Trastornos del comportamiento en la infancia yla adolescencia: qu est sucediendo?

Coordinadores:

Llus San, director del Area de Salud Mental de lHospital Sant Joan de Du

Autores:

Maria Dolors Petitb. Servicio de Psiquiatria y Psicologia Infantojuvenil. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona.

Jos Angel Alda. Servicio de Psiquiatria y Psicologia Infantojuvenil. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona.

Josefina Castro. Servicio de Psiquiatria y Psicologia Infantil y Juvenil. Institut de Neurocincies, Hospital Clnic Universitari de Barcelona

Csar Soutullo. Departamento de Psiquiatria y Psicologia Mdica. Clnica Universitaria. Pamplona.

Celso Arango. Servicio de Psiquiatria Infantojuvenil. Hospital Gregorio Maran. Madrid.

5Indice

1. Introduccin 7

2. El trastorno de conducta en la infancia 92.1. Introduccin 92.2. Definicin 102.3. Prevalencia del trastorno 112.4. Caractersticas del trastorno de conducta en funcin de la edad de inicio y el sexo122.5. Etiologa del trastorno de conducta 132.6. Comorbilidad con otros trastornos 142.7. Evaluacin y diagnstico de los trastornos de conducta 152.8. Tratamiento 172.9. Prevencin 192.10. Conclusiones 202.11. Bibliografa 21

3. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad 233.1. Introduccin 233.2. Qu entendemos por trastorno por dficit

de atencin con hiperactividad (TDAH)? 233.3. Cmo se manifiesta el TDAH en nios y adolescentes? 253.4. Informacin epidemiolgica 263.5. Cmo evoluciona el TDAH a lo largo de la vida? 273.6. Cul es la etiopatogenia del TDAH? 283.7. Cmo se diagnostica el TDAH? 283.8. Existe un sobrediagnstico del TDAH? 293.9. Cules son las repercusiones sanitarias del TDAH? 303.10. Cules son las repercusiones econmicas del TDAH? 313.11. Cul es el tratamiento del TDAH? 323.12. Qu frmacos hay disponibles en Espaa? 333.13. Qu frmaco elegir? 333.14. Conclusiones 363.15. Bibliografa 37

4. Trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia, bulimia y trastornos de la conducta alimentaria no especificados 41

4.1. Introduccin 414.2. Clnica y epidemiologa 414.3. Diagnstico 434.4. Tratamiento 484.5. Conclusiones 554.6. Bibliografa 56

5. Trastorno Negativista Desafiante 595.1. Introduccin y definicin 595.2. Caractersticas Clnicas 605.3. Prevalencia del TND 625.4. Etiologa de los trastornos 625.5. Diagnstico diferencial del TND 635.6. Tratamiento 63

65.7. Prevencin 665.8. Conclusiones 685.9. Bibliografa 69

6. Trastorno de personalidad en la edad infanto-juvenil 716.1. Introduccin 716.2. Trastornos de la personalidad 736.3. Tipos de trastorno 756.4. Complicaciones 776.5. Tratamiento 786.6. Conclusiones 816.7. Bibliografa 82

7. Glosario 87

1. Introduccin

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La niez se reconoce en psiquiatra como un perodo de vulnerabilidad y plasticidad en el desarro-llo progresivo hacia la personalidad adulta. Por ello y por su especificidad, en la mayora de tex-tos de psiquiatra general, los trastornos que afectan la niez y la adolescencia se presentan porseparado de los trastornos propios de la edad adulta. Sin embargo, en muchos de los trastornospsiquitricos de adultos pueden identificarse retrospectivamente alteraciones que se iniciaron enla infancia de modo que su abordaje requiere siempre integrar aspectos neurobiolgicos, psico-lgicos, familiares y sociales.

A pesar de que en general la enfermedad mental infantil supone un hecho sorprendente para eladulto, actualmente los trastornos psiquitricos infantiles se estn convirtiendo en un centro deatencin por su frecuencia, gravedad, por ser tratables y como posibles entidades precursoras dela psicopatologa adulta. Hasta hace unos aos, se crea que los trastornos afectivos no apare-can antes de la mitad o el final de la adolescencia y actualmente se acepta que prcticamentetodos los trastornos psiquitricos del adulto pueden tener su inicio durante la niez o la adoles-cencia. Por consiguiente surge una pregunta Dnde estaban estos pacientes psiquitricos adul-tos en su niez?

A partir de esta pregunta, en este tercer informe del Observatorio FAROS se ha intentado plas-mar el conocimiento existente en relacin a los principales trastornos del comportamiento que sepueden observar en la infancia y la adolescencia y que tienen una especial relevancia tanto desdeel punto de vista diagnstico como teraputico. Si bien no se trata de las patologas ms gravesen este campo, s que son motivo de controversia en los foros cientficos y acadmicos debido ala dificultad de precisar tanto los lmites de sus manifestaciones clnicas como los abordajes te-raputicos que se consideran de eleccin.

Para establecer el diagnstico, el nio o adolescente y sus padres son entrevistados acerca de suvida y los sntomas para reunir datos tanto a partir de las observaciones del clnico como de lasrespuestas obtenidas. En algunas esferas tales como los sentimientos de ansiedad y depresin olos problemas conductuales encubiertos, los nios pueden ser mejores informadores, mientrasque sus padres pueden aportar un punto de vista ms objetivo. Por otro lado, si los problemasson de origen agudo, la evaluacin debe incluir un examen mdico realizado en los ltimos seismeses, para buscar las causas mdicas y descubrir y tratar cualquier trastorno mdico que anno estando relacionado sea coexistente.

Las funciones de afrontamiento en las capacidades adaptativas no se relacionan de manera sim-ple con la edad cronolgica, sino que algunas pautas de conducta pueden ser normales en de-terminados estadios del desarrollo, pero pueden ser diagnosticadas como patolgicas cuandoaparecen ms tarde. Por otro lado, es cierto tambin, que la mayora de estos trastornos no pue-den considerarse normales a ninguna edad.

A pesar de los esfuerzos en el diagnstico de los trastornos de inicio en la infancia, a menudo,stos aparecen combinados, interactuando entre s a lo largo del tiempo, cambian de presenta-cin durante la madurez, y pueden enmascararse o amplificarse por la accin de acontecimien-tos que tienen lugar durante el desarrollo. Las descripciones rgidas y cristalizadas de lostrastornos no resaltan la vivacidad y energa de los nios, ni la realidad que supone crecer afron-tando estos trastornos. As pues, el mensaje principal de este informe es la dinmica subyacente.Es decir, debemos centrarnos en la influencia y el cambio que estas entidades ejercen en lasvidas de los nios y la de los adultos en los que stos se convertirn.

8En esta publicacin se ofrece una visin global y una orientacin del tratamiento psiquitrico ennios y adolescentes. Hasta hace poco tiempo, ste ha sido casi exclusivamente un arte ms queuna ciencia. Y en el pasado los tratamientos, algunos de ellos extrapolados de la experiencia conadultos, se han aplicado de manera muy genrica. Con las tcnicas de evaluacin cada vez msrigurosas, el desarrollo de criterios diagnsticos con una base emprica ms slida y una mayoratencin a la especificidad teraputica, se est evolucionando de forma progresiva y estable haciael ajuste de los tratamientos a los pacientes menores. La finalidad de todos los tratamientos, esreducir los sntomas, mejorar el funcionamiento emocional y conductual, paliar los dficits en lashabilidades y eliminar los obstculos que impiden un desarrollo normal. A diferencia del trata-miento de adultos, un nio o un adolescente viene acompaado normalmente por alguien y encada caso hay como mnimo dos personas: uno de los padres y el nio, cuyas necesidades y ex-pectativas pueden ser diferentes.

En este informe se han elaborado cinco captulos pertenecientes al espectro de los trastornos deconducta. stos son: 1) los trastornos del comportamiento, 2) el trastorno por dficit de aten-cin con hiperactividad, 3) los trastornos de la conducta alimentaria, 4) el trastorno negativistadesafiante y 5) los trastornos de personalidad. Para ello se ha contado con la colaboracin de pro-fesionales de reconocido prestigio en el campo de la psiquiatra y la psicologa infanto-juvenil. Encada uno de los captulos se ha intentado plasmar una definicin del mismo con datos de tipo epi-demiolgico y una descripcin clnica de las principales manifestaciones clnicas para efectuar uncorrecto diagnstico y un apartado de tratamiento. Al tratarse de entidades diagnsticas con suspropias caractersticas diferenciales no siempre se ha podido mantener esta estructura nuclearsi bien se ha intentado mantener la coherencia que corresponde a cada proceso diagnstico. Ade-ms, en todos ellos se aporta una bibliografa especialmente seleccionada y actualizada que per-mita al lector ampliar sus conocimientos si as lo desea.

Dr Lus San MolinaDirector del rea de Salud MentalHospital Sant Joan de Du BarcelonaCoordinador del informe

2. El trastorno de conducta en la infancia

Dra. M. Dolors Petitb Rafart; Dr. Josep Llus Matal Costa; Dr. Eduard Serrano Troncoso. Servi-cio de Psiquiatra y Psicologa Infanto-Juvenil. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona.

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2.1. Introduccin

A los nios de entre dos y tres aos les cuesta obedecer, intentan opo-nerse a las normas que les imponen los padres y se ponen agresivoscuando los padres no aciertan a comprender lo que piden o no accedena sus deseos. El adolescente tambin cuestiona las normas y se rebela.Estas actitudes son normales, porque corresponden a etapas evolutivasen las que se adquiere la autonoma y la oposicin aparece como va deconsolidacin de la identidad.

Los padres y cuidadores tienen un papel fundamental en la regulacinde la conducta del nio para que aprenda a comportarse segn las exi-gencias propias de la edad y de los diversos lugares y personas conquienes interacta. Los estilos educativos en los que predomina la fle-xibilidad y el afecto suelen ser ms efectivos que los autoritarios. Elriesgo de padecer un trastorno de conducta empieza cuando un nio oun adolescente no respeta a los dems, incumple las normas con acti-tud desafiante y la relacin con los padres y profesores se deteriora.

