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Parte VII Fobia específica

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En este capítulo se hace referencia a la fobia específica su etiología y sintomatología que presenta el paciente.

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La fobia específica es un trastorno psiquiátri-co relativamente común dentro de la población.Como su propio nombre indica, se caracterizapor miedo intenso hacia una situación u objetoespecíficos, acompañado del deseo de su evita-ción. Habitualmente, los objetos destinatariosde la fobia son los que ocasionan malestar y dis-gusto a la población general. No obstante, laspersonas con fobia específica sobrevaloran lasconsecuencias de una exposición al estímulo te-mido (Beck y cols., 1985).

En realidad, muy pocas personas con fobiaespecífica solicitan tratamiento (Magee y cols.,1996; Merckelbach y cols., 1996). Quizá esto sedeba a que muchas consideran su miedo comoparte «normal» de la personalidad. Además, enla vida cotidiana se pueden evitar muchos estí-mulos fóbicos con una dificultad relativamentepequeña. Así, una persona con fobia canina casinunca tiene problemas para elegir una vía por laque no pasen perros. Los sujetos con fobia espe-cífica suelen encontrarse asintomáticos cuandono afrontan el estímulo fóbico (Butler, 1989).Sin embargo, la fobia puede entorpecer la vidade muchas personas y exigir tratamiento. Se co-noce, al menos, un caso descrito en la bibliogra-fía en el que la fobia específica se vio incluso im-plicada en un suicidio (Pegeron y Thyer, 1986).Por consiguiente, los clínicos y los investiga-dores deben familiarizarse con los aspectos ac-tuales relativos a su naturaleza, teoría y trata-miento. Además, la fobia específica representaun diagnóstico que interesó a los pioneros e in-

vestigadores de la terapia cognitivo-conductual(TCC). Por todo ello, el repaso de la fobia espe-cífica supone una incursión histórica interesanteen la elaboración de la teoría y de las terapiaspsicológicas.

Clasificación y sintomatología

La primera clasificación de las fobias se basóen un gran número de términos griegos quedescribían el objeto temido. En los sistemas másrecientes, los tipos de fobia se han diferenciadosegún el análisis estadístico de los datos extraí-dos de una gran cohorte de sujetos fóbicos. Porejemplo, Beck y cols. (1985) separaron tres cate-gorías de fobia: a) las relacionadas con el recha-zo social; b) las de naturaleza agorafóbica, y c) lasrelacionadas con la sangre y las heridas. Segúnun análisis factorial de Fredrikson y cols. (1996),las fobias deberían clasificarse en tres categoríasligeramente distintas: a) fobias situacionales;b) fobia a los animales, y c) fobias de mutilación.En su tercera tentativa para organizar los tiposde fobia, el DSM-IV (American Psychiatric As-sociation, 1994) separó cuatro subtipos de fobia:a) animal; b) ambiental (p. ej., tormentas, agua);c) a sangre-inyecciones-heridas, y d) situacional(p. ej., vuelos, espacios cerrados). No obstante,en un estudio reciente se halló que las fobias es-pecíficas quizá no sean tan específicas, dado que

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Allison G. Harvey, Ph.D. Ronald M. Rapee, Ph.D.

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el 68 % de los sujetos así diagnosticados confie-sa también miedos que pertenecen a otros subti-pos de fobia específica (Hofmann y cols., 1997).Este dato puede cuestionar la validez de la clasi-ficación de las fobias. De cualquier modo, comoen este caso se trataba de personas que habíanacudido a un centro especializado en el trata-miento de las fobias, cabría dudar de la repre-sentatividad de la muestra.

En cuanto a la fobia a la sangre y a las heridas,Page (1994) separó dos subtipos de pacientes:los que manifiestan una activación del sistemanervioso simpático, característica de la mayoríalas demás fobias específicas, y los que se desma-yan, una respuesta específica de las fobias a lasangre y a las heridas. El desvanecimiento sedebe a la caída brusca de la presión arterial des-pués de un incremento inicial debido a la expo-sición a la sangre o a otros estímulos relaciona-dos con heridas. Otro factor que separa a los pa-cientes con fobia a la sangre y las heridas deotros muchos grupos fóbicos es la repugnancia.En concreto, estos pacientes describieron másveces repugnancia durante la exposición a lasangre o a las heridas, mientras que la caracte-rística predominante de los sujetos con muchosotros tipos de fobia es el miedo (Tolin y cols.,1997). En esta misma línea de pensamiento,Davey y cols. (p. ej., Ware y cols., 1994) propu-sieron que los tipos de fobia se pueden distin-guir según la emoción principal que desencade-nen: repugnancia o miedo.

Aparte de los pacientes con fobia a la sangre ya las heridas que se desmayan, todos los sujetoscon fobia presentan dos grandes conjuntos desíntomas (Mavissakalian y Barlow, 1981). El pri-mero es la ansiedad o la activación del sistemanervioso simpático que ocurre cuando se antici-pa o se afronta el estímulo fóbico. La reacciónde ansiedad abarca, de forma característica, unacombinación de cualquiera de estos síntomas:inestabilidad, sentimientos de irrealidad, percep-ción de muerte inminente, sequedad de boca,palpitaciones, náuseas, miedo a morir, miedo avolverse loco, sudoración, falta de aire, sensa-ción de ahogo o de sofoco, dolor torácico, mo-lestias torácicas, desvanecimiento y temblor(American Psychiatric Association, 1980). El se-gundo conjunto de síntomas se debe a la evita-ción deseada o planeada de los sujetos con fobia

específica. Estas personas manifiestan una pre-ferencia conductual a minimizar el contacto conla situación temida. Cuando no se logra evitarla,se afronta con mucha ansiedad y la persona fó-bica escapa en cuanto puede. A menudo, estatendencia a la evitación hace que las actividadesde la persona se vean muy limitadas. Sin embar-go, el grado de afectación depende de la medidaen que se pueda realmente evitar el objeto de lafobia (Sturgis y Scott, 1984). La tercera caracte-rística de la fobia específica, agregada por Becky cols. (1985), es la introspección que la personasuele tener sobre la naturaleza claramente exa-gerada de la fobia.

