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Introduccin y objetivo

La incidencia de mortalidad por cncer gstrico hadisminuido notablemente en los ltimos 60 aos1. A pe-

sar de ello, el adenocarcinoma gstrico contina siendouna de las causas ms frecuentes de mortalidad por cn-cer en el mundo2. La incidencia vara en todo el mundode una manera llamativa, siendo mayor en pases comoChina, Japn, Chile e Irlanda. En EE.UU. y Europa oc-cidental, incluyendo Espaa, la enfermedad es ms fre-cuente en varones y aparece sobre todo por encima delos 55 aos. En nuestro medio la edad media al diagns-tico est en torno a los 60 aos de edad y la relacin va-

Original

Evaluacin nutricional en pacientes con gastrectoma totalM. Delgado del Rey, C. Gmez Candela, A. I. Cos Blanco, C. Iglesias Rosado, M. V. FernndezIbez, R. Castillo Rabaneda, R. Mateo Lobo y J. A. Gonzlez Snchez*

Unidad de Nutricin Clnica. *Servicio de Ciruga Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Nutr. Hosp. (2002) XVII (5) 236-239ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQS.V.R. 318

Correspondencia: M. Delgado.Unidad de Nutricin Clnica.Hospital La Paz.Paseo de la Castellana, 261.28046 Madrid.Correo electrnico: nutricion@hulp.insalud.es

Recibido: 22-X-2001.Aceptado: 2-XI-2001.

Resumen

El cncer gstrico contina siendo la segunda causams frecuente de mortalidad por cncer en el mundo.La ciruga es el nico tratamiento potencialmente cura-tivo, aunque los efectos adversos de la ciruga son im-portantes e incluyen sntomas digestivos, prdida deapetito y desnutricin. En nuestro estudio se incluyeron45 pacientes gastrectomizados que estaban en trata-miento en nuestra unidad en el ao 2000. Los datos aquexpuestos se refieren a la primera visita posciruga. Lascomplicaciones ms frecuentes fueron diarrea (31%),dolor (29%) y dumping precoz (24%). Otras complica-ciones encontradas fueron dumping tardo, nuseas, v-mitos y disfagia. El 49% presentaban anorexia, el 29%actitud negativa ante la comida. Estas complicacionesdan lugar a una alimentacin insuficiente, generandomalnutricin, principalmente de tipo marasmtica. Sloel 7% de los pacientes estaban normonutridos, el 86%presentaban desnutricin leve o moderada y el 7% mal-nutricin severa. El ndice de masa corporal (IMC) me-dio de estos pacientes fue de 20 3 kg/m2. Las alteracio-nes analticas ms frecuentes fueron anemia conferropenia y dficit de B12 y disminucin de los nivelesde zinc y protena transportadora de retinol. Muchospacientes vean afectada su calidad de vida; el 43% nosalen de casa y slo pueden trabajar el 13%. Se estable-cieron tres grupos en funcin del tiempo transcurridodesde la gastrectoma hasta la primera valoracin nutri-cional (menos de 3 meses, entre los tres meses y el ao yms de un ao) no encontrndose diferencias significati-vas en ninguno de los parmetros estudiados. En estetrabajo incluimos recomendaciones para el manejo ytratamiento nutricional del paciente gastrectomizado.

(Nutr Hosp 2002, 17:236-239)

Palabras clave: Calidad de vida. Dumping. Gastrecto-ma. Malabsorcin. Malnutricin. Suplementos.