El trastorno de conducta en la infancia y adolescencia se denomina tam-bin trastorno disocial porque el nio o adolescente que lo padecerompe normas sociales importantes y se salta los derechos de las per-sonas, pudiendo llegar a delinquir. No se trata de gamberrismo espor-dico sino de una manera de actuar persistente. Los padres debensolicitar ayuda si observan que sus hijos son crueles con los animales,roban en lugar de pedir, mienten habitualmente, hacen novillos en laescuela o destruyen intencionadamente objetos de los dems. Cuandoun nio o un adolescente intimida a los dems, provoca peleas y agredecon frecuencia, indica que no ha aprendido a relacionarse ni a resolverlos conflictos adecuadamente. Los padres han de consultar a los profe-sionales de salud mental para que efecten un detallado estudio de lascapacidades y las dificultades del nio y puedan orientar a la familia.

Este trastorno provoca consecuencias que afectan la vida familiar, socialy escolar del nio, por ello en el tratamiento han de intervenir diversos espe-cialistas. Los profesionales de salud mental ensean a los padres a establecerreglas, dar normas claras, negociar acuerdos, reducir reproches verbales y uti-lizar mtodos disciplinarios cuando la conducta requiere un castigo. En los casosms graves se recetan medicamentos para reducir la agresividad y la impulsi-vidad o para mejorar los sntomas de otros trastornos que pueden coexistir conel trastorno de conducta. Cuando el nio rechaza ir a la escuela o es expulsadofrecuentemente por su conducta, el psicopedagogo ayuda a evitar el retrasoescolar y mejorar la relacin con los profesores y con los compaeros de clase.El xito del tratamiento depende de la implicacin de los padres y la moti-vacin del nio para introducir cambios en su comportamiento.

El trastorno de conductase caracteriza por la persistencia de sntomascomo las agresiones apersonas y animales, ladestruccin o robo debienes ajenos y la violacin grave de normas familiares y sociales.

Para el diagnstico debendarse interferenciassignificativas en el mbitoacadmico, social yocupacional.

Tabla 1. Criterios del DSM-IV para el diagnstico del Trastorno de conducta

Criterio A

Patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o normassociales importantes propias de la edad, manifestndose por la presencia de tres o ms de los siguientes criterios durantelos ltimos 12 meses y, por lo menos, de un criterio en los ltimos 6 meses:

Agresin a personas o animales

1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a los dems

2. A menudo inicia peleas fsicas

3. Ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (por ejemplo, un bate de bisbol,un ladrillo, una botella rota, una navaja, una pistola

4. Ha mostrado crueldad fsica con personas

5. Ha mostrado crueldad fsica con animales

6. Ha robado enfrentndose a la vctima (por ejemplo atraco, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada) 7. Ha forzado a alguien a tener una relacin sexual

Destruccin de la propiedad

8. Ha provocado deliberadamente un incendio con la intencin de causar un dao importante

9. Ha destruido deliberadamente la propiedad ajena (diferente de provocar un incendio)

Engao o robo

10. Ha entrado a la fuerza en una casa, edificio o automvil ajeno

11. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (engaa a los dems)

12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento a la vctima (por ejemplo, roba en tiendas, pero sin violencia)

Violaciones graves de normas

13. A menudo pasa la noche fuera de casa a pesar de las prohibiciones de sus padres, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad.

14. Se ha escapado de casa por la noche por lo menos dos veces, viviendo en casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo) 15. A menudo hace novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13 aos de edad

Criterio B

El trastorno provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral

Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple los criterios de trastorno antisocial de la personalidad

Criterio C

Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple los criterios de trastorno antisocial de la personalidad

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2.2. Definicin

El trastorno de conducta, tambin denominado trastorno disocial, secaracteriza por la persistencia y reiteracin de conductas que violan lasnormas sociales y los derechos de las personas. Los sntomas puedencomportar agresin a las personas y animales, destruccin o robo debienes ajenos y violacin grave de las normas familiares y sociales me-diante fugas, absentismo escolar o vagabundeo antes de los 13 aos.

Siguiendo los criterios del Manual Diagnstico y Estadstico de los tras-tornos mentales, cuarta edicin (DSM-IV) de la American PsychiatricAssociation (1995), para diagnosticar el trastorno se requiere la exis-tencia de tres o ms de los 15 sntomas durante un perodo de 12meses y, al menos uno, en los ltimos seis meses (Tabla 1). Las alte-raciones del comportamiento han de provocar interferencias significa-tivas en al mbito acadmico, social y ocupacional.

La diversidad de sntomasdel TC hace que los casossean muy variados. Poreste motivo el diagnsticopuede ser: leve, moderado o grave.

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Con la aplicacin de estos criterios el trastorno de conducta se diferen-cia de otras situaciones en las que el comportamiento del nio o el ado-lescente presenta alteraciones propias del desarrollo, como es eloposicionismo en la infancia o la rebelda en la adolescencia. Tambinqueda claramente establecido que los problemas de conducta aisladosy transitorios no deben ser diagnosticados como trastorno de conducta.

Debido a la diversidad de sntomas que incluye el trastorno de con-ducta, los pacientes diagnosticados presentan caractersticas hetero-gneas. Algunos muestran un comportamiento muy agresivo, quecausa importantes daos a los dems, mientras que otros evidencian suproblemtica sin componente agresivo a travs de mentiras, engaos,hurtos, absentismo escolar o fugas. Para reflejar estas diferencias y ob-tener mayor precisin el DSM-IV establece tres niveles de intensidad deltrastorno (leve, moderado y grave) en funcin de los sntomas que so-brepasan el mnimo establecido y el dao provocado.

El diagnstico tambin se clasifica en tres subtipos relacionados con laedad de inicio: el de inicio en la infancia, antes de los 10 aos, el quese inicia en la adolescencia sin antecedentes previos, y el subtipo en elque se desconoce la edad de inicio.

En la Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima edicin (CIE-10) de la OMS, el trastorno de conducta se clasifica teniendo en cuentael mbito donde se manifiestan los sntomas y el nivel de socializacin.El trastorno disocial limitado al contexto familiar implica que los snto-mas se producen slo en el hogar o en las relaciones con los miembrosde la familia nuclear. Las manifestaciones ms frecuentes son los robosde dinero o pertenencias de miembros de la familia, el deterioro o des-truccin deliberada de objetos apreciados por personas del hogar, o laprovocacin de incendios deliberados en casa.

El trastorno disocial en nios no socializados implica que, adems delcomportamiento agresivo persistente, el nio presenta dificultades gene-ralizadas y significativas en las relaciones interpersonales, que suelenprovocar aislamiento y rechazo por parte de los dems. Las relacionescon los adultos tienden a ser hostiles y predomina el resentimiento.

En cambio, en el trastorno disocial en nios socializados, el pacienteest bien integrado con sus compaeros, mantiene amistades durade-ras con chicos de su misma edad, con quienes a menudo comparte sus actividades delictivas.

2.3. Prevalencia del trastorno

Los datos recogidos en estudios de prevalencia muestran que las tasasdel trastorno de conducta varan en funcin de la edad y el sexo. En unestudio realizado en poblacin clnica por Alez, Martnez-Arias y Ro-drguez Sutil (2000) el trastorno de conducta tiene una prevalencia del15,4% entre los 6 y 9 aos y aumenta hasta el 29% entre los 10 y los13 aos. En los chicos la prevalencia es del 24,2% y en las chicas del21%.

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Frick (1998) indica que en casos no clnicos el porcentaje es menor,pero tambin significativo. En la Encuesta de Salud de Catalua (2006)efectuada con una muestra de 2.200 nios de 4 a 14 aos, la prevalen-cia del trastorno de conducta es de 9% en nios y 4,1% en nias. Ana-lizando estos datos en funcin de la edad, la prevalencia en nios de 4aos es del 5,8% y alcanza el 10,6% en el grupo de entre 10 y 14 aos.La prevalencia en las nias oscila desde el 0,9% a los 4 aos al 4,8%entre los 10 y 14 aos.

A pesar de que el trastorno de conducta suele ser ms prevalente ennios que en nias, un estudio de Lpez-Soler et al. (2009) en pobla-cin clnica de 6 a 12 aos, utilizando las puntuaciones del CBCL deAchenbach (1991), no observa diferencias significativas.

2.4. Caractersticas del trastorno de conducta en funcin de la edad de inicio y el sexo

En el trastorno de conducta de inicio en la infancia en chicos, la con-ducta problemtica aparece en la etapa preescolar y va aumentandoen gravedad. Entre los 7 y 10 aos, los nios muestran conductas agre-sivas y tendencia a mentir; entre los 11 y 13 aos aparece la crueldadfsica y actuaciones antisociales como robos, vagabundeo o fugas.

Frick (2006) seala que este grupo no es homogneo y observa quehay diferencias importantes en funcin de la presencia de rasgos de in-sensibilidad emocional (callous-unemotional), que interfieren el des-arrollo de la empata y de los sentimientos de culpa. Sus problemas deconducta son ms frecuentes y las agresiones ms graves. Los niosque no tienen estos rasgos tienen mayores factores de riesgo a nivelemocional, cognitivo y contextual. Muestran dificultad en la regulacinde sus emociones y su conducta responde a reacciones impulsivas.

Los chicos adolescentes que inician el trastorno de conducta sin ante-cedentes previos, suelen ser menos agresivos y violentos, menos im-pulsivos, presentan menos dficits cognitivos y neuropsicolgicos,proceden de familias menos problemticas y muestran ms recursosadaptativos, que los adolescentes de inicio infantil.

El patrn de trastorno de conducta de inicio en la adolescencia en laschicas presenta caractersticas diferentes que en los chicos. Las chicassuelen proceder de familias problemticas y presentan dficits cogniti-vos y neuropsicolgicos semejantes a los adolescentes que han iniciadoel trastorno en la infancia. El pronstico en las chicas tambin es peorque en los chicos con trastorno de conducta de inicio en la adolescen-cia. Frick (1998) propone que se distinga este patrn del trastorno enlas chicas denominndolo de inicio retrasado (delayed-onset).

El trastorno de conducta se mantiene en algunos casos desde la infanciaa la adolescencia y la edad adulta. Odgers et al. (2008) analizan en el es-tudio longitudinal de Dunedin, el origen y las consecuencias en la edadadulta de la conducta antisocial de las mujeres en comparacin con las delos hombres. En la infancia de hombres y mujeres con trastorno persis-

El nmero de casos varasegn la edad y sexo. Engeneral suele presentarsems en nios que ennias: Los casos no clnicos en un estudio enCatalua (2006) alcanzaron el 9% denios y 4,1% de nias,con diferentes pesos relativos segn la edad.En el mbito clnico, noexisten diferencias tanclaras en el nmero decasos por sexo.

En chicos, la conductaproblemtica aparece en la etapa escolar y va aumentando en gravedad.

