平成２７年度 事業実施状況について

平成27年度 第3回愛知支部評議会 資料2

保険給付の適正化

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■傷病手当金 支給決定状況

■立入調査状況

資格取得直後の申請などに対し、厚生局に立入調査の認可申請を行い、年金事務所と合同で事業所調査を実施。

平成26年度 平成27年度

目標件数 20 36

認可件数 21 23

0

5

10

15

20

25

30

35

40

※27年度認可件数は平成27年9月末現在の件数

平成２７年 4月 5月 6月 7月 8月 9月 合計

支給決定件数（件） 4,611 4,144 4,835 4,831 4,242 4,369 27,032

支給決定金額（円） 860,853,753 784,468,102 925,573,154 916,695,742 787,835,317 819,717,386 5,095,143,454

医師照会件数（件） 141 122 131 102 128 134 758

資格等照会件数（件） 36 37 33 24 23 21 174

不支給決定件数（件） 74 71 68 41 49 55 358

不支給決定効果額（円） 52,004,075 38,127,814 42,526,429 26,053,615 40,079,419 42,833,612 241,624,964

保険給付の適正化

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■新規開業柔道整復師講習会の開催 （平成27年5月28日）

■鍼灸 保険取扱い全員講習会にて説明 （平成27年7月12日）

一般社団法人愛知県鍼灸マッサージ師会の保険取扱い全員講習会にて加藤業務部長が講演。 ・健康保険の適用範囲 ・申請書のチェック項目 ・不支給事例 などを説明。

・申請書の記載内容など請求におけるポイントを説明。 ・審査委員会の施術者代表審査委員より保険請求の留意事項について説明。

保険給付の適正化

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■多受診対応 加入者の健康増進および医療費適正化のため、１か月にレセプト件数が20件以上の多受診者に対し、 適正受診指導を実施。

確認対象者：20人。（平成27年9月末現在） 送付済：1件 送付予定：5件 （参考） 平成26年度の確認対象者：25人 うち平成26年度中に照会文書12件送付、 未回答者5人に対し平成27年5月に再送付。