NUTRITIONAL ASSESSMENT IN PATIENTS WITHTOTAL GASTRECTOMY

Abstract

Gastric cancer continues to be the second cause of can-cer-related mortality in the world. Surgery is the only po-tentially curative therapy, although the adverse effects ofsurgery are considerable and include digestive symptoms,loss of appetite and malnutrition. Our study included 45patients subjected to gastrectomy who were under treat-ment at our unit during 2000. The data given here refer totheir first visit following surgery. The most frequent com-plications were diarrhoea (31%), pain (29%) and earlydumping (24%). Other complications found were latedumping, nausea/vomiting and dysphagia. Anorexia ap-peared in 49% and 29% presented a negative attitude to-wards food. These complications give rise to insufficientfood intake, leading to malnutrition, mainly marasmic innature. Only 7% of the patients were normonourished,with 86% presenting slight or moderate malnutrition and7% severe malnutrition. The mean Body Mass Index(BMI) of these patients was 20 3 kg/m2. The most fre-quent analytical alterations were anaemia with ferropeniaand b12 deficit, and a reduction in the levels of zinc andretinol transporting protein. Many patients had impairedquality of life; 43% did not leave home and only 13% we-re able to work. Three groups were established dependingon the time that had passed since the gastrectomy wasperformed before the first nutritional assessment (lessthan 3 months, from three months to a year, and over oneyear), without significant differences being found in anyof the parameters studied. In this article we include re-commendations for the nutritional handling and treat-ment of patients following gastrectomy.

(Nutr Hosp 2002, 17:236-239)

Keywords: Dumping. Gastrectomy. Malabsorption. Mal-nutrition. Quality of life Supplements.

Evaluacin nutricional en pacientes congastrectoma total

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ron:mujer encontrada en dos estudios fue 1,6:1 y 1,9:1respectivamente4, 5. Algunos factores parecen asociarseal cncer de estmago. La ingestin de altas concentra-ciones de nitratos en alimentos desecados, ahumados ysalados parece aumentar el riesgo. Otros factores invo-lucrados son la prdida de acidez gstrica (aclorhidria) ogastritis atrfica1. Tambin se ha involucrado la presen-cia de Helicobacter pilori6, el tabaco, el alcohol y el ex-ceso de grasas saturadas de origen animal7 como facto-res de riesgo del carcinoma gstrico.

La ciruga es el nico tratamiento potencialmentecurativo. El adenocarcionoma gstrico es un tumor re-lativamente radiorresistente y en el que la quimiotera-pia no es muy efectiva. La nica posibilidad de cura-cin consiste en la ablacin quirrgica completa deltumor con extrirpacin de los ganglios linfticos ad-yacentes, aunque ello slo es posible en menos de untercio de los pacientes. La tasa de curacin de las le-siones limitadas a submucosa es mayor del 80%, perono hay hallazgos exploratorios precoces de cncergstrico y el diagnstico suele ser tardo, empeorandoconsiderablemente el pronstico. Mientras no existaascitis ni metstasis hepticas o peritoneales se consi-derar la posibilidad de ciruga, ya que la reduccindel tumor en pacientes que parecen incurables es elmejor tratamiento paliativo. En general, el tratamientoen pacientes con carcinomas distales es la gastrecto-ma subtotal y en los proximales, gastrectoma total.

Los efectos adversos de la ciruga descritos (tabla I),que repercuten en la calidad de vida de los pacientes in-cluyen:

1. Sndrome de dumping precoz. Los sntomasempiezan de 10 a 30 minutos tras la ingesta, con unamezcla de sntomas gastrointestinales (dolor abdomi-nal, pesadez posprandial, etc.) y vasomotores (sudora-cin, taquicardia). Se debe al vaciado rpido del con-tenido hiperosmolar al intestino delgado, lo queconduce al paso de gran cantidad de volumen del es-pacio intravascular al lumen intestinal.

2. Sndrome de dumping tardo. Los sntomas sonprincipalmente vasomotores y ocurren 2 a 3 horasdespus de las comidas. El mecanismo propuesto es laelevada concentracin de carbohidratos en el intestinodelgado proximal, que son absorbidos con rapidez,con la consiguiente hiperinsulinemia. El exceso de in-sulina causa una hipoglucemia sintomtica8.