Se ha observado que loscasos de inicio en la adolescencia son msleves y tienes mejor pronstico que los casosde inicio en la infancia.

Las chicas con trastornode conducta suelen proceder de familias problemticas y presen-tan dficits cognitivos y neuropsicolgicos.

El pronstico en chicas espeor que el de los chicos,sobretodo con trastornode conducta de inicio enla adolescencia.

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tente a lo largo de la vida haba factores de riesgo sociales, familiares yneuropsicolgicos, que los diferenciaban de los que slo haban presen-tado trastornos de conducta durante la adolescencia. Tanto los hombrescomo las mujeres de este estudio con trastorno de conducta persistente,a los 32 aos estaban implicados en problemas de violencia y tenan pro-blemas de salud fsica y mental, y dificultades econmicas.

En la tabla 2 se sintetizan los factores que predicen la continuidad deltrastorno de conducta en la edad adulta.

Tabla 2. Factores que predicen la continuidad del trastorno de conductaen la edad adulta

Otros estudios longitudinales sobre la continuidad de los trastornos deconducta de inicio en la infancia indican que existe un grupo de niosque slo presentan el trastorno en la infancia. El seguimiento de estosnios muestra que, en la edad adulta no presentan conductas antiso-ciales, pero tienden a presentar depresin, ansiedad, aislamiento socialy dependencia econmica.

2.5. Etiologa del trastorno de conducta

En el desarrollo y mantenimiento del trastorno de conducta intervienenfactores biolgicos, psicolgicos y sociales que se interrelacionan.

La historia familiar es un predictor muy potente para los trastornos deconducta, ya que en ella confluye el componente gentico y las influen-cias del ambiente de los progenitores. Los padres con antecedentes detrastorno de conducta tienen dificultad en ejercer sus funciones paren-tales y el ambiente familiar suele ser catico. Los hijos de madres conpersonalidad antisocial tienen mayor probabilidad de recibir un tratohostil, ser vctimas de maltrato fsico y testigos de violencia domstica.

De todos modos, en el estudio de Dunedin el trastorno de conducta otrastorno de personalidad antisocial y consumo de sustancias en pa-dres y abuelos se halla como antecedente en los trastornos de conductade inicio en la infancia y que persisten en la edad adulta como conductaantisocial, pero no se halla en los trastornos de conducta de inicio en laadolescencia o limitados a la edad infantil (Odgers et al. 2007).

1. Existencia de trastornos de conducta graves antes de los 11 aos

2. Elevada frecuencia, intensidad y diversidad de los sntomas

3. Problemas de conducta con componente agresivo4. Comorbilidad con el Trastorno por dficit de atencin

e hiperactividad (TDAH)5. Bajo nivel intelectual6. Antecedentes familiares de trastornos antisociales

crnicos o delincuencia7. Disfuncionalidad a nivel familiar 8. Dificultades socio-econmicas

En algunos casos los trastornos de conductaque comienzan en la infancia se mantienenhasta la edad adulta.

Segn un estudio (Odgerset al. 2008), estos casosa los 32 aos estn implicados en problemasde violencia, dificultadeseconmicas y problemasde salud fsica y mental.

En el desarrollo y mantenimiento del trastorno de conducta intervienen factores biolgicos, psicolgicos y sociales que se interrelacionan.

La historia familiar es unpredictor muy importante: el hecho deque los padres lo hayanpadecido es un factor deriego importante por razones genticas y ambientales (por el entorno familiar que generan).

Existen tambin caractersticas individuales que puedenpropiciar la aparicin deltrastorno de conducta(dficits neuropsicolgicos,cociente intelectual bajo,entre otros) o reforzarlo(cuando los padres se someten o transigen antela conducta anmala delnio).

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En cuanto a las caractersticas individuales, los dficits neuropsicolgi-cos, como cociente intelectual bajo, pobreza comunicativa y alteracio-nes en las funciones ejecutivas, propician la aparicin de los trastornosde conducta en la infancia, que pueden reforzarse si la interaccin conlos padres es coercitiva. El proceso de interaccin coercitiva descritopor Patterson (1982), consiste en que la conducta anmala del nio esreforzada por los progenitores cuando stos se someten o transigen.Aunque aparentemente la conducta del nio finaliza, se incrementa laprobabilidad de que se repita en el futuro. En familias con nios agre-sivos las interacciones coercitivas tienen mayor probabilidad de instau-rarse por el impacto que produce en los padres la reaccin agresiva delhijo.

2.6. Comorbilidad con otros trastornos

El trastorno de conducta suele estar asociado a otros trastornos, comoel trastorno por dficit de atencin e hiperactividad, el trastorno de an-siedad, el trastorno depresivo y el consumo de sustancias. La comorbi-lidad condiciona de forma clara la evolucin y el pronstico del trastornode conducta.

Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH): El TDAH esel diagnstico comrbido ms frecuente, alcanzando porcentajes queoscilan entre el 65% y el 90%. La educacin de los nios con TDAH su-pone un importante reto para los padres. Cuando las pautas educativasde los padres dejan de ser coherentes y consistentes, aparecen proble-mas de conducta de diversa intensidad que pueden acabar en trastorno.En los nios con trastorno de conducta y TDAH los problemas aparecenprecozmente y tienen mayor gravedad que los que no presentan TDAH.En la adolescencia tienen mayor riesgo de inadaptacin social e iniciodel uso de sustancias.

Trastorno de ansiedad: En muestras no clnicas entre el 22% y el 33%de los nios con trastorno de conducta presentan tambin un tras-torno de ansiedad concomitante. Este porcentaje puede alcanzarhasta el 75% en muestras clnicas. Durante la edad escolar la comor-bilidad con el trastorno de ansiedad parece que reduce la gravedad yevita la cronicidad del trastorno de conducta. En cambio, en la ado-lescencia el trastorno de ansiedad agrava el trastorno de conducta ylo cronifica, porque el malestar emocional se externaliza. En los pa-cientes con trastorno de conducta que presentan rasgos de insensi-bilidad emocional, el nivel de ansiedad es muy bajo porque no sientenmalestar por su conducta.

Trastorno depresivo: En los nios diagnosticados de trastorno de con-ducta las tasas de depresin pueden situarse entre el 15% y el 31%.La presencia de sntomas depresivos aporta datos sobre el nivel deadaptacin. Frecuentemente los nios con trastornos de conducta tie-nen dificultades en las relaciones interpersonales con sus compaeros,lo cual se reduce su autoestima y puede incrementar el riesgo de ten-tativa autoltica si aparece ideacin suicida y el nivel de control de losimpulsos es bajo.

El trastorno de conductasuele estar asociado conotros trastornos como eldficit de atencin e hiperactividad (TDAH),trastornos de ansiedad,depresivos o consumo de sustancias.

El TDAH es el diagnsticoacompaante (comrbido)ms frecuente. Cuando coexisten los dos trastornos, los problemasson ms precocesy graves.

El trastorno de ansiedades el segundo que conms frecuencia acompaaal trastorno de conducta(TC) (22% a 33%). Sicoinciden en la edad escolar, reduce la gravedad y evita la cronicidad del TC. Pero siaparece el trastorno deansiedad en la adolescencia, agrava el TC y lo cronifica.

15% a 31% de los nioscon TC pueden presentardepresin. La reduccinde la autoestima y elriesgo de ideacin suicidase convierten entonces en preocupaciones importantes.

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Consumo de sustancias: El uso de sustancias psicoactivas es poco fre-cuente en la infancia y, cuando se produce, suele ir asociado al tras-torno de conducta, que es uno de los predictores de inicio precoz deluso de sustancias en el adolescente. (Gau et. al., 2007 y Kuperman etal. 2001). La baja tolerancia a la frustracin, la impulsividad, la falta derecursos para resolver problemas y la ansiedad son aspectos que indu-cen al uso de sustancias que estn fcilmente al alcance de los adoles-centes, como son el tabaco, el alcohol y la marihuana. En un estudiocon 564 nios y adolescentes que presentaban graves trastornos deconducta el 27% de los chicos y el 37% de las chicas tena problemasen el uso de sustancias junto a otros problemas emocionales (Weineret al. 2001).

2.7. Evaluacin y diagnstico de los trastornos deconducta

Para diagnosticar el trastorno de conducta es necesario diferenciarlode las alteraciones transitorias del comportamiento infantil. Wolraichet al. (1996) en la versin para nios y adolescentes del Manual deDiagnstico para Atencin Primaria (DSM-PC) proponen una clasifi-cacin basada en el supuesto de que en la mayora de conductas sepuede observar una continuidad que va desde la normalidad a la pa-tologa. Establecen tres niveles: Variaciones evolutivas, Problemas yTrastornos. Las Variaciones evolutivas son conductas que los padreso profesores detectan como anmalas, pero que no exceden por suscaractersticas e intensidad el tipo de conductas posibles en la edady condiciones del nio. Las conductas catalogadas como Problemason las que distorsionan el funcionamiento del nio en casa o en laescuela con sus compaeros, pero no son suficientemente gravespara considerarlas un trastorno mental. Cuando las caractersticasdel comportamiento cumplen los criterios establecidos por el DSM-IV se diagnostica de Trastorno. Esta clasificacin facilita la interven-cin de los profesionales de Atencin Primaria, ya que les permiteorientar directamente a las familias en las variaciones de la norma-lidad y efectuar interconsulta o derivacin a los especialistas desalud mental en las situaciones problemticas.

Todos los nios que presentan problemas de conducta requieren unaavaluacin individualizada y minuciosa, que se inicia mediante unaentrevista. El profesional debe decidir si efecta la primera entre-vista slo con los padres o incluye tambin al paciente. Cuando elpaciente es un adolescente conviene implicarle desde el primer mo-mento, solicitando su opinin y explicndole cmo y para qu seefecta la evaluacin. La entrevista conjunta permite obtener infor-macin verbal y no verbal, mientras se observa el estilo de interac-cin y la respuesta de cada uno ante los temas conflictivos. Durantela entrevista, de forma ms o menos estructurada, se ha de recogeramplia informacin sobre el motivo de consulta, los antecedentespersonales, y familiares, la historia escolar y las consultas efectua-das previamente (Tabla 3).

El consumo de sustanciaspsicoactivas en la infanciasuele ir asociado a TC.Este riesgo se acenta enla adolescencia, facilitadopor la mayor accesibilidadde stos a las sustancias:tabaco, alcohol,marihuana, etc.

