ALUMNO:

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

VALORACIÓN DEL PACIENTEEN REHABILITACIÓN

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Anamnesis Ficha personal del paciente

Primera referencia, subjetiva, que tiene el valor de precisar el problema concreto y responde a las preguntas:¿Qué le pasa?- ¿Qué le molesta – ¿Desde

cuando?

Citar las propias palabras del paciente

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Anamnesis Datos importantes que se extraen para

diagnóstico de una discapacidad:

Síntoma principalEnfermedad actualHistoria social y vocacional

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Síntoma PrincipalPuede proporcionar la clave de la

existencia de la discapacidad

Razones por las que un paciente recurre al médico derivan de alteraciones en la salud o en el bienestar.

1) Miedo o ansiedad2) Malestar3) Incapacidad funcional

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¿Cómo empezó? Cuales fueron las primeras manifestaciones o

molestias.

Progresar poco a poco, por días o meses dependiendo de si se trata de un proceso agudo o crónico

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Tipos de enfermedades que con mayor frecuencia producen manifestaciones de pérdida funcional:

Sistema Musculoesquelético

Sistema Nervioso

Sistema Cardiovascular

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Si hay dolor:¿Dónde le duele? (Circunscrito o difuso / localizado

o irradiado)

¿Desde cuando le duele? (histórico: Agudo o crónico)

¿Cómo le duele? (Intensidad con relación a qué)

¿ Cuándo le duele? (en movimiento o en reposo / diurno o nocturno)

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Detallar adjetivos cualitativos del dolor

8

DuraciónPresentación: súbito o gradual

Intensidad

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Ejemplos de síntomas asociados

Síntoma Principal Diagnóstico finalDolor en pantorrillas después de caminar varias cuadras

Enfermedad vascular periférica

No puede caminar ni hablar bien

Parkinsonismo

Dolor lumbar aumenta al caminar y al sentarse

Afección del disco lumbar

No puede controlar la pierna derecha

Accidente cerebrovascular

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Enfermedad actualDetermina la extensión de la pérdida funcional

sobre la base de sus actividades personales.

Una característica de la discapacidadDependencia de los demás para realizar

actividades cotidianas.

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Actividades básicas que se deben investigar como parte de la enfermedad actual:

1) Ambulación2) Actividades de traslado3) Actividades al vestirse4) Destreza para comer5) Higiene personal6) Actividades de la comunicación

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Asistencia 1) Asistencia de vigilancia:

Asistente “permanece a su lado”Evita que ocurran accidentesAsegura que la actividad se realice en forma

correcta

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2) Asistencia física parcial:El paciente puede efectuar una parte por sí

mismo, pero no la totalidad.

3) Asistencia física total:Para llevar a cabo una actividad el asistente

debe realizarlo todo porque el paciente contribuye poco o nada

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Historia de capacidad de ambulación

Incluye el desplazamiento en silla de ruedas y el arrastrarse

Evaluar la extensión de la discapacidad con respecto a la ambulación , conocer la ambulación en diferentes medios:

Desplazamiento de un sitio a otro dentro de una distancia limitada.

Hogar Entorno inmediato

Comunidad

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Preguntas modelo para explorar capacidad ambulatoria1.- ¿Puede caminar sin ayuda?

2.-¿Utiliza algún accesorio?

3.-¿ Usa silla de ruedas?

4.-¿Sufre caídas?

5.-¿Puede subir escaleras?

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Historia de capacidad de traslado

Movimientos que implican cambios de posición en un sitio

Pasar de la cama a una silla de ruedas

Pasar de la silla de ruedas al inodoro

Pasar de la silla de ruedas al automóvil

Pasar de la silla de ruedas a la posición de pie

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Preguntas modelo para comenzar la evaluación de la discapacidad en la

habilidad de traslado

1.- ¿Puede acostarse y levantarse de la cama sin ayuda?

2.- ¿Puede sentarse y levantarse del inodoro sin ayuda?

3.-¿ Puede entrar y salir de la bañera sin ayuda?

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Historia de habilidad para vestirseEvaluar con cuidado la habilidad del paciente

discapacitado para ponerse y quitarse la ropa

Preguntas modelo para explorar la capacidad para vestirse1.-¿ Se pone todos los días ropas como para salir de su

domicilio?2.-¿Se puede poner su camisa, pantalón, vestido, ropa

interior y demás prendas sin ayuda?3.-¿Necesita ayuda para ponerse zapatos y calcetines?

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Historia de habilidad para comer

Esta es la única que debe seguir realizando aun cuando necesite una asistencia física total.

