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ARTÍCULO ORIGINAL

Evacuación Aeromédica de PacientesCríticos: Experiencia institucional, revisiónde principios técnicos y recomendaciones

Rodrigo Soto Figueroa*, Sandra Pintos Toledo**, Carolina Jeria Huerta***

ABSTRACT

The air medical transport of Critical Care patients hasgrown considerably in the late 15 years. It’s goal is to transferpatients in critical condition from their original ICU toanother one with more complex technology and/or experien-ce.Now days there are quite consistent portable means formonitoring and vital support, so the challenge extends tochoosing the most proper moment so as to perform themedical flight with reasonably low risk, gathering thenecessary medical equipment and medication, foreseeing thepatient’s needs and risks. In the same direction a personali-zed choice of the medical crew must be considered. Even themost adequate aircraft means may be proposed for eachspecific situation.This paper shows the experience gathered by the Chilean AirForce’s Critical Care Transport teams since 1985, thefundamentals for this are analysed, the same as the mostoutstanding principles that rule this kind of medical proce-dures.

* Jefe de UTI, Servicio de Respiratorio y Escuadrilla EVACRIT, Hospital Clínico de la Fuerza Aérea de Chile. Profesor de Medicina, Escuela deMedicina Clínica Alemana- Universidad del Desarrollo.

** Servicio de Cardiología, Escuadrilla EVACRIT. Hospital Clínico de la Fuerza Aérea de Chile.*** Servicio UTI, Escuadrilla EVACRIT. Hospital Clínico de la Fuerza Aérea de Chile.

Correspondencia a: Dr. Rodrigo Soto E-mail: rsoto955@hotmail.com

RESUMEN

La Evacuación Aeromédica de Pacientes Críticos (EVA-CRIT) ha tenido un importante desarrollo en los últimos 15años. Su propósito es trasladar pacientes de Unidades deCuidados Intensivos (UCI), que requieren manejo en uncentro de mayor complejidad tecnológica y experiencia,luego de una estabilización inicial. Hoy se dispone de mediosde monitoreo y soporte vital portátiles de alta confiabilidad.Sin embargo, resulta necesario complementar esta capacidadcon una adecuada selección del paciente a trasladar, identi-ficar la mejor oportunidad para realizar el traslado enforma razonablemente segura, prever necesidades, anticipareventos, y reunir los medios técnicos e insumos, así como losprofesionales idóneos para su transporte; incluso puedesugerirse el medio aéreo más adecuado para cada situación.El objetivo de este estudio es presentar y evaluar la experien-cia reunida en la Fuerza Aérea de Chile en EVACRIT apartir de 1995, se comentan los fundamentos de esta acciónaeromédica y se destacan los principios considerados ejes deesta tarea.

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INTRODUCCIÓN

“...calma, que apremia...” (Napoleón).

La Fuerza Aérea de Chile (FACH) realiza misionesde Evacuación Aérea de pacientes Críticos desde lacreación de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospi-tal Clínico Institucional en 1982. La particular disposi-ción geográfica de nuestro largo y angosto territorio, y laconcentración de centros de salud de alta especializaciónen algunas zonas del país dan origen a la necesidad detransporte de pacientes, incluyendo aquellos en estadocrítico. El objetivo de este estudio es presentar y evaluarla experiencia desarrollada por el Grupo de EVACRITdel Hospital de FACH a la actualidad y se realiza unanálisis de los fundamentos y consideraciones técnicasque rigen su ejecución.

MATERIAL Y MÉTODO

Nosotros realizamos un estudio descriptivo retros-pectivo de la experiencia acumulada del equipo EVA-CRIT del Hospital de la FACH. Se revisaron losregistros de operaciones de EVACRIT, disponible desdeenero de 1995 a junio de 2008. Los datos registradosincluyen: datos demográficos, diagnóstico del paciente,hospital de origen, del médico solicitante y los datosnecesarios para las comunicaciones, material de vueloempleado, personal que lo ejecuta, medios de soportedel paciente requeridos como: ventilación mecánica omonitorización hemodinámica invasivo y el empleoprevio de éstos por el paciente, o bien si este fue

iniciado durante la EVACRIT e incidentes y resultadodel traslado.