Si regresamos ahora a los sistemas diagnósti-cos formales, veremos que los tres aspectos des-tacados de la fobia específica constituyen la basede los criterios diagnósticos establecidos en elDSM-IV. En concreto, el DSM-IV estipula queel temor debe ser «acusado y persistente» (cri-terio A) y que, durante la exposición, el sujetocon fobia ha de mostrar un incremento inme-diato de la ansiedad que a veces adopta la formade una crisis de angustia (criterio B). La personaha de reconocer que esa respuesta es excesiva(criterio C) y que los síntomas interfieren nota-blemente con sus relaciones laborales o sociales(criterio E). Por último, el criterio D refleja laevitación (v. todos los criterios en la tabla 26-1).

Diagnóstico diferencial y comorbilidad

Como se desprende de la tabla 26-1, el DSM-IV establece que ningún otro trastorno mentaldeberá explicar mejor la evitación y la ansiedadmanifestadas por una persona con fobia. Unfactor clave y diferencial para el diagnósticopreciso de la fobia específica es que la personano se muestra constantemente ansiosa. Más bien,la ansiedad se limita, en general, a la anticipaciónde la exposición o a la confrontación real con elestímulo fóbico.

Es preciso considerar diversos aspectos paraseparar la fobia específica de otros trastornos deansiedad. En primer lugar, como en la fobia es-pecífica, el miedo del trastorno de estrés pos-traumático (TEPT) es, en la mayoría de los ca-

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sos, específico, pero se desencadena por un epi-sodio traumático externo. Más aún, el TEPT secaracteriza por intrusiones y pesadillas que noson típicas de la fobia específica. Por razonesanálogas, los síntomas patognomónicos del tras-torno obsesivo-compulsivo son las obsesiones ycompulsiones, que no forman parte de la fobiaespecífica.

El factor esencial para el diagnóstico diferen-cial entre la psicosis y la fobia específica es la in-trospección que guarda la persona sobre la irra-cionalidad de la fobia y la resistencia a la modifi-cación del miedo, de intensidad delirante, de lossujetos con psicosis (Andrews y cols., 1994). Lafobia social se puede diferenciar de la específicaporque el énfasis se pone en el miedo a una eva-luación negativa en situaciones sociales.

Quizá, el diagnóstico diferencial más compli-cado deba establecerse entre las personas con fo-bia específica que presentan crisis de angustia y

aquellas que cumplen los criterios diagnósticosdel trastorno de angustia. El principal factor quedistingue la fobia específica del trastorno de an-gustia es que, en este último, el miedo apunta es-pecíficamente a las crisis de angustia. En un estu-dio sobre este tema, McNally y Louro (1992)compararon a un grupo de personas que confesa-ban su miedo a volar. La mitad había sido diag-nosticada de un trastorno de angustia con agora-fobia y la otra mitad cumplía criterios de fobia es-pecífica. La comparación reveló que las personasdel grupo con fobia específica evitaban volar por-que tenían miedo de sufrir un accidente, mien-tras que las del grupo con agorafobia temían pre-sentar una crisis de angustia. Como la diferenciapuede resultar difícil de establecer (Ehlers y cols.,1994) y exige cierto juicio clínico, el DSM-IV re-comienda recabar información sobre: a) las situa-ciones que desencadenan el miedo; b) el tipo y elnúmero de crisis de angustia; c) la gama de situa-

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Tabla 26-1 Criterios diagnósticos de fobia específica en el DSM-IV-TR

A. Temor acusado y persistente que resulta excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de unobjeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre)

B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi siempre una respuesta inmediata de ansiedad, que puede adoptar laforma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinadaNota: entre los niños, la ansiedad puede manifestarse en forma de llanto, berrinches, inhibición o abrazos

C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracionalNota: este rasgo puede faltar entre los niños

D. Las situaciones se evitan o se soportan a costa de una ansiedad o malestar intensosE. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa o el malestar inducidos por las situaciones temidas inter-

fieren de forma significativa con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales,o bien generan un malestar importante en relación con la fobia

F. La duración de estos síntomas debe ser, como mínimo, de 6 meses entre las personas menores de 18 añosG. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados con el objeto o la situación espe-

cíficos no se explica mejor por ningún otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedoa la suciedad de una persona con obsesiones de contaminación), trastorno de estrés postraumático (p. ej., evitación deestímulos relacionados con un acontecimiento sumamente estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej.,evitación de la escuela), fobia social (p. ej., evitación de situaciones sociales por temor a que resulten embarazosas),trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia

Especificar tipo:AnimalAmbiental (p. ej., precipicios, tormentas, agua)Sangre-inyecciones-heridasSituacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados)Otro tipo (p. ej., temor a ahogarse, vomitar o contraer una enfermedad; entre los niños, miedo a los ruidos altos o a

las personas disfrazadas)

Reproducido con autorización de American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition,Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000, págs. 449-450.

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ciones que evita la persona, y d) el grado de ansie-dad entre cada episodio de temor a exponerse auna situación; todos estos datos deben conside-rarse al tomar la decisión diagnóstica.

En cuanto a la comorbilidad, una personacon trastorno de ansiedad suele sufrir uno o mástrastornos de ansiedad asociados. Esta tenden-cia a la comorbilidad no rige tanto para la fobiaespecífica como para los demás trastornos deansiedad (Kendler y cols., 1992; Sanderson ycols., 1990). Sin embargo, en una encuesta esta-dounidenses de comorbilidad (Magee y cols.,1996), la mayoría de las personas con fobia es-pecífica confesó haber padecido, al menos, otrotrastorno a lo largo de su vida. Las razones deposibilidades (odds ratios) revelaron que las fo-bias específicas son altamente comórbidas conotro tipo de fobias (agorafobia y fobia social),otros trastornos de ansiedad y trastornos del es-tado de ánimo.

