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2CAPÍTULO

APARATO TENDINOSO EXTENSOR DE LA MUÑECA Y DEDOS TRIFALÁNGICOS

- Anatomía

- Biomecánica. Rombo tendinoso y circuitos funcionales digitales

- Patrones de acción sinérgica del miembro superior en general y de la mano en particular (clasi� cación)

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24 ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA MANO

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25CAPÍTULO 2 | APARATO TENDINOSO EXTENSOR DE LA MUÑECA Y DEDOS TRIFALÁNGICOS

Lámina 2-1Aparato tendinoso extensor de la muñeca y dedos trifalángicos

El aparato o sistema extensor de la muñeca y de los dedos trifalángicos está integrado por los tendones extensores (extrínsecos e intrínsecos) y por sus ligamentos de retención, que se ubican a nivel de las articulaciones. Por su mor-fología, el aparato extensor tiene por función principal producir la extensión de la muñeca y de los dedos, y también adaptarse a las condiciones mecánicas creadas en el esqueleto durante la flexión digital.

La anatomía de los tendones extensores ha sido descrita desde Andrea Vesalio en su obra De Humanis Corpori Fabrica, publicada en 1538152 e inmediatamente después por Valverde en 1556150 en su tratado Composición del Cuerpo Humano. Ambos anatomistas representaron los tendones extensores de los dedos trifalán-gicos por una única banda tendinosa central, unidos entre sí por bandas trans-versas intertendinosas en el dorso de la mano. G. Bidloo (1685)13 representó en grabados las inserciones de los tendones extensores sobre las bases de las falanges proximales.177 Winslow, en 1746,158 desarrolló el concepto biomecánico producido por la división del tendón extensor común de los dedos trifalángicos, cubriendo el dorso de las articulaciones interfalángicas proximales con una lengüeta central y dos lengüetas laterales que forman un rombo tendinoso que permite interpretar la ligadura funcional (obligada) entre las dos articulaciones interfalángicas, tanto durante la flexión como durante la extensión digital. A su vez, Winslow describió el ligamento triangular del aparato extensor digital, que une entre sí ambos ten-dones extensores conjuntos laterales, y que cubre el dorso de la base de la falange media.

A. La figura representa, en forma global, la estructuración anatómica del aparato exten-sor de la mano con sus componentes tendinosos y sus ligamentos de retención. Sobre el dorso de la muñeca se encuentra el retináculo extensor (1). Sobre la parte distal del dorso de la mano, en la zona de los cuatro últimos metacarpianos, se muestran las denominadas bandas intertendinosas (juntura tendinae) que unen entre sí los tendones extensores comunes de los dedos trifalángicos, pero que no se fijan en los tendones extensores propios de los dedos índice y meñique (Farabeuf, 1909).44 La banda intertendinosa más definida y desarrollada es la que une los tendones extensores comunes de los dedos medio y anular (2). Su trayecto es ligeramente oblicuo hacia distal y radial, y se origina en las fibras tendinosas del lado radial del tendón extensor común del dedo anular. La banda intertendinosa entre los tendones extensores de los dedos anular y meñique (3) ofre-ce variaciones anatómicas que han sido estudiadas en 50 manos cadavéricas por González et al. en 1955.56 Estas variaciones se relacionan con la morfología del tendón extensor común del quinto dedo, y pueden estar representadas por una o dos tiras tendinosas, que emergien-do desde el extensor común del dedo anular llegan al aparato dorsal metacarpofalángico del quinto dedo (tipo A: 27 casos) o por un único tendón que, emergiendo también del extensor común del dedo anular, distalmente se divide en dos para alcanzar el tendón extensor del cuarto dedo y el aparato extensor metacarpofalángico del quinto dedo, como se representa

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en la lámina (tipo B: 12 casos) (3). Los mismos autores han estudiado también las variaciones en relación al número de bandas tendinosas que componen el tendón extensor propio del quinto dedo: una banda (10%), dos bandas (84%) y tres bandas (6%). Todas estas variaciones deben ser tenidas en cuenta por el cirujano al realizar transferencias utilizando el tendón extensor propio del quinto dedo.La conexión intertendinosa entre los tendones extensores comunes de los dedos índice y medio suele tener el aspecto de una ancha y delgada lámina, condensada en su parte distal (4), que cubre el tendón extensor propio del dedo índice, sin producir adherencias hasta que el tendón llega al aparato extensor metacarpofalángico del dedo. Se ha indicado la sección de esta conexión intertendinosa toda vez que se utiliza como transferencia tendinosa al ex-tensor propio del índice, con la intención de preservar la extensión independiente del dedo respecto de las demás durante el posoperatorio (Kitano et al., 1996).81

Con los dedos en extensión completa, las bandas intertendinosas se ubican a nivel del cuello de los metacarpianos, con excepción de la banda intertendinosa entre los tendones exten-sores comunes de los dedos índice y medio, que se encuentra más proximal, como se mues-tra en la figura. Con los dedos en flexión, como al hacer el puño, las bandas intertendinosas entre los tres últimos dedos se desplazan hacia distal para montarse sobre la cabeza de los metacarpianos. La banda entre los tendones extensores comunes, entre los dedos índice y medio, queda ubicada más proximalmente sobre el cuello de los metacarpianos, como se demuestra en la lámina 2-12. En la lámina se incluyen también los aparatos tendinosos extensores de los dedos trifalángicos, tanto a nivel metacarpofalángico (5) como interfalángico proximal (6) (los que serán estudia-dos más abajo en este capítulo), así como el aparato tendinoso extensor del pulgar que incluye sus tendones: abductor largo (7), extensor corto (8) y extensor largo (9), con sus ligamentos de retención (10).

B. Estructuración anatómica del aparato tendinoso extensor del pulgar. Se representan los tendones largos del pulgar: abductor largo (1), extensor corto (2) y extensor largo (3), inclui-do el músculo aductor del pulgar (4), con sus terminaciones distales en el aparato de retención metacarpofalángico y en el hueso sesamoideo cubital del dedo (véase lámina 4-7).

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Lámina 2-2Retináculo extensor de la muñeca A. Retináculo extensor de la muñeca (retinaculum extensorum) o ligamento anular pos-terior del carpo, visto desde el dorso de la mano. Se trata de una estructura de contención tendinosa representada por una ancha banda de fibras transversales y oblicuas que se locali-za sobre el dorso de la muñeca. Se continúa proximalmente con la fascia dorsal del antebrazo, y distalmente con la delgada fascia retrotendinosa de la región metacarpiana. Es más largo de su lado cubital (45 mm) que de su lado radial (25 mm). El grosor de sus fibras es mayor en la parte que cubre las articulaciones radiocarpiana y cubitocarpiana.Contribuye a estabilizar los tendones extensores en su recorrido. Para su estudio puede divi-dirse en dos partes: proximal y distal. La parte proximal cubre el dorso de las epífisis de los huesos radio y cúbito, mientras que la parte distal cubre la cápsula dorsal del carpo con sus ligamentos, en particular, sobre su lado cubital.En su trayecto transversal, las fibras del retináculo extensor forman tabiques que contribuyen a formar seis correderas osteofibrosas (compartimientos). Cada una de ellas tiene carac-terísticas particulares. La primera, la segunda, la tercera y la cuarta tienen en su parte proximal un piso formado por el periostio del dorso del radio y, en su parte distal, un piso formado por la cápsula dorsal, que cubre la parte más proximal del carpo. La quinta corredera, que contiene el tendón extensor propio del meñique, es enteramente fibrosa, tanto sobre el dorso de la articulación radiocubital distal como sobre el dorso del carpo. La sexta corredera es osteofi-brosa sobre el extremo distal del cúbito, y fibrosa sobre el dorso del carpo, con tabiques muy definidos. En un corte sagital, que pasa por el tercer metacarpiano, es posible observar que el retináculo extensor cubre el extremo distal del radio y la primera fila del carpo, y que se localiza proximalmente respecto del retináculo flexor del carpo (véase lámina 3-4C).La primera corredera (1) cubre el lado dorsorradial del extremo distal del radio. Sobre ella corre la división volar de la rama superficial del nervio radial, división que se produce a unos 5 cm proximal de la apófisis estiloides del radio. La segunda corredera (2) cubre el dorso del radio y la fila proximal del carpo. Entre la primera y segunda correderas, la cara dorsal del radio queda expuesta en un área de forma triangular de base distal, por donde corre la primera arteria septal intercompartimental (1-2), perteneciente al sistema vascular retinacular extensor (véase lámina 5-14). La tercera corredera (3) se encuentra, en su parte proximal, del lado cubital al tubérculo de Lister. Por su parte distal o carpiana cruza, con dirección obli-cua y como corredera exclusivamente fibrosa, el dorso de la segunda corredera. La segunda arteria septal de comunicación (intercompartimental 2-3) corre sobre el tubérculo de Lis-ter dentro de las fibras del tabique que separan los compartimientos segundo y tercero. La cuarta corredera (4), por su parte proximal, cubre el dorso de la epífisis distal del radio, el que se encuentra cubierto por un grueso periostio. En el tabique de separación de las correderas tercera y cuarta corre la tercera arteria septal de comunicación dorsal, o lo hace dentro del cuarto compartimiento. La quinta corredera (5) es totalmente fibrosa, tanto en su parte proximal, cubriendo el dorso de la articulación radiocubital distal, como en su parte carpiana, cubriendo la cápsula articular dorsal del carpo. En el septo, entre las correderas cuarta y quinta, corre de manera profunda la cuarta arteria septal de comunicación dorsal y el nervio interóseo posterior. La sexta corredera (6) se relaciona, en su parte proximal, con el canal óseo que se encuentra en el dorso del extremo del cúbito. A este nivel, la corredera se encuentra formada por una polea fibrosa propia (véase lámina 6-2). Las fibras del retináculo extensor pasan sobre el dorso de dicha polea, sobre la que toma débiles adherencias (véase