3. Maldigestin y malabsorcin. La ausencia o dis-minucin importante de cido clorhdrico y de otras se-creciones que modulan la secrecin de enzimas pancre-ticas (gastrina, secretina, etc.) produce una

insuficiencia pancretica exocrina postgastrectoma9. Ladisminucin de enzimas proteolticas dificulta la diges-tin inicial de las protenas, especialmente de la casenade la leche. El dficit de secrecin de enzimas lipolticascontribuira a maldigestin grasa y esteatorrea. El dfi-cit de amilasa produce maldigestin de carbohidratoscomplejos. Por otro lado, puede existir malabsorcintambin por sobrecrecimiento bacteriano, malfuncinde la vescula biliar y trnsito intestinal acelerado.

4. Diarrea posgastrectoma. Muchos pacientes su-fren diarrea despus de la ciruga gstrica, que sueleproducirse unas 2 horas tras la ingesta. Las causas sonmltiples: seccin del nervio vago, malfuncin delvaciado de la vescula biliar y la prdida del ploro,con el consiguiente aumento de la velocidad del trn-sito. Tambin contribuyen de manera importante lamaldigestin y malabsorcin.

5. Anemia. El factor intrnseco secretado por las c-lulas parietales gstricas es necesario para la absorcin dela vitamina B12 en el leon distal. Los pacientes gastrec-tomizados acaban sufriendo invariablemente malabsor-cin de dicha vitamina. Adems, los pacientes puedenpresentar malabsorcin de hierro y ferropenia, tanto porprdidas hemticas como por falta de cido clorhdricoque facilita su absorcin. La anemia posgastrectoma sue-le deberse a la deficiencia tanto de hierro como de B1210.

6. Nuseas, vmitos y dolor abdominal posingesta, enocasiones en el contexto de dumping precoz, y disfagia.

7. Malnutricin. Antes de la ciruga y en las se-manas siguientes a la misma la prdida de peso es lla-mativa en la mayora de los pacientes, probablementepor la escasa ingesta calrica2. La prdida de apetitosecundaria a las complicaciones antes mencionadaspodra explicar en parte esta prdida de peso.

8. Otros dficit vitamnico-minerales. Estn descritascarencias de cido flico11 (cuya carencia, al igual que lade B12 puede causar anemia megaloblstica), vitaminasliposolubles12 y elementos traza como el zinc13. Ademsde la 25(OH)-vitamina D el calcio tambin puede estardisminuido, alterando por tanto el metabolismo seo2, 14.

El objetivo del presente trabajo es determinar lascomplicaciones presentes en pacientes gastrectomiza-dos y su repercusin sobre su estado nutricional.

Pacientes y mtodosLos pacientes incluidos en nuestro estudio son 45

individuos gastrectomizados por carcinoma gstricomediante gastrectoma total o casi total.

Los pacientes estaban en tratamiento en la Unidadde Nutricin Clnica y Diettica del Hospital La Pazde Madrid durante el ao 2000. Los datos aportadoscorresponden a la primera visita que hicieron a la con-sulta de nutricin despus de la ciruga. En dicha visi-ta se evaluaba:

1. La presencia de complicaciones gastrointesti-nales especficas.

2. Los factores limitantes de la ingesta y las ca-ractersticas de su alimentacin (nmero de ingestas,exclusin de alimentos, etc.).

Tabla IComplicaciones en pacientes gastrectomizados

1. Dumping precoz 7. Dolor abdominal2. Dumping tardo 8. Disfagia3. Malabsorcin 9. Malnutricin calrica4. Maldigestin 10. Dficit vitamnico-minerales5. Diarrea 11. Anemia multifactorial6. Nuseas y vmitos

3. Valoracin del estado nutricional. Valoracinantropomtrica (peso, talla, ndice de masa corporal,pliegue tricipital, circunferencia muscular del brazo)y bioqumica (hemoglobina, transferrina, ferritina, vi-tamina B12, cido flico y marcadores nutricionalescomo albmina, prealbmina, protena transportadorade retinol y zinc). Se evalu la malabsorcin grasamediante el test de Van de Kamer.

4. Factores determinantes de la calidad de vida (sa-lidas a domicilio, actividad laboral, vida en familia,etc.), mediante un cuestionario simple y no validado.

