GASTRITIS Dra. L. Rosas.

DEFINICION: Inflamación de la mucosa gástrica en respuesta a una injuria. Puede clasificarse como agudas y crónicas (Ver anexo 1)

DIAGNOSTICO:

1.- GASTRITIS AGUDA: El diagnóstico, casi siempre es clínico, caracterizado por inicio brusco de epigastralgia, náusea y vómito, o hematemesis y/o melena.Secundaria a la ingesta de irritantes (alimentarios, alcohol, fármacos <AINES>, cáusticos, etc.), infección primaria por Helicobacter pylori (Hp), infecciones virales, radiación, lesiones vasculares, traumatismos directos (sonda nasogástrica) o estrés.Examen Físico: dolor epigástrico y signos de hemorragia digestiva, ocasionalmente.Examen auxiliar: Endoscopia alta, en caso de hemorragia digestiva.

2.- GASTRITIS CRÓNICA: No hay síntomas característicos. Los síntomas dispépticos son muy comunes, pueden incluir náuseas, vómitos. Exámenes auxiliares:- Endoscopia alta, especialmente en pacientes mayores de 30 años con síntomas digestivos altos no específicos, síntomas persistentes o anemia.- Toma de biopsia gástrica de antro y cuerpo para la detección de presencia de Hp (histología y/o test de ureasa) y para verificar grado de inflación gastrítica, atrofia y / o metaplasia (definición histológica). La presencia de Hp puede también determinarse por el test del aliento. - Rx gastrointestinal baritada: Evalúa la anatomía post-quirúrgica (patencia del ostoma, tamaño de la bolsa gástrica residual, investigación del asa aferente dilatada).

3.- FORMAS ESPECIALES DE GASTRITIS:Cuadro clínico variado, no específico.Exámenes auxiliares:- Endoscopia alta: No puede distinguir a cada de una de las formas especiales en que la mucosa puede o no tener erosiones y/o ulceraciones.- La biopsia gástrica ayuda a diferenciar a cada una de ellas.- Radiología: Radiografía de tórax y abdomen, ayudan a descartar perforación. En la gastritis flemonosa, la TAC demuestra el engrosamiento de la pared gástrica; y, en la enfermedad de Menetrier, se demuestran pliegues gástricos de gran tamaño y tortuosos, preferentemente localizados en curvatura mayor del cuerpo gástrico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:- Dispepsia funcional- Úlcera péptica - Cáncer gástrico

MANEJO:

(Ver fluxogramas de manejo de gastritis aguda y crónica)1.- Si hay HDA, estabilización del paciente. Luego someterlo a un examen endoscópico.2.- Régimen dietético. Evitar hábitos nocivos. 3.- Suspender ingesta de AINES u otros gastrolesivos. Si se debe continuar su uso, disminuir la dosis y/o usar protectores de mucosa o antiácidos.4.- Profilaxis de gastritis aguda por estrés: Sucralfato 4 – 6g/d.5.- Iniciar tratamiento con antiácidos, bloqueadores H2 o inhibidores de bomba de protones (de acuerdo a la severidad), en caso de gastritis aguda.6.- En caso de gastritis por H. pylori: Tratamiento de forma inequívoca cuando acompañe a una úlcera gastroduodenal y linfoma MALT de bajo grado. También en algunos casos de dispepsia funcional y como preventivo de cáncer gástrico en aquellos pacientes en que se haya realizado una extirpación quirúrgica de un adenocarcinoma o la extirpación endoscópica de un cáncer gástrico temprano.

7.- La gastritis atrófica autoinmune, con anemia perniciosa, se trata mediante suplementos de vitamina B12 parenteral.8.- La gastritis por reflujo alcalino se trata con antiácidos conteniendo aluminio, sucralfato, procinéticos o ácido ursodesoxicólico. Si no hay mejoría, manejo quirúrgico: Gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux con asa yeyunal de 45 cm. de longitud.9.- Las formas especiales de gastritis requieren un tratamiento etiológico cuando se conoce su causa.

ANEXO 1: CLASIFICACIÓN DE LA GASTRITIS.

1. GASTRITIS AGUDA :1.1 Gastritis aguda hemorrágica y erosiva: Se presenta después de una corta exposición a

sustancias injuriantes o hipoxia de la mucosa gástrica por disminución del flujo sanguíneo.Etiología: Medicamentos (AINES), alcohol, traumas, quemaduras, sepsis.Endoscopia: Edema, hemorragia subepitelial (petequias), pequeñas erosiones negras o rojas.Histología: Hiperemia, edema, infiltrado de PMN y pérdida variable del epitelio. Puede haber ulceración asociada.

1.2 Gastritis aguda por Helicobacter pylori: Infección primaria por Hp. Se caracteriza por una severa inflamación aguda de la mucosa gástrica con síntomas gastrointestinales altos de inicio brusco. Es una forma poco frecuente de presentación, rara vez demostrada.

2. GASTRITIS CRÓNICA :

2.1 Gastritis crónica por Helicobacter pylori: Es la gastritis más frecuente. El Hp coloniza la mucosa gástrica antral y ocasiona inflamación gástrica por diferentes mecanismos.Diagnóstico endoscópico:

Gastritis crónica superficial : eritema, friabilidad, nodularidad. Gastritis crónica atrófica: mucosa adelgazada, vascularización submucosa visible. Gastritis crónica atrófica con metaplasia: parches grisáceos dispersos.

Biopsia de mucosa gástrica: Permite demostrar presencia de Hp a través de métodos directos (histología, test de ureasa, cultivo).Métodos indirectos: Test respiratorio, serología.

