EDITORIAL

Se menciona que la prctica de la medicina crtica es un estilo de vida es una filosofa porque al igual que ella busca la verdad y buscar la verdad es filosofa. Una verdad que se cie al conocimiento como deber moral del mdico que lo practica, el cual necesita saber y hacer bien. La verdad es eterna, universal, ilimitada, perenne, siempre se puede descubrir algo ms. Es vlida para todos, es decir puede ser conocida por todos, al estudiar la verdad se puede aportar, la verdad no cambia con el discurrir de los tiempos, la verdad es la realidad, tambin es, si amar la verdad es hacer bien. Desde Aristteles (384-322 aC) se habla de las virtudes morales y de las virtudes intelectuales que todo mdico debe poseer, para hacer el bien. Este filsofo logra sintetizar en la tica nicomaquea (en honor a su hijo Nicmaco) la expresin aristotlica Saber bien para hacer Bien. No diferente ni distante a lo que los autores de este artculo nos proponen con el hacer el bien, bien hecho. El conocimiento humano empieza con la experiencia sensible (realismo). Esto significa que lo primero que conocemos es a travs de los sentidos (sentidos externos), a partir de all pasan al sentido interno (sensorio comn, imaginacin, estimatimativa) es cuando pensamos e inteligimos y formamos una idea que es un conjunto de experiencias simples que se unifican. Por eso se dice que pensar es unir. Para forma ideas necesitamos de esa virtud intelectual de unir ideas para pensar. Los sentidos externos que nos comunican con el mundo de lo sensible nos dicen inicialmente que durante la ronda en una unidad de cuidados intensivos, con mirar las curvas del ventilador, los nmeros de los signos vitales, la velocidad de infusin de los lquidos, la orina en el cistoflo, nos orientamos para saber cmo est el paciente. Al continuar mirando la tabla de los signos vitales, aporte de lquidos, medicamentos, van haciendo que nuestros sentidos internos integran y comienzan a preguntarse al revisar sistema por sistema, cada una de las variables que lo componen. La UCI es un lugar desafiante donde el deber moral, es saber adems proporciona un admirable entorno para el aprendizaje en trabajo en equipo con un enfoque sistemtico, disciplinado y organizado para el cuidado del paciente critico. En filosofa hay que tener el pensamiento en hbito es decir: La memoria que interesa a la filosofa es una memoria vital que es capaz de hacer la visin de conjunto. Hay que tener las cosas en Habito es decir relacionadas con otras que se ha pensado. El hbito es intuitivo-intelectual. A l se reduce la memoria intelectual que no debe confundirse con la memoria orgnica propia de la vida animal y que nosotros tambin tenemos. Es decir que en nuestro mundo existencial diario de cuidado intensivo las rondas mdicas deben ser, entonces, en hbito No han cambiado las recomendaciones de la semiologa clnica de Surs, en cuanto a que es esencial que se elabore una historia detallada y sistemtica y se efecte un examen fsico a todos los pacientes admitidos en la UCI. Es esencial que se establezca el estado de prioridad del paciente y se establezca la presencia de directrices avanzadas al admitirlo en la UCI. El examen fsico inicial con frecuencia sirve como la lnea bsica de referencia.

