2do Caso Clinico. Sergio Oro
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Transcript of 2do Caso Clinico. Sergio Oro
ALUMNO: ORO ROMERO SERGIO
PACIENTE: VICUÑA SOLANO CHRISTOPHER
EDAD: 8 AÑOS 0M
TUTOR: MARIA ANGELICA ALVAREZ
EINA II
Oro Romero Sergio
UNMSM
EINA II
CASO CLINICO ODONTOPEDIATRIA II
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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I.- ANAMNESIS
1.- FILIACION
Nombre: Christopher Vicuña Solano.
Apelativo: Chris
Fecha de nacimiento: 27/04/02
Lugar: Lima
Edad: 8a
Grado de instrucción: Primaria
Distrito: Comas
Numero de hermanos: 5.
Orden que ocupa: 5
Informante: Sandy Solano Oro (Madre)
En caso de emergencia llamar a: 971262701
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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2.- MOTIVO DE CONSULTA.
“Curaciones de los dientes de mi niño, porque se queja
cuando come y ver que mas necesita”, con dolor y molestia a
la masticación aumentada por bebidas frias en zona postero
inferior.
Relato:
Paciente de 8 años acude a consulta, traída por su madre,
manifestando sintomatología dolorosa ante estímulos
mecánicos y térmicos (frio) en región posteroinferior de
ambos lados y un examen clínico general.
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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3.- ANTECEDENTES.
PRENATALES
Edad de la madre durante la gestación: 25 años
Vitaminas que tomo: Acido fólico, Hierro.
NATALES
Parto normal, a término y sin complicaciones.
Anomalias al nacer: Ninguna
POSTNATALES
Alimentación materna: Desde 0-6 meses
Artificial: de 6 a 3 años
Mixta: desde 4 a 6 meses
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
Neumonía tratada.
¿Tratamiento médico? Sí
¿Ha estado hospitalizado? No.
Vacunas completas: Sí
PSICOSOCIAL.
Tipo de paciente: Colaborador, extrovertido, curioso.
De los padres: Determinan límites.
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO:
Tratamientos odontológicos anteriores: Ninguno
Hábitos
Cepillado 2 veces al día con pasta dental bajo supervisión y sin uso de enjuagatorio
Nocivo
Onicofagia ocasional. Usó chupón de bebe.
INTERPRETACION Y RESUMEN
Paciente masculino de 8 años con
antecedentes patológicos de neumonía
tratada, acude a consulta manifestando
sintomatología dolorosa causada por estímulos
mecánicos y térmicos (frio) en región
posteroinferior izquierda.
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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II: EXAMEN CLINICO GENERAL.
Peso 20 Kg Talla. 110 cm
1.- EXAMEN CLINICO EXTRAORAL
Cráneo: Mesocéfalo
Cara: Mesofacial
Perfil: recto
Facie: simétrica
Respiración: Nasal
ATM: Apertura normal, sin desviación ni ruido patológico.
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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ANALISIS CLINICO INTRAORAL
Labios: competentes, delgado, deshidratado.
Carrillos: con línea alba, rosado coral.
Frenillos: Inserción media.
Paladar duro: Profundo, rugas prominentes,
papila incisal.
Paladar blando: Depresible, permeable.
Orofaringe: úvula única, centrada, móvil,
amígdala ligeramente inflamada.
Lengua: Normogloso, rosado, sin presencia
de saburra.
Piso de boca: Bien irrigado, inserción baja
del frenillo lingual.
Gingiva: Aumentada de volumen, con
manchas melanicas superior
Encía libre: Rosado coral, con puntillado.
Encía adherida: Manchas melanicas superior
Saliva: Serosa, abundante.
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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EXAMEN CLINICO DIENTE POR DIENTE
51: lesión cavitada en esmalte y dentina en superficie mesiopalatina.
52: Sano
53: lesión no cavitada en esmalte en mesial.