Existen diversos tipos de evacuaciones aeromédicas(EVACAM) y estas son de: 1) salvamento o rescate; 2)paciente estabilizado; 3) masiva de bajas; 4) combinadao mixta; 5) de órganos para transplante y 6) de pacientescríticos o EVACRIT. La definición de EVACRIT es “laUTI en vuelo”, a la cual se refiere este artículo. Elobjetivo principal de las misiones de EVACRIT entiempos de paz, es optimizar el manejo de un pacientegrave, trasladándolo a centros de mayor complejidad,dotados con especialistas de mayor entrenamiento,experiencia o de tecnología más avanzada. En situacio-nes de desastre o conflicto armado, la EVACRIT evacuapacientes críticos luego de una estabilización inicial3,que se realiza en puestos avanzados de atención sanita-ria. También son objetivos de EVACRIT, realizar tareasde ayuda a la comunidad, cooperación con otras insti-tuciones, y mantener al equipo entrenado, con unaadecuada capacidad operativa para manejo de eventua-lidades.

RESULTADOS

En el período enero 1995 y junio 2008 se hancumplido 148 misiones de EVACRIT (Figura 1), trans-portando a un total de 176 pacientes (Tabla 1). Lospacientes transportados tuvieron un promedio de edadde 45 años, 73% de ellos fueron hombres. En el 78% delos procedimientos la distancia recorrida fue de 500 Kmo más. Se logró un éxito operativo y médico en el 94% delos casos (Tabla 2).

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Nú

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Figura 1. Número de Misiones EVACRIT (1995-2008)

No d

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isio

ne

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Evacuación Aeromédica de Pacientes Críticos: Experiencia institucional, revisión de principios técnicos y recomendaciones

TABLA 3: MATERIAL DE VUELO UTILIZADO ENLA MISIONES DE EVACRIT

AERONAVE Nº DE MISIONES

BOEING 737-300 4BOEING 707 6LEAR JET (C21) 62CJ I y Citation II 14GULFSTREAM IV 1TWIN OTTER 9CASA 212 5BC 99 ALFA 4BC King Air 8BELL UH - 1H* 63BOLKOW BK* 9HERCULES C-130 5TOTAL 148

*Helicópteros

TABLA 1. NÚMERO DE MISIONES EVACRIT YPACIENTES TRANSPORTADOS POR AÑO

AÑO No DE MISIONES No DE PACIENTES

1995 19 211996 3 31997 20 431998 7 71999 7 72000 15 152001 14 142002 22 222003 12 122004 4 72005 6 62006 8 82007 7 72008 5 5Total 148 176

TABLA 2. RESULTADOS EN 148OPERACIONES DE EVACRIT

EVENTOS Nº DE MISIONES

Fallecidos 1 (0,67%)Rechazos 1 (0,67%)Incidentes en vuelo 7 (4,7%)Sin complicaciones 139 (94%)

La variación en la frecuencia de los procedimientosEVACRIT y una tendencia a la reducción de estos en losúltimos años obedeció a hechos tales como el surgimien-to y desarrollo de empresas privadas que realizan estastareas y absorbieron parte de la necesidad; también haincidido en la variación de frecuencia el desarrollo decapacidades médicas en provincias, lo que ha modificadola necesidad de traslado de los pacientes, y también elajuste de políticas institucionales con respecto a esteservicio.

El material de vuelo empleado ha sido diverso,acorde a necesidades diversas tales como: número depacientes a evacuar, lugar y distancia de la evacuación,condiciones de la pista de aterrizaje entre otras. Losaviones utilizados con mayor frecuencia son el C-21“Lear Jet” y Cessna CJ-1 (Tabla 3), para el vuelo médicode pacientes individuales. Esto se debe a que estasaeronaves tienen la opción de ser configuradas concamillas diseñadas para tal propósito, las que medianteinstalación de interfases “ad hoc” pueden recibir alimen-tación eléctrica desde la aeronave y compatibilizarla conlas necesidades de los equipos médicos. Asimismo, cum-plen la función de plataforma para sostener el peso yasegurar al paciente mediante correas de seguridad.Otros aviones empleados con menor frecuencia, talescomo el De Havilland DHC 6 “Twin Otter”, tienen sumejor opción en evacuaciones de corta y mediana distan-cia desde centros urbanos dotados de pistas cortas nopreparadas. Las aeronaves Boeing 707 y 737, alcanzan unaaltitud entre 30.000 y 36.000 pies y velocidades decrucero de 900 km/hora, y potencialmente tienen grancapacidad para llevar varias camillas, siendo esta su fortale-za en evacuaciones múltiples de mediana y larga distancia.En una de estas aeronaves realizamos una EVACRITmúltiple desde Esquel, sur de Argentina, para el trasladode tres pacientes politraumatizados, y otra de dos heridospor un accidente con explosivos desde Iquique.