Epidemiología

• Edad de inicio

La fobia específica se inicia entre los 13 y los16 años, por término medio (Thyer y cols.,1985). Sin embargo, agrupar los datos de las di-ferentes fobias específicas puede enmascarar di-ferencias interesantes. En varios estudios se haanalizado la edad a la que comienzan los subti-pos de fobia y se ha visto que varía mucho (Stur-gis y Scott, 1984). En concreto, las personas confobia situacional empiezan más tarde que aque-llas con otros tipos de fobia (Himle y cols.,1989). En cambio, las fobias de tipo animal ysangre-inyecciones-heridas suelen empezar enla infancia (Mavissakalian y Barlow, 1981; Öst,1987). Öst (1987) describió que la edad a la queempieza la claustrofobia corresponde, por tér-mino medio, a los 20 años, mientras que las fo-bias a los animales y a la sangre empiezan a los 7y a los 9 años, respectivamente. En un intere-sante estudio longitudinal, Agras y cols. (1972)hallaron que el 100 % de los pacientes menoresde 20 años con fobia específica habían mejoradodurante el período de seguimiento, mientras que

sólo el 43 % de los adultos con fobia específicahabía mejorado. De manera análoga, el 40 % delos participantes menores de 20 años no mostra-ba ningún síntoma en la fase de seguimiento,pero ningún adulto se encontraba asintomático.A partir de estos datos se podría proponer quemuchos miedos específicos de los jóvenes sonrelativamente pasajeros y que los temores que seprolongan hasta la vida adulta son más intensosy duraderos.

• Prevalencia y relación entre sexos

En conjunto, la prevalencia de la fobia espe-cífica a lo largo de la vida varía entre el 8,8 y el12,5 % (Kessler y cols., 1994; Magee y cols.,1996; Reiger y cols., 1988). La variación en lastasas de diagnóstico puede obedecer, al menosen parte, a los diferentes umbrales aplicadospara evaluar el grado de afectación.

Fredrikson y cols. (1996) descompusieron lastasas de prevalencia según la relación entre lossexos y señalaron que las mujeres (21,2 %) ten-dían más que los varones (10,9 %) a cumplir loscriterios de cualquier fobia específica aislada.Asimismo, las mujeres refirieron tasas mayoresde fobias múltiples (5,4 % frente al 1,5 % de losvarones). Kessler y cols. (1994) hallaron tasasparecidas y describieron una tasa de prevalenciaa lo largo de la vida del 6,7 % para los varones ydel 15,7 % para las mujeres. La mayoría de losdistintos tipos de fobia específica se caracterizapor un porcentaje considerablemente mayor demujeres; la fobia a la sangre-inyecciones-heri-das representa una excepción. Según diversosinvestigadores, el porcentaje de personas coneste tipo de fobia se reparte por igual entre lossexos (Agras y cols., 1969; Fredrikson y cols.,1996; Himle y cols., 1989).

Patogenia

• Condicionamiento

Algunos de los primeros investigadores con-ceptualizaron la etiología de las fobias dentro de

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un marco clásico de condicionamiento. En el fa-moso estudio «Albertito» (Little Albert), Wat-son y Raynor (1920) describieron que el empa-rejamiento de una rata blanca (considerada elestímulo neutro) con un ruido elevado (conside-rado el estímulo aversivo) producía una respues-ta condicionada de miedo cada vez que el parti-cipante debía exponerse luego a la rata. Mowrer(1960) amplió este modelo de condicionamien-to clásico al proponer que este proceso está me-diado por motivaciones, como el deseo de redu-cir el miedo. Así pues, el modelo se amplió paradar cuenta de la conducta evitadora, estrategiareforzada por la disminución de la respuesta almiedo. Aunque el modelo de condicionamientosigue influyendo en el campo de las fobias, hoyse sabe que ofrece algunos inconvenientes (v. larevisión de Rachman, 1976, 1977, 1978, 1991).Las dificultades mayores radican en: a) las dife-rentes categorías de miedo señaladas en los es-tudios epidemiológicos, que contradicen la pro-puesta de la teoría del condicionamiento, segúnla cual todos los estímulos pueden ser temidos(premisa de equipotencialidad); b) el hecho deque muchas personas experimenten un condi-cionamiento aversivo sin generar fobia (Ehlers ycols., 1994; Hofmann y cols., 1995); c) el hechode que no todos, ni siquiera la mayoría de laspersonas, refieran una causa traumática (Menziesy Clarke, 1995b; Öst, 1987); d) el escaso éxito delos estudios que se han propuesto condicionarmiedos estables de seres humanos en situacio-nes experimentales (Bancroft, 1969; Marks yGelder, 1967), y e) las pruebas que testimonianlos modos indirectos y vicariantes de inicio de losmiedos (Rachman, 1978).

• Preparación

Para tratar de explicar algunas limitacionesdel modelo pauloviano tradicional de las fobias,Seligman (1971) elaboró la teoría de adquisi-ción del miedo a través de la preparación. Ob-servó que la característica común de los estímu-los, que se erigían en objeto de la reacción fóbi-ca, reside en su amenaza biológica. Propusoque, como consecuencia de la selección natural,los seres humanos están biológicamente prepa-rados para sentir miedo a estímulos que amena-

cen su seguridad personal. Dicho de otra mane-ra, las fobias se conceptualizaron como el resul-tado de un aprendizaje preparado. Seligmandefinió cuatro categorías de fobias «prepara-das»: a) se adquieren a menudo a través de uncondicionamiento experimental (recuerde quela teoría de Seligman sigue siendo asociativa,porque él también proponía que las fobias seadquieren a través del condicionamiento, sibien con una sola exposición); b) no son cogni-tivas, pues persisten, a pesar de la introspecciónacerca de la irracionalidad del miedo; c) el obje-to temido supone una amenaza relevante parael género humano en otras épocas y se mantie-ne como consecuencia de la selección natural, yd) no se extinguen con facilidad.