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lámina 2-4). En su parte distal, la sexta corredera corre sobre ambas filas del carpo, cubriendo su cápsula dorsal. Todas las correderas serán estudiadas, en particular en su parte proximal (osteofibrosa), en la lámina 2-3.

B. Vista cubital del retináculo extensor. Por su lado cubital, las fibras del retináculo ex-tensor se fijan en tres puntos principales: una parte proximal (1), donde las fibras cubren el tendón del cubital anterior y el paquete vasculonervioso cubital, y terminan en la fascia an-tebraquial; otra parte media (2), con las fibras insertadas en el pisiforme, acercándose a las inserciones que tiene el retináculo flexor sobre el mismo hueso y, por último, otra parte distal (3), que llega a insertarse en la fascia hipotenar, cubriendo la base del quinto metacarpiano. La rama cutánea dorsal del nervio cubital rodea el retináculo extensor por su lado cubital (4). El retináculo extensor cubre, por su parte proximal, el extremo distal del cúbito en una extensión aproximada de 25 mm.

C. Vista radial del retináculo extensor. Por su lado radial, las fibras del retináculo extensor llegan a unirse, de proximal a distal, en: el tendón del palmar mayor (1), el retináculo flexor en su parte media, la apófisis estiloides del radio, el ligamento colateral radial del carpo (2) y la aponeurosis tenar (3). La figura muestra la primera corredera osteofibrosa con los tendones extensor corto del pulgar (4) y abductor largo del pulgar (5). Al tendón extensor largo del pulgar se lo muestra seccionado, tras haber cursado dentro de la tercera corredera os-teofibrosa (6).

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Lámina 2-3Correderas osteofibrosas del retináculo extensor de la muñeca. Estudio por cortes transversos

Aquí se estudia, en particular, las correderas osteofibrosas tendinosas, dor-sales a la muñeca, formadas entre el retináculo extensor, como el techo y el dorso de las epífisis del radio y del cúbito, y la cápsula dorsal del carpo, con sus ligamentos, como piso. Estas correderas han sido mencionadas de modo somero en la lámina precedente. Son seis, cinco osteofibrosas (primera, segunda, tercera, cuarta y sexta) y una enteramente fibrosa (quinta). Las láminas aquí presentadas han sido realizadas desde piezas anatómicas. La cápsula con los ligamentos dorsa-les del carpo contribuye, en especial, como piso en las correderas del lado cubital en particular.

A. Para el estudio de las correderas osteofibrosas por cortes transversales se han realizado tres cortes: x-x’, y-y’ y z-z’. En los dos primeros cortes, la numeración empleada es la misma. El corte distal (z-z’) se estudia en la lámina 5-5B.

B y C. Cortes transversos x-x’ e y-y’La primera corredera (1) es de tipo osteofibrosa y contiene los tendones extensores extrín-secos del pulgar: extensor corto y abductor largo. Tiene un largo promedio de 20 mm, y so-brepasa, distalmente, en unos 20 mm el extremo de la apófisis estiloides del radio. Con mu-cha frecuencia, en su interior pueden encontrarse tendones accesorios del abductor largo del pulgar: en el 92% de los especímenes cadavéricos que hemos investigado juntamente con C. Zaidenberg.177 Estos tendones accesorios juegan, según el autor,177 un papel complementario en la etiopatogenia de la osteoartritis de la base del pulgar, y para su tratamiento en períodos iniciales de la enfermedad.180 Un tabique puede encontrarse separando los tendones abductor largo y extensor corto. Este tabique debe ser seccionado, lo mismo que la resección de los tendones accesorios del ab-ductor largo del pulgar, en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de De Quervain.177 El tabique intertendinoso se encuentra presente en el 33% de los casos según Keon-Cohen (1951).80 La primera corredera osteofibrosa tiene una dirección oblicua, hacia distal y palmar, cubriendo la cara radial de la apófisis estiloides del radio en su mitad anterior. En el piso de la corredera, en su parte proximal, se encuentran las inserciones más distales del tendón supinador largo. La parte más distal de la corredera llega a la cápsula radial de la muñeca en su parte más proximal.La segunda corredera (2) (osteofibrosa) está ubicada sobre el dorso de la epífisis del radio, del lado radial del tubérculo de Lister. Contiene los tendones radiales externos: primero y se-gundo. En el piso se encuentra una reducida cresta ósea, longitudinal, que divide el trayecto de ambos tendones. Estos tendones se insertan en la base (área radial) de los metacarpianos segundo y tercero, respectivamente. El retináculo extensor tiene una fuerte inserción del lado radial del tubérculo de Lister. Entre esta corredera y la primera se encuentra el área libre de la cortical de la epífisis radial, descrita en la lámina precedente. En este lugar solemos colocar los alambres de Kirshner, cuando las fracturas del extremo distal del radio son tratadas por este método de osteosíntesis.

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La tercera corredera (3) (osteofibrosa) es muy angosta junto al tubérculo de Lister de su lado cubital. En su trayecto tiene dos partes: una parte proximal, longitudinal, del lado cubital del tubérculo, y una parte distal, oblicua y fibrosa que cruza sobre la segunda corredera con sus tendones, como lo hemos descrito en la lámina anterior. En su trayecto oblicuo, por en-contrarse superficializada, el tendón extensor largo del pulgar que contiene está fácilmente expuesto al bisturí en las incisiones transversas realizadas sobre el dorso del carpo. La cuarta corredera (4) (osteofibrosa) es muy amplia y está ubicada sobre el dorso de la epífisis distal del radio en su lado cubital; su piso está recubierto por un grueso periostio. Por su lado cubital contribuye a la formación de un grueso tabique, juntamente con: el piso de la quinta corredera, la cápsula dorsal radiocubital distal y la inserción radial de ligamento radiocubital dorsal. Este tabique se fija con fuerza sobre el borde dorsocubital de la epífisis del radio. Distalmente al radio, los tabiques de la cuarta corredera se fijan sobre la cápsula dorsal del carpo en su parte proximal. Corren por su interior los tendones correspondientes al músculo extensor común de los dedos y el tendón extensor propio del dedo índice.La quinta corredera (5). Como ya se ha expresado, es fibrosa en todo su recorrido y contie-ne al tendón extensor propio del meñique. Comienza proximalmente, a nivel del cuello del extremo distal del cúbito y termina, distalmente, en la parte media de la diáfisis del quinto metacarpiano.La sexta corredera (6) es una larga corredera mixta: osteofibrosa en su parte proximal, y fi-brosa en su parte distal. En su parte proximal está formada por una polea propia, ubicada sobre el dorso del extremo distal del cúbito. Esta polea está cubierta por las fibras transversas del retináculo extensor, donde se producen laxas adherencias entre sí, fácilmente separables con el bisturí. En su parte distal, la sexta corredera, enteramente fibrosa, cubre la cápsula dorsal del carpo. En su trayecto toma fuertes adherencias con los huesos piramidal y ganchoso, cubriendo el ligamento piramidoganchoso medial (véanse lámina siguiente y lámina 5-4). Termina distalmente en la base del quinto metacarpiano y contiene al tendón cubital poste-rior. La quinta y sexta correderas son estudiadas en particular (vistas desde el dorso del carpo) en la lámina 2-4.

