-Gillesby)2. PANCREATECTOMIA DISTAL CON
PANCREATOYEYUNOSTOMIA CAUDAL TERMINO-TERMINAL (Duval)
PUESTOW DUVAL
•PUESTOW: en el 80-90% se experimenta una disminución inmediata del dolor. Del 25-50% reaparece (5 años)
•DUVAL: existe controversia con este procedimiento, pues en el se realiza extirpación del bazo, el cual va a ser necesitado por estos pacientes en un futuro.
TRATAMIENTO
QUIRURGICO Técnicas DirectasRESECTIVAS (Wirsung No Dilatado)1. PANCREATECTOMIA SUBTOTAL (o de
Child)2. PANCREATODUODENECTOMIA
CEFALICA (Op. De Whipple)3. ¿PANCREATECTOMIA TOTAL +
TRANSPLANTE DE CELS. DEL ISLOTE?
SUBTOTAL 95% WHIPPLE
Resección pancreática: cuando el conducto es normal. La mortalidad es de 2-4%.Se puede producir diabetes y mala absorción.
La morbilidad (o mortalidad, no estoy segura) de la cirugía de Whipple se debe a las infecciones y a la formación de fístulas.
La morbilidad (o mortalidad, no estoy segura) de la cirugía de Whipple se debe a las infecciones y a la formación de fístulas.
TRATAMIENTO
OTROS
CPRE: estenosis cortas, proximales del Wirsung
ESFINTERETOMIA: afectación exclusiva del esfinter de Oddi
TRATAMIENTO
ESTEATORREA Y PROBLEMAS DIGESTIVOS: Reducir ingesta alimentaria grasa Lipasa en suplemento Triglicéridos de cadena mediana (MCTs)
Fin.