VIAS DE ACCESO PARENTERAL

VIAS DE ACCESO EN NP

Central o periférica. Selección del tipo de catéter:

- Tiempo previsto de tratamiento.- Requerimientos nutricionales del paciente.- Enfermedad de base.- Estado nutricional y - Accesos vasculares disponibles.

Complicaciones: infecciosas o trombóticas. NP a largo plazo: Imprescindible cuidadosa

técnica de colocación y manipulación.

TABLA I: CARACTERÍSTICAS DE LOS ACCESOS VASCULARES PARA NP

ACCESO INDICACIONES VENTAJAS DESVENTAJAS

Vía periférica NP de corta duraciónNP con baja osmolaridad (hasta900 mosm/l y concentraciones deglucosa hasta 12,5%)

Acceso fácil (EESS,EEII,epicraneales)Bajo costeMenor riesgo de complicaciones

Fácil extravasación con flebitis e infiltración detejidosNo soluciones hipertónicas

Catéteres umbilicales NP de corta duración (inferior a 7 días) Fácil acceso en el neonato críticoen los primeros días de vida

Elevado riesgo de trombosisMayor número de complicaciones

Catéter venoso central deAbordaje periférico(epicutáneo,drum)

NP de duración cortaintermedia (inferior a 4 semanas)

Acceso a una vena central porvenopunción periféricaMenor riesgo de infección respectoa los catéteres venosos clásicosInserción con escasascomplicacionesIdeal en neonatosSe colocan a pie de cama

Personal de enfermería experimentado para sucolocaciónAnticiparse a su inserción antes de la pérdida deVías periféricas por punciónSe obstruyen con facilidad

Catéter venoso centralPercutáneo

NP de duración cortaIntermedia

Catéteres de 1 a 3 luces quepermiten administración simultáneade varias solucionesSe colocan a pie de cama

Su inserción en vena yugular interna, subclaviao femoral aumentan los riesgos en la colocacióny de la tasa de infección

Catéter venoso tunelizado(tipo Hickman o Broviac) ocon reservorio subcutáneo

NP de larga duración opermanente ( más de 4 semanas)

Ideal para NP domiciliariaMenor riesgo de trombosis einfección

Inserción en quirófanoPrecisan heparinización para su mantenimientoElevado coste

Tomado de C. Martínez Costa

VIAS ACCESO PERIFERICO: Características

Corta duración. En venas subcutáneas. Osmolaridad: < de 800 mOsm/l por riesgo

Flebitis y extravasaciones. Concentraciones máximas:

Glucosa 10%Aminoácidos 2% yLípidos en cantidad necesaria (Isotónicos Vol. Global y Osmol).

VIAS ACCESO PERIFERICO: Indicaciones

Indicado:- Pac. con buen estado nutricional previo.- Necesidades calóricas y proteicas no muy elevadas.- Corto período de tiempo y sin restricción de volumen.- Fase de transición de NP central a Enteral.

No Indicado:- Prevea NP completa y/o prolongada.- Pac. con desnutrición grave, con insuficiencia renal oligo-anúrica, fallo cardíaco o restricción de líquidos.- Necesidades electrolitos sean elevadas.- No se puedan lograr accesos periféricos.

Cable y llave de tres pasos del Sistema

Cánulas Abbocath

#24 #22 #20 #18 #16 #14

VIAS ACCESO PERIFERICO: Materiales utilizados

Inserción de Vía

VIAS DE ACCESO CENTRAL: Características

Se insertan percutáneamente. Administración de grandes volúmenes de líquidos,

soluciones > densidad calórica (1,0 a 1,2 Kcal/mL) y osmolaridad elevada sin riesgo de flebitis.

Tamaño del catéter debe adaptarse al tamaño del paciente.

Se prefiere cateterización de vena cava superior; vía femoral se asocia > N° complicaciones.

Cava superior: optar vía basílica, cefálica, yugular externa, yugular interna y subclavia; se prefiere el acceso por subclavia infra clavicular, permite una buena fijación y libertad de movimientos.

En niños con escasos accesos venosos: vías transhepáticas, translumbares, intercostales o fístulas arteriovenosas.

