REFLEXIONES EN MEDICINA DE FAMILIA

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IntroducciónEl paciente culto e ilustrado (sirva deejemplo el economista de la salud) puededecidir prescindir del médico general, porsuponerse con capacidad racional de elec-ción. O, como hemos escuchado en algunapresentación científica, reservar al médicogeneral para problemas menores, como ca-tarros y otras pequeñas dolencias, y dirigir-se directamente al especialista para los pro-blemas de probable importancia. Estaconducta está tan arraigada y extendidaentre la clase alta y media-alta que en to-dos los países desarrollados se puede de-mostrar un mayor uso de los especialistaspor los ricos, lo que lleva a que muchos po-líticos se planteen la cuestión como unproblema de equidad1. Una interpretacióntal del uso diferencial de los especialistases, por ejemplo, la que lleva al InformeHanley a concluir con una recomendaciónde aumentar para los pobres la accesibili-dad de los especialistas en Irlanda, y al de-sarrollo de la medicina especializada en de-trimento de la medicina general.En esta visión del problema, el punto devista de los políticos y planificadores estásesgado, pues pertenecen a ese grupo depacientes cultos e ilustrados y, así, ellosmismos prescinden del médico general ensus vidas y muchos contestan balbuceantesa las impertinentes preguntas al respecto:¿cómo se llama su médico de cabecera?, ¿esun médico general/de familia?, ¿en quécentro de salud trabaja?, ¿cuándo le visitópor última vez?2.¿Es segura y eficiente esta conducta del pa-ciente culto e ilustrado y, en general, de los

más ricos? ¿Es una desigualdad que se de-be resolver o, por el contrario, habrá quefomentar el hábito contrario, pues estaconducta es perjudicial para la salud de losmás ricos?

El Mar de la IncertidumbreLa medicina tiene una base científica en-deble, lo que ignoran muchos pacientes (yalgunos médicos). Además, es una cienciaprobabilística. Así, por ejemplo, el que auno le hayan operado de «apendicitis» nosignifica exactamente que le hayan operadode apendicitis, sino que le han operado delo que se ha etiquetado como tal (¡vaya austed a saber qué fue en realidad! [si es quela realidad existe]). Para los inocentes quecreen en la anatomía patológica y en las au-topsias como fuente última de clasificaciónde diagnósticos y casos clínicos, sirva deejemplo la concordancia respecto al diag-nóstico de melanoma entre los mejoresanatomopatólogos y muestras de casos«clásicos», que en los estudios al respectoha ido de un índice kappa del 0,50 al 0,61,lo que significa poco más que mera coinci-dencia3 (no debemos olvidar que el diag-nóstico de melanoma se sigue de activida-des terapéuticas tan agresivas como laamputación del miembro afectado).A pesar de todo, asombrosamente, los mé-dicos son útiles en conjunto (aciertan poraproximación, no con precisión). Por ello,la sociedad es tolerante con esta base cien-tífica endeble de la medicina pues, aunqueprovoca errores, los médicos los sobrelle-van con sagacidad y ofrecen en conjuntomás beneficios que perjuicios.Respecto a la salud y la enfermedad, losmédicos nos movemos con naturalidad enel mundo de la incertidumbre. Un cuadrode gripe es un cuadro de probable gripe.Puede ser gripe, o una fiebre Q, o el co-mienzo de una hepatitis, o de un linfoma.El diagnóstico diferencial de algo tan sim-ple como síntomas gripales es abrumadorpara el lego. El buen médico reduce la in-

Aventuras y desventuras de los navegantes solitariosen el Mar de la Incertidumbre

J. Gérvas y M. Pérez Fernández

Equipo CESCA. Madrid. España.

Correspondencia:Juan Gérvas.Correo electrónico: jgervasc@meditex.es

Manuscrito recibido el 2 de septiembre de 2003.Manuscrito aceptado para su publicación el 3 denoviembre de 2004.

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Introducción

El paciente culto e ilustradopuede decidir prescindir delmédico general, porsuponerse con capacidadracional de elección.