内容点検とは

診療内容が健康保険法の 基準に照らして適正か確認

外傷点検とは

怪我の原因が第三者行為や 業務上災害に該当しないか確認

資格点検とは

加入資格の有無、記号番号・ 氏名・生年月日等を確認

■レセプト点検状況

0

2

4

6

8

H27.4 H27.5 H27.6 H27.7 H27.8 H27.9

対象者数（H27.4～9）

点検効果額

332,931,903円 250円（前年度376円）

重点ポイント

外部講師による点検員研修 （平成27年9月）

点検効果額

279,200,590円 209円（前年度 172円）

重点ポイント 第三者行為届の提出勧奨の実施

点検効果額

793,066,147円 596円（前年度521円）

重点ポイント

支払基金と協会けんぽの オンラインによる資格確認

上段：平成27年8月末までの実績 下段：被保険者一人当たりに換算

被扶養者資格の再確認

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■目的

保険料負担の抑制のため、無資格受診の防止及び高齢者医療制度への支援金等の適正化を目的に被扶養者となっている方が現在もその状況にあるかを再確認する。

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

平成25年度 平成26年度 平成27年度

愛知支部の異動届による削除人数

3,285人（※）

全国 平成25年度 平成26年度 平成27年度

対象事業所数 112万事業所 112万事業所 115万事業所

対象被扶養者数 800万人 738万人 742万人

財政効果 7万人、約32億円 6.9万人、約34億円 未集計

愛知支部 平成25年度 平成26年度 平成27年度

対象事業所数 66,269事業所 67,219事業所 68,630事業所

削除人数 3,551人 3,615人 3,285人（※）

財政効果 約1億6千万円 約1億8千万円 未集計

※平成27年10月2日現在の人数

【項目】 誤送付について 支給金額誤りについて 振込不能について 振込不能について2

1.発生年月日 4月6日 5月29日 6月10日 7月8日

2.事 案 限度額適用・標準負担額減額認定証を、誤って別人に送付した。

退職後の傷病手当金支給について、調整する年金額を誤って入力したことにより過払い金が発生した。

出産手当金を振り込む際、振込口座名義人を誤入力したことにより、振込不能が発生した。（カナ一字違い）

療養費を振り込む際、振込口座名義人を誤入力したことにより、振込不能が発生した。（カナ二字違い）

3.発生原因 封入作業の際、別人の送付書が混入した。 入力時および入力内容チェック時の確認が不十分であったことによる。

入力時および入力内容チェック時の確認が不十分であったことによる。

入力時および入力内容チェック時の確認が不十分であったことによる。

4.判明契機 お客様からの連絡により判明。 過去の給付記録を確認したことにより 判明。

振込不能リストにより判明。 振込不能リストにより判明。

5.対 応 本人へ連絡し謝罪、誤送付した認定証を回収した。

本人に連絡し謝罪。返納金の発生および、後日納付することについて了承いただいた。

本人に連絡し謝罪。至急再振込を行うことで了承いただいた。

本人に連絡し謝罪。至急再振込を行うことで了承いただいた。

6.再発防止策

申請書、認定書、送付書をクリアファイルにいれて他の書類が混入しないようにし、併せて、送付時のダブルチェック徹底することとした。

年金額リストの年金額総額欄を蛍光ペンでマーカーし、スタッフ、リーダーで2重の確認をすることとした。

入力後のチェックは口座カナ名義欄だけではなく、申請者漢字氏名の確認を行うことを徹底することとした。

入力後のチェックは口座カナ名義欄だけではなく、申請者漢字氏名の確認を行うことを再度徹底することとした。

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リスク管理規定に基づく報告内容一覧表（Ｈ27.4.1-Ｈ27.9.30）

■事務処理誤り

■外部および内部監査の状況 指摘事項：なし

業務・システム刷新について

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平成27年6月29日に協会けんぽの業務・システムを刷新しました。システム移行に伴い、一部不具合が生じたものの、刷新後のシステムは順調に稼働しており、今後は下記の効果が期待されます。

①事務処理のペーパーレス化 ②事務プロセスのシステム支援強化 ③業務プロセス改善（ＰＤＣＡ） ④データ入力・印刷発送業務集約化

施策

・事務処理時間・経費の削減 ・業務の自動化、効率化 ・事務処理状況の把握が容易となり 業務プロセスの改善を図りやすくなる ・業務品質の均質化、高い業務効率の実現

効果

創造的活動

事務 処理

効率化 合理化

創造的活動

事務 処理

効率化 合理化

刷新前 刷新後

創造的な活動を拡大し、加入者・事業主の利益を実現します

健診ポスターコンクール

応募対象 名古屋市内４区（東区・千種区・名東区・天白区）の新小学６年生 [主催]協会けんぽ愛知支部 健保連愛知連合会 [共催]愛知県 名古屋市

共催団体とポスターの選定

最優秀作品 授賞式

最優秀作品

愛知県特定健診強化月間（６月） 県内商業施設にてポスター掲示

・松坂屋名古屋店 全館（液晶画面掲示） ・アピタ、ヤマナカ等商業施設（１３５施設）

松坂屋名古屋店エスカレーター

アピタ大府店

■応募児童数 1,708名 （提出率35.5％：対象児童数4,800名） 最優秀作品をポスターに起用

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特定健診強化月間

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平成27年5月26日 愛知県知事公館訪問 大村知事に特定健診デジタル広告を披露

平成27年6月2日～8日 JR名古屋駅中央コンコース 50面ディスプレイにてデジタル広告を放映

・知事公館訪問の様子が中日新聞27.5.31朝刊にて掲載 ・大村知事ツイッターにも掲載

制作者 名古屋市立大学 芸術工学部 学生

愛知県 大村知事

国保連 倉田 専務理事

広瀬 支部長

健保連 牧野会長

■一日約38万人が通行する中央コンコースにて、 15秒の動画を90秒に1回放映

働く世代のがんサポートセミナー

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働く世代のがんサポートセミナー 日時：平成27年9月4日（金） 場所：名古屋医療センター5階講堂 主催：名古屋市、協会けんぽ愛知支部、NPO法人ミーネット 後援：第74回日本癌学会学術総会、愛知県、愛知県社会保険委員会連合会、 愛知県中小企業団体中央会、愛知県社会保険労務士会、愛鉄連健康保険組合 参加者：247名（応募者：272名）

