33989411 Tuberculosis
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Introducción…
❤ Más antiguas por la humanidad.
❤ Principal causa de muerte mundial.
❤ Afecta pulmones y hasta 33% en otros órganos.
Introducción…
❤ Si se trata correctamente se cure en prácticamente
todos los casos.
❤ Sin tratamiento del 50-65% de los enfermos
mueren en un plazo de 5 años.
❤ Contagio suele ser por vía aérea.
Agente Causal…
❤ Causada por el complejo de Mycobacterium
tuberculosis.
❤ Pertenece a la Familia Mycobacteriace y orden
Actynomicetales.
❤ De las patógenas de complejo el agente más
importante y frecuente en los humanos es
Mycobacterium tuberculosis.
Agente Causal…
❤ Es una bacteria aerobia fina, no esporogénica,
cilíndrica.
❤ Mide 0.5 por 3 µm.
❤ No captan colorantes de tinción de Gram.
❤ Una vez teñidos NO cambian de color ante alcohol
o ácidos.
❤ Por lo tanto se les nombra Bacilos Ácido-Alcohol
Resistentes (BAAR o AFB)
Agente Causal…
❤ Componentes de la pared celular.
❤ Gran cantidad de ácidos micólicos, ácidos grasos
de cadena larga y otros lípidos.
❤ Lípidos unidos a los Arabinolactanatos y
Peptidoglucanos subyacentes.
Agente causa…
❤ Por lo cual hay poca permeabilidad.
❤ Mayor parte de antibióticos son ineficaces.
❤ Lipoarabinomanano favorece la supervivencia de
la bacteria en el interior de los macrófagos.
Agente Causal…
Epidemiología…
❤ Para el 2005 se reportaron más de 5 millones de
nuevos casos de Tb.
❤ Más del 90% en países pobres.
❤ Solo el 60% de los casos reales.
❤ Se calculan 8.8 millones de casos.
Epidemiología…
Epidemiología…
❤ Se calculan 1.6 millones de muertes en EU
❤ Desde 1980 se reporta un incremento en los
pacientes nuevos con Tb en países desarrollados.
❤ Se asocian a inmigración, VIH, pobreza urbana,
drogas y la desaparición de los servicios para la
atención de la tuberculosis.
Epidemiología…
❤ En EU es frecuente entre los jóvenes adultos.
❤ Alto riesgo de años posteriores la prevalencia en
pacientes ancianos de origen caucásico es alta.
❤ Enfermedad propia de adultos jóvenes infectados
por VIH, inmigrantes e indigentes.
De la exposición a la infección…
❤ Se transmite casi siempre de un paciente con Tb
pulmonar a otro por gotitas respiratorias que la tos,
estornudos o fonación expulsan en forma de
aerosol.
❤ Las demás vías de contagio del bacilo tuberculosos,
como la piel o placenta son raras.
❤ Uno de los factores más importantes para la
transmisión es el apiñamiento en espacios mal
ventilados.
De la exposición a la infección…
❤ El riesgo de adquirir la infección tuberculosa
depende principalmente de factores exógenos.
❤ Debido al retraso en acudir al médico y el
diagnostico de la enfermedad, se calcula que por
cada caso habrá contagio a 20 personas mas.
De la infección a la enfermedad…
❤ Depende de factores endógenos.
❤ La enfermedad clínica se clasifica en:
❤ Tuberculosis Primaria.
❤ Tuberculosis Secundaria (posprimaria).
De la infección a la enfermedad…
❤ Tuberculosis Primaria
❤ Es común en niños hasta los 4 años e individuos
inmunodeprimidos.
❤ Puede ser grave y diseminada.
❤ No se asocia con alta contagiosidad.
De la infección a la enfermedad…
❤ Tuberculosis Secundaria
❤ Causa frecuente de la formación de cavidades.
❤ Mas infecciosa que la primaria.
❤ Riesgo elevado en VIH +
De la infección a la enfermedad…
• 25-34 años
Mujeres
• Mayor de 40 añosHombres
Patogenia e inmunidad…
❤ Gotitas inhaladas por el paciente.
❤ La mayor parte de los bacilos quedan atrapados
en vías respiratorias superiores y son expulsados
por el barrido ciliar.
❤ <10% llegan hasta alveolos.
Patogenia e inmunidad…
❤ Ahí los macrófagos fagocitan a los bacilos
❤ Facilitado por la activación del complemento.
