2.Lección 2. Diagnostico de Gestación (Tema de Clase x 6)

Obstetricia y GinecologíaCurso académico 2014-2015

Diagnóstico de gestaciónDiagnóstico clínico

Diagnóstico de laboratorio Diagnóstico ecográfico

Diagnóstico diferencial de gestaciónCambios fisiológicos maternos

Pilar Pérez-Hiraldo – Mercedes Sobreviela

Tema 2: Embarazo normal

DIAGNOSTICO DE GESTACION

Representa una estrategia clínica fundamental:

1. Evitar graves errores diagnósticos2. Evitar tratamientos incorrectos3. Graves repercusiones médico-legales

EN LA ACTUALIDAD:

No suele ofrecer grandes dificultades:

+ Determinación específica de la ββββ-hCG desde la implantación+ Detección fetal ultrasónica desde la 5ª semana de amenorrea

- Sensibilidad y especificidad próxima al 100%


1. Diagnóstico CLINICO

2. Diagnóstico DE LABORATORIO

3. Diagnóstico ECOGRÁFICO

4. Diagnóstico DIFERENCIAL DE GESTACIÓN


1. Diagnóstico CLINICO:

A. SÍNTOMAS CLINICOS: Anamnesis

B. SÍGNOS CLINICOS MATERNOS: Exploración clínica+ Inspección y exploración:

General-Mamaria-Abdominal-Ginecológica

C. DATOS CLINICOS FETALES: Exploración clínica+ Evidencia de la presencia del feto + Evidencia de manifestaciones vitales del feto


1. Diagnóstico CLINICO:

A. SÍNTOMAS CLINICOS: Anamnesis

1. Amenorrea2. Síntomas neurovegetativos: Nauseas y vómitos3. Síntomas mamarios4. Síntomas urinarios5. Síntomas generales:

+ Modificaciones del gusto y del olfato+ Astenia, fatiga, somnolencia+ Alteraciones psicológicas y emotivas

+ No son específicos+ No son patognomónicos+ Exigen diagnóstico diferencial

+ Permiten un diagnóstico de “ sospecha ” de gestación

DIAGNOSTICO CLINICO DE GESTACION

A. SÍNTOMAS CLINICOS : Anamnesis

AMENORREA: Falta de la menstruación

1. Suele ser la PRIMERA SOSPECHA o PRIMER SINTOMA de embarazo

+ Puede coexistir gestación y hemorragia genital:- Hemorragia de implantación de HARTMAN- Embarazo patológico: Amenaza de aborto-Mola-

Desprendimiento placentario - Patología genital: Pólipos-Miomas-Erosiones

cérvico-vaginales

2. Exige SIEMPRE diagnóstico diferencial:

+ Puede ser un dato falso+ Puede suceder a un periodo de amenorrea previo:

- Fisiológico- Patológico



SÍNTOMAS DIGESTIVOS

NAUSEAS Y VÓMITOS: “Enfermedad matutina”

1. Aparece en el 50% de las gestantes entre la 6ª-12ª semana2. Debido a la secreción de HCG muy elevada en el I er Trimestre3. Síntomas ligados en intensidad a la tensión emocional:

- Embarazo “no deseado”- Alteraciones de la personalidad/entorno afectivo

- Ptialismo o sialorrea- Modificaciones en apetito y gusto: “Antojos o Apetito caprichoso”

- Estreñimiento-dispepsia- pirosis- Meteorismo-Distensión abdominal



CLINICA MAMARIA1. Tensión mamaria. Dolor mamario o Mastodinia2. Ingurgitación y aumento de tamaño mamario3. Hipersensibilidad en la mama y pezón4. Mamas calientes e hiperémicas

CLINICA URINARIA+ Cambios en el ritmo miccional:

Polaquiuria-Nicturia-Tenesmo-Micción imperiosa+ Por la compresión del útero gestante sobre la vejiga

