HHD( HOME HEMODIALYSIS )

Dr. Pérez Alba

Hospital General de Castellón

HDD: Reseña Histórica

• En la década de los 50 se perfecciona el riñón artificial.

• Durante los años 60 empiezan a generarse los primeros programas de hemodiálisis:- Para llegar a la máxima población posible se lleva a casa de los

pacientes. - Shaldon ( Londres ); Merill ( Boston ); Scribner ( Seattle )

• Máximo auge a principios de los 70 ( 40%USA).

• Declive de la misma durante 70s ( aumento en número y morbilidad de pacientes, desarrollo de centros periféricos, cambios en política de financiación, desarrollo D. peritoneal (finales de los 70- principios 80).

HHD: NUEVAS PERSPECTIVAS• Desde mediados de los 90, vuelve el interés por la HHD:

- A partir de las limitaciones observadas por HD régimen convencional 3 a la semana para aumentar supervivencia.

- Nuevos regímenes ( mayor frecuencia, mayor tiempo )

- Sostenibilidad económica ----- Casa.

• En la última década se ha multiplicado por 6 las publicaciones científicas sobre HHD

• Existe una mayor presencia de la misma en todos los foros internacionales:

- 34th ADC Atlanta Febrero-2014.

- Kidney week. Philadelphia Nov-2014

-35th ADC Missouri Febrero-2015.

-7th Annual UK Conference Home dialysis 2014, Manchester.

- 5th Australian and New Zealand Home Dialysis Conference in Melbourne.

EVOLUCIÓN PREVALENCIA HDD2000 2003 2006 2009 2012

N. Zelanda 14,1 14 16,1 16,6 19

Australia 11,4 10,1 9,6 9,3 9,2

Dinamarca 0,5 1,6 4,1 5,1 5,7

Finlandia 1,5 3,2 2,9 3,7 5,3

Canadá 1,4 1,7 2,8 3,5 4,1

U. K. 3,2 1,7 2 2,5 4

Suecia 1,9 2,3 2,6 2,8 3,4

Holanda 1,7 2 2,3 2,5 3

USA 0,5 0,6 0,6 1 1,7

España 0,05 0,1 0,2 0,2 0,2

ESPAÑA

1984 2008 2009 2010 2011 2012

Andalucia 2,7 0,21 0,18 0,13 0,13 0,18

Aragón 0,41 0,59 0,64 0,47

Asturias 17,23 0,22 0 0,21 0 0

País Vasco 7,81 0,1 0,1 0,21 0,09 0,29

Cantabria 5,01 0 0 0 0,42 0

Castilla León 4,9 0,31 0,23 0,23 0,39 0,31

Castilla La Mancha 1,61 0 0 0,1 0,31 0,31

Cataluña 2,32 0,14 0,14 0,09 0,07 0,07

Extremadura 3,13 0,53 0 0,09 0,48 0,99

Galicia 3,94 0,52 0,45 0,4Comunidad de Madrid 6,43 0,37 0,25 0,28 0,39 0,46

Murcia 1,44 0,1

C. Valenciana 2,43 0,18 0,14 0,34 0,22 0,24

TOTAL ESPAÑA ( 5,45/80)3,62 0,18 0,11 0,2 0,22 0,26

• PERÍODO 1978-1982

• 87 PACIENTES ( 72 EN CASA )

• 10,34% FALLO EN ENTRENAMIENTO

• 5,55% VUELVEN A HEMODIÁLISIS HOSPITAL

• AL COMPARAR CON HDH. EDAD 40,4±12 VS 40,7±12

• SUPERVIVENCIA A LOS 3 AÑOS 88,6% VS 88,1%

• SUPERVIVENCIA FAV A LOS 3 AÑOS ( 92% VS 60,1% )

• INGRESOS 2,67 VS 7,27 DÍAS/PACIENTE-AÑO

• INFECCIÓN ACCESO VASCULAR 0,84 VS 7,63 / 1000 PACIENTES-MES

DIFERENCIA 2005-2013

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

CASTELLON C.VALEN. ESPAÑA

HDC

DP

HDD

ESTUDIOS OBSERVACIONALES

• Mejor control anemia, menor dosis EPO.

• Mejor control alteraciones óseo-minerales asociadas a la ERC, menor dosis quelantes.

• Mejor control de presión arterial, menor dosis anti-hipertensivos.

• Mejora parámetros nutricionales.

• Calidad de vida

ESTUDIOS OBSERVACIONALES

• Morbi-mortalidad.

- Johansen KL, Zhang R, Huang Y, Chen SC, Blagg CR, Goldfarb-Rumyantzev AS, et al. Survival and hospitalization among patients using nocturnal and short daily compared to conventional hemodialysis: a USRDS study. Kidney Int 2009; 76[9]: 984-990.

- Kjellstrand C, Buoncristiani U, Ting G, Traeger J, Piccoli GB, Sibai-Galland R, et al. Survival with short-daily hemodialysis: Association of time, site, and dose of dialysis. Hemodial Int 2010;14[4]:464-470.

• Costos.