El mal comportamientode los nios puede ser:(1) Variacin evolutiva(detectadas por padres yprofesores pero que nipor caractersticas ni intensidad exceden lasesperables por edad ycondiciones del nio); (2)Problema (distorsionan elfuncionamiento del nioen casa y escuela pero noson suficientemente graves) y (3) Trastorno(cumple los criterios delDSM-IV).

Tabla 3. Contenido de la entrevista clnica

Los datos de la anamnesis se han de completar con material estan-darizado que permita contrastar la informacin de los padres con lade los profesores. El Child Behavior Checklist (CBCL) (Achenbach yRescola 2001), traducido por la Unidad de Epidemiologa y Diagns-tico en Psicopatologa del desarrollo de la Universidad Autnoma deBarcelona, recoge la valoracin de los padres sobre las competen-cias comportamentales en nios de 6 a 18 aos. El inventario Tea-chers Report Form (TRF) (Achenbach y Rescola 2001), recoge lamisma valoracin segn los profesores y, para pacientes de entre11 y 18 aos, se utiliza el Youth Self Report (YSR) (Achenbach yRescola 2001).

Las puntuaciones obtenidas en estos inventarios sirven para precisarlas caractersticas del trastorno de conducta. El sndrome conductaagresiva predice los sntomas agresivos del trastorno de conducta,mientras que el sndrome conducta antinormativa (rule-breaking),predice los no agresivos (Tackett et al., 2003). Las puntuaciones signi-ficativamente altas en estos dos sndromes tambin contribuyen a pre-decir la persistencia de los trastornos de conducta en un 77%(Biederman et al., 2001).

Motivo de consulta:Tipo y frecuencia de aparicin de las conductas pro-blemticas, edad de inicio, lugares donde se produ-cen, reaccin de la familia, profesores, compaeros.Consultas y tratamientos anteriores.

Genograma familiar:Identificar las personas que, sin ser del ncleo fami-liar, participan en los cuidados y educacin del nio.

Antecedentes personales:Prenatales, perinatales, alimentacin, sueo, des-arrollo psicomotriz, lenguaje, control de esfnteres,hbitos, enfermedades, accidentes, abuso fsico ysexual (como vctima o como perpetrador).

Historia escolar:Edad de inicio, adaptacin, motivo de los cambios deescuela, rendimiento acadmico, necesidades espe-ciales, relacin con profesores y compaeros, pro-blemas de disciplina (edad y frecuencia).

Historia familiar:Psicopatologa en los padres (depresin, uso de sus-tancias, conducta antisocial), problemas conyugales,violencia domstica, implicacin en la educacin delos hijos, estilo educativo, coherencia en la disci-plina.

Informes de otros profesionales:Profesores, psiquiatras, psiclogos, educadores, tra-bajadores sociales.

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En el diagnstico del trastorno de conducta esnecesaria una evaluacinindividualizada medianteuna entrevista en la quese recoge informacinsobre el motivo de consulta, los antecedentespersonales y familiares,la historia escolar y lasconsultas previas.

Los datos de la anamnesisse han de completar conmaterial estandarizadoque permita contrastar lainformacin de los padres con la de los profesionales.

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La adaptacin espaola del BASC, Sistema de evaluacin de la conductade nios y adolescentes (Reynolds y Kamphaus, 2004), permite evaluarlos aspectos adaptativos e inadaptativos de la conducta de los nios yadolescentes desde los 3 hasta los 18 aos. El BASC diferencia tres ni-veles en funcin de la edad (preescolar, escolar y adolescente) y re-coge informacin de los padres (escala P), de los profesores (escala T)y del propio paciente (escala S). Evala tanto aspectos positivos comonegativos.

Para tener informacin del grado de adaptacin del paciente y las acti-tudes de los padres tambin se puede utilizar el Test AutoevaluativoMultifactorial de Adaptacin Infantil (TAMAI) de P. Hernndez (2004),aplicable de los 8 a los 18 aos.

Teniendo en cuenta la importancia de la integridad neuropsicolgica enel pronstico del trastorno, siempre que haya dificultades a nivel aca-dmico, es til obtener informacin del rendimiento del nio a nivel delrazonamiento verbal, razonamiento perceptivo, memoria de trabajo yvelocidad de procesamiento, aplicando la Escala de Wechsler para nios(WISC-IV).

Cuando el paciente presenta sntomas que hacen sospechar la presen-cia de dficit de atencin y/o hiperactividad, o bien un trastorno de an-siedad o del estado de nimo, se debe utilizar el material depsicodiagnstico especfico para la evaluacin de estos trastornos.

2.8. Tratamiento

Debido que en el trastorno de conducta hay mltiples factores determi-nantes, el tratamiento tiene que combinar e integrar intervenciones,dirigidas tanto al nio como a la familia. Los programas de entrena-miento a padres, la terapia multisistmica, el entrenamiento en la re-solucin de problemas, las intervenciones psicopedaggicas, losrecursos comunitarios psicoeducativos y el tratamiento farmacolgico,forman parte de los recursos que los profesionales utilizan para disearlos planes teraputicos de cada caso.

Programas de entrenamiento a padres: Estn diseados para incremen-tar la coherencia y consistencia del proceso de socializacin de los hijosdentro del hogar. La mayora de programas se centran en la modifica-cin de conducta del hijo y en el incremento de comunicacin y mejorade la relacin padres-hijos. Se ensea a los padres a establecer reglas,dar normas claras, negociar acuerdos y reducir o eliminar las repri-mendas verbales. Los padres tambin aprenden a utilizar el refuerzopositivo para incrementar las conductas ms adaptadas y actitudes pro-sociales. El nio descubre que sus padres ya no ven en l slo lo nega-tivo y este cambio de actitud facilita la reduccin del patrn deinteraccin coercitiva. Tambin se ensea a los padres cmo aplicar m-todos disciplinarios eficaces cuando la conducta requiere un castigo.Para que los cambios que se van produciendo en casa, se generalicena otros mbitos, el nio ha de incorporar las nuevas formas de actuary para ello necesita contar con el apoyo y confianza de los padres. En

Cuando se sospecha la coexistencia de otros trastornos (TDAH, ansiedad, depresin, etc.),se utilizan los mtodos dediagnstico especficos yapropiados para stos.

El tratamiento integra acciones dirigidas tanto al nio como a su familia.

Programas de entrenamiento a padres:Se ensea a los padres aestablecer reglas, dar normas claras, negociaracuerdos, dar refuerzospositivos y tambin comoaplicar mtodos disciplinarios eficacescuando la conducta requiere castigo.

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los programas para los padres tambin se trabaja la comprensin de laspropias emociones y las de los dems, con el objetivo de desarrollaruna actitud ms emptica y evitar los posicionamientos rgidos que ge-neran enfrentamientos. Para conseguir los resultados deseados los pa-dres han aplicar con perseverancia lo aprendido, superando lafrustracin de no obtener cambios de inmediato.

Terapia multisistmica: Es una de las pocas intervenciones que ha de-mostrado su eficacia para escolares y adolescentes con graves trastor-nos de conducta. Se inicia con un detallado estudio del nio y la familiapara comprender el contexto sistmico de los problemas de conducta,y luego se disea la intervencin en funcin de las necesidades de cadagrupo familiar. La intervencin integra recursos psicoteraputicos, comola terapia familiar, individual o de pareja, con otros comunitarios, comoson la atencin desde la escuela, el apoyo para la cooperacin padres-escuela, el acompaamiento en la integracin en grupos de actividadesextraescolares, o la intervencin con los compaeros de estas activida-des. La eficacia de este procedimiento teraputico se basa en la deli-mitacin clara de las necesidades y la actuacin integrada de losprofesionales.

El entrenamiento en resolucin de problemas: Se les ensea a deli-mitar el problema, definirlo, identificar soluciones alternativas, anti-cipar las consecuencias para cada alternativa y seleccionar elcomportamiento ms adecuado. Este proceso de reflexin contribuyea reducir la actuacin impulsiva en los momentos en que aparecenconflictos.

Intervenciones psicopedaggicas: El retraso en el aprendizaje, yasea por falta de capacidad intelectual, por dificultades especficas opor las interferencias directamente relacionadas con el trastorno deconducta, requiere atencin psicopedaggica individualizada. Setrata de evitar que el retraso acadmico incremente las dificultadesde integracin grupal ya existentes por la falta de habilidades so-ciales.

Recursos comunitarios psicoeducativos: Cuando el trastorno y la faltade implicacin de la familia dificultan la asistencia del nio a la es-cuela y/o el cumplimento del programa teraputico desde los centrosde salud mental, hay que recurrir a las intervenciones psicoeducativasdesde la comunidad. Suelen ser programas promovidos por los servi-cios sociales de los ayuntamientos y entidades juveniles, en los quelos educadores estimulan la conducta prosocial en grupo, medianteactividades ocupacionales o ldicas. Se fomenta el autocontrol, las ha-bilidades de comunicacin, la empata, la capacidad de compromiso yla cooperacin.

El tratamiento farmacolgico: Tiene el objetivo de reducir la agresividady la impulsividad de los casos ms graves, y los sntomas de los tras-tornos comrbidos. El tratamiento farmacolgico que reduce los snto-mas del TDAH tambin suele reducir la tasa y gravedad de lostrastornos de conducta.

La terapia multisistmicaintegra la terapia familiar,la atencin desde laescuela, el apoyo para la cooperacin padres-escuela y el acompaamiento en la integracin en grupos de actividades extraescolares.

Entrenamiento en resolucin de problemas:como delimitar el pro-blema, identificar soluciones, medir consecuencias y decidir.

Las intervenciones psicopedaggicas tratande evitar que el retrasoacadmico dificulte la integracin grupal.

Recursos comunitarios psicoeucativos: Programaspromovidos por los servicios sociales cuandoel trastorno o la implicacin de la familiadificultan la asistencia delnio a la escuela y/o elcumplimiento del tratamiento.

El tratamiento farmacolgico est indi-cado en la mayora de pa-cientes graves yconseguir reducir el n-mero de atracones.

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2.9. Prevencin

Los mejores resultados en la prevencin del trastorno de conducta seobtienen cuando la poblacin diana del programa de prevencin sonpreescolares procedentes de familias muy desfavorecidas, el programacontiene diversos aspectos y se aplica de forma intensiva (Bennett yOxford, 2001).

En un meta-anlisis de 45 estudios de seguimiento de programas deprevencin de sntomas del trastorno oposicionista desafiante y deltrastorno de conducta, efectuados a partir de 1980, Grove et al(2008) concluyen que globalmente los programas evaluados tienenun efecto positivo y persistente aos despus de la intervencin pre-ventiva. No obstante, alertan de la dificultad que supone prevenirtrastornos en los que intervienen variables de tipo biolgico, psicol-gico y social. Los autores sugieren diferenciar el modo de prevenircada uno de estos aspectos, creando programas de prevencin mul-tidimensionales.