+ ALTERACIONES PSICOEMOTIVAS+ ASTENIA-FATIGA-SOMNOLENCIA


B. SIGNOS CLINICOS : Exploración clínica

1. Inspección general2. Inspección y exploración mamaria3. Exploración ginecológica: TV-TR-TVR4. Exploración abdominal5. Exploraciones complementarias

+ Son más específicos+ Son signos indirectos, no patognomónicos+ Exigen siempre diagnóstico diferencial

+ Permiten un diagnóstico de “ probabilidad “de embarazo+ Permiten un diagnóstico “tardío” de “certeza” de embarazo

1. Diagnóstico CLINICO


B. SIGNOS CLINICOS: Exploración clínica

INSPECCIÓN CLÍNICA: + GENERAL+ ABDOMINAL + MAMARIA+ GENITAL

1. Pigmentación facial: “Cloasma gravídico” (> 16ª semana)2. Pigmentación de la “línea alba” (> 14ª semana)3. Pigmentación de las cicatrices corporales4. Aparición estrías abdominales y mamarias (> 20ª semana)5. Signos mamarios (> 4ª- 8ª semana) 6. Secreción de calostro (> 12ª- 14ª semana)7. Coloración de la mucosa vaginal y cervical (> 6ª- 8ª semana)

+ Signo de CHADWICK+ Signo de GOODELL

8. Aumento del tamaño del abdomen (> 20ª semana)

CLOASMAGRAVÍDICO

“Máscaradel

embarazo”

(> 16ª semana)

Pigmentaciónde la

Línea alba

“Línea Níger”

(>14ª semana)

ESTRÍAS GRAVÍDICAS

MODIFICACIONES UTERINAS:

Aumento de tamaño del útero


B. SIGNOS CLINICOS: ( Exploración clínica )

EXPLORACIÓN CLÍNICA: + GENERAL+ MAMARIA+ GENITAL+ ABDOMINAL

EXPLORACIÓN GENERAL

1. Curva de temperatura basal

EXPLORACIÓN MAMARIA

1. Mama nodular, turgente, caliente y sensible 2. Secreción de calostro por pezón:

- Espontánea o a la expresión manual

+


B. SIGNOS CLINICOS: ( Exploración clínica )


SIGNOS UTERINOS: TV+ Basados en el aumento de tamaño, cambio en la forma,

disminución de la consistencia y aumento de vascularización

1. Signo de PISCACEK2. Signo de NOBLE-BUDIN3. Signo de LADIN4. Signo de HEGAR5. Signo de GAUSS6. Signo de OSIANDER7. Peloteo fetal vaginal

AUMENTO DEL TAMAÑO UTERINO


B. SIGNOS CLINICOS: Exploración clínica


1. Palpación abdominal: Altura del Fondo Uterino (AFU)2. Medida de la AFU3. Peloteo fetal abdominal4. Detección de los movimientos fetales5. Detección de la FCF6. Detección esqueleto fetal (Rx)

+ Basados en: - el aumento de tamaño uterino- la presencia del organismo fetal- la detección de signos de actividad fetal

MEDIDA DE LA AFU: Altura Fondo Uterino

Detección materna de MF (>14-20 semanas)Detección de MF por exploración abdominal (>24 semanas)

DIAGNOSTICO CLINICO CERTEZA DE GESTACION

Detección de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF)1. Diagnóstico CLINICO2. Diagnóstico DE LABORATORIO3. Diagnóstico ECOGRÁFICO


Métodos INMUNOLÓGICOS:

+ Detección de la subunidad ββββ de la hCG (específica) .

protehormona producida en la placenta por el sincitiotrofoblasto . Su función es la de mantener el cuerpo lúteo, principal fuente de progesterona durante las 6 primeras sm de embarazo

hasta que la placenta asume su función .

Detección inmunológica específica de ββββ-hCG en:

- orina: 4-7 días de retraso menstrual- sangre: 7-8 días tras la concepción

Se considera + si valor es superior a 15 mUI/mL

Permite diagnosticar una gestación de 24-48 h de amenorrea.