- Komenda P, Gavaghan M, Garfield S, Poret A, Sood M. An economic assessment model for in-center, conventional home, and more frequent home hemodialysis. Kidney Int 2012; 81:307-313.

- Walker R, Marshall M, et al. The cost-effectiveness of contemporary home haemodialysis modalities compared with facility haemodialysis: a systematic review of full economic evaluations

FHNNational Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)

- Seguimiento de pacientes canadienses y norteamericanos durante 12 meses. Entre marzo 2006 y mayo 2009. Concluyendo en mayo 2010.

Comparación:

- Hemodiálisis 3 veces/semana en centro vs 6 veces/semana en centro ( 1,5-2,75 h ). (n=245 ).

- Hemodiálisis 3 veces/semana en centro vs hemodiálisis nocturna en casa 6 veces/semana ( 6-8 h ). ( n=87 ).

FHN (1) – in‐center Short Daily vs. in‐center CHD

A los 12 meses, se apreció:

– Reducción en masa ventricular izquierda 16.3 ± 35.3 g

• P < 0.001

– Mejora de “the Physical Health Composite score by 3.3 ± 8.9 points”

• P = 0.004

– Mejor control de la presión arterial

– Mejor control de hiperfosfatemia

PERO,……

– Hubo más intervenciones sobre acceso vascular• Los autores anotan que se requieren mayores consideraciones

Los autores concluyen con este estudio:

SDHD es mejor que CHD

FHN (2) – Frequent home‐based NHD vs. in‐center CHD

A los 12 meses se apreció:

• No hubo diferencias en los objetivos primarios de:

– Muerte (p = 0.068)

– Reducción en masa ventricular izquierda (p= 0.095)

• Mejoró el control de presión arterial.

•Mejoró el control de la hiperfosfatemia.

•No hubo diferencias significativas en los otros objetivos secundarios.

– Estado cognitivo, depresión, marcadores nutricionales o anemia.

• Se aumentó las actuaciones sobre el acceso vascular.

• Conclusion = no es mejor la FNHD que la CHD en centro.

Pueden compararse ambas ramas del

estudio?

In‐centre SDHD vs In‐centre

CHD

• Se alcanzó el 100% del poder estadístico.

• Reclutamiento sencillo.

• Igualdad en pacientes incidentes

• Todos los pacientes completaron el estudio

• Todos los pacientes tuvieron más de 5 sesiones/semana

Home FNHD vs In‐centre CHD

• Sólo se alcanzó el 33% del poder estadístico ( n=87 )• Reclutamiento dificultoso.– Dificultad para aleatorizar ( casa vs centro )

• Desigualdad en pacientes incidentes mayor en FNHD.• Sólo 78 completaron el estudio.• 25% en FNHD se dializó menos de 5 sesiones a la semana

IQDR

• Nesrallah GE, Lindsay RM, Cuerden MS, et al. Intensive

hemodialysis associates with improved survival compared

with conventional hemodialysis. J Am Soc Nephrol.2012;

23:696–705.

- Período 2000-2010 ( Francia, Canadá, USA )

- 338 pacientes IQDR HHD. 4,8 sesiones/semana (7,4 h/sesión)

vs

- 1388 pacientes DOPPS. 3 sesiones/semana ( 3,9 h/sesión )

- Mortalidad: 6,1 % vs 10,5%

- Hazard ratio 0,55 ( intervalo confianza 0,34-0,87 )

IQDR

• Suri RS, Lindsay RM, Bieber BA, et al.

A multinational cohort study of in‐center daily hemodialysis and patient

survival. Kidney International.09/2012; DOI:10.1038/ki.2012.32

- Período 2001-2010

- 318 pacientes IQDR en centro. 5,8 sesiones/semana.

15,7 h/semana.

- 575 pacientes DOPPS en centro. 3 sesiones/semana.

11,9 h/semana.

- Mayor mortalidad en grupo diario.

- A pesar esfuerzos de eliminar factores confusión:

- No se valoró FRR, severidad comorbilidad, presión arterial, pérdida datos de acceso vascular ( más fístulas protésicas en primer grupo ), no se analizó motivo de paso a régimen intensivo.

- Autores concluyen no mejoría en supervivencia

- Plantean dudas pero no responden a pregunta mortalidad.

• En resumen:

‐ Más tiempo, más frecuencia, en casa.

FRECUENCIA +

BUEN ACLARAMIENTO DE SOLUTOS ÓPTIMO ACLARAMIENTO DE SOLUTOS

BUEN MANEJO DE VOLUMEN ÓPTIMO MANEJO DE VOLUMEN

TIEMPO ‐ +

POBRE ACLARAMIENTO DE SOLUTOS. POBRE ACLARAMIENTO DE SOLUTOS

MAL MANEJO DE VOLUMEN BUEN MANEJO DE VOLUMEN

‐

An international feasibility study of home

haemodialysis in older patients

Nephrol. Dial. Transplant. (2014) 29 (12): 2327-2333first published online August 1, 2014

Tom Cornelis, Karthik K. Tennankore,Eric Goffin, et al

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●Tercer nivel●Cuarto nivel

●Quinto nivel

PROGRAMA HHDHOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓN

Paciente sin domicilio o sin disponibilidad luz/agua

Paciente con condicionas higiénicas incorrectas ( personales, domiciliarias )

Enfermedades mentales graves ( psicosis/demencia )que condicionen imposibilidad

para la técnica.