La prevencin se lleva acabo mediante programasespecficos dirigidos acasos de riesgo:preescolares procedentesde familias desfavorecidasy/o con sntomas de TC.

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2.10. Conclusiones

La desobediencia en los nios o la rebelda en la adolescencia son comportamientos nor-males. Solo algunos casos concretos que cumplen unos criterios diagnsticos especficos,corresponden a Trastornos de Conducta (TC).

Los TC son conductas persistentes en quienes los padecen, caracterizndose porque infrin-gen las normas sociales y los derechos de las dems personas. Aparecen antes de los 13aos y para su diagnstico deben cumplirse los criterios definidos en un baremo llamadoDSM-IV. El diagnstico descarta las alteraciones normales de la edad y los problemas deconducta transitorios.

La prevalencia del TC (nmero de casos que se presentan en la poblacin) es importante,alcanzando cifras del 9% en nios y del 4% en nias. Puede aparecer en la infancia o en laadolescencia y dada la diversidad de sntomas, puede ser leve, moderado o grave.

Segn el sexo hay caractersticas diferentes: en los chicos cuando aparece en la infancia yno se trata, va progresando en complejidad y gravedad con los aos. Sin embargo, si se ini-cia en la adolescencia, suele ser menos grave. En las chicas por el contrario, aunque el TCcomience en la adolescencia, se manifiesta y comporta de forma similar al TC en varonesde inicio en la infancia, por lo que el pronstico es peor que en los casos en adolescentesvarones.

Los TC pueden permanecer hasta la edad adulta traducindose en personas con problemasde violencia, delincuenciales, entre otros. Existen factores que ayudan ha predecir la con-tinuidad del TC en la edad adulta y, por tanto, orientan la prioridad en el tratamiento.

El TC suele asociarse con otros trastornos; el de atencin e hiperactividad (TDAH), de an-siedad, depresin o el consumo de sustancias.

El TDAH es el trastorno que con ms frecuencia acompaa al TC: la coexistencia de estosdos trastornos favorece la aparicin de problemas ms precoces y graves.

El trastorno de ansiedad es la segunda comorbilidad (trastorno que puede aparecer juntoal TC). Sin embargo, si aparece en la infancia reduce la gravedad del TC y evita su cro-nicidad, mientras que si aparece en la adolescencia, tiene el efecto contrario.

15% a 31% de los casos de TC pueden desarrollar depresin y con ello el riesgo de bajaautoestima y potencial ideacin suicida.

El diagnstico lo establecen profesionales de salud mental mediante la realizacin de en-trevistas y la aplicacin de diversos tests, tanto al paciente como a su familia y profesores.

Por los mltiples factores, el tratamiento se dirige al nio y su familia y comprende un aba-nico de aproximaciones que incluyen programas de entrenamiento para padres, terapiamultisistmica, entrenamiento en la resolucin de problemas, intervenciones psicopedag-gicas y el tratamiento farmacolgico para casos graves. Particularmente la terapia multisis-tmica destaca como la ms efectiva para los casos ms graves.

La prevencin se dirige fundamentalmente a casos de riesgo como pueden ser preescolaresprocedentes de familias desfavorecidas.

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3. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

Dr. Jos Angel Alda. Servicio de Psiquiatra y Psicologa Infanto-Juvenil. Hospital Sant Joan deDu. Barcelona

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3.1. Introduccin

El TDAH es un conjunto de conductas que se inicia en la infancia y secaracteriza por tres sntomas principales: dificultad para mantener laatencin, hiperactividad o excesivo movimiento, e impulsividad. ElTDAH afecta entre el 3 y el 7% de los nios, siendo ms frecuente entrelos varones.

Los sntomas pueden aparecer desde que son bebes; siendo unos tor-nados cuando empiezan a andar, estn siempre en movimiento y tiranconstantemente cosas. Son nios con una curiosidad insaciable, intr-pidos, no ven ningn peligro y les cuesta aceptar las normas. Sus jue-gos suelen ser ms agresivos y sus demandas son frecuentes yruidosas; interrumpen constantemente y presentan rabietas frecuentese intensas.

En la edad escolar son frecuentes las notas en la agenda. A menudo noacaba los deberes, stos estn poco organizados y con errores. En clasehabla impulsivamente, respondiendo antes de acabar la pregunta, semuestra agresivo y tiene dificultades para aceptar las normas. En casatiene dificultades para realizar las tareas, aunque mejora el rendimientocon supervisin. En su relacin con el grupo suelen ser mandones y do-minantes, no respeta los turnos del juego, son movidos y tienen pro-pensin a accidentes; en el informe escolar aparecen frases del tipo se distrae con facilidad, suele interrumpir la clase, etc.

El diagnstico suele realizarse al iniciar la escolaridad, alrededor de los6-7 aos, sobretodo cuando aparecen los problemas de adaptacin es-colar. Una vez realizado el diagnstico del TDAH es necesario instaurarel tratamiento cuyo objetivo es mejorar la atencin, la impulsividad yla hiperactividad y evitar las complicaciones asociadas al TDAH.El tratamiento que mejores resultados obtiene es el tipo multimodal ocombinado, es decir que incluya intervencin psicolgica y psicofarma-colgica junto al asesoramiento familiar y escolar.

El pronstico vara en funcin de la gravedad del TDAH y de los cuadrosasociados. Un diagnstico y un tratamiento precoz y adecuado sernclaves para una mejor evolucin del TDAH.

3.2. Qu entendemos por trastorno por dficit deatencin con hiperactividad (TDAH)?

El TDAH es un trastorno de origen neurobiolgico cuyos sntomas co-mienzan en la infancia y que comprende un patrn persistente de con-ductas de falta de atencin, hiperactividad e impulsividad. Se considera

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que el trastorno est presente cuando estas conductas tienen mayor fre-cuencia e intensidad de lo que es habitual segn la edad y el desarrollode la persona, y tales manifestaciones interfieren de forma significativaen el rendimiento escolar o laboral y en sus actividades cotidianas, ob-teniendo resultados por debajo de sus capacidades. (DSM-IV-TR, 2001).

En los ltimos aos ha existido un importante incremento en el nmerode publicaciones, no solo cientficas, que se ocupaban del TDAH en niosy adolescentes, dando la sensacin en amplios sectores de nuestra so-ciedad de estar ante una nueva enfermedad. Sin embargo nada mslejos de la realidad. El TDAH se conoce desde hace muchos aos, repre-sentando uno de los trastornos psiquitricos ms prevalentes en nios yadolescentes y constituye uno de los motivos de consulta ms frecuen-tes en los centros de salud mental infanto-juvenil debido a las conse-cuencias que provoca en los diferentes aspectos de la vida del paciente.

La primera definicin del TDAH fue realiza G. Still (1902) quien descri-bi a 43 nios que presentaban graves problemas en la atencin sos-tenida y en la autorregulacin, a los que atribua un problema en elcontrol moral de la conducta. En el ao 1914, A. Tredgold argumentque el TDAH podra ser causado por una especie de disfuncin cere-bral, una encefalitis letrgica en la cual quedaba afectada el rea delcomportamiento, de ah la consecuente hipercinesia compensatoria, ex-plosividad en la actividad voluntaria e impulsividad. En 1937, Bradleydescubre de forma casual los efectos teraputicos de las anfetaminasen los nios hiperactivos. El termino disfuncin cerebral mnima fueacuado por Strauss y Lehtinen en 1947, aplicado a aquellos nios contrastornos de conducta en los que no se apreciaba suficiente evidenciade patologa cerebral (Barkley, 2006). Lauferr y Denhoff (1957) reali-zaron la primera denominacin de sndrome hipercintico. En 1968, elManual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, conocidopor sus siglas en ingls como DSM-II (1968) lo incluy como reaccinhipercintica en la infancia y posteriormente el DSM-III (1980) utilizel trmino trastorno de dficit de atencin hasta llegar al DSM-IV-TR(2001) como trastorno (por) dficit de atencin con hiperactividad.

Las impresiones clnicas sobre la validez del diagnstico del TDAH y laeficacia del tratamiento estn solidamente confirmadas por la investi-gacin realizada. La American Medical Association (AMA) encarg unestudio que concluye el TDAH es uno de los trastornos mejor estudia-dos en medicina y los datos generales sobre su validez son ms convin-centes que en la mayora de los trastornos mentales e incluso que enmuchas enfermedades mdicas (Goldman et al. 1998).

A pesar de toda esta evidencia, en nuestro medio existe una gran va-riabilidad en la prctica clnica en cuanto al diagnstico y el trata-miento del TDAH. Por todo ello, y dentro del Programa de Elaboracinde Guas de Prctica Clnica (GPC) basadas en la evidencia para el con-junto del Sistema Nacional de Salud promovido por el Plan de Cali-dad del Ministerio de Sanidad y Consumo, la Fundacin Sant Joan deDu (FSJD) junto con la Agencia de Evaluacin de Tecnologa e Inves-tigacin Mdicas de Catalua (AATRM) han sido las encargadas de ela-borar una Gua de Prctica Clnica sobre el TDAH en nios y

El TDAH es uno de lostrastornos ms frecuentesen nios y adolescentes,cuyas manifestaciones(falta de atencin, hiperactividad e impulsividad) interfierende forma significativa en lavida de estos pacientes yen las personas de su entorno.

A pesar de ser uno de lostrastornos mejor estudiados en medicina,en nuestro entorno existeuna gran variabilidad en laprctica clnica en cuantoal diagnstico y el tratamiento del TDAH.

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adolescentes que ha sido coordinada por nuestro grupo y Fernndez(Guas de Prctica clnica en el SNS, 2009). Por la calidad de la mismaesta gua ha servido de base para la realizacin de este documento.

3.3. Cmo se manifiesta el TDAH en nios y adolescentes?

Las conductas para valorar un TDAH son dimensionales distribuyndoseen un continuo que va desde la normalidad hasta la patologa. Los sn-tomas nucleares son: la inatencin, la hiperactividad y la impulsividad,a los que con frecuencia se suman los sntomas secundarios a la comor-bilidad (Gua de Prctica Clnica sobre el Trastorno por Dficit de Aten-cin con Hiperactividad en nios y adolescentes).

