Trastornos Hemostáticos

Trastornos Hemostáticos

Equilibrio hemostático

Factores de la

coagulación Inhibidores

Factores de la

coagulación

Inhibidores

Hemorragias

Factores de la

coagulación

Inhibidores

Trombosis

Mecanismos principales de la

Hemostasia

•Fase Celular:

Sistema vascular;

Sistema plaquetario;

• Fase Plasmática:

Sistema de coagulación;

Sistema fibrinolítico;

Inhibidores de la coagulación y

fibrinolisis

PROCESO DE ACTIVACIÓN DEL

SISTEMA PLAQUETARIO

1- Cambio de forma de las plaquetas,

2- Adhesión a los componentes

subendoteliales,

3- Agregación primaria,

4- Reacción de liberación y

5- Agregación secundaria e irreversible

Hemostasia Primaria

Activación y

Secreción

Agregación

Adhesión

Prueba de agregación plaquetaria

Exposición de R

Formación de puentes

interplaquetarios

Liberación del

contenido de los

gránulos

Prueba de agregación plaquetaria Ti

em

po

% Agregación

MECANISMO DE COAGULACION SANGUINEA

MECANISMO ACTUAL DEL SISTEMA DE

COAGULACION

Fase de iniciación;

Fase de amplificación;

Fase de propagación

El FT se acompleja con el factor VIIa en los sitios de

injuria vascular

Se generan pequeñas cantidades de trombina suficientes para activar

plaquetas y

algunos cofactores de la coagulación

Los factores de coagulación forman complejos con las plaquetas

activadas

Se forman grandes cantidades de trombina que convierten el fibrinógeno

en

fibrina

La malla de fibrina refuerza el tapón hemostático primario o

plaquetario y la

hemostasia es conseguida

Sistema fibrinolítico en la

circulación sanguínea

INHIBIDORES FISIOLOGICOS DEL SISTEMA

DE COAGULACION

Antitrombina III

Sistema de Proteína C y S

Inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI)

Cofactor II de la heparina

C1 Inhibidor

Patologías

TROMBOCITOPENIAS

PRODUCCIÓN DISMINUIDA

Defectos en la Médula ósea

Inducida por drogas

Radiaciones ionizantes

Infecciones

INCREMENTADA DESTRUCCIÓN

No inmune (asociada a CID, SUH, PTT)

Inmune (HIT, Lupus, PTI, asociado a HIV)

Hiperesplenisimo

Trombocitosis

Agregación

plaquetaria normal

Trombocitosis Reactiva

(Infección, linfoma,

ejercicio, cigarrillo, etc)

Agregación anormal

Disfunción plaquetaria

(Trombocitosis Esencial,

Policitemia Vera, etc)