❤ Opsonización de los bacilos.
❤ Una vez formado el fagosoma se genera una serie
de eventos complejos por acción de la pared
celular (glucolípidos, LAM)
Patogenia e inmunidad…
❤ El LAM inhibe el incremento de Ca2+ intracelular lo
que afecta la via Ca2+/calmodulina, así el bacilo
puede sobrevivir en el interior del fagosoma.
❤ Detención de la maduración del fagosoma
REPLICACION.
Respuesta del hospedador…
❤ Liberación de sustancias quimiotácticas después de
destrucción celular.
❤ “reclutan” monocitos inmaduros y células
dendríticas.
❤ Migración a los ganglios linfáticos y presentan los
Ag a los linfocitos T.
❤ Inicio del desarrollo de la inmunidad celular y
humoral.
❤ Etapas iniciales pueden ser asintomáticas.
❤ De 2 a 4 semanas posinfección se desarrollan 2
respuestas del hospedador:
❤ Respuesta Inmunitaria Celular con Activación de
macrófagos: Fenómeno mediado por células T. estos a
su vez activan los macrófagos para destruir y digerir a
los bacilos tuberculosos
❤ Respuesta de lesión a los Tejidos: Consecuencia de la
hipersensibilidad tardía (DTH) a los Ag bacilares.
❤ Destrucción de macrófagos inactivados de
contenido bacilar.
❤ Necrosis cancerosa a tejidos afectados.
❤ Inhibir el crecimiento de micobacterias.
Formación de Granulomas…
❤ Inmunidad especifica + acumulación de macrófagos
activados en sitio de lesión primaria= Lesiones
granulomatosas.
❤ Acumulación de linfocitos y macrófagos que
evolucionan a células epiteliales.
❤ Al inicio puede limitar el crecimiento bacteriano
dentro de los macrófagos.
Formación de Granulomas…
❤ Necrosis sólida en el centro del tubérculo
❤ Crecimiento inhibido por baja tensión de oxígeno y
pH ácido
❤ Lesiones cicatrizan a fibrosis… calcificación.
❤ Lesiones inflamatorias y necrosadas.
Prueba de Reactividad Cutánea…
❤ Reactividad ante tuberculina
❤ Detección de individuos asintomáticos
❤ Linfocitos CD4 sensibilizados
❤ Citocinas.
TUBERCULOSIS
MANIFESTACIONES CLINICAS
MANIFESTACIONES CLINICAS
Pulmonar
Tuberculosis Extrapulmonar
se divide
Ambas
TUBERCULOSIS PULMONAR
TUBERCULOSIS PRIMARIA: es la que aparece consecutivamente a la infección por el bacilo tuberculoso.
TUBERCULOSIS POSPRIMARIA (de reactivación o de tipo adulto):la cual se debe a la reactivación endógena de una infección tuberculosa latente
PRIMARIAPOSPRIMARIA
(SECUNDARIA)
PUEDE SER
TUBERCULOSIS PRIMARIA
A menudo se observa en niños y personas inmunodeprimidos (desnutrición, VIH)
• Las zonas de los pulmones más afectadas son:
Media e Inferior
• Después de la infección suelen aparecer
Adenopatías Hiliares o
Paratraqueales
• lesión cura espontáneamente
• y más tarde puede descubrirse por un
Nódulo Calcificado (lesión
de Ghon)
TUBERCULOSIS PRIMARIA
Debida a la penetración en
el espacio pleural de los
bacilos procedentes del
foco
Que forma pronto una cavidad
(tuberculosis primaria
progresiva)
Puede evolucionar:
DERRAME PLEURAL
NECROSIS
La diseminación hidatógena pude ser la manifestación más grave de la infección primaria.
Aunque la curación es frecuente, las personas inmunodeprimidas a veces sufren una tuberculosis miliar, una meningitis tuberculosa o ambas.