Se establecieron tres grupos en funcin del tiempo quehaba transcurrido desde la intervencin hasta la primeraevaluacin nutricional. Grupo A (menos de 3 meses), gru-po B (entre 3 y 12 meses) y grupo C (ms de 12 meses).

Adems evaluamos la recomendacin teraputicaindicada a los pacientes, tanto desde el punto de vistadiettico como la utilizacin de suplementos calrico-proteicos, nutricin enteral, suplementos vitamnico-minerales o frmacos.

El presente trabajo es un estudio piloto descriptivo,que servir como base para un estudio prospectivoms amplio.

ResultadosUn 60% de los pacientes eran varones. La media de

edad de los sujetos del estudio es de 61 11 aos.De los 45 pacientes estudiados (fig. 1), 11 pacientes

presentaban sintomatologa compatible con sndromede dumping precoz (24%) y 6 con sndrome de dum-ping tardo, 9 haban presentado nuseas (20%) y 8vmitos (17,8%). Cinco pacientes presentaban disfa-gia (11%). Trece individuos aquejaban dolor abdomi-nal. La complicacin ms frecuente registrada fue ladiarrea crnica, que afectaba a 14 pacientes (31%).

En cuanto a las dificultades para su alimentacin(fig. 2), comprobamos que 22 pacientes tenan anorexia(49%), 13 actitud negativa ante la comida (29%) y 21excluan de manera sistemtica algn grupo de alimen-tos (47%). Algunos pacientes realizaban un nmero es-caso de ingestas al da; de media recogimos 5 inges-tas/da, con un rango de 3 a 15 ingestas. Al realizar lavaloracin nutricional destacamos (figs. 2 y 3) que tanslo 3 pacientes (7%) estaban normonutridos en el mo-mento de la valoracin. Los 42 restantes presentabanmalnutricin en mayor o menor medida, fundamen-talmente de tipo marasmtica: 15 presentaban malnu-tricin leve (33%) y 24 malnutricin moderada (53%).Otros 3 pacientes estaban severamente malnutridos.Los pacientes pesaban como media el 83,3% de su pe-so ideal y el 94,3% de su peso habitual. El ndice demasa corporal (IMC) medio de estos pacientes fue de20 3 kg/m2. Un 22% de los pacientes presenta unIMC inferior a 18 kg/m2. El porcentaje de pliegue trici-pital medio respecto al estndar para edad/sexo fue del57,7% 21,67 y el de la circunferencia muscular delbrazo 86,9% 11,55%. En cuanto a otros marcadoresde malnutricin, destacar que 19 pacientes (43%) ten-an deficiencia de protena transretinol mientras que s-

lo un paciente presentaba hipoalbuminemia y dos indi-viduos cifras bajas de prealbmina (3%).

Exista anemia (tabla II) en 11 pacientes (24%). Eldficit de transferrina se encontr en 13 pacientes(29%) y el de ferritina en 5 (11%). Por otro lado, eldficit de B12 estaba presente en 12 individuos(27%), mientras slo un paciente presentaba dficit defolatos. Analizamos la repercusin de la intervencinquirrgica sobre la calidad de vida de los pacientes.Por ejemplo, 8 de ellos (17,7%) no salan de su domi-cilio ni caminaban, 13 (28,9%) tampoco caminabanpero sus familiares les ayudaban a salir a la calle yotros 11 (24,4%) no salan de casa, aunque caminabanen el interior de su domicilio. Slo trabajaban 6 deellos (13%). Once de ellos sala de vacaciones(24,4%). Tan slo 5 pacientes (11,1%) mantenan unavida sexual activa (4 hombres y una mujer).

Evaluamos los diferentes tratamientos indicados(tabla III):

1. Recomendaciones dietticas (100%). Sus obje-tivos principales son evitar o paliar la desnutricin,evitar el sndrome de dumping, la diarrea y el dolorpostingesta, adems de prevenir la esteatorrea15. Se re-

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Fig. 1.Complicaciones gastrointestinales en pacientesgastrectomizados presentes en la primera visita postciruga. N = 45.

Fig. 3.Valoracin de estado nutricional de los pacientes gas-trectomizados.