Plaquetas < 1 millón Plaquetas > 1 millón

Trombocitopatías

HEREDITARIAS

-Defectos en la Adhesión

Sindrome de Bernard- Soulier

-Defectos de la Agregación Primaria

Tromboastenia de Glanzmann s

Atrombia Esencial

-Defectos de la Agregación Secundaria

Enfermedad del Pool de Depósito

Defectos simil-aspirina

Deficiencia de Ciclo-oxigenasa

Deficiencia de Tromboxano- sintetasa

ADQUIRIDAS

Sindrome Mieloproliferativos

Uremia

Paraproteinemias Malignas

Desórdenes Autoinmunes

Presencia de PDF

Anemia

Inducida por Drogas

Trombocitopatías

SINDROME DE BERNARD SOULIER

-Hallazgos Clínicos

Autosómica recesiva

Hematomas espontáneos

Epistaxis

Hipermenorragía

Moderada presencia de petequias y púrpuras

-Hallazgos de Laboratorio

Plaquetas gigantes

Media o moderada trombocitopenia

Tiempo de Sangría anormal

Agregación normal con ADP, Adrenalina, Colágeno

y anormal con Ristocetina

-Defecto plaquetario

Ausencia parcial o total del complejo de Glicoproteínas IbIX

TROMBOASTENIA DE

GLANZMANN´S

-Hallazgos Clínicos

Autosómica recesiva

Presencia de petequias

Hematomas superficiales y espontáneos

Disminuye la severidad con la edad

-Hallazgos de Laboratorio

Tiempo de Sangría prolongado

Agregación Plaquetaria anormal o ausente con ADP,

Adrenalina, Colágeno y Trombina y normal con Ristocetina

Retracción de coágulo anormal

-Defecto Plaquetario

Ausencia total o parcial del complejo Glicoproteínas IIb-IIIa.

Agregación normal

Bernard Soulier

Enf Pool Depósito

Tromboastenia de

Glanzman

Coagulopatías Congénitas

Hemofilia A (déficit de FVIII)

Hemofilia B (Déficit de FIX)

Enfermedad de von Willebrand

Deficiencia de factor II, V, VII, X, XI, XIII y Fg

Hemofilias

HERENCIA: Ligada al X

SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA: Hemorragias

CLASIFICACIÓN (en función de la tasa del factor

correspondiente):

≤1% de la normalidad ↔ GRAVE

1 – 5% de la normalidad ↔ MODERADA

6 – 40% de la normalidad ↔ LEVE

HERENCIA:

Ligada al X

SINTOMAS

Hemorragias

Diagnóstico

Laboratorio

Plaquetas: N

TP:N

KPTT: Alargado ( P+N corrige)

TT: N

Tiempo de sangría: N

Fg: N

PDF:N

Dosaje de

Factor:

Disminuído

Enfermedad

De

Von

Willebrand

Funciones del factor VW

Media la adhesión de las plaquetas al

subendotelio

Enlace al complejo de Gp plaquetarias Ib-IX

Enlace al complejo Gp IIbIIIa

Estabilización y transporte del FVIII

Enfermedad de Von Willebrand

Enfermedad de Von Willebrand

HERENCIA: Autosómica

SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA: Hemorragias

DEFICIT CUANTITATIVO y/o CUALITATIVO del VWF

(excesivo y prolongado sangrado post cx y sangrado de mucosas)

Enfermedad de Von Willebrand

DEFICIT CUANTITATIVO y/o CUALITATIVO del VWF

Formas de Vw Frecuencia Multímeros de Vw

Déficit Cuantitativo

TIPO I o Moderada ≈ 70% todos presentes

TIPO III o Severa 0,5 - 5/millón todos ausentes

Déficit Cualitativo Tipo II (A,B, N,M) 10- 15% IIA ausencia de HMW

Enfermedad VW tipo I

Es la variante más común

Déficit cuantitativo parcial del factor

Disminución de FVW estructural y funcionalmente

normal

Enfermedad VW tipo III

Los niveles de FVW no son detectables

Déficit cualitativo del factor

Existen 4 variantes: IIA, IIB, IIM, IIN

Enfermedad VW tipo II

Hay disminución en la adhesión del FVW a las

plaquetas por ausencia de multímeros grandesVW

Enfermedad VW tipo II A

Se asocia con un aumento de afinidad del FVW

por el receptor Gp Ib plaquetario

Esto causa aumento en el clearence del

complejo VW-Gp trombocitopenia

Ausencia de multímeros en plasma

HEMORRAGIAS

Enfermedad VW tipo II B

Se caracteriza por una disminución de la

función plaquetaria

Baja afinidad de la Gp Ib por el FVW

Enfermedad VW tipo II M

Disminución en la afinidad de FVW por el FVIII

Los niveles de FVW son normales

Se pueden encontrar niveles disminuídos de

FVIII como resultado de baja unión al FVW y

aumento de proteólisis de VIII en circulación

Dx diferencial con Hemofilia A

Enfermedad VW tipo II N

Pruebas diagnósticas en EVW

TS y APTT, TP y plaquetas

Dosaje de FVIII, FVW, Cofactor de Ristocetina

Patrón multimérico (electroforesis)