Después de evaluar, en primer lugar, los datossobre la facilidad para adquirir este trastorno,McNally (1987) revisó 17 estudios donde se mi-dió la fase de adquisición del condicionamientode los estímulos relevantes e irrelevantes delmiedo y halló muy pocas pruebas a favor de laprimera predicción. En concreto, en varios es-tudios se demostró que los estímulos no prepa-rados podían adquirir, dentro del laboratorio,asociaciones aversivas con la misma rapidez quelos preparados (McNally, 1987). La segunda hi-pótesis de la teoría de la preparación, según lacual los miedos no son cognitivos y, por esa ra-zón, persisten a pesar de saber que el objeto fó-bico no es nocivo, ha recibido un respaldo con-tradictorio. Öhman y cols. (1975) mostraron,por ejemplo, fotografías con estímulos fóbicos yfotografías con estímulos neutros y aplicaron unchoque eléctrico a la mitad de los sujetos traspresentar los estímulos fóbicos y a la otra mitadtras ofrecer los neutros. Los dos grupos adqui-rieron el miedo condicionado, a juzgar por larespuesta de conductancia de la piel. Sin embar-go, el hecho de avisar a los sujetos de que no ibana recibir más choques no extinguió el miedo a lasfotografías de serpientes. No obstante, McNally(1981) obtuvo un resultado contrario con unametodología diferente. En conjunto, no se pue-de extraer ninguna conclusión firme en torno alsegundo postulado de la teoría de la preparación(McNally, 1987). El tercer supuesto, quizá elmás básico, de la teoría de la preparación sostie-ne que se entabla una asociatividad diferencialpara los estímulos con una preparación biológi-

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ca; tampoco ha recibido un apoyo claro. Noobstante, los problemas metodológicos han he-cho que esta hipótesis resulte difícil de probarde manera inequívoca (McNally, 1987). La últi-ma hipótesis, la dificultad para extinguir las fo-bias, es la que ha recibido un mayor respaldoempírico de las cuatro predicciones (p. ej., Öh-man y Dimberg, 1978). No obstante, en algunasinvestigaciones no se han podido reproducir es-tos hallazgos (McNally, 1986; McNally y Foa,1986). Más aún, McNally (1987) esbozó algunasexplicaciones diferentes para los estudios quedefendían la tesis de la resistencia a la extinciónen un intento de reconciliar los datos conflicti-vos. Las pruebas indican, en suma, que tres delas predicciones de la teoría de la preparaciónno tienen ningún soporte empírico y que, pesea los indicios recabados a favor del cuarto pos-tulado, caben otras explicaciones (McNally,1987). Hay muy pocas dudas de que la premisacentral de la teoría de Seligman —ciertos estí-mulos están «preparados a través de la evolu-ción» para respaldar la respuesta fóbica— tieneun fundamento lógico. Sin embargo, los deta-lles de la teoría, en el sentido de que la respuestafóbica se adquiere en una sola experiencia aso-ciativa, no han recibido un gran apoyo.

• Vías múltiples

En consonancia con el respaldo contradicto-rio que ha recibido la teoría de la preparación ycon la observación de que las pruebas de condi-cionamiento directo difícilmente explican elcondicionamiento vicariante, Rachman (1991)propuso la existencia de varias vías alternativaspara la adquisición de los miedos fóbicos. Enconcreto, preconizó que el condicionamiento,la transmisión vicariante y la adquisición verbalconstituían, todos ellos, modos para la génesisde la fobia.

Las pruebas a favor del condicionamiento vi-cariante se han extraído de numerosas fuentes,pero resultan difíciles de probar de forma ade-cuada. En primer lugar, en los experimentos delaboratorio con seres humanos se ha descubier-to el aprendizaje a través de la observación. Así,Bandura y Rosenthal (1966) dispusieron que losparticipantes contemplaran cómo un colega fin-

gía una reacción dolorosa a una descarga eléc-trica. Después de varios experimentos, el zum-bido que precedía a la descarga determinaba unaumento de la respuesta fisiológica, aunque losparticipantes no hubieran entrado en contactocon el aparato. En segundo lugar, se ha descritoun patrón similar entre los animales. Cook yMineka (1989) comunicaron dos experimentosbasados en poner a macacos de la India cintas devídeo en las que aparecían monos con una con-ducta temerosa frente a estímulos relevantes(serpientes, cocodrilos) o irrelevantes (flores,conejos). Los monos que visualizaron estas cin-tas adquirieron un miedo a los estímulos rele-vantes pero no a los irrelevantes. Esta demostra-ción del aspecto de la preparación para unaprendizaje vicariante se ha reproducido en va-rios estudios (p. ej., Cook y cols., 1985; Minekay cols., 1984). En tercer lugar, en diversos estu-dios se ha pedido a los sujetos que observen suspercepciones al comienzo de la fobia y se ha re-conocido la existencia de un subgrupo reducidoque nomina varias vías vicariantes (Fazio, 1972;McNally y Steketee, 1985; Menzies y Clarke,1993a, 1993b; Öst, 1987; Rimm y cols., 1977).

Las pruebas sobre la adquisición de la fobia através de información verbal se pueden extraerde la epidemia de koro notificada en Singapur yTailandia. Las personas afectadas por el koroperciben que sus genitales se están retrayendo yrefieren un miedo intenso a la muerte. Se cree queesta epidemia obedeció a una transmisión verbala través de los medios de comunicación (Rach-man, 1991; Tseng y cols., 1988). Más aún, enmuchos estudios se ha descrito un aumento dela conductancia de la piel frente a un estímuloconcreto después de informar al participante deque dicho estímulo se seguiría de una descargaeléctrica (Cook y Harris, 1937).

• Teoría no asociativa

Los posibles medios de adquisición del miedodescritos con anterioridad se basan en una teo-ría asociativa de la fobia. Dicho de otra manera,el mecanismo central en la génesis de la fobia seatribuye a la creación de una asociación entre elestímulo temido (que previamente era neutro)y un desenlace potencialmente peligroso. Hace

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poco, algunos autores han cuestionado estas teo-rías asociativas de adquisición de la fobia. La hi-pótesis no asociativa surgió como consecuenciade los datos extraídos de distintas fuentes queconvergían en la propuesta siguiente: las fobiasse pueden adquirir sin un aprendizaje asociativoprevio, ya sea directo o indirecto (Menzies yClarke, 1995b).