TUBERCULOSIS POSPRIMARIA
Primeras fases MC inespecíficas:
Fiebre
Sudores nocturnos
Perdida de peso
Anorexia
Malestar general
Debilidad
Tos seca
Expectoración purulenta con estrías de sangre
Dolor precordial
Hemoptisis
Asperngilomas
Proceso cavitario
extenso
Pequeños
infiltradosGrado de afección
parenquimatosa
Disnea
Sx de IRA
Neumonía
tuberculosa
Confluencia de
varias lesiones
TUBERCULOSIS PRIMARIA
Tuberculosis pulmonar grave :
33% de los pacientes fallece
Remisión espontanea
Evolución crónica
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
Tuberculosis
extrapulmonar
Ganglios linfáticos (>40%)
Pleura(20%)
Aparato genitourinario
(15%)
Huesos y articulaciones
((10%)
Meninges (5%)
Peritoneo (3.5%)
pericardio
LINFADENITIS TUBERCULOSA
INFLAMACION DE GANGLIOS LINFATICOS
CERVICALES SUPRACLAVICULARES
FRECUENCIA MANIFESTACIONE
S CLINICAS:
Inflamación
Formación de
fistulas
Síntomas
sistémicos: VIH
TUBERCULOSIS PLEURAL
EXPLORACION FISICA
Matidez a la percusión
Ausencia de ruidos respiratorios
Gran tamaño
Resolverse en
forma
espontanea
pequeño
DERRAME
Extensión de
reactividad
Fiebre
Dolor pleurítico
Disnea
TUBERCULOSIS GENITOURINARIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
Polaquiuria
Disuria
Nicturia
Hematuria
Dolor abdominal o en flanco derecho
Calcificaciones y estenosis ureterales
HOMBRES
Epididimo
Testiculos
prostata
MUJERES
Trompas de falopio
endometrio
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
COLUMNA
VERTEBRAL
CADERA
Enfermedad de Pott o
Espondilitis tuberculosa
RODILLA
Cifosis
Absceso vertebral
Dolor
Hinchazon
Destruccion articular
Complicacion:
paraplejia
MENINGITIS TUBERCULOSA
MANIFESTACIONES CLINICAS
Periodo prodromico: fiebre, malestar general, anorexia, irritabilidad
Evoluciona:
Cefalea intensa
Confusión
Letargo
Alteración del sensorio
Rigidez del cuello
Paresia de nervios oculares
Final:
Coma
Hidrocefalia
Hipertensión
TUBERCULOSIS GASTROINTESTINAL
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor abdominal
Obstrucción intestinal
Tumoración abdominal palpable
Fiebre
Perdida de peso
Anorexia
Diaforesis nocturna
Ulceras y fistulas
FRECUENCIA
ILEO TERMINAL
CIEGO
PERICARDITIS TUBERCULOSA
• Pericarditis constrictiva crónica con engrosamiento del pericardio, Fibrosis, Calcificación pericardica
COMPLICACIONES
MANIFESTACINES CLINICAS
Fiebre
Dolor retroesternal
Roce pericardico
derrame
TUBERCULOSIS MILIAR O DISEMINADA
Consiste en una siembra hematógena del bacilo tuberculoso
MANIFESTACIONES CLINICAS
Granulomas amarillentos de 1-2 cm de diámetro
Fiebre
Sudores nocturnos
Anorexia
Debilidad
Perdida de peso
EXPLORACION FISICA:
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Adenopatías
Meningismos (10%)
Tubérculos en coroides (patognomónicos )
DIAGNOSTICO
Examen microscópico de los ABF
Cultivo de micobacterias
Amplificación de ácidos nucleicos
Antibiograma
Técnicas radiográficas
Examen microscópico de los abf
Frotis de muestra de esputo
Tinción Ziehl Neelsen (exige + tiempo)
Tinción Auramina-Rodamina y microscopio de fluorescencia
Biopsia de ganglios linfáticos
Tiene baja sensibilidad
Cultivo de micobacterias
El Dx definitivo depende del aislamiento e identificación de M. tuberculosis en muestras clínicas, o , bien, de la identificación de secuencias especificas en las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos.