Segn el DSM-IV-TR (APA, 2001), las manifestaciones clnicas de lossntomas nucleares hacen referencia a:

Hiperactividad:

Se manifiesta por un exceso de movimiento en situaciones en que re-sulta inadecuado hacerlo y en diferentes mbitos (casa y escuela). Tie-nen grandes dificultades para permanecer quietos cuando lassituaciones lo requieren (se levanta del asiento, lo toca todo, no paraquieto, parecen movidos por un motor). Hablan en exceso y producendemasiado ruido durante actividades tranquilas.

El momento evolutivo influye significativamente en la manifestacin dela hiperactividad. As, los nios preescolares tienen una hipercinesia ge-neralizada menos dependiente del entorno. En la edad escolar, puedesuceder que la conducta hiperactiva del nio se limite a algunas situa-ciones, especialmente cuando stas estn poco estructuradas. Hablanen exceso y producen demasiado ruido durante actividades tranquilas.La hiperactividad en adolescentes suele ser menos evidente, predomi-nando una sensacin interna de inquietud, tratando de hacer variascosas a la vez y pasando de una actividad a otra sin finalizar ninguna(Guas de Prctica Clnica en el SNS, 2009).

Inatencin:

Hace referencia a las dificultades para mantener la atencin durante unperodo de tiempo, tanto en tareas acadmicas, familiares y sociales. Alos nios les resulta difcil priorizar las tareas, persistir hasta finalizar-las y evitan actividades que suponen un esfuerzo mental sostenido.Tienden a ir cambiando de tarea sin llegar a terminar ninguna. A me-nudo parecen no escuchar. No siguen rdenes ni instrucciones y tienendificultades para organizar tareas y actividades con tendencia a los ol-vidos y prdidas frecuentes. Suelen distraerse con facilidad ante est-mulos irrelevantes (Guas de Prctica clnica en el SNS, 2009).

En situaciones sociales, la inatencin suele manifestarse por cambiosfrecuentes de conversacin, con dificultades para seguir las normas odetalles en actividades y/o juegos.

Las manifestaciones conductuales del TDAHsuelen producirse tanto enel hogar y la escuela comoen el trabajo y situacionessociales.

La hiperactividad consisteen un exceso de movimientos en situaciones donde resultainadecuado, hablar en exceso y producir demasiado ruido en situaciones tranquilas.

El dficit de atencin dificulta al nio organizary terminar las tareas, escuchar y seguir instrucciones, y provocaque se distraiga con facilidad.

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A nivel evolutivo, la inatencin suele aparecer ms frecuentemente du-rante la etapa escolar cuando se requiere de una actividad cognitivams compleja, y persiste significativamente durante la adolescencia yedad adulta.

Impulsividad:

Se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas o es-perar el turno. A menudo interrumpen y dan respuestas precipitadasantes de que las preguntas hayan sido completadas. En general, se ca-racterizan por actuar sin pensar, no evaluando las consecuencias de laconducta.

Durante los primeros aos, la impulsividad hace que el nio parezcaestar controlado por los estmulos de forma que tiene tendencia a to-carlo todo. En la edad escolar, interrumpen constantemente a los demsy tienen dificultades para esperar su turno.

La impulsividad en la adolescencia conlleva un mayor conflicto con losadultos con tendencia a tener ms conductas de riesgo (abuso de txi-cos, actividad sexual precoz y accidentes de trfico) (Guas de Prcticaclnica en el SNS, 2009).

Las manifestaciones conductuales descritas anteriormente, suelen pro-ducirse en mltiples contextos (hogar, escuela, trabajo y situacionessociales). Los escolares con TDAH presentan ms dificultades de apren-dizaje que el resto de la poblacin infantil, siendo este hecho, uno delos principales motivos de consulta y de fracaso escolar (Spencer J.,2007). El bajo rendimiento acadmico es debido en parte a las propiasdificultades organizativas, de planificacin, priorizacin, atencin y pre-cipitacin de la respuesta que obedecen a las alteraciones de las fun-ciones ejecutivas (memoria de trabajo e inhibicin de la respuesta)propias del TDAH, como a las dificultades especficas que comportanlos trastornos especficos del aprendizaje frecuentemente asociadoscomo es la dislexia (Guas de Prctica clnica en el SNS, 2009).

3.4. Informacin epidemiolgica

El TDAH representa una de las razones ms frecuentes por las que losnios son remitidos al pediatra o al equipo de salud mental por presen-tar problemas de conducta. Se admite que el TDAH es uno de los tras-tornos psiquitricos del nio y del adolescente ms prevalentes(Barkley, 2006).

Las tasas de prevalencia son marcadamente dispares segn los cri-terios diagnsticos empleados, segn el origen de las muestras (cl-nicas o poblacionales), la metodologa y las edades y sexosestudiados (Benjumea, 2006). Los intervalos de prevalencia se si-tan entre el 1,9 y 14,4% (Scahill et al. 2000; Faraone et al. 2003).El DSM IV TR (2001) refiere una prevalencia estimada entre el 3-7%de la poblacin en edad escolar. Polanczyk et al. (2007) observanuna prevalencia mundial de 5,3%. En nuestro medio se obtienen

Los nios con TDAH se caracterizan por actuar deuna forma impulsiva y sinpensar en las consecuencias de su conducta.

El bajo rendimiento acadmico de los escolares con TDAH es debido tanto a sus dificultades organizativasy de ejecucin, como a lostrastornos especficos delaprendizaje frecuente-mente asociados (porejemplo la dislexia).

Entre un 1,9 y un 14,4%de los nios y adolescentespadecen TDAH.

Es ms frecuente en varo-nes que en mujeres.Suele aparecer asociado aotros trastornos.

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tasas similares, as Cardo (2007) encuentra una prevalencia del4.6% entre escolares de 6 y 11 aos en la isla de Mallorca, siendosimilar a otros estudios europeos.

Se acepta comnmente que es un trastorno ms frecuente en varonesque en mujeres con valores que oscilan entre 2,5:1 a 5,6:1 (Criado etal., 2003). En ambos sexos, el subtipo combinado es el ms frecuente,pero en el subtipo inatento parece que hay mayor porcentaje de chicas,en las que los sntomas de impulsividad e hiperactividad pueden apa-recer con menor intensidad (Benjumea, 2006). Las diferencias encuanto al sexo tiene que ver ms con las escalas de valoracin psico-patolgica y/o conductual, que no incluyen tems especficos para chi-cas, que una especificidad en funcin del sexo (Knellwoft et al., 2008).

Es poco frecuente la presentacin aislada del trastorno, ms del 85%de los pacientes presentan al menos una comorbilidad, y cerca del 60%tiene al menos 2 comorbilidades, siendo los ms frecuentes el trastornonegativista desafiante, el trastorno de ansiedad y el trastorno disocial(Jensen et al. 2001).

En muestras comunitarias no clnicas Szatmari et al. (1989) indican quealrededor de un 44% de los pacientes presentan al menos una comor-bilidad, 32% para dos comorbilidades, y 11% para tres o ms comor-bilidades.

3.5. Cmo evoluciona el TDAH a lo largo de la vida?

La edad media del inicio de los sntomas se sita entre los 4 y 5 aospresentando impulsividad, hiperactividad y desobediencia, teniendopropensin a tener ms accidentes (Du Paul et al. 2006; Dopfner etal. 2004). El diagnstico de estos nios puede ser ms difcil debidoa que estos sntomas son propios de la edad, siendo la intensidad, lafrecuencia y la repercusin sobre el entorno lo que orientara sobreun TDAH. Beitchman et al. (1987) que pacientes preescolares diag-nosticados como TDAH tenan ms probabilidad de recibir el mismodiagnstico 5 aos ms tarde o incluso persistir los mismos snto-mas de hiperactividad y desobediencia.

El diagnstico se suele realizar al comenzar la educacin primaria al apa-recer problemas en el rendimiento escolar (deberes incompletos, pocoorganizados y con errores), se distrae fcilmente, habla impulsivamente,responde antes de acabar la pregunta junto a una disfuncin social (con-ducta disruptiva en clase, dificultades para aceptar las normas, agresi-vidad, interrumpe y se entromete en todo) (Greenhill, 1998).

En muchos nios los sntomas de hiperactividad tienden a disminuir du-rante la infancia. La inatencin y, especialmente la impulsividad per-manecen en adolescentes y adultos.

El tiempo que los nios pueden mantener la atencin se incrementacon la edad, sin embargo en muchos nios con TDAH ste tiempotiende a estar por debajo del nivel esperado y del que se necesita

Los sntomas suelenaparecer a los 4-5 aosde edad.

En general, la hiperactivi-dad tiende a disminuirmientras que la impulsivi-dad y la inatencin per-manecen.Muchos jvenes con TDAHtendrn una buena adap-tacin en la edad adulta yestarn libres de proble-mas de salud mental.

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para realizar las demandas de la vida diaria. Un alto porcentaje denios con TDAH seguirn teniendo sntomas en la adolescencia y edadadulta, necesitando mantenerse en tratamiento.

Aunque los sntomas de inatencin e hiperactividad pueden persistir en mu-chos casos, es importante recordar que muchos jvenes con TDAH tendrnuna buena adaptacin en la edad adulta y estarn libres de problemas desalud mental. Un buen pronstico ser ms probable cuando predomina lainatencin ms que la hiperactividad-impulsividad, cuando no se desarro-llan trastornos de conducta, y cuando las relaciones con los familiares y conotros nios son adecuadas (Guas de Prctica clnica en el SNS, 2009).

3.6. Cul es la etiopatogenia del TDAH?

No se conocen con exactitud todos los factores que intervienen en laaparicin del TDAH sin embargo est claro que existe una interrelacinde mltiples factores genticos y ambientales, siendo el componentegentico el de mayor peso. Se postula que el origen del TDAH est enuna disfuncin del crtex prefrontal y de sus conexiones frontoestria-das (Guas de Prctica clnica en el SNS, 2009).

Diversos datos apoyan este modelo etiopatognico, entre ellos el efectobeneficioso de los estimulantes y los modelos animales que implicanlas vas dopaminrgicas de gran relevancia en el funcionamiento del l-bulo prefrontal (Shaywitz et al., 1978; Arnsten, 2006).

Entre los factores ambientales destacan sobre todo la prematuridad, laencefalopata hipxico-isqumica, el bajo peso al nacimiento y, el con-sumo de tabaco, alcohol y otras drogas durante la gestacin. Tambinlos Traumatismos Craneoenceflicos (TCE) graves en la primera infan-cia as como padecer infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC) sehan relacionado con un mayor riesgo de TDAH.