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Despus de elaborar la historia, de hacer el examen fsico y de revisar los datos de laboratorios disponibles y la radiografa de trax, se debe formular un diagnstico diferencial y un plan de manejo. Es la integracin, es la visin de conjunto, es la memoria intelectual, es el hbito que analiza cada una de las variables clnicas, bioqumicas, radiolgicas, si se encuentran controladas, es decir, lo esperado de acuerdo con la fisiopatologa. Quiere decir entonces que el mdico de cuidados intensivos que este frente a un paciente, debe tener en mente ms de 100 variables para analizar a la cabecera del enfermo. Posiblemente. Pero en esto est la diferencia de hacer el bien bien hecho. Que estas variables se pueden convertir en 25 estrategias claves para recordar y aplicar diariamente en nuestras rondas mdicas, como nos lo recomiendan los autores. Teniendo en cuenta que de cada uno de estos puntos claves van a derivar otros y otros que harn que lleguemos finalmente al ncleo de la clula de nuestro paciente. Lideres cientficos de los cuidados intensivos, entre ellos, Max Harry Weil, quien recientemente fue reconocido en el X congreso de la WFSICCM en Florencia, como uno de los mdicos que ha aportado desde la clnica y la fisiologa (Volumen 1 del state of the art; Patient evaluation Vital signs and initial care) bases clnicas, fisiolgicas y de monitoreo en la atencin del paciente crtico que no han cambiado por ser universales y eternas, pero han tomado ms forma, organizacin y estructura como lo muestra la revisin de la literatura. Las 25 estrategias para implementar en el paciente crtico basadas en la experiencia y evidencia, son principios que tienen que ser claros y congruentes en cada uno de los actores en las unidades de cuidados intensivos , pues la evidencia se consigue de la congruencia de todos los principios y teniendo una visin unitaria de la realidad, para atender la realidad del comportamiento de nuestro paciente crtico. Estoy seguro de que teniendo en cuenta las 25 estrategias que se nos presentan, la atencin de nuestros pacientes crticos en las UCI cambiara, mejorara y nuestra atencin podr ser ms metdica, organizada y bien hecha. Y recuerde siempre hacer el bien bien hecho todos los das con su paciente crtico.

Rubn Daro Camargo Rubio, MD.Internista-Intensivista Presidente, Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidados Intensivos (2009-2011). Director Cientifico, Clnica General del Norte. Barranquilla, Colombia.

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Hacer el bien, bien hecho en UCI25 estrategias para implementar en pacientes crticos, basadas en la evidencia y la experienciaCarmelo Dueas Castell(1); Guillermo Ortiz Ruiz(2)

En la relacin mdico, paciente el conocimiento, la experiencia y la tica del primero pretenden ayudar al segundo durante un problema concreto que origina esta relacin, una enfermedad y/o un sntoma. En el paciente crtico, la relacin se desarrolla en un escenario difcil, pues la vida del paciente se encuentra en riesgo inminente. Tanto que, en muchos casos, la probabilidad de muerte es mucho mayor que las expectativas de lograr sobrevivir. En esta relacin, el conocimiento del mdico sobre qu hacer o qu no hacer puede ser la diferencia entre el xito y el fracaso. Lamentablemente, la mayora de cosas que hacemos en nuestro paciente crtico no cuentan con suficiente evidencia que los respalde y la mayora del conocimiento universalmente difundido en guas de manejo y consensos es de pobre o limitada calidad. Adicionalmente, muy pocos estudios clnicos controlados han logrado demostrar que podemos reducir la mortalidad en UCI y con frecuencia no hacemos las cosas ms sencillas y costoefectivas que pueden mejorar las posibilidades de nuestro paciente (1-3). Al revisar la literatura indexada encontramos que hay 4.263 estudios clnicos controlados o metaanalisis en cuidado intensivo. Pero al buscar intervenciones teraputicas que generen impacto en reduccin de mortalidad son cerca de 150 (1-4). Podramos discutir sobre la coherencia en nuestro quehacer en medicina crtica, esto es, que tanta diferencia existe entre lo que pensamos, decimos y hacemos. En una disquisicin filosfica podramos discutir si sabemos todo lo que debemos saber, si todo lo que sabemos le servir a nuestro paciente y, ms importante an, si todo lo que hacemos es necesario