La primera fuente documental se apoya en quemuchas personas con fobia no han tenido ningúncontacto, directo o indirecto, con una situaciónde condicionamiento. Menzies y Clarke (1993a)entrevistaron a los padres de niños con fobia alagua y averiguaron que sólo uno de los 50 pa-dres recordaba un episodio de condicionamien-to clásico; según el 58 % de los padres, el miedose había manifestado desde siempre. La segundafuente es la demostración por Walk y Gibson(1960) de la respuesta de lactantes humanos alaparato del «precipicio visual» (Menzies y Clar-ke, 1995b). Concretamente, en el estudio origi-nal de Walk y Gibson, los 27 lactantes (100 %),al oír la voz de su madre, reptaron hacia el lado«seguro» y llano al menos en una ocasión y tansólo tres (11 %) lo hicieron, esporádicamente,hacia el lado «peligroso» y profundo. Aún másimportante, este efecto parece innato y se mani-fiesta en el momento en que el lactante se puedemover de forma autónoma (Bertenthal y cols.,1984).

Por consiguiente, se propone que la selecciónnatural ha preparado a los seres humanos y losha dotado de la capacidad para evitar, sin ningu-na experiencia previa, situaciones que podríansuponer un peligro grave. En este sentido, se hapropuesto que el miedo es innato o se adquiereen una determinada etapa del desarrollo (Men-zies y Clarke, 1995b). La investigación sobre elmiedo a los extraños, tanto de los seres humanos(Dennis, 1940) como de los macacos de la India(Sackett, 1966), corrobora esta idea. Los hallaz-gos de este último estudio son especialmente re-veladores, pues los macacos se criaron solos y,en consecuencia, el miedo manifestado anteimágenes de monos amenazadores surgió, comoes evidente, sin ningún episodio previo de con-dicionamiento, directo o indirecto. Por último,la ansiedad por la separación de los lactantes hu-manos (Smith, 1979) y otros mamíferos (Mine-ka, 1982) no se ha relacionado con experiencias

aversivas previas de separación (Bowlby, 1975;Clarke y Jackson, 1983).

A juzgar por estos datos, Menzies y Clarke(1995b) señalaron que no se precisan experien-cias de aprendizaje (ya sean verbales, vicarianteso directas) para que se establezcan las fobias.Más bien, estas inquietudes normales de la in-fancia persisten supuestamente para convertirseen fobias en algunos adultos a través de dos me-canismos. En primer lugar, ciertos adultos hanaprendido, de niños, a evitar con éxito objetosrelativos al daño físico, porque sus padres utili-zaban estilos de afrontamiento basados en laevitación o reforzaban verbalmente los temores.Por esta vía se perpetúa el miedo y, al llegar alperíodo adulto, aquél adopta proporciones fóbi-cas (Menzies y Clarke, 1995b). En segundo lu-gar, durante los períodos especialmente difícilespuede suceder una deshabituación de los miedosinfantiles previos (Clarke y Jackson, 1983). Así,el 16 % de los estudiantes con temor a la alturaseñalaron que su miedo había surgido duranteun período de dificultad (Menzies y Clarke,1993b). En conjunto, la propuesta de la presen-cia de factores no asociativos como cuarta vía deinicio de la fobia específica parece convincente.

• Factores biológicos

Según algunos indicios, la variación genéticatambién puede contribuir a la etiología de lasfobias. Fyer y cols. (1990) describieron, porejemplo, un riesgo significativamente mayor defobias específicas entre los familiares de primergrado de los probandos con fobia específica, encomparación con los de los controles que jamáshabían sido diagnosticados de trastornos psi-quiátricos. Pese a que estos datos indican que lafobia específica parece un trastorno con un ca-rácter muy familiar, no distinguen los factoresgenéticos de los factores ambientales compar-tidos. No obstante, en una investigación másreciente se ha aclarado la importancia de losfactores genéticos, pues se entrevistó a una co-horte amplia de gemelas de diferente cigosidad(Kendler y cols., 1992). Los investigadores con-cluyeron que los factores genéticos desempeñanun papel esencial en la etiología de la fobia espe-cífica, pero que el ambiente también constituye

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un elemento etiológico relevante. Con todo, al-gunas pruebas delatan una contribución genéti-ca más específica para la fobia a la sangre (Fyer ycols.; 1990; Marks, 1988). En resumen, los da-tos bibliográficos sugieren que el modo de ini-cio de la fobia específica puede estar mediado, almenos en parte, por la transmisión genética yque, en el caso de un subtipo de fobia (sangre-inyecciones-heridas), la heredabilidad parecemayor.

En estos momentos escasean los estudios so-bre la neurobiología de la fobia específica; casitoda la atención se ha prestado a otros trastornosde ansiedad, como la fobia social (Tancer, 1993)y el trastorno obsesivo-compulsivo (Rauch ycols., 1994). En un estudio en el que se aplicótomografía por emisión de positrones (PET) apersonas diagnosticadas de fobia simple, se ha-lló una asociación entre las estructuras paralím-bicas y el estado de ansiedad experimentado durante la provocación de síntomas fóbicos(Rauch y cols., 1995). Sin embargo, en otro es-tudio no se encontraron diferencias en el flujosanguíneo cerebral en condiciones de provoca-ción y de reposo (Mountz y cols., 1989). Habráque continuar estos trabajos para delimitar elpapel que desempeña el cerebro, tanto desdeel punto de vista funcional como estructural, enla fobia específica.