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Lámina 2-4Estudio del piso de las correderas osteofibrosas quinta y sexta del retináculo extensorA. Para estudiar las relaciones del piso de las correderas quinta y sexta en particular, se ha dividido en forma longitudinal el retináculo extensor en dos partes, llevando las partes hacia los lados cubital (1) y radial (2). El piso de la quinta corredera (3) (de carácter fibroso en todo su trayecto, como lo se ha descrito en la lámina precedente) se dirige de proximal hacia distal y cubital. Su piso, en su parte proximal, se ubica a nivel de la articulación radiocubital distal y se conecta en profun-didad, por un grueso tabique, con el borde dorsocubital de la epífisis distal del radio. En su interior se encuentran: el nervio interóseo posterior y la rama arterial que desde la interósea anterior llega al arco transverso dorsal del carpo, formando la cuarta arteria septal de comu-nicación dorsal, como lo hemos mencionado en la lámina 2-2 (véase lámina 5-14). El piso de la corredera se une con la cápsula dorsal del carpo y con los ligamentos radiopiramidal dorsal (romboides) (4) y transverso dorsal del carpo (5). En su parte proximal, la quinta corredera se encuentra separada de la sexta corredera por una distancia de unos 12 mm, dis-tancia que se reduce de manera progresiva hacia la parte distal. Esta distancia está ocupada por la cápsula dorsal radiocubital distal, la que se elonga en los casos de inestabilidad dorsal de la articulación radiocubital distal en las rupturas traumáticas de fibrocartílago triangular. El piso de la sexta corredera (6) por donde corre el tendón del cubital posterior (7) se puede dividir para su estudio en dos partes: proximal y distal. La parte proximal es osteofibrosa: se forma entre el canal dorsal del extremo del cúbito, de variable profundidad, y una polea fibrosa descrita por Bourgey y Jacob en 1852,15 con la denominación petit arcade ligamenteuse (8). Es una polea que, según nuestras investigaciones anatómicas, tiene un largo variable: entre 15 y 20 mm. Otros autores han descrito esta parte profunda del retináculo extensor sobre el extremo distal del cúbito de diferentes maneras: así Spinner, en Kaplans Functional and Surgical Anatomy of the Hand en 1984136 la describió con la denominación deep layer of the dorsal carpal ligament; Taleisnik et al., en 1984141 la identificó como fascial sling y Palmer et al., en 1985,114 como subsheath of the estensor carpi ulnaris tendon. La polea descrita estabiliza el tendón cubital posterior en sus ligeros desplazamientos laterales que se producen durante la pronosupinación del antebrazo. La polea se une por su lado radial con la cápsula dorsal de la articulación radiocubital distal (9), como se observa en la lámina. Esta polea, como se ha descrito en la lámina 2-3, posee débiles adherencias con el retináculo extensor. Su rup-tura puede producir: tenosinovitis, inestabilidad y subluxación recidivante del tendón cubital posterior. Su reconstrucción quirúrgica es necesaria en estos casos. La parte distal de la sexta corredera (parte carpiana) (6) es completamente fibrosa y posee dos tabiques laterales que unen el retináculo extensor (aquí reclinado) con la cápsula dorsal del carpo. Su piso se une a nivel de la articulación cubitocarpiana con el ligamento radiocubital dorsal del fibrocartí-lago triangular (10) (véase lámina 6-2A).

B. En este diagrama se muestra el largo de las diferentes partes que componen el largo del piso de la sexta corredera: 15 a 20 mm sobre el canal óseo del cúbito, 8 mm sobre la articula-ción cubitocarpiana y 26 mm sobre el dorso del carpo con sus inserciones óseas y ligamenta-rias. Cubre el ligamento pirámido-ganchoso medial (véase lámina 5-4).

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Lámina 2-5Aparato extensor digital. Dedos trifalángicos (vista dorsal)En esta figura se estudia el aparato extensor digital (dedo medio izquierdo) con sus partes tendinosas y ligamentos de retención.

Tendón extensor conjunto proximal (1) sobre el dorso de la articulación metacarpofalángica y falange proximal. Lengüeta central del tendón extensor conjunto proximal (2). Lengüeta lateral del tendón extensor conjunto proximal (3). Segundo músculo interóseo dorsal (4) mostrando su fascículo de división profundo, que se introduce por debajo de la cincha interó-sea extensora y de la banda sagital, y se fija en el tubérculo lateral de la base de la falange proximal (5) y su fascículo superficial que forma, junto con el tendón del segundo músculo lumbrical (6), la banda lateral (wing tendon) del aparato extensor (7). Esta banda se divide, distal-mente, en dos tipos de fibras que llegan a unirse al tendón extensor conjunto medio (15) y al tendón extensor conjunto lateral (12), con la denominación de bandas interóseas, medial y lateral, respectivamente. Segundo músculo lumbrical (6) que corre del lado palmar del ligamen-to transverso profundo del metacarpo (8). La fascia intertendinosa, entre los tendones extensores comunes de los dedos medio e índice, se muestra seccionada (9).Cincha interósea extensora metacarpofalángica –con sus fibras transversales proxima-les– (10) sobre la que se insertan fibras tendinosas provenientes del segundo músculo inte-róseo dorsal. Esta cincha cubre la denominada banda sagital (20) que estudiamos en las láminas 2-6 y 2-7. Lámina triangular (11) formada por las fibras oblicuas distales de la cincha interósea exten-sora metacarpofalángica. En dicha lámina se ha realizado, de manera artificial, una ventana, a través de la cual se observa el extremo proximal de la banda oblicua del ligamento retinacular de Landsmeer, insertada en: el borde lateral de la diáfisis de la falange proximal y la inserción ósea de la polea A2 de la vaina fibrosa flexora digital.Tendón extensor conjunto lateral (12), ubicado dorsalmente respecto del eje transverso de la articulación interfalángica proximal. Este tendón extensor recibe inserciones del liga-mento extensor triangular (13) y de la banda transversa del ligamento retinacular (14), que lo cubre.Tendón extensor conjunto medio que termina en una amplia inserción sobre el dorso de la base de la falange media. Se forma por la unión de las fibras tendinosas de la lengüeta central del tendón extensor común proximal y de las fibras de la banda interósea medial dependien-tes de la división medial de la banda lateral.Banda oblicua del ligamento retinacular (16) de Landsmeer, que corre profundamente respecto a la banda transversa del mismo ligamento. Por su extremo distal se une al borde lateral del tendón extensor conjunto lateral, a nivel de la diáfisis de la falange media y por su extremo proximal llega a insertarse en el borde lateral de la diáfisis de la falange proximal y la vaina fibrosa flexora digital. Se observan estas inserciones por la ventana realizada en la lámina triangular de la cincha extensora metacarpofalángica. Tendón extensor conjunto terminal (17) que se inserta sobre el dorso de la base de la fa-lange distal. Este tendón se estabiliza, desde sus lados, por las fibras del ligamento cutáneo distal de Cleland (18) (véase lámina 1-6A).Ligamento de Cleland proximal (19) con sus tres haces (véase lámina 1-6).

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Banda sagital (20) (del lado cubital del dedo) visible por haber eliminado las fibras transver-sas y oblicuas correspondientes a la cincha interósea extensora metacarpofalángica.Fuerte banda intertendinosa (21) entre los tendones extensores comunes de los dedos medio y anular (véase lámina 2-1).Ligamento interóseo lateral de la falange media (22), que se fija distalmente junto al lado de la cabeza de la falange media y proximalmente en la parte lateral de la base de la misma falange. Este ligamento está formado por gruesas fibras que pueden ser separadas con faci-lidad del borde lateral de la diáfisis de la falange media.177 En su parte distal recibe fibras de inserción del ligamento de Cleland interfalángico distal.