Medios de inoculación:
Basados en agua o huevo
Lowenstein Jensen
Middlebrook 7H10
AMPLIFICACION DE ACIDOS
NUCLEICOS
Permiten el Dx de tuberculosis en unas horas
Alta especificidad
Útil para el Dx de tuberculosis con resultados negativos en las pruebas para bacilos acido resistentes
ANTIBIOGRAMA
Valora la sensibilidad de M. tuberculosis a productos como: Isonoazida, Rifampicina, Etambutol
Obtención de resultados. 3-6 semanas
• Se detecta resistencia a algunos de estos
• Recidivas después de terminar TxEs indispensable si
• Forma directa (con MC)
• Forma indirecta(por medio de cultivos)
Estudios de sensibilidad
TECNICAS RADIOGRAFICAS
VIH: ninguna radiografía anormal es patognomónica
CT: útil interpretación de datos cuestionables en la radiografía simple
MRC: Dx de tuberculosis intrapleural
• Infiltrados
• Cavidades en lóbulo superior
Imagen clásica:
OTRAS TECNICAS DIAGNOSTICAS
PRUEBA CUTANEA DE TUBERCULINA
ANALISIS CON LIBERACI´´ON DE INF-γ
FÁRMACOS DE PRIMERA
LINEA PARA TUBERCULOSIS
RIFAMPICINA
Streptomyces mediterranei
Tuberculoestatico potente
Contra G+, G-, Legionella, M.Kansasii y M. marinum
• Impide la sintesis de RNA uniéndose e inhibiendo específicamente a la polimerasa RNA dependiente de DNA.
Mec. accion
• Se absorbe por VO, IV
• Tiñe los líquidos coporales
• Se elimina por riñonesFarmacología
• 2 veces /semana o diario
• 600 mg en adultos
• 10 a 20 mg/kg niños Dosis
• Gastrointestinales
• Hepatitis cuando se combina con Isoniazida o Pirazinamida.
• Erupciones, anemia hemolitica, tromcocitopenia e inmuno
supresion.
Efectos adversos
• mutaciones puntuales espontáneas que alteran la subunidad beta del gen de la polimerasa del RNA
ISONIAZIDA
Mejor antituberculoso que existe después de la rifampicina
Actúa inhibiendo la síntesis del ácido micólico de la pared celular
dosis diaria de 5 mg/kg en los
adultos
10 a 20 mg/kg en los niños
Se absorbe fácilmente
Máximo 300 mg en adulto
Hepatitis, neuritis, óptica, neuritis
periférica y convulsiones
La resistencia a estos
fármacos es por una
mutación en sus
aminoácidos
Efectos adversos
Resistencia
ETAMBUTOL
Derivado de la
etilenodiamina
Es el menos potente para M. tuberculosis
Se emplea con Rifampicina
En quienes no toleran la Isoniazida
O resistencia a Isoniazida
Efectos secundarios
Neuritis óptica
Resistencia
Mutaciones del gen que codifica la arabinosiltransferas
PIRAZINAMIDA
Derivado del acido nicotínico
Dosis: 15 a 30 mg/kg (máximo 2
g/día)
Se administra VO
Hiperuricemia Y Hepatitis
Pérdida de actividad de la pirazinamidasa
FARMACOS DE PRIMERA
LINEA
Complementarios de 1 línea
Estreptomicina
Rifabutina
Rifapentina
ESTREPTOMICINA
Aminoglucósido de Streptomyces Griseus
Solo existe preparado inyectable intramuscular
e intravenosa
Era el fármaco complementario en EUA
que menos se usa debido a efectos tóxicos , dificultad de obtener
niveles suficientes de LCR
• Países en vías de desarrollo se usa por que es barata
• Actúa contra las cepas no tratadas de M kansaii y M. marium y algunas cepas de MAC
Mecanismo de acción
Inhibe la síntesis de proteínas , alterando
la función de los ribosomas
Farmacología
• Dosis de estreptomicina de 1.0 g se obtienen niveles séricos máximos de 25 a 40 Mg/ml
• Es bactericida frente a las micobacterias extracelulares de rápida multiplicación
• Ineficaz en el medio acido dentro de los macrófagos
DOSIS Dosis habitual en paciente 70 kg
menos de 50 años de edad
De 0.5 a 1.0 g (10 a 15 mg/kg ) diariamente por vía intramuscular o 5 veces por
semana .
Reducir la cuantia y frecuencia a solo 2 o 3 veces por semana
, IRC, + 50 años
Niños se administra 20 a 40 mg/kg con un máximo de 1 g
por día,
EFECTO SECUNDARIO
En el 20 % produce reacción nociva
Gravedad de efectos ototoxicos y nefrototoxicos INSUFICIENCIA RENAL SIN
OLIGURIA son menos frecuentes en la
estreptomicina , que en los amino glucósidos
La otoxicosis se caracteriza por sordera , por trastornos
vestibulares, perdida del equilibrio, vértigo ,
acufenos.