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%

31%29%

24%

20%18%

13%11%

DiarreaDolor AbdominalDumpling precozNuseasVmitosDumpling tardoDisfagia

Malnutr.Moderada 53%

Malnutr. Leve33% Normonutrido 7%

Malnut. Severa7%

Fig. 2.Valoracin del IMC de los pacientes gastrectomi-zados.

60%

2%

20

20%

18%

comienda a todos los pacientes que ingieran pequeascantidades, fraccionando la dieta en 6 o ms pequeasingestas de elevado contenido calrico-proteico, co-miendo despacio y masticando bien. Se recomiendaque los pacientes eviten el exceso de carbohidratos deabsorcin rpida (pasteles, confituras, azcar...). Loslquidos deben tomarse de 30 a 60 minutos antes odespus de las comidas y no se deben beber ms de200 cc de lquido a la vez; nunca se beber en las co-midas. Se evitarn los alimentos o lquidos excesiva-mente fros o calientes, ya que pueden producir dia-rrea. Se excluirn bebidas alcohlicas, gaseosas, caf,t, tabaco, especias, picantes y alimentos ricos en gra-sa como los embutidos o la mantequilla. Se explica alos pacientes que puede existir mala tolerancia a algu-nos alimentos con alto contenido en fibra, como algu-nas verduras (alcachofas), frutas (pia) y cereales(integrales). No obstante, en caso de diarrea est indi-cado administrar preparados farmacolgicos con altocontenido en fibra soluble para enlentecer el trnsito.

2. Suplementos calrico-proteicos cuando son ne-cesarios, es decir, cuando no se cubren los dos terciosde las necesidades nutricionales con alimentos habitua-les. En nuestro estudio se prescribieron suplementos a15 pacientes (35%) en su primera visita posciruga.

3. Vitaminas. Treinta pacientes (67%) requirieronsuplementos vitamnicos, sobre todo vitamina B12 y vi-taminas liposolubles al presentar ya en esta primera visi-ta niveles plasmticos disminuidos. En cuanto a la vita-mina B12, todos los pacientes a medio plazo requerirneste tratamiento para evitar la anemia megaloblstica.

4. Uno de cada tres pacientes precis suplemen-tos de hierro.

5. Un tercio de los pacientes precis tratamientocon enzimas pancreticas por presentar sintomatolo-ga de malabsorcin grasa, evaluado mediante test deVan de Kamer.

Por lo tanto, un elevado porcentaje de los pacientesa los que se practica una gastrectoma total presentancomplicaciones gastrointestinales. Estas complicacio-nes dan lugar a una alimentacin inadecuada, gene-rando malnutricin (tipo marasmtica) y carencias vi-tamnico-minerales. La prdida de peso ya antes de laciruga y en el perodo postoperatorio inicial es im-portante y puede inducir riesgo de aparicin de cono-cidas consecuencias de la malnutricin como son ladisminucin de la respuesta inmune, mala cicatri-zacin de las heridas o aumento de infecciones2.

Adems, el paciente ve afectada su calidad de vida. Enun estudio3 se comprob que los ndices de calidad de vi-da estandarizados se deterioran en el paciente sometido aciruga gstrica. Disminuyen ndices generales como elSickness Impact Profile (SiP) y cuestionarios referidos asntomas digestivos como el Gastrointestinal SympomRating Scale (GSRS) Tambin hay que tener en cuentaque, a medio plazo, todos los pacientes requerirn suple-mentos vitamnicos, especialmente cobalamina. Por ello,consideramos imprescindible que todos los pacientes gas-trectomizados sean evaluados por las unidades o servi-cios de nutricin clnica, tras ser dados de alta por ciruga,adems de en todo el perodo perioperatorio.

Referencias1. Fauci, Braunwald, Isselbacher, Wilson, Martin, Kasper, Hauser,

Longo, Harrison: Principios de Medicina Interna, 14a edicin. Ed.Mc Graw-Hill. Edicin espaola. Ao 1998: 649-651

2. Liedman B: Symptoms after total gastrectomy on food intake,body composition, bone metabolism, and quality of life in gastriccancer patients-is reconstruction with a reservoir worthwhile? Nu-trition 1999, 15:677-682.