Factores dietticos como el tipo de alimentacin, la utilizacin de aditi-vos alimentarios, azcar y edulcorantes han sido tambin motivo depolmica sin que por el momento existan estudios concluyentes que losrelacionen con l (Guas de Prctica clnica en el SNS, 2009).

3.7. Cmo se diagnostica el TDAH?

En estos momentos no disponemos de ninguna prueba complementa-ria de laboratorio, de neuroimagen o neurofisiolgica para realizar eldiagnstico del TDAH, siendo ste es exclusivamente clnico, esto es,mediante la informacin obtenida de los nios o adolescentes, sus pa-dres y educadores y debe estar avalado por la presencia de los snto-mas caractersticos del trastorno, con una clara repercusin a nivelfamiliar, acadmica y/o social, tras haber excluido otros trastornos oproblemas que puedan estar justificando la sintomatologa observada.

En la entrevista se debe obtener informacin respecto a los problemasactuales del nio, la naturaleza de los sntomas (frecuencia, duracin,variacin situacional de los sntomas), la edad de inicio y el grado de re-

En la aparicin del TDAHintervienen factoresgenticos y ambientales. A pesar de que el compo-nente gentico es el demayor peso, es impor-tante conocer que factoresambientales como el con-sumo en la madre de ta-baco, alcohol y otrasdrogas se relacionan conun mayor riesgo de pade-cer un TDAH.

El diagnstico del TDAH serealiza mediante lainformacin obtenida delos nios o adolescentes,padres y educadores, ydebe estar avalado por lapresencia de sus sntomascaractersticos.

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percusin en los diferentes ambientes de la vida del nio. Han de eva-luarse tambin los antecedentes familiares (dado el carcter genticodel trastorno), el funcionamiento familiar y antecedentes personales(embarazo, parto y periodo perinatal, desarrollo psicomotor, antece-dentes patolgicos e historia de salud mental del nio). Se ha de rea-lizar una exploracin fsica y psicopatolgica del nio, y recogerinformacin de la escuela y sobre el rendimiento acadmico a lo largode toda su historia escolar (Guas de Prctica clnica en el SNS, 2009).

La exploracin neuropsicolgica y psicopedaggica no son imprescindi-bles para el diagnstico de TDAH en nios y adolescentes. Sin embargo,es recomendable el estudio neuropsicolgico cuando se sospeche lapresencia de un trastorno especfico de aprendizaje comrbido o seaimportante valorar el perfil de funcionamiento cognitivo. Asimismo, unaevaluacin psicopedaggica permitir valorar el estilo de aprendizaje yestablecer los objetivos de la intervencin reeducativa.

La realizacin de pruebas complementarias no es necesaria para eldiagnstico de TDAH en nios y adolescentes a menos que la historiaclnica y exploracin fsica pongan en evidencia la presencia de algntrastorno que requiera de su realizacin.

Es necesario efectuar un diagnstico diferencial con otras enfermeda-des que pueden ser confundidas con el TDAH, teniendo en cuenta queno todo nio movido y despistado tiene un TDAH, as los sntomas deinquietud y dficit de atencin pueden aparecer en una amplia variedadde trastornos:

retraso mental trastornos de aprendizaje trastornos generalizados del desarrollo trastornos del comportamiento trastorno de ansiedad trastorno del estado de nimo abuso de sustancias factores ambientales trastornos mdicos

La mayora de estos trastornos pueden ser excluidos con una historiaclnica completa y la exploracin fsica (Guas de Prctica clnica en elSNS, 2009).

3.8. Existe un sobrediagnstico del TDAH?

Desgraciadamente no todos los pacientes que presentan un TDAH soncorrectamente identificados y tratados, lo cual tendr unos importan-tes repercusiones tanto personales, familiares como de salud pblica.El Centro de Control de Enfermedades americano (CDC) analizandodatos de una encuesta nacional de salud infantil observ que slo el56,3% de los nios de 4 a 17 aos diagnosticados de TDAH reciban untratamiento farmacolgico correcto, no existiendo diferencias en funcindel sexo (Mental Health in the United States, 2005).

Es importante tener encuenta que la inquietud yel dficit de atencin sonsntomas que puedenaparecer en muchos otrostrastornos distintos delTDAH.

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Jensen et al. (1999) realizaron un estudio con la idea de valorar el po-sible sobrediagnstico y posible sobretratamiento con estimulantes, ob-servando una prevalencia de TDAH del 5,1%. Slo un 12,5% de losnios diagnosticados de TDAH reciban tratamiento con estimulantes,por el contrario algunas de las prescripciones de estimulantes eran ad-ministradas a chicos que no cumplan todos los criterios de TDAH aun-que tenan niveles elevados de sntomas por lo que concluyen que nose puede hablar de un sobrediagnstico.

En los ltimos aos se puede detectar un incremento en el nmero depacientes en tratamiento con estimulantes, desde 1991 las prescripcionespara el tratamiento del TDAH se multiplican por 5 en EEUU, hasta el puntoque uno de cada 8 nios americanos toma metilfenidato (Knellwolf et al.2008; Bonati y Clavenna 2005; Cox et al. 2003; Schlander 2007).

En nuestro pas sucede una situacin similar, entre los aos 1992 y2001 se ha multiplicado por 6 el uso del metilfenidato (Criado Alvarezy Romo 2003) sin embargo el incremento es inferior al experimentadoen Estados Unidos.

Es cierto que en los ltimos aos se ha incrementado el nmero de per-sonas que solicitan ayuda para el tratamiento, dando la sensacin sub-jetiva de un mayor nmero de pacientes diagnosticados (Brown 2003).Sin embargo, se estima que una parte de este incremento se debe almayor nmero de consultas por TDAH, a la prolongacin de los trata-mientos farmacolgicos y a la utilizacin actual de estimulantes tambinen nias, en adolescentes y en adultos jvenes y en los casos de TDAHde predominio inatento (Schlander 2007; Brown 2003).

3.9. Cules son las repercusiones sanitarias delTDAH?

De la experiencia clnica en la evaluacin de personas diagnosticadas deTDAH se observa que los sntomas del trastorno tienen un gran impactoen el desarrollo del individuo e interfieren en su funcionamiento social,emocional y cognitivo, y causan una importante morbilidad y disfun-cionalidad no slo en el nio, sino tambin en el grupo de compaerosy en su familia (Cardo y Servera 2008).

En los pacientes el TDAH no tratado o infratratado se asocia a largoplazo con una amplia gama de resultados adversos como menor rendi-miento acadmico, con un incremento de las expulsiones o abandonoescolar, menor categora profesional, ms accidentes de trfico, un in-cremento de las visitas a urgencias por accidentes, una mayor inciden-cia de divorcio e incluso un mayor incremento de la delincuencia(Barkley y Cox 2007; Mannuzza et al. 1991; Mannuzza et al. 1993;Mannuzza et al. 1997; Mannuzza et al. 1998). Es frecuente la comor-bilidad con otros trastornos psiquitricos como el abuso de sustancias,la conducta antisocial, cuadros afectivos y de ansiedad (Jensen et al.1999; MTA, 1999). Tanto en la adolescencia como en la edad adultason frecuentes los problemas de baja autoestima y escasas habilidadessociales (Pormelau et al. 1995). En cuanto al consumo de sustancias,

Un menor rendimientoacadmico, menorcategora profesional, unincremento de las visitas aurgencias por accidentes,ms divorcios y mayor delincuencia asociada, sonalgunas de las repercusiones del TDAH sino se trata de forma adecuada.

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el inicio del consumo es ms precoz en estos pacientes y es menos pro-bable la abstinencia en la edad adulta (Wilens et al.1995; Biederman etal. 1997; Pormelau et al. 1995). El riesgo de presentar un trastorno depersonalidad antisocial es 5 veces mayor en pacientes con historia deTDAH, asocindose este riesgo a la comorbilidad con un trastorno diso-cial previo (Faraone et al., 1998).

En un estudio realizado por Escobar et al. (2005) comparando la cali-dad de vida entre pacientes con TDAH y pacientes asmticos concluyeque el TDAH interfiere en la vida diaria de nios, padres, y familias aunms que el asma, principalmente en reas relacionadas con el funcio-namiento psicosocial, aunque aparece tambin la evidencia del dete-rioro en el funcionamiento fsico. Los retrasos en el reconocimiento,valoracin, y tratamiento del TDAH pueden afectar negativamente lacalidad de vida de estos nios.

En las familias se puede observar ideas de autoculpabilidad, aislamientosocial, conflictos conyugales, sntomas afectivos y de ansiedad, menorproductividad laboral y un aumento del absentismo laboral (Johnston etal. 2001; Mash et al. 1983).

3.10. Cules son las repercusiones econmicas delTDAH?

Por otra parte, el impacto de la enfermedad en la salud pblica y sucarga para el sistema sanitario son considerables, los costes sanitariosson casi el doble que para los nios sin TDAH, por lo que en general elcoste de la enfermedad se estima que es superior a los 40 mil millonesde dlares anuales slo en los Estados Unidos (Schlander et al. 2007).

Los costes en ese pas se han incrementado debido al incremento en eldiagnstico y tratamiento de casos de TDAH. El coste econmico esti-mado anual en nios y adolescentes es aproximadamente de 14.000dlares por individuo en precios del 2005 (oscilando de 12.000 a 17.500dlares), consistiendo en costes de salud (18%), costes del sistemaeducativo (34%), y costes asociados con actividades ilegales (48%)(NICE, 2009).

Se hace evidente que el TDAH se asocia significativamente a costes eco-nmicos y emocionales reflejados en el sistema de salud, los servicioseducativos, los cuidadores, las familias, y la sociedad en general. Ofrecerel tratamiento efectivo adecuado podra mejorar la calidad de vida de laspersonas con TDAH, sus cuidadores y familiares, y al mismo tiempo re-ducir las implicaciones econmicas y el desgaste psicolgico y sobrecargadel TDAH en la sociedad (Guas de Prctica clnica en el SNS, 2009).

No disponemos en nuestro medio de estudios similares en cuanto alimpacto del TDAH y sus costes asociados. Los costes a estudiar ennuestro medio deberan incluir, accidentes, costes de servicios de salud,la comorbilidad con otros trastornos, abuso de sustancias, conducta an-tisocial, fracaso escolar, disfunciones en la familia y la sociedad, entreotros (Guas de Prctica clnica en el SNS, 2009).

Segn un estudio, el TDAHinterfiere en la vida diariade los nios y sus familiasaun ms que el asma.