2.2 Gastritis atrófica metaplásica:

Autoinmune Ambiental

TopografíaEtiología

Distribución geográficaSecreción de HClAnemia perniciosaCondiciones asociadas Úlcera gástrica Cáncer gástrico Pólipos hiperplásicos Hiperplasia endocrina

Tumor carcinoideHistología

Difusa en cuerpo y antroGenética, autoanticuerpos contracélulas parietales y factor intrínsecoEuropa del norteAclorhidria o reducidaSi

RaroProbableSiCélulas G en antroCélulas ECL en cuerpoSiAtrofia, metaplasia, displasia

Antro más que cuerpo; multifocalFactores nutricionales, Hp.

MundialNormal o reducidaNo

SiSi, sobre todo en antroSiNoNoSiAtrofia, metaplasia, displasia

2.3 Gastritis por reflujo alcalino: La exposición de la mucosa gástrica al reflujo del contenido duodenal da lugar a gastritis, especialmente evidente en los individuos intervenidos de gastrectomía subtotal. Hay quienes denominan a esta forma de afección gastropatía.

Endoscopia: Edema y eritema de la mucosa, fundamentalmente periostomal.

Histología: Hiperplasia foveolar vellosa, formación de quistes glandulares, edema, vasocongestión de los capilares y proliferación de células musculares lisas en la lámina propia e inflamación leve.

3. FORMAS ESPECIALES DE GASTRITIS:Son de aparición infrecuente, aunque, sobre todo, las de origen infeccioso se han incrementado en los últimos años por la presencia del SIDA y por terapia inmunosupresora en los trasplantes y en el cáncer. Ver Tabla 1.

TABLA 1. FORMAS ESPECIALES DE GASTRITIS

Diagnóstico Patología Etiología Endoscopia Asociaciones clínicas

Gastritis flemonosa

Gastritis granulomatosa

Gastritis eosinofílica

Gastritis linfocítica

Gastropatía hipertrófica

Infiltración de PMN

Inflamación crónica con granulomas epitelioides

Infiltración de eosinófilos en submucosa y capas musculares

Inflamación crónica con incremento de linfocitos intraepite - liales con o sin hiperplasia foveolar

Hiperplasia foveolar y atrofia glandular sin infiltración linfocitaria del epitelio

Estreptococo (50%);otras bacterias

Enf de Crohn; micótica,; TBC; sarcoidosis; vasculitis

Alergia alimentaria idiopática; alergia a drogas; parásitos

Hipersensibilidad a gliadina; probable autoinmune

Enf de Menetrier

Inflamación aguda purulenta

Pliegues engrosados, ulceraciones, erosiones

Pliegues prominentes; hiperemia; nodularidad; ulceraciones; puede ser normal

Gastritis crónica erosiva o varioliforme

Pliegues gástricos gigantes en cuerpo gástrico; en ocasiones erosiones

Perforación, gangrena

Depende de cada enfermedad

Dolor; náusea; vómitos; saciedad precoz; baja de peso; anemia

Esprue celíaco; Enf de Menetrier

Dolor; náusea y vómito; baja de peso

ANEXO 2. SEGUIMIENTO ENDOSCÓPICO EN SITUACIONES Y LESIONES PRECANCEROSAS

Cada 6 meses Cada 1 ó 2 años Cada 3 años

Situaciones precancerosas Enfermedad de Menetrier Pólipos gástricos regenerativos o estado después de su extirpación

Gastritis crónica atrófica autoinmune Anemia perniciosa Displasia ausente o bajo grado Gastritis crónica atrófica ambiental Displasia ausente o bajo grado Estómago operado a partir de los 50 años Displasia ausente o bajo grado

Estado pos-adenomectomía (con o sin displasia alto grado) X (1)

X

X (1)

X (2)

X (2)

X

X

X

Lesiones cancerosas Displasia de alto grado en anemia perniciosa, Gastritis crónica atrófica o Estómago operado

X

(1) Intervalo hasta la primera exploración de control.(2) Intervalo en exploraciones sucesivas.

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE PACIENTE CON

  GASTRITIS AGUDA  

Inicio brusco de epigastralgia, náusea, vómito

Anamnesis:Ingesta de sustancias irritantes, estrés Hematemesis

melena

Gastritis aguda

Tto: antiácidos,bloqueadfores H2 ó inhibidores de bomba protones

ALTA

ALTA

Manejo de Dx Diferencial

Endoscopia alta

* Cuando acompañe a una úlcera gastroduodenal y linfoma MALT de bajo grado.    

Algunos casos de dispepsia funcional.        

Como preventivo de cáncer gástrico en aquellos pacientes en que se haya realizado:  

extirpación quirúrgica de un adenocarcinoma o extirpación endoscópica de un cáncer gástrico temprano.

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE PACIENTE CON  GASTRITIS CRÓNICA  

Síntomas disgestivos altos inespecíficos, persistentes, anemia, >30 años

Gastritis por H. pylori

Gastritis crónica

Manejo de Dx Diferencial

Endoscopia alta + Biopsia

Determinar tipo de gastritis

Gastritis atrófica metaplásica autoinmune

Gastritis atrófica metaplásica ambiental

Epigastralgia, náusea, vómito bilioso, antecedente de gastrectomía

gastritis por reflujo alcalino

Tto: sucralfato, procinéticos o ácido ursodesoxicólico

Evolucionfavorable

Continuar tratamiento

Tratamiento quirúrgico

*Erradicación Helicobacter pylori

Suplemento Vit. B12 parenteral

Vigilancia endoscópica periódica

Deficiencia Vitamina B12