Pacientes con convulsiones frecuentes o no controladas

Paciente pendiente de donación de vivo

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Déficit sensorial

( ceguera, sordera, incapacidad leer )

Valorar ayudante

Déficit en actividades de manipulación Valorar ayudante

Dudosas condiciones higiénicas Valorar reeducación

Déficits en carácterísticas domicilio

( espacio, luz, agua )

Valorar con técnico

Abuso de drogas/ alcohol Valorar tras rehabilitación

Enfermedades mentales no psicosis no

demencia

Valorar ayuda psicología/psiquiatría

BARRIERS

• Factores dependientes del paciente:

- Médico: no disponibilidad de acceso vascular permanente, cuadro convulsivo no controlado, déficit sensorial severo, déficit en motricidad fina, demencia, psicosis, adicción a drogras, trasplante inminente.

- Psíquico: Miedo a la canalización, miedo a verse solo frente a la enfermedad, a llevarse la enfermedad a su domicilio, no querer sobrecargar a familiares

- Social: No domicilio, no condiciones higiénicas adecuadas, no suministro hidroeléctrico adecuado, no cuidador.

BARRIERS

• Factores dependientes del sistema:

( FALTA DE MEDIOS ECONÓMICOS )

· Falta de personal de enfermería con experiencia en entrenamiento.

· Falta de personal médico experto en HHD.

· Falta de espacio físico para el desarrollo de estas unidades.

· En definitiva falta infraestructura.

BARRIERS

• Factores dependientes del equipo médico:

- Equipo debe creer en las técnicas domiciliarias.

- Ampliar criterios de selección.

DESCONOCIMIENTO

EDAD HOSPITAL GENERAL CASTELLÓN

• Edad 60,35 ± 12,58

• Rango 37-81

INF 35 0

35-44 1

45-54 5

55-64 6

65-74 2

SUP 75 3

HOSPITAL GENERAL CASTELLÓN

CAUSA

0

1

2

3

4

5

PQTUROL

DM

HTAGNFC SIS

TN.FI

LIADA

• 17,64% DIABÉTICOS

• 29,41% E. VASCULAR ESTABLECIDA

• 29,41% NEOPLASIA

• 23,52% E. SISTÉMICA

• I. Charlson 4,29±1,49

• 3/ 4 Estudios básicos

• 2/3 Pacientes previamente activos trabajan.

DISTANCIA: 34,35 ± 41,44

Permanencia H. General Castellón

• Entrenamiento 85,82 ±30,41, ( 26-134 )

• 14 pacientes 3 veces semana

• 3 pacientes 5 veces semana

• Media de sesiones 38,88±12,61

Permanencia H. General Castellón• Período total ( training+home )

790,82 ± 580,56 días ( 82-1998 )

• Período casa

749,06 ± 548,13 días (97 – 1882)

16N =

PERMAN ( home )

3000

2000

1000

0

-100017N =

Perman ( home+traini

3000

2000

1000

0

-1000

ANZDATA Registry Annual Report 2013

Figure 5.111

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 2 4 6 8 10

Years

AustraliaNew Zealand

Censored at transplantation

Home Haemodialysis 2002 - 2012

Technique Failure

Fallo técnica ( muerte+salida )

Función de supervivencia

PERMAN ( home )

1825146010957303650

Su

pe

rviv

en

cia

acu

m1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

Función de supervive

ncia

Censurado

Regimen dialítico

• Tiempo total semana 766,56±94,59 minutos.

Rango ( 600-990 )

• 12,77 horas/semana.

• Tiempo sesión 142,81±13,28 minutos.

5 sesiones

6 sesiones

¿ Por qué HHD ?

• ¿ Y por que no ?

- Mejores resultados médicos.

- Limitación de costos.

- Mejor adaptación del paciente a la enfermedad ( calidad de vida ).

- Avances técnicos.

• El paciente tiene derecho a recibir información sobre los tipos de terapia renal sustitutiva.

• El médico tiene la obligación de estar en condiciones de ofrecer cualquiera de ellas.

Grupo de Apoyo y Promoción de la Hemodiálisis Domiciliaria en España

OBJETIVOS• El objetivo final del grupo es el desarrollo de la hemodiálisis domiciliaria

en España, para ello nos planteamos: - Conocer la situación real de la hemodiálisis domiciliaria en España. - Conocer las barreras que impiden su desarrollo. - Realizar estudios multicéntricos de investigación en el campo de la HHD. - Elaborar documentación científica de interés ( revisiones, guías, libro blanco,…) sobre HHD. - Fomentar el conocimiento y por tanto realizar labor divulgadora entre los pacientes y equipos nefrológicos para que la HHD sea una opción terapéutica real. - Contactar con otras sociedades internacionales de desarrollo de la HHD.

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