• Factores cognitivos

El desarrollo de una técnica cognitiva paratratar la fobia específica es un fenómeno relati-vamente reciente, porque en general las fobiasse han imputado a factores conductuales. Pese aque algunos teóricos sostengan que la adquisi-ción de las fobias puede estar mediada por unaprendizaje cognitivo (Rachman, 1991), casitoda la atención se ha volcado sobre el papel delas cogniciones en el mantenimiento de las fo-bias (Thorpe y Salkovskis, 1995). En concreto,se ha propuesto que el centro de atención deuna persona con fobia social reside en a) la in-terpretación de los cambios fisiológicos queacompañan a la ansiedad; b) los planes anticipa-torios para evitar el estímulo temido, y c) lospensamientos relativos a la huida del estímulo(Last, 1987). El enfoque cognitivo propone que

estas cogniciones aumentan la activación y la an-siedad y, por ende, la probabilidad de que la per-sona con fobia trate de evitar o escapar de la situa-ción temida, opción que impide la habituación adicho objeto (Last, 1987). Algunos estudios hanrespaldado, por vía empírica, esta tesis.

Last y Blanchard (1982) hallaron que, cuandouna persona diagnosticada de fobia específica seexpone a una situación temida, desencadena jui-cios negativos de sí mismo que aumentan la ac-tividad fisiológica. De forma análoga, Thorpe ySalkovskis (1995) observaron que la mayoría delas personas con fobia específica manifestaba, almenos, una creencia poco realista sobre el dañoque podrían recibir si se expusieran al objeto o ala situación temidos. Es más, la revisión de losestudios sobre personas con fobia (May, 1977a,1977b; Rimm y cols., 1977; Wade y cols., 1977)llevó a Last (1987) a concluir que «las cognicionesdesadaptativas pueden representar un fenóme-no importante en la génesis y perpetuación delmiedo en las fobias con repercusión clínica»(pág. 179).

Los sesgos en el procesamiento de la infor-mación se han implicado, asimismo, en el man-tenimiento de las fobias (Davey, 1995). En con-creto, los datos de diversos métodos convergenen la conclusión de que las personas con fobiapresentan un sesgo atencional hacia las amena-zas relacionadas con la fobia. Burgess y cols.(1981) pidieron a participantes con fobia y con-troles que completaran una tarea de escucha di-cótoma. Se rogó a los participantes que repitie-ran en alto la información que se les ofrecía enuno de los oídos e indicaran cuándo escuchabanpalabras neutras o relacionadas con la fobia enel otro oído. Los sujetos con fobia detectaronenseguida las palabras relacionadas con la fobiaque se habían emitido sobre el oído no atento,no así los controles.

El paradigma de Stroop es otro método utili-zado para investigar la influencia de los proce-sos cognitivos en el mantenimiento de la fobiaespecífica. El test de Stroop exige que los par-ticipantes nombren rápidamente el color conque se presentan las palabras, sin dar valor asu contenido. Se supone que la prolongaciónde la latencia en la respuesta refleja interferen-cias en el procesamiento del color de la pala-bra. Watts y cols. (1986) hallaron que las palabras

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relacionadas con la fobia se nombraban máslentamente que las neutras, y que este sesgo dis-minuía después de la terapia de exposición. Öh-man y Soares (1994) avanzaron un paso más coneste experimento al incluir ensayos enmascara-dos para evaluar si el umbral menor para la de-tección de la amenaza tiene lugar por debajo delnivel de conciencia. Estos autores descubrieronque los objetivos enmascarados relacionadoscon la fobia (los sujetos no podían nombrar in-tencionadamente el objeto) inducían una reac-ción fisiológica entre las personas con fobiapero no en los controles. Recientemente, vanden Hout y cols. (1997) corroboraron estos da-tos al señalar que la intensidad de los síntomasfóbicos se asociaba con un sesgo de procesa-miento en experimentos, tanto conscientes (noenmascarados) como preconscientes (enmasca-rados), sobre personas con fobia específica. Másaún, en línea con los resultados de Watts y cols.(1986), el tratamiento redujo la interferenciacausada por los estímulos fóbicos durante laspresentaciones enmascaradas y no enmascara-das. Öhman (1996) explicó que el sesgo pre-atencional dirigido a la amenaza se debía a sis-temas automáticos preatencionales que operansosteniendo y detectando la amenaza ambiental.Cuando estos sistemas involuntarios y eficientesdetectan la amenaza, los procesos atencionalescontrolados o voluntarios se ponen en marchapara continuar investigando el grado y la natu-raleza del peligro. Si se considera que los estí-mulos entrañan una amenaza, se pone en mar-cha el sistema de activación.

Algunos autores han tratado de examinar lossesgos cognitivos asociados con las fobias espe-cíficas. Una de las controversias en la bibliogra-fía sobre la mediación cognitiva en las fobias es-pecíficas se ha centrado en dos factores de posi-ble relevancia. Por un lado, Williams y cols.(Williams y Watson, 1985; Williams y cols.,1985) argumentaron que la evitación y el miedofóbicos están mediados, sobre todo, por bajaspercepciones de la autoeficacia. En cambio,Menzies y Clark (1995a) sostienen que las reac-ciones fóbicas dependen, principalmente, deuna percepción exagerada del peligro y no de lapercepción de la autoeficacia. Sin embargo, enun estudio reciente de Rapee (1997) se ha seña-lado que tanto la autoeficacia como la percep-

ción exagerada del peligro representan factorescognitivos adicionales que median muy proba-blemente en las reacciones fóbicas.

• Resumen

En conjunto, esta sección pone de manifiestola posible utilidad que tiene la consideración delos diversos enfoques teóricos para comprenderlas causas de la fobia específica. En línea conesta conclusión, Wilhelm y Roth (1997) resu-mieron cinco vías para la génesis de las fobias:a) condicionamiento directo; b) condicionamien-to vicariante; c) adquisición verbal (Rachman,1991); d) vías no asociativas (Menzies y Clarke,1995b), y e) mediación a través de factores cogni-tivos (Butler, 1989; Last, 1987; Wilhelm y Roth,1997). Habrá que continuar investigando si cadauna de estas vías constituye, de hecho, un posiblemedio alternativo para adquirir la evitación fóbi-ca o si algunas carecen finalmente de soporte em-pírico.