Sus niveles se duplican cada 48 horas. ( control de evolución

1. Diagnóstico CLINICO2. Diagnóstico DE LABORATORIO3. Diagnóstico ECOGRÁFICO


1. Es el método más útil, fiable y de elección para el diagnóstico precoz del embarazo

2. Por ecografía transvaginal puede detectarse:

+ Saco gestacional y su localización: 4ª semana

+ Visualización del embrión: 4º-6º semana

+ Latido cardiaco fetal: 5ª-6ª semana

+ Esbozo de las extremidades: 7ª-8ª semana

+ Movimientos embrionarios: 9ª semana

Gestación 5 semanas

• Primer signo ecográfico: Endometrio ecorrefringente, engrosado, en su seno una zona hipoecogénica de pocos mm, sin embrión

DIAGNOSTICO DE LA GESTACIONDiagnóstico ecográfico

DIAGNOSTICO DE LA GESTACIONDiagnóstico ecográfico RELACION ENTRE EDAD GESTACIONAL - TASA DE ββββ-HCG –

DATOS ECOGRÁFICOS

1. Diagnóstico CLINICO2. Diagnóstico DE LABORATORIO3. Diagnóstico ECOGRÁFICO


3. La ECOGRAFÍA permite a partir de la 4ª semana de gestación:

+ Determinar la existencia de saco gestacional + Determinar la localización del saco gestacional+ Determinar la vitalidad embrionaria+ Determinar la edad gestacional+ Determinar el crecimiento embrionario+ Detectar la existencia y características de las gestaciones

múltiples+ Detectar la patología genital

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO DE LA GESTACION

EG: 4 semanas

EG: 6 semanas


Gestación 8 semanas


EG: 9,4 semanas


EG: 9,4 semanas


EG: 6 semanas


EG: 7 semanas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE GESTACION

1. Embarazo ectópico o gestación extrauterina

2. Mola o enfermedad trofoblástica

4. Mioma uterino

5. Quiste-Tumor de ovario

6. Tumor genital-Abdominal con ascitis

7. Hematometra

8. Amenorrea de distintos orígenes: Anovulación

9. Pseudociesis o “embarazo imaginario”

ADAPTACIÓN DEL ORGANISMO MATERNO AL EMBARAZO

1. CAMBIOS LOCALES: Aparato genital femenino

2. CAMBIOS GENERALES: Resto de los órganos, aparatos y sistemas del organismo materno

1. Se producen y regresan en un tiempo relativamente corto

2. Siempre suponen una sobrecarga para la fisiología materna:

Pueden desencadenar o poner en evidencia patología no manifiesta en circunstancias fisiológicas normales

Pueden agravar cuadros patológicos previos

Pueden generar situaciones clínicas que simulan patología y quesólo son “adaptativas”

CAUSAS

1. HORMONALES: Acción directa de las hormonas proteicas y esteroideas segregadas por la unidad feto-placentaria y que actúan sobre el organismo materno

2. NUTRITIVAS: Adaptación a las necesidades metabólicas maternas y fetales progresivamente crecientes

3. MECANICAS: Adaptación progresiva al aumento de tamaño y volumen del contenido intrauterino


Los órganos genitales son los que mayores modificaciones experimentan a lo largo de la gestación

1. Crecimiento ACTIVO: Estímulo hormonal+ Aumento del número de las células: Hiperplasia celular

+ Predomina en el I er trimestre de la gestación

2. Crecimiento PASIVO: Adaptativo al tamaño fetal+ Aumento del tamaño de las células: Hipertrofia celular

+ Predomina en el IIº y IIIer trimestres de la gestación


Cambios en el aparato genital

Los órganos genitales son los que mayores modificaciones experimentan a lo largo de la gestación



1. Modificaciones en el tejido muscular:+ Miometrio

2. Modificaciones en la vascularización genital:+ Arterial+ Venosa+ Linfática

3. Modificaciones en la mucosa genital:+ Endometrio: “Decidua o Caduca”+ Endosalpinx+ Endocervix+ Epitelio vaginal y vulvar