Para administración de NPD, en hemodializados, la vena yugular interna derecha presenta un bajo número de complicaciones

VIAS DE ACCESO CENTRAL: Localización de Catéteres Centrales Confirmar radiológicamente, excepto en casos de

colocación con fluoroscopía. La localización radiológica adecuada es:

- Niños pequeños: 0,5 cm encima de la línea cardíaca.- Niños mayores: 1,0 cm encima de la línea cardíaca.- Niños mayores y adultos: la punta del catéter debe situarse por encima de la carina (4ª costilla en neonatos) indica Vena Cava superior por encima del saco pericárdico.- La punta de los catéteres femorales: debe localizarse por encima de las venas renales o por

Figura 2: Esquema de la Localización radiológica de la punta de los Catéteres

Inserción Percutánea (punción). Disección Quirúrgica:

Alteración permanente de la vena. Inserción con Radiología Intervencionista:

Guiada Fluoroscopía o ecografía.

VIAS DE ACCESO CENTRAL: Métodos de Inserción Catéteres

VIAS DE ACCESO CENTRAL:Tipos de Accesos Venosos CentralesA. Catéter umbilical.B. Catéter epicutáneo-cava o catéteres

centrales de inserción periférica (PICC).

C. Catéteres centrales para tratamientos domiciliarios o de larga duración:- Catéteres tunelizados: tipo Hickman, Broviac, Groshong.- Reservorios subcutáneos o catéteres implantados (Porth-a-cat)

A. Catéter Umbilical:

Corta duración se introduce a través de Vena o Arteria umbilical.

Uso: Adm. NP, perfusiones y hemoderivados, medición de presiones, extracciones sanguíneas y exanguinotransfusiones.

Retiro: antes de día 14. Riesgos de infección: peso neonato <1000g,

adm. de NP, duración >14 días.

Catéter umbilical venoso Catéter umbilical arterial Catéter umbilical doble lúmen

Catéter Umbilical:Tipos

B. Catéter Epicutáneo Cava:

Llamado Catéter venoso central de inserción periférica (PICC).

Colocación percutánea (venas centrales y periféricas-cefálica, basílica, axilar, safena externa y venas de la cabeza).

Usos:NP < 3-4 semanas, Osmol >600–800.Extracciones sanguíneas.Medir presión venosa central.Si no es posible canalizar vía periférica.

Reemplazar: uso de guía (Téc. de Seldinguer).

Catéter percutáneo con introductor pelado

Catéter epicutáneo cava

Catéter Epicutáneo Cava:

C. Catéter Central Larga Duración:

1. Catéteres Venosos Tunelizados– Tipos: Hickman, Broviac, Groshong.– Implantación Quirúrgica. Vena cava superior, trayecto

subcutáneo hasta orificio salida parte superior de tórax.– 2da semana: catéter fijado, riesgo salida accidental– Uso: NP > 3-4 semanas o domiciliaria.– Cuidados:

Colocación estéril (Quirófano) con anestesia generalEntrenamiento paciente o su cuidador.No es necesario despegar el apósito para manipulación.Uso de gasas es para protección mecánica.

CATETER TUNELIZADO HICKMAN

CATETER TUNELIZADO GROSHONG

Estructura del CatéterTIPO HICKMAN

Facilita su fijación: tejido fibroso

Inserción Catéter TIPO HICKMAN: Ubicación

C. Catéter Central Larga Duración:

2. Catéter con Reservorio Subcutáneo:– Catéter implantado (Port-a-cath)– Partes del catéter:

* Reservorio: pequeña cámara (titanio, acero inox o plástico duro) provista de una membrana de silicona situada en el tejido subcutáneo.* Catéter, se inserta en una vena (subclavia o yugular interna)

– Punciones en membrana: hasta 2000 sin recambio. Con agujas Huber 19, 20 y 21G.

– Usos:* Extracciones sanguíneas.* Infusión de fármacos, hemoderivados, sueroterapia y NP.* Pacientes con ttos. IV repetidos y prolongados (oncológicos, HIV, hemofílicos…)

C. Catéter Central Larga Duración:

2. Catéter con Reservorio Subcutáneo:– No vía de elección para NP domiciliaria excepto

cuando el pac. es portador del catéter. Posibilidad de infección es más elevada.

– Cuidados:Colocación estéril (Quirófano) con anestesia generalLa membrana se localiza por palpación y la aguja se inserta perpendicularmente a la piel hasta que toca placa metálica. Colocar gasa debajo de las alas de la aguja.La aguja se recambia a los 7 días, antes si se desngancha o ensucia.