Tratamiento

• Terapia de exposición

Los tratamientos primitivos de la fobia espe-cífica se basaron en la teoría del condiciona-miento y, por lo tanto, en la exposición (Wolpe,1958). En correspondencia con las prediccionesde la teoría del condicionamiento, la desensibi-lización sistemática resultó más eficaz en la fo-bia específica que la psicoterapia de grupo o in-dividual orientada a la introspección (Gelder ycols., 1967). Hoy, las terapias basadas en la ex-posición siguen siendo las que cuentan con elmayor respaldo bibliográfico. El principio bási-co de la exposición sostiene que la prevencióndel escape o de la evitación dará, como resulta-do, el aprendizaje de la ausencia del desenlace te-mido (Butler, 1989). En concreto, la inundación(Sherry y Levine, 1980), la exposición in vivo(Hecker, 1990), la modelación (Denney y cols.,1977) y la desensibilización sistemática (Curtis ycols., 1976; Wolpe, 1958) han resultado útiles

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en la fobia específica. La inundación consiste enexponer al paciente al estímulo fóbico en su for-ma más amenazadora y mantener la exposiciónhasta que se disipe la ansiedad. Su uso no se hapopularizado debido al malestar extremo queimplica y al éxito de los demás métodos de ex-posición. La exposición in vivo supone la exposi-ción directa al objeto fóbico y suele efectuarsede forma gradual, comenzando por situacionesque desencadenen un grado escaso de ansiedady ascendiendo, en la jerarquía del miedo, a me-dida que se produce una habituación de la an-siedad y un aumento de la confianza. Para lamodelación, el terapeuta alienta al paciente aestablecer contacto con el estímulo fóbico y leofrece pruebas de aproximación y contacto conel estímulo. La desensibilización sistemática(Wolpe, 1958) se basa en la relajación muscularprogresiva para controlar la ansiedad desenca-denada durante una exposición imaginaria al es-tímulo fóbico. En pocas palabras, el pacienteaprende primero a relajarse y luego imagina unaserie de situaciones generadoras de ansiedadmientras permanece en el estado de relajaciónincongruente.

Aunque las técnicas de exposición se hanmostrado eficaces en la fobia específica, graciasa la investigación se han conocido ciertos aspec-tos que deben guiar los procedimientos especí-ficos de la terapia. En primer lugar, algunos es-tudios (Barlow y cols., 1969; Crowe y cols.,1972; Emmelkamp y Wessels, 1975; Gelder ycols., 1973) han revelado que la exposición invivo debe preferirse a la imaginaria (Barlow,1988; Marks, 1978). Más aún, los estudios re-cientes señalan que la exposición in vivo, combi-nada con la modelación, ofrece resultados signi-ficativamente mejores para el tratamiento de lafobia a las arañas que la observación directa (lacontemplación del tratamiento de otro pacien-te) o indirecta (visualización de una cinta de ví-deo sobre una sesión de terapia) (Öst y cols.,1997). La intuición refrenda estas recomenda-ciones, por la dificultad que entraña la transfe-rencia a las situaciones de la vida real del apren-dizaje a partir de experiencias imaginarias o dela contemplación de otras personas frente al ob-jeto temido.

En segundo lugar, se ha recomendado unaexposición más prolongada al estímulo fóbico.

Se ha propuesto que el alejamiento del objetivotemido antes de que disminuya la ansiedad de-termina una sensibilización al miedo porqueacaba emparejando el escape con la reducciónde la ansiedad (Öst, 1989). Curiosamente, laspruebas empíricas a favor de esta propuesta, conun interés intuitivo, han resultado contradicto-rias (Rachman y cols., 1986).

Por último, se ha postulado que la exposicióndebe basarse en una jerarquía gradual de losmiedos (Barlow, 1988). Dicho de otra manera,hay que pedir al paciente con fobia que identifi-que todos los estímulos que esté evitando y losordene, según su intensidad, de menor a mayor(v. las directrices en Butler, 1989). Una vez ela-borada la jerarquía, se ayuda al paciente a esta-blecer experimentos que supongan la exposi-ción a cada objeto o situación temidos. Según seva ascendiendo en la jerarquía y la ansiedad delpaciente se habitúa a cada etapa, aumentan lacomodidad y el cumplimiento de la terapia y delas labores de exposición entre sesiones. Encuanto a la duración del tratamiento, en una se-rie de investigaciones recientes se han publicadodatos muy interesantes. En concreto, se hanacumulado pruebas de que una sola sesión in-tensiva de terapia de exposición (2-3 horas)ofrece resultados comparables a los obtenidosdurante varias sesiones (Arntz y Lavy, 1993;Hellström y Öst, 1995; Öst, 1989, 1996; Öst ycols., 1991b).

Tal como describió Öst (1989), la sesión parauna persona con fobia a las arañas comienza conuna justificación pormenorizada de la exposi-ción, en la que se subraya la importancia de per-manecer frente a la situación hasta que dismi-nuya la ansiedad. Después, la persona se exponea cuatro o cinco arañas, cuyo tamaño va aumen-tando progresivamente. El terapeuta modelacada paso y después el paciente repite la mismatarea. El primer paso consiste en enseñar al pa-ciente a cazar la araña con un vaso y un trozo depapel y en simular, luego, que la arroja fuera dela casa. Conforme la ansiedad se habitúa, au-menta el grado de contacto con la araña durantela tarea. A lo largo de la sesión, el paciente seráexpuesto al efecto de una araña que recorrerá sumano o incluso su espalda o su cabello. Con estaúltima tarea se expone al paciente a una situa-ción en la que carece de control sobre la araña.

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El objetivo final de la sesión es que la personasea capaz de superar, con la ansiedad mínima, elcontacto con una araña en las situaciones coti-dianas. Pruebas recientes han revelado que unasola sesión intensiva de grupo ofrece los mismosresultados que la terapia invididualizada (Öst ycols., 1997).