Otras reaccione menos graves son parestesias, eosinofilia, erupciones y
fiebre de origen farmacológico
RIFABUTINA
Derivado semisintético de la espiropiperidilo de
rifampicina
Acción contra M tuberculosis y también resulta ser eficaz en algunas cepas resistentes a la a la rifampicina mas
activa contra complejo M.avium
Útil en la profilaxis diseminada de MAC y el
tratamiento de tuberculosis resistente a otros fármacos
.
Para tratar individuos VIH-positivo
Mecanismo acción
Inhiba la polimerasa de RNA dependiente de
DNA en E.coli
Se supone que actúa de la misma manera frente
a las micobacterias
Farmacología
Administrar una sola dosis de 300 mg por vía oral .
Se absorbe fácilmente y alcanza niveles séricos de 0.35
microgramos /ml en 2 a 4 hrs
La lenta depuración del fármaco por el hígado y
la diseminación por el riñón
Dan lugar a una semivida sérica media de 45 h, mucho mas
prolongada
Tiene una distribución en tejidos optima
La claritromicina y el fluconazol inhiben el
metabolismo de esta en el hígado .
• Depende en la dosis > 300mg/dia
• Cefalalgia, astenia , dolor precordial, mialgias , insomnio.
• orina de color anaranjado al igual que líquidos corporales.
RIFAPENTIMA
Antibiótico
FDA
LipofilaTiene acción
mas prolongada
Dosis de 600 mg una o 2
veces por semana
No utilizada en pacientes VIH positivos
Menor resistencia
Isoniazida mas rifampetina
Mecanismo de acción
Es bactericida y actúa Inhibiendo la polimerasa
RNA dependiente de DNA en bacterias
sensibles a la rifampicina
Farmacologia
Después de una dosis oral
Alcanza concentración sérica máxima de 5 o 6 hrs
La semivida es de 13 hrs al igual que la de su metabolitoactivo 25-desacetil rifapentina,
La mayor parte se elimina a través del hígado
Resistencia
RIFAPENTINA
RIFAMPICINA
RIFABUTINA
Presentan mutaciones espontaneas en el gen rpoB
M. tuberculosis
FARMACOS DE SEGUNDA
LINEA
SEGUNDA LINEA
Quinolonas
Capreomicina
Amikacina
Etionamida
Acido paraaminosalicicato
Cicloserina
QUINOLONAS
Tal vez incluya la síntesis de
DNA
Inhibición de girasa DNA
Ofloxacina Levofloxacin
a
Ciprofloxacina
Moxifloxacina
micobacterias
M. TuberculosIs
M. leprae
M. Marrium
M. kansaii
Levofloxacina
Moxifloxacina
Puede reducir la duración del Tx
Son las mas activas contra M. tuberculosis
La Ofloxacina no Tx M. tuberculosis
Combina isoniazida y rifampicina para Tx de tuberculosis
pulmonar.
Efectos secundarios
Las quinolonas se usan Tx pacientes
Tuberculosis resistente
O en los que no toleran otros
fármacos esenciales de 1
linea
Pueden administrar por vía intravenosa
CAPREOMICINA
Poli péptido
Cíclico complejo
Obtenido de
Strepmyces capreolus
Similar a la
estreptomicina
Viaintramuscular
10 a 15 mg/kg
diariamente , 5 veces por
semana
Dosis máxima 1 gramo
En sangre 20 a 40
microgramos
Después de 2 a 4
mese reducir dosis
1 gr dos o tres veces
por semana
AMIKACINA
Aminoglucosidodestruye con carácter bactericida a microorganismo extracelulares
Muestra actividad contra M. tuberculosis y algunas especies no tuberculosas
Dosis usul en el adulto es de 7 a 10 mg/kg por viaintramuscular o intravenosa 3 a 5 veces por semana (500-750mg)dia
ETIONAMIDA
Igual isoniazida y pirazinamida
Etionamida Es un derivado acido isonicotico
Bacterioestatico contra M . Tuberculosis y otras mico bacterias no tuberculosas
Para tratar las tuberculosis resistentes a muchos fármacos
, pero se usa poco por los efectos secundarios
ACIDO PARAAMINOSALICILICO
PAS en forma de sal calcina o sodica
Inhibe el crecimiento de M. tuberculosis alterando la síntesis de folato
Rara vez indicado para tratar tuberculosis por sus efectos secundarios en tubo digestivo
CICLOSERINA
Se obtiene a partir de Streptomyces orchidaceus
Amplio espectro contra bacteria incluida la M.