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En todos los paísesdesarrollados se puededemostrar un mayor usode los especialistas por losricos, lo que lleva a quemuchos políticos seplanteen la cuestión comoun problema de equidad.

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El Mar de la Incertidumbre

La medicina tiene una basecientífica endeble y es unaciencia probabilística.

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A pesar de todo,asombrosamente, losmédicos son útiles enconjunto (aciertan poraproximación, no conprecisión).

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Respecto a la salud y laenfermedad, los médicosnos movemos connaturalidad en el mundo dela incertidumbre.

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certidumbre (probabilidades) hasta uncierto punto prudente, y después actúa pa-ra ayudar al paciente, con o sin diagnósticocierto4.En el caso del médico general es:

1. Muy alto el «umbral diagnóstico» (defi-nido como «vale la pena emprender algunaactividad diagnóstica»).2. Muy corto el «recorrido diagnóstico»(intensidad de éste, es decir, tiempoempleado y diversidad y coste de las activi-dades diagnósticas).3. Muy bajo el «umbral terapéutico» (defi-nido como «ha llegado el momento de ac-tuar, con la información disponible»). En lapráctica, el médico general/de familia actúamuchas veces sin llegar al diagnóstico, conuna valoración de la importancia y grave-dad del problema de salud pero sin la «eti-queta» que denominamos diagnóstico5.El médico general/de familia navega comoun experto en el Mar de la Incertidumbre.Sabe que visitará a su paciente con el tiem-po, por motivos múltiples (longitudinali-dad), de forma que se puede permitir el lu-jo, de acuerdo con el paciente, de una«expectación expectante» («esperar yver»)5. Su diagnóstico diferencial se basa enla probabilidad (lo más probable, no «todolo posible») y en el evitar errores por exce-so de intervenciones médicas. Además,puesto que habitualmente conoce al pa-ciente de antes, y muchas veces a su familiay entorno, el médico general tiene un in-creíble acervo de datos clínicos (biológicosy psicológicos), familiares, laborales y so-ciales sobre el paciente5-7. Este acervo dedatos permite valorar a muy bajo coste pro-babilidades previas, y aumenta el valor pre-dictivo de las actividades diagnósticas8,9.Con ello se optimiza el proceso diagnósti-co, como demuestra el teorema de Bayes(1)10, y los pacientes viven su vida, alejadosprudentemente de la actividad médica in-necesaria10.

El médico especialista tiene aversión a laincertidumbre, busca la certeza a toda cos-ta y prefiere quedarse en la orilla del Marde la Incertidumbre5. El médico especialis-ta considera toda posibilidad en la esferade su competencia y trata de evitar errorespor defecto de intervenciones médicas. Elcoste de la certeza no significa mucho parael especialista, ni en recursos del sistema nien costes indirectos para el paciente y sufamilia. Su proceso diagnóstico lleva, mu-chas veces, a resultados imposibles que re-quieren ser aclarados, en una cascada deeventos que puede terminar mal para el pa-ciente, aunque esté sano11. En caso de du-da, el especialista prefiere derivar al pacien-te a otra especialidad, no al médicogeneral7. En manos del especialista, el pa-ciente puede ser que abandone el Mar de laIncertidumbre, pero no vivirá su vida, sinoque la someterá al calendario marcado depruebas diagnósticas y terapéuticas, mu-chas innecesarias.

La costa del Mar de la IncertidumbreEl buen médico general/de familia navegaalegre y confiado por el Mar de la Incer-tidumbre, y cuando cree que son necesa-rias las dotes diagnósticas y terapéuticasde los especialistas, se dirige al puertoadecuado, para desembarcar al pacienteen la Tierra de los Síntomas. Hay unpuerto por cada especialidad (Puerto deOftalmología, Puerto de Pediatría, etc.),donde esperan hábiles cíclopes con unalente por ojo único.El cíclope es muy competente en su cam-po y examina detenidamente al paciente enbusca de un diagnóstico al que aplicar susconocimientos. Si el médico general seequivoca de puerto, el paciente corre peli-gro, pues la visión monocular del cíclopeimplica considerar sólo un estrecho mar-gen de posibles diagnósticos y tratamien-tos, en el que trata de incluir al paciente,aunque sea destripándolo (si finalmenteadmite su incapacidad y no llega a un diag-nóstico, manda al paciente de Puerto enPuerto, en lugar de derivarlo a su médicogeneral). No digamos nada del estrechocampo de visión de los cíclopes de lospuertos de superespecialistas (Puerto de laUnidad de Menopausia, Puerto de la Uni-dad de Hepatitis, etc.), con un microscopiopor ojo único.