que lo hagamos y si todo lo que debemos hacer lo hacemos. Es claro que hacer bien las cosas es importante en cualquier actividad humana. San Juan de Dios naci en 1495 y falleci 55 aos despus. Durante su corta vida gener un cambio dramtico en la concepcin de la atencin en salud y de la organizacin hospitalaria. En todas sus actividades promovi no slo el hacer el bien en todas nuestras actividades, sino ms an, hacerlo con calidad, esto es, bien hecho. El principio que subyace a la accin de Juan de Dios es su deseo de hacer el bien, bien hecho: no limitarse a una asistencia sin vida, descuidando la calidad, sino uniendo el sentido de caridad cristiana al de justicia, para ofrecer a los enfermos y necesitados un servicio eficiente y cualificado, en lo cientfico y en lo tcnico. Con esto en mente, hemos querido aprovechar la frase con la cual San Juan de Dios resumi una concepcin ejemplarizante de cuidado en salud, centrado en el paciente, para resumir 25 acciones que deberamos hacer por existir clara evidencia para ello. Las estrategias aqu anotadas son aplicables a pacientes crticos, entendiendo como tales aquellos que se encuentran en fase aguda de una disfuncin de uno o ms rganos, la cual es potencialmente recuperable pero que pone en peligro la vida del paciente. Asumiendo el riesgo de equivocarnos, hemos resumido la literatura existente en medicina crtica en 25 acciones unidas en el acrstico (Hacer el bien bien hecho en UCI) que esperamos facilite la actividad del personal de salud que trabaja en cuidado

(1) Profesor, Universidad de Cartagena. Jefe UCI, Clnica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena, Colombia. (2) Profesor, Universidad del Bosque. Jefe UCI, Hospital Santa Clara. Bogot, Colombia. Correspondencia: ortiz_guillermo@hotmail.com crdc2001@gmail.com Recibido: 09/09/2009. Aceptado: 10/09/2009.

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intensivo. Reconocemos el crecimiento continuo del conocimiento y es por esto que sta es slo una propuesta de trabajo para que mejore con las contribuciones de nuestros colegas, en forma dinmica y participativa. Es por ello que esperamos recomendaciones, correcciones y controversias que permitan mejorar este documento inicial y nos orienten hacia la bsqueda permanente e interminable de la calidad en la atencin de los pacientes crticamente enfermos. Hacer lavado de manos (5 momentos) (4,5) 1. Antes del contacto con el paciente: lave sus manos antes de tocar al paciente, mientras se acerca a l. 2. Antes de realizar una tcnica asptica: lave sus manos inmediatamente antes de realizar una tcnica asptica. 3. Despus de la exposicin con fluidos corporales o riesgo de contacto con los fluidos: lave sus manos inmediatamente despus de riesgo de exposicin con fluidos corporales e inmediatamente despus de retirarse los guantes. 4. Despus del contacto con el paciente: lave sus manos cuando salga de la habitacin, despus de tocar a un paciente y/o su medio ambiente cercano. 5. Despus del contacto con el medio ambiente cercano al paciente: lave sus manos cuando salga de la habitacin, despus de tocar el medio ambiente cercano del paciente, an cuando no haya tocado al paciente. Contar con personal que monitorice peridicamente el cumplimiento adecuado del lavado de manos en todo el personal de la UCI. El objetivo final de esto es minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente. Varias estrategias se han propuesto para mejorar la adherencia a protocolos de lavado de manos: Educacin continua, observacin rutinaria, vigilancia y retroalimentacin, control fsico (que el rea fsica yla arquitectura del servicio hagan ms fcil, posible y conveniente el lavado de manos, lavado de manos