A pesar de que los costessanitarios del TDAH soncasi el doble que para losnios sin TDAH, ofreciendoun tratamiento adecuadoes posible reducir estasimplicaciones econmicasy el desgaste emocionalque provoca en lasociedad.

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3.11. Cul es el tratamiento del TDAH?

El tratamiento del TDAH de nios y adolescentes debe ser individuali-zado en funcin de cada paciente y su familia. Tiene por objetivo me-jorar los sntomas y reducir la aparicin de otros trastornos asociados,ya que por el momento no existe una cura para el TDAH (Guas de Prc-tica clnica en el SNS, 2009).

En nios y adolescentes con TDAH con repercusin moderada o graveen su vida diaria, se recomienda el tratamiento combinado que incluyeel tratamiento psicolgico conductual, el farmacolgico y la interven-cin psicopedaggica. En los casos de TDAH con repercusin leve serecomienda la asociacin de tratamiento psicolgico conductual e in-tervencin escolar (Guas de Prctica clnica en el SNS, 2009).

La combinacin de tratamientos farmacolgicos y psicolgicostiene la potencialidad de tener efectos inmediatos en los sntomasdel TDAH mediante la utilizacin de la medicacin, as como, efec-tos de larga duracin gracias al desarrollo de estrategias y habili-dades cognitivas y de comportamiento proporcionadas por eltratamiento psicolgico (Guas de Prctica clnica en el SNS,2009).

Tratamiento psicolgico para el TDAH

Las intervenciones psicolgicas que han mostrado evidencia cientficapositiva para el tratamiento del TDAH se basan en los principios de laTerapia Cognitivo Conductual (TCC). Entre ellas estaran:

Terapia de conducta Entrenamiento para padres Terapia cognitiva Entrenamiento en habilidades sociales

Tratamiento psicopedaggico para el TDAH

Comprende desde las intervenciones encaminadas a mejorar elrendimiento acadmico del nio o adolescente (mediante una re-educacin psicopedaggica) a aquellas dirigidas a la mejora delentorno escolar y por lo tanto de su adaptacin a ste (medianteun programa de intervencin en la escuela y la formacin a los do-centes).

Tratamiento farmacolgico para el TDAH

Por su seguridad, alta eficacia y escasos efectos secundarios se reco-mienda el tratamiento farmacolgico para el tratamiento de estos pa-cientes.

El efecto beneficioso de los frmacos sobre las conductas hiperacti-vas se conoce desde hace ms de 70 aos. Los primeros frmacospara el tratamiento del TDAH se comercializaron en Espaa hacems de 25 aos. Estos frmacos estn entre los ms estudiados y

El tratamientofarmacolgico del TDAH secaracteriza por su eficaciay seguridad.

Actualmente no existe unacura para el TDAH.El tratamiento incluye unaintervencin psicopedag-gica, un tratamiento psi-colgico conductual y,solamente en casos de re-percusin moderada ograve, los frmacos.

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seguros de todos los que se utilizan en nios y adolescentes, siendotodos ellos muy eficaces para el tratamiento de los sntomas delTDAH. Entre el 70 y 80% de los pacientes responden de forma fa-vorable al primer tratamiento utilizado. Con los frmacos mejoranlos sntomas del TDAH, el rendimiento escolar y el comportamientodel nio tanto en casa como en la escuela a nivel relacional. Almismo tiempo potencia el efecto de las intervenciones psicolgicasy psicopedaggicas (Guas de Prctica clnica en el SNS, 2009).

3.12. Qu frmacos hay disponibles en Espaa?

En estos momentos disponemos en nuestro pas de dos grupos de me-dicamentos indicados para el tratamiento del TDAH en nios y adoles-centes: Los psicoestimulantes como el metilfenidato, y los noestimulantes como la atomoxetina.

Disponemos de 3 presentaciones de metilfenidato en funcin de laforma de liberacin del frmaco:

Liberacin inmediata: la duracin del efecto es de unas 4 horas porlo que deben administrar 2-3 dosis repartidas a lo largo del dapara tratar de forma adecuada al paciente.

Liberacin prolongada: Existen dos presentaciones comerciales.Ambas consisten en una mezcla de metilfenidato de liberacin in-mediata y de liberacin prolongada en una sola dosis diaria. La di-ferencia entre uno y otro es la cantidad de frmaco de accininmediata y prolongada y el mecanismo de liberacin empleado,todo ello comporta una duracin del efecto distinto, unas 12 horaspara uno y unas 8 horas para el otro.

En otros pases de nuestro entorno existen otras presentaciones dispo-nibles de frmacos estimulantes: por ejemplo, presentacin en parches,asociacin de sales de estimulantes, etc., que de momento no dispone-mos en el nuestro.

3.13. Qu frmaco elegir?

El tratamiento debe ser individualizado, es decir adaptado a las nece-sidades de cada paciente y cada familia. La eleccin de un frmaco uotro depender (NICE 2009):

De la existencia de problemas asociados, como tics, epilepsia, etc. Los efectos adversos de la medicacin La existencia de consumo de drogas en el adolescente Las experiencias previas de falta de eficacia con un determinado

frmaco Las preferencias del nio/adolescente y su familia La facilidad de administracin

No es necesaria la realizacin de ninguna prueba complementaria (an-

La eleccin del frmaco seadapta a las necesidadesde cada paciente y su familia.

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lisis de sangre, electrocardiograma, etc.) salvo que la historia y/o laexploracin del paciente lo aconsejen. Por ejemplo, en pacientes conantecedentes de problemas cardacos ser necesario realizar un estu-dio cardiolgico antes de iniciar el tratamiento (Guas de Prctica clnicaen el SNS, 2009).

En el control del tratamiento es conveniente registrar el peso, la talla,el pulso y la presin arterial de forma peridica.

Una vez elegido el frmaco se empieza con dosis bajas y se incremen-tar la dosis cada una o tres semanas en funcin de la respuesta del pa-ciente y de la aparicin de efectos secundarios. El mdico ser elresponsable de evaluar la eficacia y la tolerabilidad del frmaco me-diante visitas peridicas, mucho ms frecuentes al inicio del tratamientoy ms espaciadas en el tiempo (cada 3-6 meses) tras ajustar la dosisdel frmaco de forma adecuada.

Aunque el tratamiento es individualizado, las pautas generales paracada frmaco son:

Metilfenidato de liberacin in mediata: son necesarias 2-3 dosis alda.

Metilfenidato de liberacin prolongada: se administran en dosisnica por la maana.

Atomoxetina: se recomienda administrar en dosis nica por la ma-ana. Si existen problemas de tolerabilidad se puede administrarpor la noche o repartir la dosis entre la maana y la noche.

En algunas ocasiones, si la mejora no es suficiente o existen otros tras-tornos asociados, ser necesario aumentar la dosis hasta la dosis m-xima recomendada o combinar distintos tipos de frmacos.

Los efectos secundarios ocurren fundamentalmente al inicio del trata-miento, son poco frecuentes, de poca intensidad, transitorios y de es-casa gravedad. En muy raros casos obligan a suspender el tratamiento.Es importante poder consultar con el mdico responsable del trata-miento cualquier efecto adverso antes de suspender la administracindel frmaco.

Efectos secundarios de lo estimulantes (metilfenidato): pr-dida de peso y de apetito sobre todo al inicio del tratamiento, insom-nio de conciliacin, cefalea y de forma mucho ms infrecuente ticse inquietud.

Efectos secundarios de los no estimulantes (atomoxetina):prdida de peso y de apetito sobre todo al inicio del tratamiento,somnolencia, sntomas gastrointestinales como dolor abdominal,nauseas o vmitos, mareos y cansancio. De forma muy infrecuentepuede aparecer ictericia, reflejo de un dao heptico que obliga a lasupresin del tratamiento.

Una pregunta que siempre realizan los padres del paciente es cul esla duracin del tratamiento, sta debe plantearse de forma individuali-

Los principales efectos secundarios de los frmacos utilizados para elTDAH son la prdida depeso y de apetito.Los frmacos estimulantespueden producir insomnio,inquietud y dolor de cabeza.Los frmacos no estimulantes pueden producir cansancio y problemas gastrointestinales.

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zada en funcin de la persistencia de sntomas y de la repercusin delos mismos en la vida del nio o del adolescente.

Para los pacientes que estn tomando estimulantes una prctica acep-tada es la realizacin de periodos cortos, de una o dos semanas anua-les, sin tratamiento farmacolgico, con el objetivo de poder valorar elfuncionamiento del nio o el adolescente tanto en casa como en la es-cuela. Una de los mejores momentos para realizar esta evaluacin sintratamiento suele ser al comenzar el curso escolar (Guas de Prcticaclnica en el SNS, 2009).

Aunque los frmacos estimulantes mejoran los sntomas del TDAH y elrendimiento escolar sus efectos no slo se manifiestan en la escuela,sino tambin en casa y en otros ambientes. Por este motivo en el tra-tamiento del TDAH de nios y adolescentes no estn recomendados deforma rutinaria los periodos de descanso del tratamiento farmacolgico(vacaciones teraputicas), ya que puede conllevar un empeoramientode la sintomatologa del paciente. En cualquier caso la realizacin o node las vacaciones teraputicas ser una decisin consensuada entreel mdico, la familia y el paciente, con el objetivo de evaluar la necesi-dad de mantener el tratamiento o no, y reducir los efectos adversos(Guas de Prctica clnica en el SNS, 2009).

No existe ninguna evidencia cientfica que haya demostrado que el tra-tamiento con estimulantes produce adiccin. S existen claras eviden-cias que demuestran que los pacientes con TDAH en tratamientofarmacolgico presentan significativamente menos problemas de con-sumo de drogas en la adolescencia que los pacientes con TDAH que noreciben tratamiento farmacolgico (Wilens, 2008).

No est claro que el tratamiento farmacolgico para el TDAH produzcaun retraso del crecimiento, los estudios disponibles hasta el momentoson poco concluyentes, los ltimos datos informan que la talla final delos nios en tratamiento con estimulantes sera entre 1 a 3 centmetrosmenos de lo esperado. El retraso en el crecimiento es mayor en el pri-mer ao de tratamiento pero tiende a normalizarse posteriormente(Pliszka, 2007).

El uso correcto de los frmacos indicados para el tratamiento del TDAHen nios y adolescentes administrados de la forma y dosis prescrita noproduce tolerancia, no deja de ser eficaz ni es preciso aumentar ladosis, salvo por motivos del crecimiento (incremento de la talla y elpeso). Existe evidencia de que el tratamiento es