37447815 Sepsis Puerperal
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SEPSIS PUERPERAL
Ignacio Felipe Semmelweis (1816 – 1865)
INTRODUCCION
• Infecciones se presentan durante la gestación, el puerperio y afectan al aparato genital femenino.
• Es de las primeras causas de muerte en Nicaragua
• Frecuencia es del 8% de todos los partos
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INTRODUCCION
• Síntomas y signos cardinales:– Fiebre– Dolor– Sangrado o exudado con mal olor– Subinvolución uterina
• Pueden ser infecciones localizadas o generalizadas.
• Su transmisión puede ser linfática, hemática o por contigüidad a órganos vecinos.
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SEPSIS PUERPERAL
DEFINICION:
• Enfermedad causada por invasión directa de microorganismos
patógenos a los órganos genitales externos o internos, antes, durante
o después del aborto, parto o cesárea y que se ve favorecida por los
cambios locales y generales del organismo, ocurridos durante la
gestación.
• Se presenta después de las primeras 24 horas y durante los 10 primeros días
del post aborto, post parto y post cesárea. Se reconocen como sinónimos de
esta condición, aunque ya están en desuso:
Septicemia puerperal
Fiebre puerperal
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EtiologíaAerobios:• Cocos Gram Positivos
Streptococcus agalactiae Streptococcus viridans Streptococcus faecalis Streptococcus sp. Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis
• Gram negativos Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Enterobacter aerogenes Gardnerella vaginalis Morganella morgagnii Clamydias
Anaerobios:• Gram Positivos
Peptococcus sp. Peptostreptococcus sp. Clostridium sp.
• Gram Negativos Bacteroides bivius Bacteroides fragilis Bacteroides sp. Fusobacterium necrophorum Fusobacterium nucleatum
Habitualmente polimicrobiana
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Factores de Riesgo Generales
• Anemia• Desnutrición • Obesidad• Enfermedades
crónicas debilitantes• Pobreza: condiciones
sanitarias e higiénicas deficientes
• Inmunodepresión
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Factores de Riesgo EspecíficosDurante el embarazo:• Control prenatal deficiente• Aborto inducido en
condiciones de riesgo a la salud
• Infecciones de vías urinarias• Infecciones cervicovaginales• Procedimientos invasivos de la
cavidad uterina con fines diagnósticos y terapéuticos
• Ruptura prematura de membranas de más de 6 horas
• Óbito fetal + RPM
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Factores de Riesgo EspecíficosDurante el parto:• Trabajo de parto prolongado• Exploraciones vaginales múltiples
(más de 5 exploraciones)• Corioamnionitis• Parto instrumentado (utilización de
fórceps)• Desgarros cervicales y
vaginoperineales mal reparados• Revisión manual de la cavidad uterina• Pérdida hemática mayor de 500 ml• Retención de restos placentarios• Cuerpos extraños en vagina• Parto domiciliar
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Clasificación
• Infección Pélvica Leve: generalmente son localizadas. Se presenta uno a dos días posaborto, posparto o poscesárea.Vulvitis (lesiones locales, síntomas leves)Dehiscencia de episiorrafiaVaginitis (olvido de tapón)Cervicitis (desgarros del cuello)Endometritis (dolor abdominal leve, irritabilidad
abdominal, Subinvolución uterina, dolor al movilizar cuello y útero, loquios fétidos seropurulentos)
• De no ser tratadas o mal tratadas se vuelven severas
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Clasificación• Infección Pélvica Severa1. Infección localizada: endomiometritis que afecta
endometrio y miometrio2. Infección puerperal propagada por continuidad, vía
hemática o linfática
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•Parametritis•Salpingitis•Ooforitis•Salpingooforitis (anexitis)•Absceso Pélvico•Pelviperitonitis
•Peritonitis generalizada•Abscesos intrabdominales con septicemia asociada•Septicemia•tromboflebitis pélvica séptica•Shock Séptico.
Infección Pélvica Severa• Ocurre 3 o más días posaborto, posparto o
poscesárea.• Fiebre ≥ 38.5° en picos, persistente, escalofríos• Malestar general, anorexia, vómitos, dolor
abdominal severo, irritabilidad, distensión abdominal, rebote
• Subinvolución uterina y movilización dolorosa del cuello y útero, dolor y engrosamiento en anexos o fondo de saco, flujo fétido vaginal
• Signos de shock o SRIS, alteración del estado mental.