tuberculosis
Se absorbe bien por vía oral después de ser administrada se distribuye homogéneamente en líquidos corporales y LCR
Sus efectos adversos disminuyen su uso debido a
que produce psicosis , convulsiones
No administrarse en pacientes con epilepsia e
insuficiencia renal
ANTITUBERCULOSOS
NUEVOS
LINEZOLID
INTERRUMPIR TRANSMISION TB
EVITAR COMPLICACIONES
MUERTE
Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
FÁRMACO DOSIS DIARIA DOSIS CADA 3 VECES X
SEMANA-1VEZ X SEMANA
ISONIAZIDA 5 mg/kg,max 300 mg 15 mg/kg max 900 mg
RIFAMPICINA 10mg/kg, max 600 mg 10 mg/kg max 600 mg
PIRAZINAMIDA 20-25mg/kg, mas 2 g 30-40mg/kg max 3g
ETAMBUTOL 15-20 mg/kg 25-30 mg/kg
DOSIS RECOMENDADA PARA EL TX INICIAL DE LA TB EN ADULTOS
FASE INICIAL O BACTERICIDA
FASE DE CONTINUACIÓN
FASE ESTERILIZANTE
Destruye la
mayor parte
de los bacilos
tuberculosos
Eliminar las
micobacterias
persistentes y
evitar recidivas
INDICACIÓN DURACIÓN EN
MESES
FÁRMACOS DURACIÓN EN
MESES
FÁRMACOS
Casos con
positividad
reciente en el
frotis o el
cultivo
2 HRZE 4 HR
Casos con
negatividad
reciente en
cultivos
2 HRZE 2 HR
Embarazo 2 HRE 7 HR
Ineficiencia y
recidiva
------------------- ------------------- ------------------- -------------------
Resistencia o
intolerancia a H
Todo el periodo
(6)
RZE
FASE INICIAL FASE DE CONTINUACIÓN
REGIMENES DE TX ANTITUBERCULOSOS RECOMENDADOS
Resistencia a H +R Todo el
periodo
(12-18)
ZEQ+S (u
otro
agente
inyectabl
e)
RESISTENCIA A TODOS LOS
FÁRMACOSDE PRIMERA LINEA
Todo el
periodo
(24)
Un agente
inyectable
+tres de
los cuatro
menciona
dos:
etionamid
a,
cicloserina
, Q,PAS
REPETICION DEL TX ESTANDARIZADO 3 HRZES 5 HRE
INTOLERANCIA MEDICAMENTOSA A
R
Todo el
periodo
(12)
HZE
INTOLERANCIA MEDICAMENTOSA A
Z
2 HRE 7 HR
Estudio bacteriológico
Esputo mensualmente hasta ser negativo
Más del 80% al final del 2º mes.
Y al final del 3º negativo completamente
Si los cultivos siguen siendo + pasados 3 meses.
Sospecha resistencia a fármacos
Fracaso al Tx..
Vigilar durante el Tx.. la probable aparición de
efectos secundarios.
Hepatitis (dar síntomas).
Interrumpir Tx.. y acudir con el médico
Pacientes mayores
Tx. debe interrumpirse en los pacientes con síntomas
de hepatitis.
Elevaciones intensas de aminotransferasa de
aspartato
Hiperuricemia y
Artralgias
NEURITIS OPTICA ETAMBUTOL
VIII PAR CRANEAL ESTREPTOMICINA
La resitencia de una cepa de M. tuberculosis se
debe a mutaciones en el genoma de la bacteria.
Tb resistente a fármacos se debe a la
MONOTERAPIA o que el paciente NO HA
TOMADO CORRECTAMENTE EL TX.
RESITENCIA
PRIMARIA
La que tiene una cepa al
infectar
Paciente sin tratar
ADQUIRIDA
Pauta terapéutica deficiente
La resistencia es más frecuente en inmigrantes
Y pacientes infectados por VIH
La Tb resistente se puede evitar cumpliendo los
principios fundamentales del Tx..:
TUBERCULOSIS QUE
ACOMPAÑA A INFECCIÓN
POR VIH
Los criterios terapéuticos
estándar son igualmente
eficaces en individuos con
VIH y sin él.