Unión al FVIII y colágeno (ELISA)

Estudios moleculares

Screening

Clasificación

Diagnóstico

Cofactor de Ristocetina

La Ristocetina induce la unión del FVW a la GpIb

Alteraciones cuali/cuantitativas de VW conducen a

alteraciones en la actividad del cofactor

Plaquetas normales

(fuente de Gp) PPP paciente

(fuente de FVW)

Registrar

aglutinación

producida

Patrón multimérico del FVW

Laboratorio

Coagulopatías adquiridas

Déficit de síntesis de factores vitamina- K- dependientes:

•Los factores II, VII, IX, X y PC, PS necesitan de una

gamma carboxilación para unirse al calcio y a las

membranas fosfolipidicas

•Esta carboxilación es catalizada por una γ carboxilasa

hepática que necesita Vit K como cofactor

•Cualquier defecto a nivel de esta enzima o de su

cofactor provocará la secreción anormal de estos

factores

Coagulopatías adquiridas

Causas:

Por falta de aporte de vit.K

Por falta de absorción de vit.K

Por falta de transporte de vit.K

Administración de cumarínico

Defecto genético (AR)

Coagulopatías adquiridas

Déficit de factor V:

•Sintesis hépática y 20% en megacariocitos

•Es cofactor del FXa en la conversión de protrombina en

trombina

•Déficit: hepatopatías severas

•Manifestaciones clínicas: hematomas, epistaxis,

sangrados post cx, post parto, post extracción dental

Coagulopatías adquiridas

Diagnóstico:

•TP y APTT prolongados, corrigen con P+N

•TT normal

•Dosaje de FV: niveles disminuidos

Fibrinógeno:

• Síntesis hepática

• Concentración plasmática: 200-400 mg/dl

• Importante en hemostasia primaria y en la

agregación plaquetaria

Coagulopatías adquiridas

Afibrinogenemia: total ausencia de Fg

Hipofibrinogenemia: niveles disminuídos de Fg

normal

Disfibrinogenemia: alteración estructural en la

molécula de Fg que provoca propiedades

funcionales alteradas

Coagulopatías adquiridas

Fenotipos clínicos:

Tendencia al sangrado de severidad variable

Sangrado post caída del cordón y de mucosas (síntoma

más común)

Sangrado de músculo esquelético

Sangrado de SNC

Afibrino e Hipofibrinogenemia: asociados a pérdidas

embriofetales tempranas (función en la implantación)

Hemorragias post-parto

Diagnóstico:

Tener en cuenta edad, medicación, función

hepática

Afibrinogenemia:

TP, APTT y TT prolongados (corrección con P+N)

TS puede estar prolongado

Dosaje de Fgno: no detectables

Hipofibrinogenemia:

Pruebas de coagulación prolongadas según los

niveles de Fg

Prueba más sensible: TT

Dosaje de Fg: disminuído

Disbibrinogenemia:

Prueba más sensible: TT (prolongado o normal)

TP y APTT: prolongados

Dosaje de Fg: variable

Otras Coagulopatías

Déficit de FXIII: factor estabilizador de la fibrina

•Manifestaciones clínicas: diátesis hemorrágicas

tardías (sangrado post caída de cordón, sangrado

tardío después de traumas o cirugías

Déficit de otros factores: II, VII, X, XI, PAI, etc

Coagulación Intravascular Diseminada

(CID)

Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

Generación extensa de trombina en circulación

↓

Consumo de factores de coagulación y plaquetas

↓

Posible obstrucción microcirculación

↓

Activación secundaria de la fibrinólisis

Hemorragias Necrosis y disfunciones orgánicas

CAUSAS QUE DESENCADENAN

PROCESOS DE CID

Accidentes Obstétricos

Embolismo de fluido amniótico, Placenta previa,

Síndrome de feto

muerto retenido, Aborto

Hemólisis Intravascular

Transfusiones masivas, Transfusiones de sangre

incompatible

Septicemia

Bacterias Gram (-) y bacterias Gram (+)