健康保険委員、医療関係者を対象として、労働者の高齢化や2人に1人が“がん”にかかる現在、がん患者の就労支援をテーマにセミナーを開催

中日健康フェア2015

中日健康フェア2015 （中日新聞社主催） 平成27年9月5～6日 名古屋医専 スパイラルタワーズ 名古屋市と連携し、 脳年齢測定・ロコモチェックによる 簡易健康チェックを実施

■参加者数 （5・6日両日） 会場来場者数 7,800名

脳年齢測定・ロコモチェック被験者 1,005名（延べ人数）

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脳年齢測定 ロコモチェック

健康イベント

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ウォーキング大会の開催 「源義朝ゆかりの地を巡り 知多半島感謝デー ｉｎ南知多ビーチランドへ」 （名鉄ハイキングと共催）

平成27年5月9日（土）曇り一時雨 知多奥田駅～南知多ビーチランド 約8.0㎞ 加入者103名参加 （全体参加者1,700名）

第4回 協会けんぽフットサル大会 （平成27年9月26日） 1回戦～準決勝 春日井市総合体育館 32チーム 約400名参加

自治体との連携

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特定健診やがん検診の受診促進等、半田市民の健康づくりの推進に向けて、連携協力を図る （平成27年9月18日 中日新聞朝刊に掲載）

【半田市長（左） 広瀬支部長（右）】 【半田市長へ連携について説明する広瀬支部長】

半田市民の健康づくりの推進に関する包括的事業連携協定（平成27年9月17日）

奥さまも健診プロジェクト

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特定健診の受診率向上を目的として、 事業主と支部長名で特定健診の受診を働きかけ

被扶養者あてに、事業主と支部長名で 特定健診の勧奨文を送付

被扶養者が健診機関に予約し、予約の 内容を事業所担当者に報告

事業所担当者が予約状況を協会けんぽに報告

参加事業所：561社 対象被扶養者：4,500名 回答被扶養者：4,202名 特定健診予約数：954名（22.7％）

ヘルスケア通信簿

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事業所の健康課題から、 事業所単位での健康取り組みをサポート