La pérdida de la capacidad para alimentarse por sí solo puede ser muy devastadora para la imagen del

paciente

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Preguntas modelo para explorar la habilidad para comer

1.-¿ Puede comer sin ayuda?

2.-¿Puede cortar la carne?

3.- ¿Tiene dificultades para manejar vasos o tazas?

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Historia de capacidad para la higiene personal

Incluyen habilidades relacionadas con la limpieza y el aseo

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Preguntas modelo para explorar la capacidad de higiene personal1.-¿Puede afeitarse y peinarse sin ayuda?

2.-¿Puede bañarse sin ayuda?

3.-¿Necesita ayuda para limpiarse luego de la defecación?

4.-¿Los accidentes causados por la micción o la defecación constituyen un problema para usted?

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Historia de la capacidad de comunicación

Incluyen actividades como:

Preguntas modelo para explorar área de comunicación 1.-¿Las demás personas tienen dificultad para entender lo

que usted dice?2.-¿Tiene dificultad para leer periódicos o revistas?3.-¿Le resulta difícil escribir?

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Historia social y vocacional

Evalúa el medio ambiente y proporciona una visión de la estructura psicológica del paciente.

SOCIAL: Dependencia para la realización de cuidados personales básicos, o pérdida del empleo; afecta el núcleo familiar.

VOCACIONAL: enfermedad puede conducir a incapacidad para trabajar.

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Historia médica previaBrinda información sobre la capacidad

residual del paciente:

Enfermedades concurrentesTraumatismos previosIntervención quirúrgica

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Examen FísicoInformación obtenida que revela presencia

de discapacidad:3 funciones:

1) Signos que indican desviaciones de la estructura y de las funciones normales.

2) Búsqueda de signos que señalan problemas secundarios que no son necesariamente consecuencia de la enfermedad.

3) Evaluar capacidad residual en los sistemas o partes de ,los sistemas no afectados por la enfermedad.

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Piel Examinar la piel:

Sobre las prominencias óseasHayan tenido un largo período de reposo en

cama

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Ojos y oídos

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Boca y garganta

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Sistema cardiovascular

31

Sistema respiratorio

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Genitales y rectoCistoceleRectocele Tamaño de próstataTono del esfínterReflejos analesOrquitis y epididimitisReflejo bulbocavernoso

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Examen neurológico12 pares cranealesExamen sensorialFunciones sensoriales y cerebelosas

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Sistema musculoesquelético

Articulación :Membrana sinovialCápsulaLigamentos Músculos

Inspección, palpación, amplitud pasiva y activa de movimiento, estabilidad y fuerza muscular

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Inspección:Observar dos lados de la articulaciónSimetría, tamañoAtrofia, masas, tumefacciones, alteraciones del

color de piel

Palpación:Posible localizar el origen de un síntoma doloroso

mediante palpación de diversas estructuras anatómicas periarticulares.

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Amplitud Pasiva del movimiento: Paciente relajado.Amplitud de movimiento es limitado:

Incongruencias en la superficie articularExceso de líquido sinovialContracturas de la capsula, ligamentos o músculos

Amplitud Activa del movimiento:Dolor

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Estabilidad:Evalúan si la causa de una condición

patológica del hueso, cápsula o ligamento es un movimiento anormal.

Desgarro de ligamentosSubluxación o luxación

Fuerza muscular: capacidad del músculo para mover, contra la fuerza de gravedad

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Grado 5

Fuerza normal

Grado 4

Fuerza buena

Grado 3

Fuerza débil

Grado 2

Fuerza pobre

Grado 1

Fuerza residual

Grado 0

Fuerza nula

Examen neuromuscular

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Ambulación

Cadencia ¿Simétrica?, ¿Asimétrica?, ¿Consistente?

Tronco ¿Postura anormal fija? ¿Movimientos anteriores o posteriores anormales?

Balanceo de brazos ¿Simétrico?

Pelvis ¿Postura anormal fija?, ¿Inclinación anormal?

Longitud del paso ¿Corto?, ¿Asimétrico?

Apoyo y levantamiento del talón

¿Presente?

Fase del balanceo ¿Flexión de la rodilla?

Examen mental

Memoria reciente:Recordar una dirección que se le daRecordar que desayunó

Percepción:Copie figuras como cuadrados, triángulosReproduzca esfera del reloj

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Proporciona datos fundamentales para comprender la personalidad del paciente y reacciones emocionales

actuales frente a la enfermedad y discapacidad.

Afecto: reacción depresiva es frecuente. Es normal e indicativo de que es capaz de

reconocer sus pérdidas.Cambios de humor

Razonamiento:El paciente puede no detectar sus errores y no

percatarse de que los comete.Diferenciar de la apatía, descuido

Apariencia y actividades que realiza41