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Lámina 2-6Aparato extensor digital. Dedos trifalángicos (vista lateral)

Tendón extensor conjunto proximal (1) (dedo medio, cara radial) con la banda o fascia intertendinosa de conexión con el tendón extensor común proximal del dedo índice (sec-cionada). Tercer metacarpiano (2).Ligamento colateral metacarpofalángico (3).Cincha interósea extensora metacarpofalángica (4) eliminada en su parte proximal para exponer la banda sagital (5).Lengüeta central del tendón extensor conjunto proximal (6) que se une, en su parte dis-tal, con la banda interósea medial (fibras espirales) (7), que depende de la división medial de la banda lateral (8) para formar el tendón extensor conjunto medio (9).Lengüeta lateral del tendón extensor conjunto proximal (10), con su continuación con el tendón extensor conjunto lateral (11).Tendón extensor conjunto distal (12), formado por las fibras terminales de los tendones ex-tensores conjuntos laterales y las fibras de las bandas oblicuas de los ligamentos retinaculares de Landsmeer de ambos lados del dedo. Ligamento triangular (13), que une sobre el dorso de la base de la falange media, los ten-dones extensores comunes laterales.Segundo músculo interóseo dorsal (14) con sus inserciones: profundas, en la base de la falange proximal, y superficiales en la cincha interósea extensora metacarpofalángica, para formar con el tendón del segundo músculo lumbrical (15) la banda lateral (wing tendon) (8). Ligamento transverso del metacarpo (16) que separa los tendones de los músculos interóseos y lumbricales. Este ligamento se une a la banda sagital a nivel del núcleo de en-samble metacarpofalángico (véase lámina 2-7B).Ligamento de Cleland proximal (17) a nivel de la articulación interfalángica proximal, con sus tres haces. Lateralmente a esta articulación se observan las bandas transversa y oblicua del ligamento retinacular de Landsmeer.Ligamento de Cleland distal (18), a nivel de la articulación interfalángica distal. Sus fibras se insertan en la placa palmar articular, el tendón extensor conjunto terminal y el ligamento interóseo de la falange media (véase lámina 2-5).

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Lámina 2-7Aparato extensor digital. Sus ligamentos de retención a nivel metacarpofalángico (dedos trifalángicos) A. En esta figura se estudia, en una vista lateral, el aparato extensor digital del dedo medio a nivel metacarpofalángico. Se incluyen los tendones (extrínsecos e intrínsecos) con sus ligamentos de retención. Banda sagital (1). Consiste en una banda fibrosa, bien definida, sobre ambos lados de la articulación metacarpofalángica. En la figura se ha eliminado, parcialmente, la cincha inte-rósea metacarpo falángica (2). Se ha elevado el tendón extensor conjunto proximal (3). La banda sagital fue descrita por Winslow en 1746158 con la denominación de expansión lateral de los tendones extensores. Es una estructura fibrosa laminar, resistente, que por su extremo dorsal se fija en el borde lateral del tendón extensor conjunto proximal (ambos lados) y que, por su extremo volar, contribuye a formar un núcleo fibroso que hemos denominado, desde 1968,166 núcleo de ensamble fibroso metacarpofalángico, ubicado en los bordes laterales de la placa volar metacarpofalángica (4). Tubiana y Valentín (1964)149 han dado el nombre de banda sagital. Esta banda contribuye a estabilizar el tendón extensor común proximal sobre la cabeza del metacarpiano durante la flexión digital y, a su vez, a limitar su excursión longi-tudinal, tanto en la extensión como en la flexión digital (véanse láminas 2-9 y 2-10). Por su extremo dorsal, la banda sagital se une a las fibras transversas de la cincha interósea metacar-pofalángica y cubre en su trayecto hacia volar el ligamento colateral metacarpofalángico (5) (véase lámina 2-7B). Dicha banda se halla ubicada al mismo nivel del ligamento profundo transverso del metacarpo (6), como se observa en el dibujo. Por esta descripción se observa que la articulación metacarpofalángica se encuentra inclui-da en un aparato fibroso cerrado, que en su conjunto contribuye a estabilizar los tendones extensores y flexores de los dedos trifalángicos. A este aparato de contención tendinosa pe-riarticular, Cruveilhier, en 1862,28 lo ha denominado coque fibrouse. Se encuentra formado por tres puentes: un puente dorsal constituido por la cincha interósea metacarpofalángica y la banda sagital (en ambos lados), un puente medio formado por la placa palmar meta-carpofalángica (condensada lateralmente por los núcleos de ensamble) y un puente volar conformado por la polea anular A1, correspondiente a la vaina fibrosa digital (Zancolli-Cozzi, 1993).177 Entre estos tres puentes se forman dos compartimentos: uno dorsal que contiene la articulación metacarpofalángica y otro volar que encierra los tendones flexores largos de los dedos. Las funciones especiales de la banda sagital son estudiadas en las láminas 2-9 y 2-10 de este capítulo. El aparato fibroso de retención metacarpofalángico se desorganiza, en general, en la artritis reumatoidea y en casos postraumáticos por ruptura de la banda sagital. En la lámina se incluyen también: la banda lateral (7); los músculos intrínsecos, segundo interóseo dorsal (8) y segundo lumbrical (9); el tercer metacarpiano (10) y la falange proximal (11).

B. Sección transversa digital a nivel de la articulación metacarpofalángica, en una vista desde proximal.Base articular de la falange proximal (1).Tendón extensor común proximal (2) que se fija, por una expansión laxa, a la cápsula dorsal metacarpofalángica. Esta se inserta, a su vez, en el reborde dorsal de la base de la falange

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proximal. Esta inserción no ejerce contención fija sobre el tendón extensor común en sus desplazamientos longitudinales, lo que sí hace la banda sagital (véanse láminas 2-9 y 2-1). A dicha inserción laxa sobre la base de la falange, a través de la cápsula, los autores clásicos la han denominado expansión profunda del tendón extensor: Cruveilhier, 1862,28 Duchenne, 186738 y Poirier-Charpy, 1899.116

Cincha interósea metacarpofalángica (3), fija en el tendón extensor común proximal, que forma, por su extremo dorsal, una sola capa fibrosa con las fibras de la banda sagital (4). Estas dos estructuras se separan entre sí en su trayecto hacia el lado volar del dedo, como se mues-tra en la lámina, en donde cada capa ha sido levantada por una erina. Ligamento colateral metacarpofalángico (5) (seccionado).Núcleo de ensamble metacarpofalángico (6): (Zancolli 1968,166 1979).168 Representa una condensación fibrosa sobre la que confluyen: la banda sagital, el ligamento colateral meta-carpofalángico (por su fascículo glenoideo o accesorio) (5), la placa volar metacarpofalángica (7), la vaina fibrosa de los tendones flexores (polea A1) (8) y el ligamento transverso profundo del metacarpo (9). En la lámina se incluye: el segundo músculo interóseo dorsal (10) que por sus inserciones digitales (proximales) llega al núcleo de ensamble metacarpofalángico, al tubérculo lateral de la base de la falange proximal y a la cincha interósea metacarpofalángica. Por su inserción distal, el tendón interóseo se une al segundo músculo lumbrical (11) para formar la banda lateral (12), que llega, por sus divisiones, a las bases de las falanges media y distal.