3. Svedlund J, Sullivan M, Liedman B y Lundell L: Long term con-sequences of gastrectomy for patients quality of life: the impactof reconstructive techniques. Am J Gastroenterol, 1999, 94:438-435.

4. Snchez J, De la Plaza M, Seco JL, Moral G y Santamara JL: Fac-tores pronsticos en el cncer gstrico precoz. Cir Esp, 1999,65:116-122.

5. Herrero J, Vergara M, Fraga X, Casellas F, Torres I, Armengol JRy Malagelada JR: Cambios en la epidemiologa de la neoplasiagstrica en los ltimos 15 aos. Rev Esp Enferm Digest, 1996,88:323-327.

6. Parsonnet J, Friedman GD, Vandersteen DP, Chang Y, VogelmanJH, Orentreich N y Sibley RK: Helicobacter pylori infection and therisk of gastric carcinoma. N Engl J Med, 1991, 325:1127-1131.

7. Kabat GC, Ng SK y Wynder EL: Tobacco, alcohol intake, and dietin relation to adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia.Cancer Causes Control, 1993: 123-132.

8. Carvajal SH, Mulvihill S: Postgastrectomy syndromes: dumpingand diarrhea. J Gastroenterol Clin North Am, 1994, 23:261-279.

9. Friess H, Bhm J, Mller MW, Glasbrenner B, Riepl RL, Malfert-heiner P, Bchler MW: Maldigestion after total gastrectomy is as-sociated with pancreatic insufficiency. Am J Gastroenterol, 1996,91:341-347.

10. Adachi S, Kawamoto T, Otsuka M, Todoroki T y Fukao: Enteralvitamin B12 supplements reverse postgastrectomy B12 defi-ciency. K Ann Surg, 2000, 232:199-201.

11. Harju E: Metabolic problems after gastric surgery. Int Surg, 1990,75:27-35.

12. S. von Holstein C, Ibrahimbegovic E, Walther B y Akesson B:Nutrient intake and biochemical markers of nutritional status du-ring long-term follow-up after total and partial gastrectomy. Eur JClin Nutr, 1992, 46:265-272.

13. Sandstrm B, Davidsson L, Lundell L y Olbe L: Zinc status anddark adaptation in patients subjected to total gastrectomy: effect ofzinc supplementation. Hum Nutr Clin Nutr, 1987; 41:235-242.

14. Zittel TT, Zeeb B, Maier GW, Kaiser GW, Zwimer M, Liebich H,Starlinger M y Becker HD: High prevalence of bone disorders af-ter gastrectomy. Am J Surg, 1997, 174:431-438.

15. Planas M, Puiggrs C, Prez Portabella C y Nadal A: Recomenda-ciones nutricionales postgastrectoma o esfago-gastrectoma.Manual de Recomendaciones Nutricionales al Alta Hospitalaria.Len M, Celaya S (eds.). Editado por Novartis Consumer Health,S. A. Coordinacin editorial You & Us, S. A., 2001: 7-11.

Evaluacin nutricional en pacientes congastrectoma total

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Tabla IIParmetros analticos

Hemoglobina .............................................. 11 (24%)Transferrina ................................................ 13 (29%)Ferritina ...................................................... 5 (11%)B12 ............................................................. 12 (27%)Flico.......................................................... 1 (2%)RBP ............................................................ 19 (43%)Albmina.................................................... 1 (2%)Prealbmina................................................ 2 (3%)

Expresado como nmero de pacientes (porcentaje) con dficit dedicho parmetro analtico.

Tabla IIITratamientos indicados

n %

Recomendaciones nutricionales ........ 45 100%Suplementos calrico-proteicos......... 15 35%Suplementos vitamnicos................... 30 67%Suplemento de hierro......................... 15 35%Enzimas pancreticas......................... 15 35%