CATETER CON RESERVORIO

RESERVORIO

CATETER

Inserción Catéter CON RESERVORIO: Ubicación

IMPLANTACIÓN DE PORT-A-CATH

La colocación quirúrgica, con frecuencia se realiza de forma ambulatoria, utilizando solamente anestesia local requiere de una pequeña incisión para introducir el dispositivo debajo de la piel. Normalmente, este dispositivo se fija en el ámbito de la fosa infraclavicular derecha. El catéter discurre por la vena subclavia y finaliza en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha.

Tabla II: Tamaño recomendado de los Catéteres según Edad

EDAD CATETERES UMBILICALES

PICC* TUENLIZADOS RESERVORIOS

< 1 año (Sólo en neonatos)2,5 Fr (30cm)3,5-8 Fr (40cm)

2,0-5,0 Fr1-2-3 luces

2,7-4,2 Fr1 luz

Usados raramente

1 – 3 años - 4,0-5,5 Fr1-2-3 luces

3,0-5,0 Fr1 luz

Preferible usar catéteres

Escolares(4 – 11 años)

- 5,0-7,0 Fr2-3 luces

4,2-7,0 Fr1-2 luces

0,6-1,0 mm de diámetro interior

Adolescentes - 5,0-8,5 Fr2-3 luces

5,0-12,5 Fr1-2-3 luces

0,8-1,4 mm de diámetro interior

Adultos - 5,0-8,5 Fr2-3 luces

7,0-13,0 Fr1-2-3 luces

0,8-1,4 mm de diámetro interior

* Los PICC tienen una longitud variable que oscila entre 6 cm a 60 cm

DESCRIPCIÓN VENTAJAS INCONVENIENTES

C. TUNELIZADOS CATÉTER HICKMAN- Catéter flexible, habitualmente de silicona,radiopaco con extremos abiertos.- Uno o dos manguitos de dacrón sobre el catéterfavorecen el crecimiento hístico aumentando así lasujeción en el tejido.

- Puede ser de una, dos o tres luces.

- Riesgo reducido de migración bacterianadespués de adherirse el tejido al manguitode dacrón.- Fáciles de usar para infusionesautoadministradas.

- Requieren heparinización semanal.- Debe mantenerse seco el punto de salida.- Actividad intensa restringida hasta que el tejido seadhiere al manguito.- Riesgo de infección presente, a pesar de todo.- Sobresalen del cuerpo, por lo que son susceptiblesde dañarse por objetos cortantes, puedes salirse yafectan a la imagen corporal.

- El paciente o la familia deben aprender los cuidadosdel catéter.

HICKMAN Y BROVIAC:- Deben clamparse o disponer de una pinza en todomomento.

- Más difíciles de reparar.

CATÉTER BROVIAC- Básicamente es igual que el catéter Hickman.- Es de menor diámetro que el catéter Hickman,por lo que es muy útil en pacientes menoresde 2 años.- El manguito de dacrón sobre el catéter aumenta lafijación al tejido.- Puede ser de una o dos luces.

CATÉTER GROSHONG- Catéter flexible, generalmente de silicona,radiopaco y transparente que presenta en la puntauna válvula bidireccional que disminuye laposibilidad de oclusión causada por el reflujo pasivode sangre al lumen.- También posee un manguito de dacrón.- Puede ser de una o dos luces.

- Menos daños al catéter; no se necesita clampajegracias a la válvula bidireccional.

- Mayor seguridad del paciente debido al mínimopotencial de reflujo sanguíneo y de emboliaaérea.

- Menor riesgo de migración bacteriana despuésde adherirse tejido al manguito de dacrón.- Fácil de reparar.- Fácil de usar para infusiones autoadministradas.

C. TOTALMENTEIMPLANTADOS

RESERVORIO VENOSO SUBCUTÁNEO- Dispositivo de plástico o metálico totalmenteImplantable que consiste en un reservorio deinyección autosellado con un catéter de siliconapreconectado o acoplable que se coloca en granvaso venoso.

- Menor riesgo de infección.- Colocado completamente por debajo de la piel,por lo tanto, no puede extraerse ni dañarse.- Ninguna atención de mantenimiento y reducidocoste para la familia.- Requiere heparinización mensual y tras cadainfusión para mantener la permeabilidad.- Ninguna limitación de actividad física normal.- No necesita apósitos.- Nula o muy ligera afectación de la imagencorporal (pequeño bulto en el pecho).