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Lámina 2-8Aparato extensor digital. Sus ligamentos de retención a nivel interfalángico proximal (dedos trifalángicos) A. En la figura, correspondiente al lado radial del dedo medio, se estudian los tendones extensores digitales, con sus ligamentos de retención a nivel interfalángico proximal. De estos ligamentos, aquí señalamos en particular el denominado ligamento retinacular, descrito por Landsmeer en 194986 y 1955,87 en su anatomía y su importancia sobre la biome-cánica de la flexoextensión ligada interfalángica. Landsmeer describe este ligamento formado por dos bandas fibrosas (transversa y oblicua), localizadas sobre la cara lateral de la articulación interfalángica proximal.La banda transversa del ligamento retinacular (1) fue descrita inicialmente por L. Testut en 1893144 y en 1977145 con la denominación de banda fibrosa (bandelette fibreuse). Se fija dor-salmente en el borde lateral al tendón extensor conjunto lateral y volarmente en el núcleo de ensamble interfalángico, ubicado en el borde lateral de la placa volar interfalángica proximal. Sus fibras más volares se continúan con la polea cruciforme (C1) (2) de la vaina fibrosa di-gital (Zancolli-Cozzi, 1992176 y 1993177). Dorsalmente, la banda transversa se continúa con las fibras transversas del ligamento triangular (3). En su trayecto cubre el ligamento colateral de la articulación interfalángica proximal (4) y la banda oblicua del mismo ligamento retinacular (5). Su borde anterior, ligeramente oblicuo y libre, se coloca a tensión en la fle-xión digital, y se oblicua aún más si se realiza la maniobra pasiva del test retinacular: estabili-zación pasiva en extensión de la articulación interfalángica proximal con simultánea flexión pasiva de la articulación interfalángica distal. La banda transversal actúa sobre el tendón ex-tensor conjunto lateral, limitando su ascenso durante la extensión digital y favoreciendo su descenso en la flexión digital. Cuando la banda transversa pierde su efecto estabilizador, por ruptura o elongación, el tendón extensor conjunto lateral se desplaza de modo exagerado hacia el dorso, lo que limita su efecto extensor sobre la articulación interfalángica distal y pro-duce el recurvatum de la articulación interfalángica proximal, lo que provoca la deformación digital en “cuello de cisne”.La banda oblicua del ligamento retinacular (5) está formada por fuertes fibras que corren de manera profunda a la banda transversa del mismo ligamento, inmediatamente volar al eje transverso de la articulación interfalángica proximal. Sus fibras se insertan, distalmente, en la base de la falange distal, junto a las fibras de inserción del tendón extensor común distal. Corren a nivel de la articulación interfalángica proximal, en el borde del tendón extensor conjunto lateral, y llegan a insertarse proximalmente sobre los lados de la vaina fibrosa digital a nivel de la falange proximal (polea anular A2) (6). Las fibras de la banda oblicua se colocan a gran tensión durante la maniobra pasiva del test retinacular, lo que contribuye a estabi-lizar la articulación interfalángica proximal durante la extensión digital (Zancolli, 1979)168 e iniciar la flexión de la falange media en la flexión digital sincrónica (flexión ligada interfa-lángica) (Landsmeer, 1963).89 La banda oblicua puede retraerse en el curso de la deformidad en “boutonniere”, lo que provoca una rigidez en flexión de la articulación interfalángica proxi-mal y una rigidez en hiperextensión de la articulación interfalángica distal (Zancolli, 1979),168 que se pone en evidencia durante la maniobra del test retinacular. En la figura se ubica el eje transverso de la articulación interfalángica proximal (7), señalando a su vez: el tendón del se-gundo músculo interóseo dorsal (8); el segundo músculo lumbrical (9); el ligamento de

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Cleland proximal, con sus tres fascículos (11) (véase lámina 1-6); la falange proximal (12); la falange media (13) y la polea anular A4 (14) con la polea cruciforme (C3), pertenecientes a la vaina fibrosa digital. La banda lateral del aparato extensor (10) se ha elevado por una erina para observar la inserción ósea proximal de la banda oblicua del ligamento retinacular, a nivel de la polea anular A2 (6).

B. Sección transversa a nivel de la articulación interfalángica proximal, en una vista desde proximal.Carilla articular de la base de la falange media (1).Tendón extensor conjunto medio (2), insertado en la base de la falange media, que corre en la depresión intercondílea de la cabeza de la falange proximal. Tendón que se forma por la unión de las fibras terminales de la lengüeta central del tendón extensor conjunto proximal y de la división medial de la banda lateral (fibras espirales). A los lados del tendón extensor con-junto medio se observan las fibras del ligamento triangular (3) que unen entre sí los tendones extensores conjuntos laterales a nivel de la base de la falange media.Tendón extensor conjunto lateral (4), formado por la unión de la lengüeta lateral del tendón extensor conjunto proximal y la división lateral de la banda lateral. Se ubica en una depresión existente en la parte dorsolateral de la cabeza de la falange proximal. Depresión ósea ubicada dorsalmente respecto de la saliente que corresponde al tubérculo lateral de la misma cabeza falángica, donde se inserta el ligamento colateral (5) y, por donde, pasa el eje transverso de la articulación interfalángica proximal. Banda oblicua del ligamento retinacular (6), ubicada del lado volar del tubérculo de la cabeza de la falange proximal y del eje transverso de la articulación. Se encuentra cubierta por la banda transversa del mismo ligamento retinacular (7).Núcleo de ensamble fibroso correspondiente a la articulación interfalángica proximal (8). Se for-ma por la unión de: la banda transversa del ligamento retinacular (7), el ligamento de Cleland (9), las poleas A3 y C1 de la vaina fibrosa digital (10), la placa volar articular (11) y el fascículo accesorio o glenoideo del ligamento colateral (5).La lámina incluye: el túnel de los tendones flexores digitales largos (12) y el túnel fibroso digital neurovascular (13), delimitado por el ligamento de Grayson (14), el ligamento de Cleland proxi-mal (9) y la vaina fibrosa digital (10).

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Lámina 2-9Biomecánica del aparato extensor en la extensión digital (dedos trifalángicos)

El aparato extensor de los dedos trifalángicos, integrado por tendones (extrín-secos e intrínsecos) y por ligamentos de retención, tiene por finalidad no solo pro-ducir la extensión digital sino también, por su particular estructuración, responder a las exigencias mecánicas dependientes de la flexión digital. En esta lámina nos referimos a su biomecánica durante la extensión digital, en su capacidad para man-tener la interrelación funcional de las tres falanges durante los diferentes patrones funcionales de la mano; patrones que estudiamos en las láminas 2-13 a 2-16.

A. Extensión digital. Para conseguir la extensión digital neutra, los tendones extensores extrínsecos de los dedos trifalángicos (1) están estructurados para adaptarse al acortamiento que se produce en el dorso del esqueleto digital durante su extensión completa, 24 mm (valor promedio que hemos tomado de un dedo medio de adulto). Este acortamiento se dis-tribuye de la siguiente manera: 14 mm para la articulación metacarpofalángica, 6 mm para la articulación interfalángica proximal y 4 mm para la articulación interfalángica distal. Estos va-lores dependen del radio de curvatura de cada articulación (Zancolli, 1979),168 (Zancolli-Cozzi, 1993).177 El tendón extensor largo digital se encuentra conformado (para adaptarse al acortamiento esquelético) por la división de una lengüeta central y dos lengüetas laterales asociadas es-tructuralmente con las divisiones distales de los músculos intrínsecos. Por esta conformación se desplaza hacia proximal con un total de 20 mm: 14 mm para extender la articulación meta-carpofalángica y 6 mm para extender la articulación interfalángica proximal. La extensión inter-falángica proximal se produce siempre que la articulación metacarpofalángica se mantenga estabilizada por los músculos intrínsecos: interóseos (2) y lumbricales (3). La extensión de la articulación interfalángica distal se produce por el mecanismo especial de desplazamiento dorsal de los tendones extensores comunes laterales para ubicarse en la parte más saliente de la zona dorsolateral de la cabeza de la falange proximal (4). En esta posición, los tendones laterales sufren un acortamiento relativo de 4 mm, que produce la extensión interfalángica distal completa (Bunnell, 1944).19 Este acortamiento tendinoso relativo compensa el acorta-miento dorsal del esqueleto, de 4 mm, correspondiente a la articulación distal. De acuerdo con los mecanismos expuestos, es posible concluir que por la asociación es-tructural ligada entre la excursión proximal del tendón extensor común proximal (a través de sus lengüetas de división) y el desplazamiento dorsal de los tendones extensores con-juntos laterales, es posible producir un desplazamiento tendinoso global de 24 mm para adaptarse a los 24 mm de acortamiento esquelético dorsal en la extensión digital completa neutra. En esta posición, el extremo dorsal de la banda sagital se encuentra desplazado par-cialmente hacia proximal (5).

B. Esta figura muestra que es posible extender en forma completa las articulaciones interfa-lángicas (1 y 2), aun con algo de hiperextensión metacarpofalángica, por excursión máxima del tendón extensor conjunto proximal (3), siempre que se agregue una tracción activa pode-rosa de los músculos intrínsecos (4). Aquí, la banda sagital se ha desplazado hacia proximal al máximo (5). En esta situación, la extensión interfalángica depende casi con exclusividad de

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la acción de los músculos intrínsecos, dado que la excursión proximal del tendón conjunto proximal ha sido absorbida en su totalidad por el gran acortamiento óseo dorsal (20 mm), producido por la hiperextensión metacarpofalángica. C. La figura muestra la biomecánica de la extensión digital en los casos de deformidad en garra por parálisis de los músculos intrínsecos: interóseos y lumbricales (1). Aquí, la excursión proximal del tendón extensor conjunto proximal (2) (permitida por la banda sagital, 20 mm) es absorbida en su totalidad por la hiperextensión metacarpofalángica que produce un acortamiento esquelético dorsal de igual valor (20 mm). En estas condiciones, ante la falta de fuerza extensora interfalángica, tanto extrínseca como intrínseca, estas articulaciones son llevadas a la flexión por los tendones flexores largos digitales (3 y 4). Solo por una manio-bra pasiva, que impida la hiperextensión metacarpofalángica, es posible que los tendones extensores largos puedan extender las articulaciones interfalángicas, distribuyendo así su excursión según se explica en la lámina 2-9A. Esta maniobra clínica, descrita por Bouvier (1851-1852)16, es en la que toman base las operaciones de corrección de la garra intrínseca digital por exclusiva limitación de la hiperextensión metacarpofalángica, tal como ocurre en la capsulodesis metacarpofalángica (Zancolli, 1957)165 y la operación del “lazo” (Zancolli, 1974167 y 1979168).