54: Lesion no cavitada de fosas y fisuras en oclusal.
55: Lesion no cavitada de fosas y fisura en esmalte, fosa mesial.
16: En proceso de erupción, se observa cúspide mesiopalatina.
61: lesión cavitada en esmalte y dentina en superficie mesiopalatina
62: Mancha blanca en mesial y vestibular.
63: Sano
64: Fosa y fisura susceptible a caries.
65: lesión cavitada en dentina profunda en disto-oclu-palatino con aparente
compromiso pulpar.
26: Mancha blanca en oclusal, fosa y fisura susceptible a caries.
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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31: Mancha blancaen vestibular en 1/3 incisal
32: Sano
73: Sano
74: Lesion cavitada en dentina en oclusodistal, sin compromiso pulpar
75: Lesion cavitada de fosa y fisura en esmalte en oclusal y vestibular.
36: Mancha blanca en oclusal. Fosa y fisura susceptible a caries
41: Sano
42: Sano
83: Sano
84: Lesion cavitada en dentina en oclusodistal
85: Lesion cavitada en dentina profunda en fosa oclusal y distal, con aparente
compromiso pulpar y piso blando.
46: Mancha blanca en oclusal.
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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ANALISIS DE MODELO
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO
Fecha de toma de impresión: 27-04-2012
I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)
PLANO VERTICAL Over bite: 2.5 mm
PLANO SAGITAL Over jet 2 mm
Relación molar: Derecha: Recto Izquierda: Recto
Relación canina I I
Plano de oclusión Derecha: Normal Izquierda: Normal
PLANO TRANSVERSAL
Línea media: Desviada hacia la derecha 1mm
II- VISTA OCLUSAL
SUPERIOR INFERIOR
FORMA DE ARCO: Ovoidea FORMA DE ARCO: ovoidea
FORMA DEL PALADAR: Profundo INSECIÓN DE FRENILLO LINGUAL: Normal
INSERCIÓN DE FRENILLO S INSERCIÓN DE FRENILLO S
Labial: Medio Labial : Bajo
Laterales: Alto
Laterales: Alto
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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SUPERIOR INFERIOR
DIASTEMAS: SI DIASTEMAS: NO
APIÑAMIENTO: NO APIÑAMIENTO: NO
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO
ANALISIS FRONTAL
Simetria bilaterales
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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ANALISIS DE LOS QUINTOS
Quintos simetricos
.
.
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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ANALISIS TERCIOS
Tercio inferior ligeramente auentado
Se observa simetría entre tercio superior y medio
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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ANALISIS LATERAL
Simetria de los tercios
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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ANALISIS DEL TERCIO INFERIOR
Superior 29%
Inferior 71%
Se observa armonía en el tercio inferior
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA EN OCLUSIÓN
Labios competentes, delgado, deshidratado.
Carrillos: con línea alba, rosado coral.
Frenillos: Inserción media.
Gingiva: Aumentada de volumen, con manchas melanicas superiores leves.
Encía libre: Rosado coral, con puntillado.
Encía adherida: Manchas melanicas leves a nivel superior
Saliva: Serosa, abundante
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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FOTOGRAFIAS LATERALES
Relación molar izquierda: Clase 1 de Angle
Relación molar izquierda: Clase 1 de Angle
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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FOTOGRAFIA DE LA ARCA SUPERIOR
Paladar duro: Profundo, rugas prominentes, papila incisal.
Paladar blando: Depresible, permeable.
Orofaringe: úvula única, centrada, móvil, amígdala ligeramente inflamada.
51: lesión cavitada en esmalte y dentina en superficie mesiopalatina.
53: lesión no cavitada en esmalte en mesial.
54: Lesion no cavitada de fosas y fisuras en oclusal.
55: Lesion no cavitada de fosas y fisura en esmalte, fosa mesial.
16: En proceso de erupción, se observa cúspide mesiopalatina.