- Hay que atravesar la piel para el acceso; dolor alintroducir el agua (puede usarse un anestésico localpara acceder al reservorio).- Para inyectar en el reservorio, es necesario utilizaruna aguja especial (Gripper o Huber).- Requiere preparar la piel antes de la inyección.- Difícil de manipular en infusiones autoadministradas.- El catéter puede soltarse del reservorio,especialmente si el niño juega con él y lo gira.- En general, no se permiten los deportes enérgicos oDe contacto.

Tabla III: Comparación de disposit ivos de acceso venoso central prolongado.

Tabla IV: Complicaciones de la NPA corto plazo A largo plazo

Mecánicasrelacionadascon el catéter

- Trombosis, embolismo aéreo,arritmias por el inadecuadoemplazamiento del catéter- Hemotórax, hemomediastino,neumotórax por perforación vascular

- Rotura del catéter provocando embolismo- Obstrucción del catéter causado por laincorrecta heparinización, fallo en la perfusióno acodamiento del catéter o del sistema- Embolia gaseosa por fallo en las conexiones- Migración del catéter.- Flebitis causada por la alta osmolaridad-Extravasación con infiltración de los-tejidos adyacentes.

Relacionadas con lasmanipulaciones delcatéter

- Riesgo de infección en losprematuros extremos por su sistemainmunitario deficitario- Trombosis y oclusión por ritmo deinfusión bajo, características delpaciente, tipo de solución o materialdel catéter (más fácil en catéteres depoliuretano)

- Infección por mala técnica en la cateterizacióno en su manipulación- Infección por rotura de las condiciones deasepsia en la preparación de la mezcla- Infección relacionada con la duración delemplazamiento del catéter y el número de luces

Metabólicas - Déficit de nutrientes- Exceso de nutrientes- Peroxidación lipídica- Relacionadas con errores en lapreparación o en su conservación

- Complicaciones óseas- Complicaciones hepatobiliares- Complicaciones renales- Déficit de nutrientes- Problemas en el desarrollo

CONCEPTOS GENERALES

1. Preparación del Paciente.2. Selección de la Extremidad.3. Material de los Catéteres.

- Silicona o poliuretano: largo plazo (menos trombogénicos y alergizantes)- Polietileno o polipropileno: fácil inserción, > complicaciones

4. Higiene en la colocación y manipulación.- Higiene de la piel:* Antes de la inserción del catéter.* Durante el cuidado de la vía.

- En niños: Uso de antibióticos profilácticos infecciones- Imprescindible lavado antiséptico de manos.

CONCEPTOS GENERALES

5. Cuidados generales de la Vía.- Usar Protocolos.- N° luces del catéter: 01 exclusiva para NP- Válvulas o conexiones herméticas sin aguja.- Cambio de conexiones y equipos de infusión: c/24 Horas en NP; c/72 Horas otros fármacos.

CONCEPTOS GENERALES

6. Sellado de los accesos venosos.- Adultos: Heparina y Suero salino fisiológico.* Catéteres Tunelizados: Heparinizados 1 vez/sem.* Reservorios Subcutáneos: Heparinizados 1

vez/mes.7. Apósitos:

- Transparentes: Poliuretano.- Gasas- Frecuencia de cambio:* C. Larga durac: 1 vez/sem* C. Corta durac: gasa c/ 2 días y transparente

c/7días* C. Periféricos: siempre que sea necesario.

CONCEPTOS GENERALES

8. Antibióticos tópicos: No usar en punto inserción.

9. Otras vías de administración de NP:- Intradiálisis a través de fístula arterio-venosa o mediante diálisis peritoneal en pac. con fallo renal.- Circuito de la ECMO (oxigenación mediante membrana extracorpórea)

CONCEPTOS GENERALES

Cabina estéril con campana de Flujo Laminar

La elaboración de la mezcla NP se realiza en las unidades de farmacia de cada hospital, que nos garantizarán las condiciones de preparación, la estabilidad y la compatibilidad de los componentes.

Bombas de infusión

Se deben usarbombas de infusiónvolumétricas queadministrancantidadesdeterminadas defluido a velocidadconstante. Lautilización de bombascon jeringa puede serútil cuando hayvolúmenes pequeños,y en neonatos

Filtros

Son recomendables ya que retienen la entrada de aire, partículas y bacterias. Se emplean de 1,2 micras para las soluciones ternarias (soluciones con lípidos) que permiten el paso de las gotas de grasa pero no de partículas mayores o microprecipitados; o se utilizarán de 0,22 micras en las mezclas binarias (soluciones con dextrosa y aminoácidos)