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Lámina 2-10Biomecánica del aparato extensor en la flexión digital. Circuitos tendinosos (dedos trifalángicos) A. En la flexión digital, a partir de la extensión completa, la cara dorsal del esqueleto au-menta en su longitud 24 mm (valor promedio similar al acortamiento esquelético producido durante la extensión digital, estudiado en la lámina 2-9). El aparato extensor se adapta a tal alargamiento esquelético por un desplazamiento distal del tendón extensor conjunto proxi-mal: 14 mm para compensar el alargamiento sobre la articulación metacarpofalángica (1) y 6 mm para la articulación interfalángica proximal (2). La adaptación del aparato extensor sobre la articulación interfalángica distal se consigue por el desplazamiento hacia volar de los tendones extensores conjuntos laterales, con lo que se logra un alargamiento tendinoso rela-tivo de 4 mm al recorrer un camino más corto (3). Por estos mecanismos, las articulaciones digitales pueden ser flexionadas por efecto de los tendones flexores largos digitales. El “alar-gamiento” total del aparato extensor es de 24 mm. En la lámina se observa la banda sagital metacarpofalángica desplazada hacia distal, que cubre la articulación y la base de la falange proximal (véase lámina 2-12C).

B. Biomecánica de la banda sagital en relación con los desplazamientos del tendón exten-sor conjunto proximal durante los movimientos de extensión y de flexión digital completos. Se observa que en la extensión digital completa (1), la banda sagital se desplaza marcada-mente hacia proximal (2), limitando la excursión del tendón extensor común proximal. A su vez, en la flexión digital completa (3) la banda sagital se desplaza hacia distal (alrededor de 20 mm) para cubrir la interlínea articular y, por su tensión, estabilizar el tendón extensor sobre el nudillo metacarpiano (4). A nivel de la articulación interfalángica proximal, el tendón extensor conjunto medio se desplaza hacia distal (5) para permitir la flexión articular, mientras que los tendones extensores conjuntos laterales se desplazan hacia volar (6) para permitir la flexión de la articulación interfalángica distal por efecto del tendón flexor profundo del dedo (7).

C-D. Estas figuras están dedicadas a la descripción de los denominados circuitos tendino-sos funcionales digitales de los dedos trifalángicos: uno proximal y otro distal. Ambos circuitos intervienen en la función sincrónica y automática de la fase inicial de la flexión de la articulación metacarpofalángica (circuito proximal) y de la articulación interfalángica proxi-mal (circuito distal), con el propósito de conseguir el apoyo global simultáneo de la piel de la cara volar de los dedos para su objetivo mecánico-sensorial en las prensiones de la mano.El circuito proximal (lámina 2-10C) está formado por los tendones flexores largos del dedo (1), las bandas laterales, con sus divisiones distales (2) y los músculos intrínsecos (3). Su mecá-nica es la siguiente: inmediatamente después de que los tendones flexores digitales largos comienzan a traccionar de las bases de las dos últimas falanges, se tensan las bandas laterales (por estar resistidas por los músculos intrínsecos) (flecha horizontal con dos puntas), las que inician la flexión automática inicial de la falange proximal (4). Este efecto flexor por tensión de las bandas laterales es producto de su ubicación volar respecto del eje transverso de la articulación metacarpofalángica. El efecto del circuito proximal puede ser anulado si por ac-ción voluntaria del tendón extensor largo se impide la flexión de la falange proximal y solo se

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flexionan las articulaciones interfalángicas, lo que produce la llamada flexión digital en “gan-cho” (véase lámina 2-15B).El circuito distal (lámina 2-10D) está integrado por el tendón flexor profundo del dedo (1) y la banda oblicua del ligamento retinacular (2). Por efecto del tendón flexor profundo, traccio-nando desde la falange distal se tensa (flecha horizontal con dos puntas) la banda oblicua del ligamento retinacular y se inicia automáticamente la flexión inicial de la falange media (3). Este efecto se debe a la ubicación volar de la banda oblicua respecto del eje transverso de la articulación interfalángica proximal. Esta acción es lo que Winslow, en 1746,158 identificó como flexión interfalángica ligada. Esta ligazón funcional entre ambas articulaciones interfa-lángicas no puede ser anulada de manera voluntaria, como ocurre en el circuito proximal, a menos que por laxitud articular pueda llevarse de modo voluntario la articulación interfalán-gica proximal a la hiperextensión (recurvatum), en donde el ligamento oblicuo del ligamento retinacular se traslada hacia el lado dorsal del eje transverso articular (deformidad en “cuello de cisne”). Bajo estas condiciones, la flexión digital voluntaria comienza en la articulación inter-falángica distal la que, al llegar a la flexión completa, produce la flexión brusca (en forma de resalto) de la articulación interfalángica proximal. Este resalto es dependiente del pasaje hacia volar del componente oblicuo del ligamento retinacular. Se trata de una flexión diferida de la articulación interfalángica proximal respecto de la flexión de la articulación interfalángica distal (Zancolli, 1979).168 El conocimiento de la anatomía y biomecánica de los circuitos fun-cionales permite interpretar que la estructuración del aparato extensor no es para exclusiva finalidad de conseguir la extensión digital, sino que también ejerce funciones específicas durante la flexión digital sincrónica para beneficio de las prensiones sensoriales de la mano.Por este estudio de los circuitos tendinosos digitales es posible concluir: que la flexión inicial de la articulación metacarpofalángica depende de la tensión producida en la banda lateral del aparato extensor (circuito proximal) y que la flexión inicial de la articulación interfalán-gica proximal depende de la tensión producida en la banda oblicua del ligamento reticular de Landsmeer (circuito distal).

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Lámina 2-11El rombo tendinoso de Winslow del aparato extensor digital Winslow, en su obra Exposition Anatomique de la Structure du Corps Humain (1746),158 relacio-na la estructuración del aparato extensor digital (sobre las articulaciones interfalángicas) con la figura de un rombo, representado por los tendones extensores conjuntos laterales. He-mos utilizado este concepto desde 1979168 para interpretar la mecánica (normal y patológica) de los desplazamientos de dichos tendones, en dirección dorsovolar, durante la flexoexten-sión digital. Estos desplazamientos tendinosos fueron reconocidos desde las publicaciones de Henle en 185665 y Schoening en 1887.126

En la extensión digital completa, el rombo tendinoso se angosta debido al desplazamien-to dorsal de los tendones extensores conjuntos laterales (línea llena) (1), lo que produce su acortamiento relativo (según se describe en la lámina 2-9A), y esto determina la extensión de la falange distal (3).En la flexión digital completa, el rombo tendinoso se ensancha debido al desplazamiento volar de los tendones extensores conjuntos laterales (línea de puntos) (2), lo que produce su alargamiento relativo (según se describe en la lámina 2-9C), lo que permite la flexión de la falange distal por efecto del tendón flexor digital profundo (4). En la lámina se representan también el tendón extensor común proximal (5) y los músculos intrínsecos (6).