61: lesión cavitada en esmalte y dentina en superficie mesiopalatina
62: Mancha blanca en mesial y vestibular.
64: Fosa y fisura susceptible a caries.
65: lesión cavitada en dentina profunda en disto-oclu-palatino con aparente
compromiso pulpar.
26: Mancha blanca en oclusal, fosa y fisura susceptible a caries.
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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FOTOGRAFIAL DE LA ARCADA INFEIOR
Lengua: Normogloso, rosado, sin presencia de saburra.
31: Mancha blancaen vestibular en 1/3 incisal
74: Lesion cavitada en dentina en oclusodistal, sin compromiso pulpar
75: Lesion cavitada de fosa y fisura en esmalte en oclusal y vestibular.
36: Mancha blanca en oclusal. Fosa y fisura susceptible a caries
84: Lesion cavitada en dentina en oclusodistal
85: Lesion cavitada en dentina profunda en fosa oclusal y distal, con aparente
compromiso pulpar y piso blando.
46: Mancha blanca en oclusal.
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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ANALISIS RADIOGRAFICO
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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Superior Inferior
M I M M I M Total I Total M Prom
2 2 2 3 1 2 3 9 2
INDICE DE PLACA DE O’ LEARY
INDICE=2
RIESGO: ALTO
IHO= 100%
RIESGO: ALTO
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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FICHA DE DIETA
ALIMENTO HORA 1° DIA 2° DIA 3° DIA 4° DIA
DESAYUNO 7am Quaker con
azúcar 3/c
Pan con huevo
Te con azúcar 3/c
Pan con
mantequilla
Cocoa con azúcar
3/c
Pan con jamón
Leche c/ azúcar
2/c
Pan c/
mantequilla
EXTRAS Plátano Mandarina Plátano Plátano
ALMUERZO 12m Menestra
Refresco c/azúcar
Menestra
Refresco c/azúcar
Menestra
Refresco c/azúcar
Tallarín
Gaseosa
EXTRAS 2 plátanos Galleta Tentación
Limonada
c/azúcar
Galleta tentación
Frugos
Mandarinas
CENA 8pm Menestra
Refresco c/azúcar
Menestra
Refresco c/azúcar
Menestra
Refresco c/azúcar
Tallarín
Gaseosa
EXTRAS
TOTAL FINAL 3 4 4 3
TOTAL: 14/4 = 3.5
RIESGO ALTO
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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DIGNOSTICO.
RIESGO
Riesgo sistémico: Ninguno
Riesgo estomatológico: Alto
DEL ESTADO DE SALUD GENERAL
Antecedentes de neumonía
DEL ESTADO ESTOMATOLOGICO.
1. RIESGO ESTOMATOLOGICO. Alto a contraer caries dental
2. TEJIDOS BLANDOS. Gingivitis localizada a nivel posteroinferior de ambos
lados.
3. TEJIDOS DUROS.
a. Fosas y fisuras susceptibles a contraer caries dental. 64
b. Caries dental reversible: mancha blanca 62, 26, 71, 46, 36.
c. Caries dental irreversible: 15 (MD), 54 (M), 53(M), 51(M), 52 (DM), 75
(OV), 74 (OV), 84 (OD).
4. LESION PULPAR REVERSIBLE. 65, 85.
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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PLAN DE TRATAMIENTO
1. EDUCATIVA.
a. Periodoncia fase I
2. PREVENTIVA.
a. Sellante invasivo con resina fluida 55.
b. Sellantes no invasivos.
c. Fluoracion tópica.
3. TRATAMIENTO.
a. Operatoria.
a. Obturación con resina. 15), 54, 53, 51, 52, 75 , 74, 84 .
b. Endodoncia.
i. Pulpotomia 65, 85
4. MANTENIMIENTO
a. Periodoncia fase III.
Paciente: Christopher Vicuña 8 años
Operador: Sergio Oro
Fecha: 08/06/2012
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