事業所を愛知支部・同業種間で順位付け

ヘルスケア通信簿から事業所の健康課題を発見

事業所で健康取り組みを開始

応募事業所：198社 （平成27年9月末現在）

健康取り組みを評価のうえ表彰

健診・保健指導

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生活習慣病予防健診 事業者健診

年度 平成２７年度

対象者 ７３８，６２５名

計画 ３４１，９５０名※１ ５９，２００名※２

実施数 ５０，５３４名 （４６，８２１名）

５，６２９名 （７，４４３名）

受診率 ６．８％ ０．８％

特定健診

年度 平成２７年度

対象者 ２６３，４２５名

計画 ５３，７００名※３

実施数 ２１，９４７名 （１９，７０６名）

受診率 ８．３％

１．健診

■生活習慣病予防健診

２７年７月末現在 （）は２６年７月末現在

２７年５月末現在 （）は２６年５月末現在

２７年８月末現在 （）は２６年８月末現在

※１ ２７年度の目標値：対象者７３８，６２５名のうち４６．３％ ※２ ２７年度の目標値：対象者７３８，６２５名のうち８．０％

※３ ２７年度の目標値：対象者２６３，４２５名のうち２０．２％

■特定健診

平成２６年度 平成２７年度 前年度比

生活習慣病予防健診 １，２３５名 １，３３８名 １０８．３％

特定健診 ３，６６３名 ５，４２４名 １４８．１％

平成２７年度は２７年８月末現在 平成２６年度は２６年８月末現在

■上記健診における集団検診（バス検診）の状況

システム変更の影響により、生活習慣病予防健診は２７年５月までの数値となります。

健診・保健指導

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※数値は支払基金からの報告分

被扶養者

動機付け支援 積極的支援 合計

計画 １２７名 ９０名 ２１７名

実施数 ４３名 （３８名）

２８名 （２４名）

７１名 （６２名）

達成率 ３３．９％ ３１．１％ ３２．７％

２７年８月末現在 （）は２６年８月末現在

協会所属保健師等実施分 外部委託先実施分

動機付け支援 積極的支援 合計 動機付け支援 積極的支援 合計

計画 １，９４３名 １，７９６名 ３，７３９名 １，０００名 ９００名 １，９００名

実施数 ７７３名 （５８９名）

６９９名 （５９６名）

１，４７２名 （１，１８５名）

２２５名 （２２８名）

２３５名 （１５０名）

４６０名 （３７８名）

達成率 ３９．８％ ３８．９％ ３９．４％ ２２．５％ ２６．１％ ２４．２％

２７年６月末現在 （）は２６年６月末現在

２７年８月末現在 （）は２６年８月末現在

２．保健指導

■６ヶ月評価者 被保険者

■被扶養者

システム変更の影響により、外部委託先実施分は２７年６月までの数値となります。

地域医療構想

愛知県の地域医療構想 策定スケジュール

月 医療審議会 圏域保健医療福祉推進会議 （地域医療構想調整ワーキンググループ）

27.3 医療審議会 (国のガイドラインおよび県における策定手順等）

4 県から医療審議会に策定を諮問

5

6 国からデータの提供

7 医療審議会医療体制部会 （データの共有・分析、構想区域の検討）

8 圏域会議（地域医療構想調整ワーキンググループの設置、構想区域の検討）

9

10 医療審議会 （データの共有・分析、構想区域の設定）

11

12 医療審議会医療体制部会

（各医療機能の病床の必要量、構想を実現するための施策等）

28.1

2 医療審議会医療体制部会 （素案検討、現行医療計画の見直し（注） パブコメ・関係団体等への意見聴取

素案について文書照会

3 医療審議会（答申） 公示（地域医療構想、基準病床数）

ワーキンググループ （データの共有・分析等）

ワーキンググループ （各医療機能の病床の必要量、構想を実現するための施策等）

地域医療構想 ○団塊の世代が75歳以上となる2025年に向けて効率的

かつ質の高い医療提供体制を構築することを目的として、医療機能の分化・連携を推進することを目的とした構想

○地域医療構想は、都道府県が医療機関からの病床機能報告や地域の医療需要の将来推計等を活用し、学識経験者や保険者協議会等の意見を聴いたうえで、各医療機能の病床必要量、構想区域などを策定

○愛知県の地域医療構想の策定にあたっては、医療審議会（医療体制部会）で取りまとめを行うが、国のガイドラインを踏まえ、県内12の圏域に地域医療構想調整会議を設け、各地域の意見を聴取

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愛知県内１２圏域地域医療構想調整WG

名古屋・海部・尾張中部・尾張東部・尾張西部 ・尾張北部・知多半島・西三河北部・西三河南部東

・西三河南部西・東三河北部・東三河南部

各圏域の調整WGに 協会けんぽから各１名ずつ参加

業務改善提案

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支部内の改善提案数

平成23年度 119件

平成24年度 89件

平成25年度 295件

平成26年度 254件

平成27年度（上期） 64件

サービス向上・改善委員会

本部業務改善提案審査委員会への提案数

平成23年度 8件

平成24年度 15件

平成25年度 19件

平成26年度 11件

平成27年度（上期） 5件

支部内表彰

207

79

133

192 178

216 206

391

192

137 134

210

327

217

179

152

316

142

7,000

8,000

9,000

10,000

11,000

0

100

200

300

400

500

委嘱者数総数（人）

月別委嘱者数（人）

健康保険委員

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26年度 上期

26年度 下期

27年度 上期

委嘱数 1,005 1,270 1,333

対26年度 上期比 126.4% 132.6%

支部名 健康保険委員数

（27.6.30）

愛知 9,796

北海道 5,000

東京 4,902

広島 3,755

岡山 2,996

健康保険委員が平成27年9月1日の委嘱をもって、1万人を達成！

月別委嘱者数 月別委嘱者総数

健康保険委員向けDVD制作

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２部構成にすることで

■事業所での研修 ■実務相談に対応 などを想定 多くの事業所での利用を想定した仕様

【基礎編】 【実践編】

新規事務担当者・加入者向け 健康保険制度の概要を 中心に制作

事務担当者向け 健康保険制度と申請書類の 記入方法を中心に制作 【基礎編】

難易度：初級 【実践編】 難易度：中級

DVD２部構成で制作

ナレーション収録