4. Modificaciones en el tejido conjuntivo

MODIFICACIONES UTERINAS

1. CUERPO UTERINO:

+ Aumento de tamaño del útero+ Cambio en la forma externa del útero+ Cambio en la forma y desarrollo de la cámara ovular

2. CUELLO UTERINO:+ Cambios en la estructura, morfología y función + Formación del “segmento uterino inferior”



ÚteroNO gestante

Úterogestante

a término

Peso: 70-80 gTamaño: 7-8 cmCavidad virtual

Peso: 1.500 gTamaño: 35 cmContenido: > 5 l

FISIOLOGÍA MATERNA DURANTE LA GESTACIONCambios en al Aparato genital

+ Aumento de la elasticidad uterina

+ Disminución del tono de la musculatura uterina

+ Disminución de la CONSISTENCIA uterina

+ Aumento de la PLASTICIDAD del útero

1. Aumento de peso y tamaño del útero

+ Aumento masa hística: 18-20 veces

+ Aumento de peso: 15-20 veces

+ Aumento de volumen: 600-800 veces

2. Cambio en la morfología externa del útero

+ Útero piriforme-esferoidal-ovoideo-cilíndrico


Cambios en el aparato genital MODIFICACIONES UTERINAS:

Cambio en la forma del útero

Célula miometrial: + Aumento longitud x 10 veces

+ Aumento en grosor x 5 veces

1. Hiperplasia celular: I Trimestre Hipertrofia celular: II-III Trimestre

2. Aumento proteínas contráctiles: Actina-miosina (Iª mitad)

3. Aumento dispensadores de energía: Adenosintrifosfato y creatinfosfato (2ª mitad)

4. Aumento continuo de glucógeno (Todo el periodo gestacional)

5. Clima iónico adecuado cuanti y cualitativamente: Na-K-Ca-Mg

Contraccionesde

BRAXTON-HICKS

MODIFICACIONES UTERINAS: Miometrio

Adaptación “prospectiva”para el parto

futuro

FISIOLOGÍA MATERNA DURANTE LA GESTACIONCambios en al Aparato genital

Modificaciones en la vascularización genital

Modificaciones en el tejido conjuntivo1. Hiperplasia e hipertrofia de todo el tejido de sostén:

Conjuntivo-fibroso y fibras elásticas

2. Disociación de los componentes fibrosos

3. Imbibición tisular por depósito acuoso

4. Relajación de la sustancia fundamental

5. Edematización generalizada

1. Hiperplasia e hipertrofia de todos los sistemas circulatorios: arterial-venoso-linfático

2. Vasodilatación generalizada genital

3. Útero convertido en una densa madeja vascular anastomosada

4. Útero rodeado de un verdadero cuerpo cavernoso

5. Hiperemia generalizada: Coloración típica violácea de todas las mucosas y órganos genitales

MODIFICACIONES UTERINAS: Miometrio 1. Cuello blando

y cianótico

2. Tapón mucoso cervical

5. Vagina y Vulva: Cambios en la estructura, morfología y función

1. Edema y aumento de la vascularización: - Coloración violácea- Consistencia blanda y elástica

2. Hipertrofia de fibras musculares y elásticas:- Crecimiento en anchura, longitud y elasticidad

“Canal BLANDO DEL PARTO”

3. Aumento del grosor de la mucosa:- Predominio de células intermedias: Células “naviculares”- Aumento del glucógeno en la luz vaginal- Acidificación del medio vaginal: pH: 3,4 a 6 u