• Desensibilización y reprocesamientode los movimientos oculares

En una investigación reciente se evaluó la efi-cacia de la desensibilización y reprocesamientode los movimientos oculares (DRMO) comotratamiento de la fobia infantil a las arañas (Mu-ris y cols., 1997). Shapiro (1995) la describiócomo un tratamiento revolucionario de los tras-tornos psicológicos que abarcan fobias y evita-ción. El procedimiento contiene muchos com-ponentes de la terapia de exposición imaginariaya descrita, salvo que durante la desensibiliza-ción los movimientos de la mano del terapeutainducen una serie de movimientos oculares ho-rizontales del paciente. En el estudio de Muris ycols. (1997) se comparó una sesión de DRMOcon una sesión de exposición in vivo. Ambas te-rapias comportaron un rendimiento mejor, deacuerdo con las medidas de autoevaluación, sibien la exposición in vivo redujo más las conduc-tas de evitación. Se concluyó que no hay base al-guna para creer que la DRMO reemplazará a laexposición in vivo como tratamiento de la fobiaespecífica.

• Hipnoterapia

En varios estudios de casos se ha señalado eléxito de la hipnosis para el tratamiento de la fo-bia específica (Bird, 1997; Ginsberg, 1993). Enalgunos estudios de grupo no se incluyó ningúngrupo de referencia (Peretz y cols., 1996), o seprodujeron tantos abandonos de la terapia queel poder estadístico acabó disminuyendo en gra-do sumo (Hammarstrand y cols., 1995). Si-guen precisándose ensayos controlados y alea-torizados sobre la eficacia de la hipnosis comotratamiento de la fobia específica. Habrá queprestar atención especial a la diferenciación me-

todológica entre hipnosis y exposición imagina-ria (quizá se trate de procedimientos idénticos)y a sus resultados.

• Psicofarmacología

Hasta la fecha, la eficacia de los psicofárma-cos en la fobia específica se ha investigado enmuy pocos estudios. Bernadt y cols. (1980) ob-tuvieron resultados iniciales positivos con dia-zepam y β-bloqueantes, pero la mejoría no re-sultó general. De forma análoga, el uso de ben-zodiazepinas no se ha seguido de una reducciónprolongada de la ansiedad y de la conducta deevitación (Campos y cols., 1984; Whitehead ycols., 1978). De acuerdo con estos estudios pre-liminares, se ha concluido que la farmacoterapiano constituye el tratamiento más idóneo de lafobia específica (Andrews y cols., 1994; Barlow,1988; Fyer, 1987). No obstante, todavía no se haexplorado la utilidad de los psicofármacos másrecientes y la posibilidad de combinar la farma-coterapia con psicoterapia.

Tratamiento de la fobia a la sangre-inyecciones-heridas

El tratamiento de la fobia a la sangre-inyec-ciones-heridas suele convertirse en prioritariocuando se pueden evitar enfermedades poten-cialmente mortales a través de procedimientosmédicos en los que se utiliza el objeto temido(p. ej., inyecciones, transfusiones periódicas desangre). Como sucede con otros tipos de fobia,la exposición ha resultado un componente esen-cial para el tratamiento satisfactorio (Curtis yThyer, 1983; Lloyd y Deakin, 1975). Las prue-bas iniciales, basadas en un único caso clínicopublicado, indican que la terapia cognitiva pue-de ayudar al tratamiento de este tipo de fobia(Wardle y Jarvis, 1981).

Hay que recordar que el tratamiento de la fo-bia a la sangre-inyecciones-heridas puede com-plicarse con el desvanecimiento. Page (1994) hasubrayado dos intervenciones terapéuticas paraproteger al paciente. La primera técnica, deno-

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minada tensión aplicada, se basa en instruir al pa-ciente para que tense de forma rápida y frecuen-te diversos grupos musculares durante la exposi-ción, actividad que genera un estado fisiológicoincompatible con el desmayo. De hecho, Kozaky Montgomery (1981) aplicaron con éxito la te-rapia de exposición a un grupo de sujetos con fo-bia a la sangre-inyecciones-heridas empleandocomo medida adyuvante la tensión aplicada. Enun estudio más reciente, Öst y cols. (1991a)compararon tres grupos de terapia de pacientescon este tipo de fobia: a) terapia de exposiciónsola; b) tensión aplicada sola, y c) tensión aplica-da más exposición. Los resultados obtenidos porlos dos grupos que recibieron tensión aplicadamejoraron sobre los del grupo que sólo había se-guido la terapia de exposición. Este estudio su-giere la posibilidad de que el componente detensión aplicada tenga más importancia que elcomponente de exposición en la fobia a la san-gre-inyecciones-heridas. En un estudio de uncaso, se aplicó una segunda estrategia auxiliar sa-tisfactoria para tratar la fobia a la sangre-inyec-ciones-heridas, que consistió en inducir un esta-do emocional de ira de un paciente durante laexposición para establecer un estado fisiológicoincompatible con el desmayo (Cohn y cols.,1976). Se pidió al paciente que identificara y re-creara mentalmente, durante la exposición, cua-tro situaciones personales que le irritaran de for-ma especial. La posibilidad de desvanecimientosdurante la exposición remitió al cabo de unas se-siones tras proseguir la exposición después deque el paciente volviera en sí (Marks, 1988).

Conclusión

En resumen, en este capítulo hemos esbozadola sintomatología, la epidemiología, la patogeniay el tratamiento de la fobia específica. Las prue-bas empíricas respaldan la propuesta de la exis-tencia de múltiples vías en su génesis. La teoríamás reciente se refiere al dominio de las vías noasociativas de la fobia específica y sostiene quepuede ocurrir al margen del contacto, directo oindirecto, con el objeto temido. Existe un con-senso en la bibliografía de que la terapia de expo-

sición es la intervención más útil. Un avance re-ciente en la fobia específica ha consistido en laterapia de grupo, en una sola sesión, ideada porel grupo sueco liderado por Öst. Esta modalidadsupone una alternativa rentable (coste-efectiva)a las sesiones (de 4 a 6) que tradicionalmente serequieren para tratar la fobia específica. Muchaspersonas con fobia a la sangre-inyecciones-heri-das constituyen una categoría diferente de pa-cientes con fobia específica, porque pueden su-frir un desvanecimiento durante la exposición alobjeto temido; este rasgo obliga a enseñar estra-tegias especiales para su superación.

Bibliografía

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