Las reacciones adversas
pueden ser más intensas en
personas con VIH:
Reacciones cutáneas graves
Reacciones fatales
Amitiozona
CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO ANTIFÍMICO EN
PACIENTES CON VIH
Alta frecuencia de reacciones adversas.
Alta frecuencia de interacciones medicamentosas entre antirretrovirales altamente eficaces y las rifamicinas.
Aparición de monorresistencia a la rifampicina.
Síndrome Inflamatorio
de Reconstitución Inmunitaria
(IRIS).
Signos, síntomas, manifestaciones de laboratorio o radiológicas de
Tb.
Es más común en pacientes con
inmunodepresión avanzada y Tb extrapulmonar.
Patogenia: se debe a una reacción
inmunitaria a los antígenos liberados conforme los bacilos
son destruidos.
Tx: verificar que IRIS no
represente ineficacia ante el tx antifímico ni el inicio de otra infección.
RIFAMPICINAInductor potente de enzimas del sistema de citocromo P450.
Disminuye los niveles séricos de inhibidores de proteasa de VIH y transcriptasa inversa.
RIFABUTINA
Tiene menor actividad inductora de enzimas.
SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES
• No administrar aminoglucósidos.
• Etambutol: vigilar niveles séricos.
• Isoniazida, pirazinamida y rifampicina en IR leve a moderada.
Insuficiencia renal crónica
• Recibir tratamiento con etambutol y estreptomicina.
• Isoniazida y rifampicina solo bajo supervisión médica.
• Evitar pirazinamida.
Hepatopatías.
• Isoniazida y rifampicina durante nueve meses acompañadas de etambutol los dos primeros meses.
• Estreptomicina contraindicada (lesión al VIII PC).
Embarazo.
PREVENCIÓN
Tratamiento para Tb latente.
Vacuna BCG
VACUNA BCG
Cepa atenuada de
M. bovis
Lactantes y preescolares crearon una
fuerte protección ante la Tb.
La respuesta hística local
comienza 2-3 semanas
después de la aplicación.
Formación de cicatrices y curación en un plazo de tres meses.
Esta dirigido a prevenir enfermedad activa
(quimioterapia preventiva).
Isoniazida: En un ciclo de 6-12 meses disminuyó el 90% de
riesgo que las personas infectadas presentaran
enfermedad activa.
*Induración menor a 5mm prueba negativa.
*Induración de 5-9mm prueba positiva enpersonas que han tenido contacto con casoscontagiosos y en persona con VIH.
*Induración de 10mm prueba positiva paratodas las demás personas expuestas alriesgo.
Prueba TST (Tb cutánea), por técnica de Mantoux.
TUBERCULOSIS LATENTE
Los lactantes y niños que han estado en contacto con
casos contagiosos deben ser tratados y sometidos a
otra prueba cutánea de 2-3 meses después de
cesar el contacto.
Se debe interrumpir el tratamiento de quienes
tienen una prueba negativa.
La personas con VIH que han estado expuestas a Tb
contagiosa deben ser tratadas independientemente
del resultado de la prueba.
FÁRMACO INTERVALO, DURACIÓN Y
DOSIS
COMENTARIOS
ISONIAZIDA Diariamente durante nueve
meses (5mg/kg, hasta
300mg/día).
En personas con VIH se
puede administrar junto con
inhibidores nucleósidos de
transcriptasa inversa o
inhibidores de la proteasa.
Dos veces por semana
durante nueve meses
(15mg/kg, hasta
900mg/día).
Emprender tratamiento
bajo supervisión directa.
Diariamente durante seis
meses.
Contraindicado en personas
con infección de VIH con
lesiones fibróticas en
radiografía de tórax, ni en
niños.
Dos veces por semana
durante seis meses.
Emprender tratamiento
bajo supervisión directa.
FÁRMACO INTERVALO Y
DURACIÓN
COMENTARIOS
RIFAMPICINA Diariamente durante
cuatro meses.
Pacientes con resistencia
a la isoniazida, pero
sensible a rifampicina.
En pacientes con VIH no se
administra rifampicina
junto con inhibidores de
proteasa.
FÁRMACO INTERVALO Y DURACIÓN COMENTARIOS
RIFAMPICINA Y
PIRAZINAMIDA (RZ).
Diariamente durante dos
meses.
Será mejor evitar este
régimen para tratar LTB,
independientemente de que
la persona tenga o no
infección por VIH.
Dos veces por semana
durante 2-3 meses.