basado en alcohol, educacin al paciente, recordatorios en el sitio de trabajo, sanciones administrativas, cambio en el agente, participacin activa individual e institucional, mejorar el clima de seguridad a nivel institucional. Alimentacin temprana (6-8) 1. Iniciar alimentacin enteral en todo paciente en quien se prevea que no podr recibir va oral antes de 72 horas. 2. Iniciar alimentacin enteral en las primeras 24 horas. 3. En pacientes en shock, mientras se logra estabilidad hemodinmica, se garantizar soporte calrico con dextrosa por va endovenosa. 4. Evitar la va nasal para colocacin de sondas de alimentacin por riesgo de sinusitis. Se preferir siempre la va orogstrica para la colocacin de sondas. 5. Evaluar clnica y radiolgicamente la adecuada posicin de la sonda orogstrica antes de iniciar la gastroclisis. 6. La ausencia de ruidos intestinales no contraindica el inicio de alimentacin enteral. 7. Debe evitarse suspender alimentacin por residuos gstricos 35 < 6 rpm. 5. PaCO2>50 y pH35 por ms de 5 min 2. SaO25 min 4. PAS>180 0,5 cc/kg/h y PVC entre 8-12 para pacientes con respiracin normal o 12-15 en pacientes en ventilador. - Pacientes con sangrado activo. - Isquemia coronaria aguda, especialmente en pacientes mayores de 65 aos. 2. Transfundir plasma fresco: en pacientes con pruebas de coagulacin alteradas (PT, PTT mayores de 1,5 veces el control) y sangrado activo o que van a ser sometidos a procedimientos. 3. Transfundir plaquetas: si las plaquetas son menores de 5.000, o si son menores de 50.000 y hay sangrado activo o se requiere un procedimiento quirrgico. Buenos antibiticos (44) 1. Realizar estudios permanentes de evaluacin de la flora de la UCI para identificar los grmenes ms frecuentes y patrones de sensibilidad y resistencia bacteriana. 2. En todo paciente con sospecha de sepsis, y antes de iniciar antibiticos, tomar al menos dos hemocultivos (un retrocultivo si el catter central tiene ms de 48 horas), urocultivo, cultivo de secrecin orotraqueal y/o cultivos de lquidos corporales, segn la historia clnica o el foco probable de infeccin. 3. Iniciar con monoterapia de amplio espectro.

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4. Terapia combinada slo se justifica en pacientes con alta sospecha o ante cultivo positivo para pseudomona y en pacientes con neutropenia febril. 5. A las 48-72 horas, con los resultados de cultivos, decidir si se reduce el espectro de antibioticoterapia o se suspenden los antibiticos si se descarta patologa infecciosa. 6. Duracin del tratamiento antibitico: En general 7-10 das. 7. Decisiones diferentes deben ser resultado de junta mdica y/o valoracin en conjunto con infectologa. Infarto (65-67) 1. Se colocarn dos vas venosas con drenajes distintos. 2. Oxgeno: siempre en las primeras 6 horas. Despus solo ante hipoxemia. 3. Aspirina: 200 mg. 4. Clopidogrel 300 mg (4 comprimidos de 75 mg). Si el paciente presenta alergia a la aspirina. 5. Nitroglicerina intravenosa en caso de persistir el dolor y cuando existe hipertensin o congestin pulmonar. Contraindicaciones de nitroglicerina: Presin arterial sistlica30 mm Hg respecto de la basal). Bradicardia severa (< 50 latidos por minuto [lpm]). Taquicardia (> 100 lpm) o sospecha de IAM de ventrculo derecho (VD). Uso de inhibidores de la fosfodiesterasa (24 horas para el sildenafilo). 6. Analgesia: Morfina (2-4 mg repetidos a intervalos de entre 5 y 15 minutos por dolor. 7. Bloqueadores beta: administrar precozmente (primeras 24 horas) va oral, metoprolol tab x 50-100 mg administrar entre 50 y 200 mg/da. La administracin IV se reserva a pacientes hipertensos o con taquiarritmias sin contraindicaciones. Tres dosis de

5 mg IV cada 5 min los primeros 16 min, seguido por 200 mg oral diario. Contraindicaciones para uso de betabloqueadores: 1. IAM provocados por cocana (puede aumentar el vasoespasmo coronario). 2. Signos de falla cardiaca. 3. Riesgo de shock cardiogenico como: a. PAS I 4. Evidencia de bajo gasto o hipoperfusin perifrica 5. Presion sistlica 0.24 seg b. Bloqueo AV grado 2 3 c. Asma activa o hiperreactividad bronquial. d. Enfermedad vascular perifricaTratamiento de reperfusin