CAUSAS QUE DESENCADENAN

PROCESOS DE CID

Viremias

HIV, CMV, Hepatitis fulminante

Leucemias

Leucemia Promielocítica y Leucemia Mielomonocítica

Quemaduras intensas

Enfermedades Hepáticas Agudas

Injuria y Necrosis Tisular

CID es un síndrome de

sospecha y

diagnóstico clínico

El laboratorio provee evidencia confirmatoria

Plaquetas: Bajas

TP: Alargado

KPTT: Alargado

Fg: Disminuido

PDF: Incrementados (ausencia NO descarta CID, sobre todo cuando

Plasminógeno es bajo)

Dímeros D: Incrementados

ATIII: disminuida

Dosaje de factores (V VII): disminuidos

CID

Plaquetas: Normales

TP: Alargado o Normal

KPTT: Alargado o Normal

TT: Alargado

Fg: Muy disminuido

PDF: Muy incrementados

Dímeros D: Normales

Hiperfibrinólisis primaria (hiperplasminemia primaria)

TROMBOSIS E

HIPERCOAGULABILIDAD

CAUSAS HEREDITARIAS

Deficiencia cuali/cuantitativa de

Antitrombina III

Deficiencia cuali/cuantitativa de Proteína C

Deficiencia cuali/cuantitativa de Proteína S

Resistencia a la Proteína C activada

Anormalidades fibrinolíticas

Deficiente liberación de t-PA

Incrementado niveles PAI-1 (polimorfismo 4G5G

PAI-1)

CAUSAS HEREDITARIAS

Deficiencia cuali/cuantitativa del

Plasminógeno

Disfrinogenemias

Hiperhomocisteína

Deficiencia de Cofactor II de la Heparina

DEFICIENCIA DE PROTEINA C

Hallazgos clínicos

Herencia autosómica dominante

Disminución (tipo I) o forma disfuncional (tipo II)

Pacientes homocigotas a menudo mueren al

nacer

Trombosis venosa y/o embolismo pulmonar

puede observarse antes de los 45 años en

heterocigotos

DEFICIENCIA DE PROTEINA C

Hallazgos en Laboratorio

Bajos niveles funcionales e inmunológicos en tipo I

Bajos niveles funcionales y normal inmunológicos

en el tipo II

Pruebas de coagulación, fibrinólisis y plaquetaria

son normales

DEFICIENCIA DE PROTEINA S

-Hallazgos Clínicos

Herencia autosómica dominante

Disminución (tipo II) y forma disfuncional en

tipo I

Los homocigotas casi siempre fallecen al

nacer

Trombosis venosa y embolismo pulmonar son

comunes en el estado heterocigoto

DEFICIENCIA DE PROTEINA S

-Clasificación

Tipo I: Bajos niveles de PS libre y normal PS

total

Tipo II: Bajos niveles de PS libre y total

-Hallazgos de laboratorio

Bajos niveles funcionales de PS libre y total.

DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA III

Hallazgos Clínicos

Herencia autosómica dominante

Disminución (tipo I) o forma disfuncional (tipo II)

Trombosis venosa profunda o embolia de

pulmón son comunes y son susceptibles los

vasos mesentéricos

Trombosis ocurre comúnmente en

heterocigotos

DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA III

Hallazgos de Laboratorio

Bajos niveles funcionales e inmunológicos en

tipo I

Bajos niveles funcionales y normal antigénico

en tipo II

Pruebas globales de coagulación normales

Pruebas fibrinolíticas y plaquetarias normales

-Anticoagulante Lúpico

-Anticuerpos Anticardiolipinas y Anticuerpos antiβ2-Glicoproteína I

CAUSAS ADQUIRIDAS DE TROMBOSIS

SAF

Definición:

El término SAF ha sido introducido

recientemente para identificar a pacientes

con aCL y/o AL quienes presentan signos

clínicos asociados a estos Ac:

trombosis venosa y/o arteriales

pérdidas fetales recurrentes

en algunas situaciones trombocitopenia

SINDROME DE ANTICUERPOS

ANTIFOSFOLPIDOS-PROTEINAS

(SAF)

Qué son los Anticuerpos Antifosfolipidos-

Proteínas?