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Lámina 2-12Bandas intertendinosas de los tendones extensores y cincha interósea metacarpofalángica

A y B. En estas figuras se representan las bandas intertendinosas, entre los tendones co-munes de los dedos, desplazadas hacia distal en el cierre completo digital al realizar el “puño”. Debido a este desplazamiento, las bandas intertendinosas forman (sobre todo, entre los tendones extensores de los tres últimos dedos) un “tendón transverso”, que se encuentra montado sobre los nudillos de los metacarpianos tercero, cuarto y quinto. En condiciones normales, al hacer “el puño” se genera a través de este tendón una poderosa fuerza, de di-rección cubital (flecha en B), que depende de la tracción ejercida por el descenso (flexión) y separación normal de los dos últimos metacarpianos. Estos movimientos metacarpianos son producidos en sus articulaciones metacarpoganchosas (Zancolli, 1968166 y 1979).168 Esta fuerza transversa es resistida, desde el lado dorsorradial metacarpofalángico, por es-tructuras ligamentarias de retención: banda sagital, cincha interósea (activada por los músculos interóseos) y ligamentos colaterales, sobre todo por sus fascículos falángicos. Cuando estas estructuras de retención fallan, como suele ocurrir en la artritis reumatoidea (por efecto de la sinovitis hipertrófica), se produce con facilidad el desvío cubital de los dedos por dislocación de los tendones extensores hacia el lado cubital, los que se luxan hacia la profundidad de los espacios intermetacarpianos. Es de hacer notar que por dicha fuerza transversa (generada en particular por el descanso y separación del quinto metacarpiano) se tensa también el ligamento transverso del metacarpo, que contribuye a la subluxación cubital y volar de los tendones flexores digitales y bases de las falanges proximales, en el desvío típico cubital de los dedos de la artritis reumatoidea (Zancolli, 1979).168 En esta deformidad digital, el efecto dislocante, por descenso y separación metacarpiana, se ejerce con mayor intensidad sobre las estructuras que componen las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos medio e índice, por estar sus metacarpianos marcadamente fijos en sus bases.En la lámina se observa que en la “acción de puño”, la banda intertendinosa entre los tendo-nes extensores comunes de los dedos índice y medio, sufre un desplazamiento distal menor que las demás bandas intertendinosas, por lo que queda colocada a nivel del cuello de los metacarpianos segundo y tercero (ver lámina 2-1).

C. Vista de la cincha interósea metacarpofalángica desde el lado radial del dedo medio iz-quierdo (1). Se observa el segundo músculo interóseo dorsal (2) que llega distalmente a insertarse en: la parte lateral de la base de la falange proximal, tras correr por debajo de la cincha interósea y la banda sagital (3); la cara lateral de la cincha interósea (4) y la banda lateral (5), formada junta-mente con el tendón del segundo músculo lumbrical (6). Por lo general, el músculo interóseo in-sertado en la cincha interósea se contrae de manera activa al “hacer el puño” con fuerza, lo que contribuye a estabilizar el tendón extensor común proximal del dedo sobre el dorso de la ca-beza del tercer metacarpiano y la articulación metacarpofalángica (7). Cuando este músculo no actúa, por parálisis intrínseca, el tendón extensor permanece sobre el nudillo metacarpiano por efecto exclusivo de la banda sagital. En posición de flexión digital completa, la cincha interósea (por sus fibras transversas) cubre, en particular, la articulación y la base de la falange proximal,

desplazándose hacia distal en aproximadamente 20 mm (véanse láminas 2-10A y 2-10B).

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Láminas 2-13 a 2-16El aparato extensor en los patrones funcionales sinérgicos de la mano

A través de las láminas 2-13 a 2-16 estudiaremos la intervención del aparato extensor en los diferentes patrones de acción sinérgica (automáticos o volun-tarios) por los que la mano cumple con sus múltiples funciones para la vida de relación. Estos patrones funcionales son la expresión de la organización asociada entre el sistema nervioso y la estructuración anatómica de la mano: huesos, arti-culaciones, músculos, ligamentos y anatomía vasculonerviosa.

Previamente al estudio de tales patrones funcionales de acción sinérgica, hare-mos algunas consideraciones generales vinculadas con: la significación de siner-gismo, la clasificación funcional de los músculos, los patrones sinérgicos básicos de la acción del miembro superior y propios de la mano y, en particular, la organi-zación del denominado circuito del sistema funcional mayor del sistema nervioso central. Estas consideraciones generales son de importancia para el entendimien-to de la biomecánica general de la mano y para su aplicación en la cirugía recons-tructiva de las parálisis.

SINERGISMO MUSCULARSe entiende por sinergismo muscular la acción de cooperación o de asisten-

cia entre los músculos intervinientes en los diferentes patrones de acción, o sea, el acto de actuar en forma conjunta para producir mejores efectos que actuando en forma individual.

MÚSCULOS. CLASIFICACIÓN FUNCIONAL Dentro de los diferentes patrones de acción, los músculos han sido clasifica-

dos, desde Beevor (1903)7 en varios tipos; aquí, los agrupamos en dos tipos prin-cipales: 1, agonistas y 2, antagonistas.

Los músculos agonistas son los responsables de producir el movimiento prin-cipal, y se clasifican en dos tipos: primarios y accesorios. Los músculos agonistas primarios son los que intervienen en la parte principal del movimiento mientras que los músculos agonistas accesorios, los que colaboran con los primarios ante determinadas situaciones funcionales. Así, en la flexión del codo, es agonista pri-mario el braquial anterior, y es accesorio el bíceps braquial; el supinador largo actúa contra resistencia a la flexión. También, en la pronación del antebrazo actúa en forma primaria el pronador cuadrado (principal pronador) y, accesoriamen-te, el pronador redondo, al realizar el movimiento contra resistencia (Basmajian, 1967).6

Los músculos antagonistas, denominados sinergistas por Gellhorn en 194754

y Basmajian en 1967,6 son los que se oponen a la acción de los músculos agonis-tas por algún tipo de efecto antagónico: de relajación, según la ley de inervación recíproca de Sherrington en 1947,129 de guía del movimiento, de protección final o de estabilización articular. Todas estas son funciones facilitadoras de la acción de los músculos agonistas. Esta acción antagónica de facilitación del movimiento

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se puede demostrar clínicamente en la contracción obligada del músculo cubital posterior en todo intento de abducción radial activa del pulgar y en la contracción del músculo tríceps (estabilizando el codo) para favorecer la contracción del supi-nador largo. Es por ello que se necesita la presencia del tríceps activo toda vez que se indica quirúrgicamente la transferencia del supinador largo para cumplir con alguna otra función (Moberg, 1975).109

TIPOS DE ACCIÓN MUSCULAR Los diferentes tipos musculares, actuando dentro de los patrones funcionales si-

nérgicos, intervienen por tres tipos de acción: 1, por contracción; 2, por condición f ísica o viscoelasticidad y 3, y por factores de influencia biomecánica.

1. Acción muscular por contracción. Puede ser de tres tipos: 1, concéntrica; 2, excéntrica y 3, estática. La contracción concéntrica se produce cuando el múscu-lo necesita ejercer suficiente tensión para vencer una resistencia, y se acorta, como ocurre en los músculos agonistas. La contracción excéntrica se produce cuando la tensión muscular es vencida por la resistencia, y se alarga. Ambas contracciones se denominan clásicamente isotónicas. La contracción estática se produce cuando el músculo por tensión se opone a una fuerza contraria, y conserva su longitud inicial. Esta es una contracción isométrica.

2. Acción muscular por condición física o viscoelasticidad. Esta acción en los músculos antagonistas depende de la presencia de las fibras musculares (con su reflejo espinal con-servado), de las fascias vecinas y del tejido conectivo vinculado al músculo. Esta condición de acción muscular pasiva puede utilizarse en reconstrucciones funcionales quirúrgicas, como en la cuadriplejía (Zancolli, 1979,168 2002183 y 2002.184)

3. Acción muscular por factores biomecánicos. Es característica en la interrelación fun-cional entre la muñeca y los dedos, por efecto de la tensión física o viscoelasticidad de los tendones digitales. Así, Wilson en 1956157 e Irwin-Wray en 195769 se refieren a que la ex-tensión activa de la muñeca favorece la flexión automática de los dedos, por efecto teno-désico, al crear un aumento de distancia entre el origen de los tendones flexores digitales y su inserción distal, y de la misma forma que la flexión activa de la muñeca favorece la extensión digital, por aumentar la tensión de los tendones extensores digitales, al alejarse sus puntos opuestos de inserción. Estas interrelaciones funcionales se demuestran en los movimientos representados en la lámina 2-13.

PATRONES SINÉRGICOS BÁSICOS DE ACCIÓN DEL MIEMBRO SUPERIOR Y DE LA MANO

El miembro superior tiene organizados sus músculos en forma sinérgica para cumplir con sus funciones básicas de prensión. Están organizados en dos tipos principales de patrones: 1, el patrón de abrir, como preparación para la pren-sión, representado por movimientos de: extensión, abducción, rotación externa y supinación, y 2, el patrón de cerrar, para cumplir con la finalidad de asir, repre-sentado por movimientos de: flexión, aducción, rotación interna y pronación. La mano, por su complejidad funcional, se organiza muscularmente para producir diferentes patrones de acción sinérgicos adaptados a cada objetivo. Estos son pa-trones múltiples que representamos en las láminas 2-13 a 2-16.