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Señales de Peligro de Sepsis Severa y Shock Séptico
• Hipotensión• Estado de conciencia alterado• Fiebre• Distensión abdominal• Abdomen rígido o en tabla• Útero subinvolucionado doloroso• Dolor uterino intenso• Loquios mal olientes, purulentos o achocolatados
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Exámenes complementarios • Biometría Hemática Completa• Creatinina, Nitrógeno de Urea, Glucemia• Pruebas de coagulación, Tiempo de Protrombina, Tiempo
Parcial de Tromboplastina, Recuento de Plaquetas• Pruebas Hepáticas• Examen General de Orina y Urocultivo• Grupo y Rh• Cultivo y antibiograma de exudados vaginales o del foco
séptico• Hemocultivo• Radiografía Simple de Abdomen y Tórax de pie• Ultrasonografía Abdominal y Pélvica
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Diagnóstico Diferencial
• Ingurgitación Mamaria• Mastitis, Absceso
mamario• Malaria y Dengue• Cistitis• Pielonefritis aguda• Apendicitis aguda• Tifoidea, Hepatitis• Neumonía
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Tratamiento
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En Primer Nivel• Identificar y referir a la mujer con signos de
peligro, brindar atención inmediata• Canalizar con SSN 1000cc• Aplicar dosis inicial de antibiótico (P. cristalina
2 millones y Gentamicina 160 mg)• Dosis dT según esquema• Referir a Unidad de mayor resolución
TratamientoSegundo Nivel de Atención• NPO• Mantener Vía aérea
Permeable• Oxigeno (Oxigenación
tisular)• Soporte (Noradrenalina
0.5 – 30 mcg iv hasta que la PAS llegue a 90 mmHg, ya con este iniciar Dopamina 5-20 mcg Por minuto y suspender NA)
• Control SV c/30 min• Monitoreo de función
orgánica• Muestras para exámenes• Antibioticoterapia y
reposición líquida• Identificar y remover foco
séptico• dT según esquema
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Infección Pélvica LeveEndometritis:• Ampicilina 4giv o P cristalina 4 millones y
luego 2 g o 2 millones c/4-6 horas• Gentamicina 80 iv c/12 horas o 160• Metronidazol 1g iv y luego 500 iv c/8h o
Clindamicina 900 c/8 o Cloranfenicol 1g iv c/6• Realizar AMEU preferentemente, LUI para
eliminar tejido endometrial séptico después de 6-8 horas de iniciada la terapia.
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Para practicar AMEU o manejo Quirúrgico
• 6 A 8 horas de iniciado el tratamiento Ab• Estable hemodinámicamente• Si en 72 horas no mejoró, manejar como
endomiometritis• Profilaxis anticoagulante 2-3 horas antes de
cirugía: enoxiheparina 40 mg Sc o fraxiheparina 2850 u por 7 días
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Tratamiento…
• Uso de sonda foley• Uso de cateter venoso central• Uso de oxigeno• Uso de sonda nasogástrica• Antibioticoterapia• Manejo quirúrgico
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Complicaciones
• Embolia pulmonar séptica
• Shock séptico• Sepsis severa• Lesión de estructuras y
órganos vecinos• Peritonitis generalizada
• CID• Falla metabólica y
multisistémica• Absceso pélvico• TVP• Embolia pulmonar• Muerte
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Secuelas
• Infertilidad• Las derivadas de la
cirugía de urgencia (infecciones crónicas, mutilaciones, fistulas, etc.)
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Criterios de Hospitalización• Presencia de fiebre de 39 a 40 grados• Escalofríos• Expulsión de loquios achocolatados o fétidos• Taquicardia• Dolor abdominal o pélvico• Presencia de un tumor blando o doloroso en borde
uterino• Vómitos• Dolor torácico• Dolor en miembros inferiores• Disnea y postración
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Criterios de Referencia
• Carencia de Unidad de Cuidados Intensivos• Carencia de recursos humanos y materiales
necesarios para dar respuesta a las demandas de atención
• Agravamiento del caso
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Control y Seguimiento
• Referencia a la unidad de salud correspondiente
• Referencia a subespecialidad si se requiere• Tratamiento dietético adecuado • Consejería higiénico sanitaria• Continuar medicación del hospital• Reposo moderado
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Criterios de alta
• Ausencia de fiebre por lo menos 48 horas• Estado general conservado• Sv en limites normales• Herida sana• No secresion fetida• BHC normal
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Prevención:
Primer nivel de atención médica• Control prenatal de calidad para eliminar o disminuir
los factores de riesgo de la infección puerperal, como: anemia, desnutrición, infecciones urinarias y vulvovaginitis.
• Referencia adecuada y oportuna de la embarazada con ruptura prematura de membranas.
• Promover entre la población la importancia de hábitos y conductas saludables durante la gestación, que reduzcan factores de riesgo de la infección puerperal.
• Capacitación del personal de atención primaria
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Prevención:Segundo y tercer nivel de atención médica• Cumplir estrictamente las normas de asepsia y antisepsia durante
los procedimientos obstétricos.• Reducir al mínimo indispensable las exploraciones vaginales en la
vigilancia del trabajo de parto, particularmente en los casos de ruptura prematura de membranas.
• Adecuada técnica quirúrgica en legrado uterino, parto o cesárea.• Evitar la deshidratación y la pérdida hemática excesiva en los
eventos obstétricos.• Administrar antibióticos en pacientes con riesgo de presentar
infección puerperal.• Disminuir la frecuencia de operaciones cesáreas de acuerdo al
lineamiento correspondiente.
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