Los anticuerpos antifosfolípidos-proteínas (aPL) son

una familia de inmunoglobulinas de origen autoinmune

y/o aloinmune (del tipo IgG, IgM, IgA o mezclas de

ambas) que reconocen complejos entre fosfolípidos y

proteínas cuando se utilizan ensayos de laboratorio “in

vitro”.

Interfieren directamente sobre los factores de

coagulación o sobre sus interacciones

Prolongan las pruebas globales de la

coagulación no corrigen

Su desarrollo es más frecuente en pacientes

de edad avanzada

Ac contra proteínas asociados a FL

Ac II

Ac V

Ac PC, PS

Ac anexina 5

Ac VII/VIIa

Ac cardiolipina

Ac β2 GpI

MECANISMOS DE ACCION PROPUESTOS

PARA LOS ANTICUERPOS aPL

1) Inhibición de la función anticoagulante de la

Célula Endotelial:

a) Disminución de la producción de PGI2

2) Inhibición del Sistema de Proteina C

a) Disminuyen la activación de PC por T-TM

b) Protegen a los cofactores Va y VIIIa de la

proteólisis por la PCa

c) Autoanticuerpos contra PC y/o PS

MECANISMOS DE ACCION PROPUESTOS

PARA LOS ANTICUERPOS aPL

3) Anticuerpos contra CE y β2- Glicoproteína I

a) Los aPL se unen a la superficie de la CE

inhibiendo la función de AT-III

b) Los aPL inhiben el efecto anticoagulante de la

β2-Glicoproteína

Situaciones asociadas con la

presencia de aPL

Enfermedades autoinminues

LES

Tiroiditis autoinmune

Diabetes insulino-dependiente

Afecciones malignas

SMP, leucemias

Linfomas

Cánceres sólidos

Enfermedades infecciosas

Sífilis

Infecciones por mycoplasmas, estreptococos, etc

Sarampión, parotiditis, varicela

HIV, VHA, VHB, CMV, etc

Otras

Cirrosis, IR terminal

Drogas

Situaciones asociadas con la

presencia de aPL

Diagnóstico

Se considera SAF positivo

1 criterio

clínico

1 criterio de

laboratorio

•Trombosis (arterial o

venosa)

•Pérdidas fetales

AL positivo

aCL positivas

Β 2GpI

Laboratorio

Se utilizan 2 tipos de ensayos:

1) Coagulométricos: se detecta AL por su

habilidad de prolongar los tiempos de

coagulación dependientes de FL

2) Inmunoensayos: por ELISA se detectan aCL

Y otros Ac asociados a FL

Técnicas de Laboratorio para la

detección de APL

Anticoagulante Lúpico

Técnicas de Laboratorio para la detección de APL

ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA (ELISA)

ANTICUERPOS ANTI- β2 GLICOPROTEÍNA (ELISA)

Activación de plaquetas

Alteración pared vascular

Estasis sanguínea

ARTERIAL VENOSO

TROMBO

INJURIA VASCULAR

ACTIVACIÓN DE LA COAGULACION

DISTURBIOS DE LA CORRIENTE SANGUÍNEA

TERAPÉUTICA

ANTITROMBÓTICA

Inhibición del funcionalismo plaquetario

(medicación antiplaquetaria o antiagregante)

Inhibición del proceso de coagulación plasmática

(heparina y cumarínicos)

Aceleración de la lisis del trombo

(medicación trombolítica)

fin