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Los patrones de acción sinérgica son en gran parte de origen innato, pero también son generados desde el aprendizaje, por experiencia. Estos patrones de acción periférica se encuentran vinculados a la organización neuronal del deno-minado circuito del sistema funcional mayor, dentro del sistema nervioso central, para responder a las múltiples demandas de la vida de relación. Describiremos este circuito a continuación.

CIRCUITO DEL SISTEMA FUNCIONAL MAYOR EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Dentro de este circuito, descrito en detalle por Kandel (1991),74 se encuentra la organización neuronal necesaria para producir, desde un estímulo inicial, la respuesta motora ordenada (sinérgica) para cumplir con relación a la necesidad prensil del caso. El circuito se organiza en cuatro partes: sensorial, asociativa, motivacional y motora.

El estímulo inicial, para la puesta en acción del circuito central, emerge bajo dos modalidades: desde el sistema nervioso periférico (sentidos, piel, tendones y articulaciones) y desde el pensamiento o estímulo central. El primero se caracte-riza por ser un circuito con respuesta motora automática y rápida, mientras que el segundo, por producir una respuesta lenta, adaptada a demandas funcionales especiales, en el que existe una acción volitiva previa, sin necesidad de un estí-mulo sensorial periférico. Ambos tipos de estímulos, periférico y central, pueden combinarse (con diferente grado de intervención) en los diferentes patrones de movimiento, como se muestra en los patrones de acción representados en las láminas 2-13 a 2-16.

El circuito de iniciación periférica o automático se compone de una vía aferente, por donde cursa el estímulo en su inicio para llegar de entrada al tálamo (primer procesador de información) para luego ir, en su curso, organizándose desde áreas de asociación (integradas por módulos neuronales) ubicadas en la corteza cere-bral, el cerebelo y los núcleos de la base. Por último, el estímulo cursa por la vía eferente, representada por el tracto piramidal, que nace del área motora primaria de la corteza cerebral, desde donde se descarga la respuesta motora. Esta descarga se produce después de la “orden” o “mandato” desde el denominado sistema mo-tivacional (mente autoconsciente). La respuesta final, motora, emerge con la or-ganización necesaria para cumplir con la mayor eficiencia la demanda funcional existente. Esta respuesta motora está rigurosamente ordenada de acuerdo con la organización estructural del sistema musculoesquelético periférico (véase cap. 7).

El cerebelo posee un rol de gran importancia dado que genera muchas de las características funcionales de los patrones sinérgicos de acción, como: velocidad, ordenamiento coordinado muscular y habilidad. Los módulos neuronales en to-das las áreas de asociación se organizan por funciones y no por músculos aislados.

La voluntad puede actuar modificando la respuesta motora de cada patrón de acción y, a su vez, crear nuevos módulos motores, como ocurre en las transfe-rencias tendinosas: cuando un músculo transferido adquiere una nueva acción de acuerdo con la nueva función a la que se lo destina. Así, en la transferencia del pronador redondo en la parálisis radial, para reemplazar al tendón segundo radial externo, el músculo transferido pasa desde el patrón neuronal de cerrar (prona-

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ción) al patrón opuesto, de abrir, de extensión de la muñeca. Esta transferencia de función entre patrones funcionales opuestos se explica por la plasticidad de transformación que tienen los patrones neuronales. En las láminas 2-13 a 2-16 se clasifican los patrones de acción de la mano, en los que se evidencian características especiales, que dependen de la predominancia de sus compo-nentes de automatismo y de volición. De acuerdo con este criterio, dividimos los patrones de acción de la mano en cuatro tipos: tipo I, en el que el componente automático es máximo; tipo II, en el cual se mezclan los componentes de automatismo y volición, tipo III, en el que predomina el componente de origen voluntario y el tipo IV, de exclusiva representación voluntaria con definida disociación entre funciones musculares opuestas.

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LÁMINA 2-13

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Lámina 2-13. A y BPatrones de acción. Tipo I

Estos patrones de acción de tipo I poseen un gran automatismo en su respuesta sinérgica, representan el tipo en el cual la posición de la muñeca favorece de manera notable la acción digital. En la figura superior (A), la flexión de la muñeca, con algo de desvío cubital, con predo-minancia del músculo cubital anterior, favorece en gran medida la extensión de los dedos, lo que permite una gran abertura de la mano como paso previo para la prensión. Aquí, la acción de los tendones extensores digitales depende de la contracción concéntrica y la viscoelasti-cidad de los músculos extensores digitales, y de los factores biomecánicos generados por su tensión pasiva. En la figura inferior (B), la flexión digital y la prensión son favorecidas por los mismos mecanismos de acción, desde los músculos flexores digitales tras la extensión activa de la muñeca. En los programas quirúrgicos de reconstrucción de las funciones motoras básicas de la mano, es ideal tratar de imitar al máximo posible las condiciones que se producen en los patrones sinérgicos de tipo I, en los cuales predomina el automatismo. Hemos empleado este progra-ma con gran eficacia para casos de cuadripléjicos traumáticos mediocervicales, en los cuales la extensión activa poderosa de la muñeca se encuentra conservada (Zancolli, 2002).183,184

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LÁMINA 2-14

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Lámina 2-14. A y B Patrones de acción. Tipo II

Estas figuras representan patrones de acción de tipo II, en las cuales el componente volitivo, agregado al automatismo, es mayor que en los patrones de tipo I, para poder llevar los dedos hacia la misma dirección que lo hace la muñeca. Las transferencias tendinosas entre múscu-los que reproducen estos patrones de acción motora también son eficaces. Por ejemplo, en una parálisis radial alta, transferir el tendón cubital anterior a los tendones extensores largos de los dedos trifalángicos y poder reconstruir, de manera asociada, la extensión de la muñeca o transferir el primer radial externo a los tendones flexores largos de los dedos y, reconstruir asociadamente, la flexión digital con la flexión activa de la muñeca.

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LÁMINA 2-15

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Lámina 2-15. A y BPatrones de acción. Tipo III

En estos patrones de acción de tipo III el componente volitivo predomina (aun más que en el tipo II), aunque subsiste cierto automatismo vinculado con la función específica que debe realizar la mano en respuesta a la percepción específica del estímulo periférico recibido.En la figura A se observa que la acción voluntaria se concentra, en particular, sobre los músculos intrínsecos (interóseos y lumbricales) de los dedos trifalángicos, lo que produce una acción digital con intrínseco-plus. Aquí, la muñeca se coloca espontáneamente en posición (variable) de acuerdo con la función a cumplir por la mano. En este patrón de acción existe una evidente disociación funcional entre los músculos digitales intrínsecos y extrínsecos. En la figura B se representa también un patrón de acción de tipo III con posición en “garra” de los dedos trifalángicos, por contracción voluntaria dominante y asociada de los músculos extensores y flexores largos de los dedos, con anulación total de la función muscular intrínse-ca para la flexión y extensión de los dedos, pero no para su función de lateralidad intrínseca digital. Aquí, la muñeca puede adoptar diferentes posiciones, automáticas o voluntarias, de acuerdo con la función a cumplir con la mano, por ejemplo, levantar un balde por su asa. En este patrón también hay una disociación funcional entre los músculos intrínsecos y los músculos extrínsecos digitales largos.

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LÁMINA 2-16

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Lámina 2-16. A, B y CPatrones de acción. Tipo IV

Todos estos patrones de acción son de tipo IV: producto exclusivo del mandato voluntario.En la figura A se combinan las posiciones digitales de intrínseco-minus, en los dedos anular y meñique, por fuerte acción voluntaria asociada de los músculos flexores y extensores largos de los dedos; y de intrínseco-plus, en los dedos índice y medio por acción exclusivamente voluntaria sobre los músculos interóseos y lumbricales, con lo que se produce así una diso-ciación intrínseca-extrínseca, tanto entre los dedos trifalángicos del lado cubital como del lado radial de la mano.En la figura B, la disociación funcional es voluntaria y extrínseca: entre los tendones flexores largos de los dedos anular, medio y los tendones extensores propios de los dedos índice y meñique. En la figura C, con separación digital central, se han disociado los músculos interóseos por esfuerzo volitivo exclusivo: los dedos índice y medio se desvían hacia radial por los músculos interóseos dorsales primero y segundo, y los dedos anular y meñique se desvían hacia cubital por acción del cuarto músculo interóseo dorsal y del músculo abductor del dedo meñique, por lo que se produce una disociación intrínseca pura, de carácter exclusivamente volitivo.

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