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El buen médico reduce laincertidumbre(probabilidades) hasta uncierto punto prudente, ydespués actúa para ayudaral paciente, con o sindiagnóstico cierto.

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El médico general/de familianavega como un experto enel Mar de la Incertidumbre.Sabe que visitará a supaciente con el tiempo, deforma que se puedepermitir el lujo, de acuerdocon el paciente, de una«expectación expectante»(«esperar y ver»).

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Dispone de un acervo dedatos que le permitevalorar a muy bajo costeprobabilidades previas, yaumenta el valor predictivode las actividadesdiagnósticas.

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El médico especialista tieneaversión a la incertidumbre,busca la certeza a todacosta y prefiere quedarseen la orilla del Mar de laIncertidumbre.

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La costa del Mar de la

Incertidumbre

El buen médico general/defamilia navega alegre yconfiado por el Mar de laIncertidumbre, y cuandocree que son necesarias lasdotes diagnósticas yterapéuticas de losespecialistas, se dirige alpuerto adecuado.

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(1) En la práctica, según el teorema de Bayes, laprobabilidad posprueba de enfermedad depen-de más de la exactitud con que se haya deter-minado la probabilidad preprueba de enferme-dad que de las características de la pruebadiagnóstica (sensibilidad y especificidad).

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También es muy peligroso, y requiere ha-cerlo con experiencia y ciencia, desembar-car pasajeros en el Puerto de Urgencias,particularmente ajetreado, donde se consi-dera todo diagnóstico como posible e im-portante, y encuentra lugar todo inconve-niente de la intervención médica. Allí, lagalerna encrespa al Mar de la Incertidum-bre hasta producir olas gigantescas, casiirreales. ¡Ay del que ha sido derivado inne-cesariamente al Puerto de Urgencias!, ¡másle valía no haber consultado!Los cíclopes están obsesionados por pasara los pacientes de la Tierra de los Síntomasal Reino de los Diagnósticos, y de allí alImperio de los Tratamientos, y por evitar elMar de la Incertidumbre que los separa.En todo ello, el paciente puede mejorar,pero cuando se compara con la actividadde los médicos generales, éstos resuelvenlos mismos casos con menos actividadesdiagnósticas y menos diagnósticos9,12. Esdecir, la travesía del Mar de la Incertidum-bre es más corta y cómoda con el médicogeneral, y lleva a lugares más diversos delReino de los Diagnósticos y del Imperiode los Tratamientos, si se compara con suactividad con la de los especialistas.El arribar a un punto definido del Reinode los Diagnósticos exige, casi inevitable-mente, el salto a un punto definido del Im-perio de los Tratamientos (hay una corres-pondencia biunívoca entre los elementosde ambos conjuntos). De hecho, hay unaconcatenación casi obligada entre el Puer-to, el Diagnóstico y el Tratamiento, de for-ma que el médico general deber valorarjuiciosamente la oportunidad de la deriva-ción, pues si es innecesaria, es peligrosa.La travesía por el Mar de la Incertidumbrees el «recorrido diagnóstico», muy largo enel caso de los especialistas (tienen bajo el«umbral diagnóstico» y alto el «umbral te-rapéutico»). Además, ya lo hemos comen-tado, los especialistas se centran en lo suyo,como es natural. Así, un dolor de espaldainespecífico, que durará años y sólo necesi-ta ayuda y consuelo ocasional, si llega alneurólogo se verá como una radiculopatía,si al traumatólogo, como una hernia discal,si al reumatólogo, como una artritis, si alneurocirujano, como un canal estrechomedular, y si al internista, como un dolorreferido de causa incierta13. A todo ello sele aplicará con rigor el oportuno trata-

miento, por la relación biunívoca comenta-da.«Dime qué diagnósticas y te diré tu espe-cialidad». O, peor, «no hay enfermedades,sino especialistas».