MODIFICACIONES

MAMARIAS

1. Aumento de tamaño

2. Aumento vascularización

3. Hipertrofia alveolar: Morfología nodular

4. Estrías cutáneas

5. Hiperpigmentación pezón

6. Pezón sensible. Eréctil

7. Tubérculos de Montgomery

8. Secreción de calostro: +Espontánea +Expresión manual

Preparación para la lactancia postparto + Lactogénesis + Lactopoyesis

Fisiología materna durante la gestaciónFUNCIÓN CARDIO-CIRCULATORIA

1. MODIFICACIONES CARDIACAS:

+ Tamaño cardiaco+ Posición del corazón+ Alteraciones electrocardiográficas

+ Hacia arriba+ Hacia adelante+ Hacia la izquierda

ECG+ Levo-rotación eje eléctrico 15º+ Aplanamiento/inversión onda T+ Depresión del segmento ST

Decúbito SUPINO

Decúbito LATERAL

Síndrome deHIPOTENSIÓN DE DECÚBITO

CompresiónAORTO-CAVA

Adaptación digestiva

• Gingivitis

• Disminución de prod saliva

• Pirosis o acidez por reflujo gastroesofágico.

• Desplazamiento y rotación del apéndice

• Estreñimiento

• A nivel hepático las fosfatasas alcalinas se elevan, pero no las transaminasas , la bilirrubina ni los ácidos biliares.

Cambios renales

• Aumento del flujo plasmático y el filtrado glomerular hasta la sm 32

• Aumento de la actividad renina-aldosterona

• Aumento del riesgo de infecciones urinarias por dilatación del tracto urinario.

• Aumento del aclaramiento de creatinina y urea

• Retención de Sodio y con ello aumento del agua extracelular.

Cambios hematológicos

• aumento del volumen sanguíneo ( 40-60% el volumen plasmático y un 20-50% la masa celular eritrocitaria): anemia fisiológica gestacional (10-11 gr/dl)

• Leucocitosis leve y aumento de VSG

• Tendencia a la hipercoagulabilidad con aumento de plaquetas y de los factores: I, III, VII, VIII, X y XI

• Disminución de la fibrinólisis

Función pulmonar

• Hiperventilación con disnea debida a:

• Crecimiento del útero que dificulta el mov del diafragma

• Aumento del consumo de oxigeno 20%

• Aumenta la ventilación /min. Taquipnea fisiológica

• Aumenta la capacidad vital y la inspiratoria, si bien la capacidad total disminuye.

Fisiología materna durante la gestaciónMODIFICACIONES METABOLICAS

1. METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO: efecto diabetógeno, hiperglucemia, alteración TOTG

4. METABOLISMO DEL AGUA : retención de agua extracelular

3. METABOLISMO DE LAS PROTEINAS: balance nitrogenado positivo

2. METABOLISMO DE LOS LIPIDOS: aumento de todas fracciones lipídicas

5. PESO MATERNO

+ Aumento progresivo a lo largo de la gestación+ Incremento medio: 10-12 kg+ No debe ser inferior al 10% del peso inicial+ No debe superar al 20% del peso habitual

Ganancia ponderal

• Ganancia media 12.5 kg

• La mayor parte se puede atribuir al útero y su contenido, las mamas y al aumento del volumen sanguíneo y del liquido extravascular extracelular. Una pequeña parte es debido a las alteraciones metabólicas que conllevan un aumento del agua celular y del depósito de grasa y proteínas nuevas

Tejidos y líquidos

10 sm 20 sm 30 sm 40 sm

feto 5 300 1500 3400

placenta 20 170 430 650

Liquido amniótico 30 350 750 800

Útero 140 320 600 970

mamas 45 180 360 405

sangre 100 600 1300 1450

Liquido extravascular

0 30 80 1480

Grasa materna 310 2050 3480 3345

total 650 4000 8500 12500

Bibliografia recomendada

-Tratado de Williams- Obstetricia

-Tratado de Obst y Gyn . Cabero Roura

-Obstetricia para grado . Dr Pellicer

Obstetricia y GinecologíaCurso académico 2014-2015

Diagnóstico de gestaciónDiagnóstico clínico

Diagnóstico de laboratorio Diagnóstico ecográfico

Diagnóstico diferencial de gestación

Cambios fisiol ógicos maternos

Pilar Pérez-Hiraldo – Mercedes Sobreviela

Tema 2: Embarazo normal

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