La indicacin es: 1. Paciente con cuadro compatible de ms de 30 minutos y menos de 12 horas. 2. ECG con ascenso de ST > 0,1 mv en al menos dos derivaciones contiguas. 3. Bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin, que no se modifica con la administracin de nitroglicerina. Estreptoquinasa (SK) 1.500.000 unidades antes de 30 min de ingreso, diluidos en 100 cc de solucin salina en una hora. Se controlar la presin arterial y la frecuencia cardiaca cada 10 minutos mientras dure la perfusin. Si aparece hipotensin arterial sintomtica (general-

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mente entre los 20 y 30 minutos) se proceder a: retirar temporalmente la perfusin de estreptoquinasa, se colocar al paciente en posicin de Trendelenburg y se aumentar la perfusin de lquidos hasta la recuperacin de la presin arterial ( 100 mm Hg), momento en que se reanudar la perfusin del fibrinoltico. Contraindicaciones para uso de estreptoquinasa: Absolutas a. No se administrar a pacientes que la hayan recibido en los ltimos 12 meses. b. Hemorragia activa. c. Sospecha de rotura cardaca. d. Diseccin artica. e. Antecedentes de ictus hemorrgico. f. Ciruga o traumatismo craneal < 2 meses. g. Neoplasia intracraneal, fstula o aneurisma. h. Ictus no hemorrgico < 6 meses. i. Traumatismo importante < 14 das. j. Ciruga mayor o litotricia < 14 das. k. Embarazo. l. Hemorragia digestiva o urinaria < 14 das. Relativas a. HTA no controlada. b. Enfermedad sistmica grave. c. Ciruga menor < 7 das. d. Ciruga mayor > 14 das y < 3 meses. e. Alteracin conocida de la coagulacin con riesgo hemorrgico. f. Pericarditis. g. Tratamiento retiniano reciente con lser.Angioplastia primaria (ACTP)

Criterios para ACTP

1. En pacientes con elevacin del ST: 2. Contraindicacin para la tromblisis. 3. Presencia de infarto previo con onda Q en localizacin distinta al infarto actual. 4. Presencia de signos clnicos de fracaso ventricular izquierdo y/o derecho (Killip II-III o hipotensin arterial persistente 30 por ms de 1 hora/ nmero de pacientes en ventilacin mecnica. Todo multiplicado por 100. Nmero de pacientes en ventilador sentados a > de 30 grados/ nmero de pacientes en ventilacin mecnica en el perodo. Todo multiplicado por 100. Nmero de pacientes que reciben prevencin de enfermedad tromboemblica/nmero de egresados de cuidado intensivo en el perodo. Todo multiplicado por 100. Nmero de extubaciones no planeadas/nmero de das intubados x 1.000. 90% 100% 100%

Encuesta de calidad Intensivista permanente Registro de eventos adversos Tasa de satisfaccin

>80% 0 100% >90%

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Tabla 7. Ajuste de la dosis de insulina en bolo y en perfusin continua de acuerdo a la glucemia. Glucemia (mg/dl) 140-200 201-250 251-300 301-350 251-400 >400 Dosis de insulina cristalina en bolo intravenosa (unidades) 2 4 6 8 10 Criterio del mdico responsable Dosis horaria de insulina en perfusin continua (unidades) 1 2 2 3 3 Criterio del mdico responsable

Tabla 8. Esquema de ajuste de la dosis horaria de insulina segn el nivel de glucemia y la diferencia con la determinacin previa.Glucemia actual 75-85 86-99 100-120 121-140 141-200 50 >200 cualquier momento Ajuste de dosis horario de insulina Dosis previa Ajuste de dosis (Ul/hora) (Ul/hora)