ConclusiónEl paciente culto e ilustrado puede pres-cindir del médico general por creerse capa-citado para hacer elecciones racionales enel mercado sanitario. Así se comportan losmás ricos en los países desarrollados (yotros privilegiados, como los funcionariosen España). Esta conducta convierte al pa-ciente en navegante solitario en el Mar dela Incertidumbre.Arribar a puerto es una difícil elección, y eldeslumbramiento de los brillos de las téc-nicas diagnósticas y terapéuticas de los es-pecialistas puede hacer agradable el destri-pamiento innecesario por cíclopes con unalente (o un microscopio) por ojo único. Sa-ben mucho de lo suyo, pero poco de la vi-da del paciente y de la medicina en gene-ral. En su aversión a la incertidumbre,pierden el sentido del precio que conllevala certeza (diagnóstica y terapéutica). Asíse explican, por ejemplo, los 20.000 casosadicionales de cáncer de mama que ha pro-vocado la terapia hormonal en la meno-pausia, en el Reino Unido, entre mujeresde 50-64 años, en la última década14 (sinhablar de miles de ictus, infartos de mio-cardio, embolias pulmonares y trombosis,también una epidemia innecesaria, una«catástrofe humanitaria», que dirían encualquier periódico). Todo ello, natural-mente, más frecuente en las mujeres declase alta, cultas e ilustradas, que accedendirecta e innecesariamente al Puerto de Gi-necología, o al Puerto de la Unidad deMenopausia.El sistema sanitario, la población y los mé-dicos generales/de familia necesitamos elbuen trabajo de los especialistas, que es in-sustituible. Pero, ¿podemos considerar alacceso y consulta innecesaria con los espe-cialistas como una forma refinada de ven-ganza social, que ajusta cuentas con los quela Historia siempre encumbra?

MoralejaEl brillo de las especialidades hace vistosoel ser navegante solitario en el Mar de laIncertidumbre. Pero sea rico o pobre, uni-

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Hay un puerto por cadaespecialidad (Puerto deOftalmología, Puerto dePediatría, etc.), dondeesperan hábiles cíclopescon una lente por ojoúnico.

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También es muy peligrosodesembarcar pasajeros enel Puerto de Urgencias.

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Los cíclopes estánobsesionados por pasar alos pacientes de la Tierrade los Síntomas al Reinode los Diagnósticos, y deallí al Imperio de losTratamientos, y por evitarel Mar de la Incertidumbreque los separa.

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La travesía por el Mar dela Incertidumbre es el«recorrido diagnóstico»,muy largo en el caso de losespecialistas (tienen bajo el«umbral diagnóstico» y altoel «umbral terapéutico»).

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Conclusión

El paciente culto e ilustradopuede prescindir delmédico general por creersecapacitado para hacerelecciones racionales en elmercado sanitario.

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versitario o analfabeto, comparta con unbuen médico general/de familia su vida endicho mar. Que sea su médico de cabecerael que le desembarque en puerto apropia-do. ¡Y pida que en la elección le guíe Zeus!En román paladino, «antes de usar los es-pecialistas, consulte con su médico gene-ral».Es lo mismo que leer las instrucciones an-tes de montar los muebles de Ikea…

NotaEste texto se basa en un capítulo del libro queestán escribiendo los autores (Reivindicaciónde una medicina clínica cercana, científica y hu-mana) y recoge trabajos previos de éstos, ensolitario y con Vicente Ortún (inocente encuanto a las barbaridades que se hayan podi-do deslizar, que los autores reclaman comopropias).

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Esta conducta convierte alpaciente en navegantesolitario en el Mar de laIncertidumbre.

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El sistema sanitario, lapoblación y los médicosgenerales/de familianecesitamos el buentrabajo de los especialistas,que es insustituible. Pero,¿podemos considerar alacceso y consultainnecesaria con losespecialistas como unaforma refinada de venganzasocial, que ajusta cuentascon los que la Historiasiempre encumbra?

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