El avión Hércules C130, aeronave con gran autono-mía, cuya velocidad de crucero se acerca a los 700 Km/hr, y alcanza una altitud entre 20.000 a 25.000 pies, estácapacitado para operar en pistas no preparadas y posee lacapacidad de transportar 74 camillas. Este material esóptimo para operaciones masivas o combinadas, talcomo una realizada en el año 2000, desde la localidad deRío Cuarto, Argentina, en que se evacuaron simultánea-mente 4 niños en condición crítica, 16 heridos estables, y3 fallecidos, todos pertenecientes a una Escuela de laciudad de Melipilla. En esa ocasión destacó la rapidez derespuesta, y el haber logrado la solución total del proble-ma en un solo procedimiento, antes de 24 horas deocurrido del accidente. La misión fue completada convuelos de enlace en helicópteros desde el aeropuerto deSantiago hacia el Hospital de la Asistencia Pública.También relevante fue el apoyo basado en Hércules

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C130, prestado a la población de Asunción, Paraguay,hasta donde se llegó con un Hospital de redespliegueinstitucional con ocasión de un incendio con numerososheridos. También recordamos el apoyo prestado a losdamnificados por el aluvión Los Molles, y los terremotosde Ilo y Tocopilla, si bien en esas ocasiones no fuenecesario trasladar pacientes críticos fuera del teatro delincidente. Los helicópteros, se han utilizado con granfrecuencia, siendo el más recurrido el Bell UH 1H, y conmenor frecuencia los Bolkow BK y Bell UH 60. El rolesencial de los helicópteros es hacer de enlace entre el

aeropuerto de llegada y el Hospital de destino, tambiénha resultado de óptimo perfil para realizar evacuacionesde distancias cortas, definidas por algunos autores comovuelos de menos de 150 a 250 millas1. Como experien-cias locales podemos nombrar vuelos entre Santiago yViña del Mar, Rancagua, San Fernando, La Ligua, y LosVilos.

Los pacientes que requirieron EVACRIT presenta-ron como principales patologías la: cardiovascular, trau-mática y neurológica (Figura 2 y Tabla 4). Fueronfrecuentes los casos de síndrome coronario agudo einfarto agudo al miocardio, lo que probablemente guar-dan relación con la existencia del programa cardiovascu-lar del Hospital Clínico de la Fuerza Aérea de Chile delarga trayectoria, que lo hace actuar como centro dereferencia, acogiendo a personal en servicio activo, enretiro y familiares de la institución.

Con respecto al destino de los pacientes, el 75% deellos fue trasladado al Hospital Institucional, y un 25% delas EVACRITs se realizaron en apoyo a otros sistemas desalud, tales como el Hospital Militar, Hospitales públicos yalgunas clínicas privadas (Figura 3).

La ventilación mecánica se empleó en 39/176(22%) casos. Esta fue una continuación del tratamientoen la gran mayoría de los casos, y sólo fue iniciadadurante la EVACRIT en 5 casos: dos pacientes conhematoma cerebral y mala defensa de la vía aérea,Síndrome de Guillain Barre (1), TEC (1) cuyo nivel deconciencia hacía mandataria la intubación y falla respi-ratoria global e hipertensión pulmonar severa (1). Por suparte el monitoreo hemodinámico invasivo se instaló pornuestro equipo médico en 45 casos, 20 de los cuales serealizó durante el vuelo, para titulación de aporte devolumen y drogas vasoactivas, y en el caso de la líneaarterial, por ser un medio visual estable y que aportainformación en tiempo real sobre el estado circulatorio

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IAM SCA DA TEC-TRM ACV ICCPTZ FR Ejercicio Miscelánea

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Figura 2. Tipo de patologías transportadas

TABLA 4. TIPO DE PATOLOGÍAS TRANSPORTADAS

PATOLOGÍA Nº DE MISIONES

IAM 18SCA 17D. AÓRTICA 4TEC-TRM 22ACV 20POLITRAUMATIZADO 17FALLA RESP 12ICC 3EJERCICIO 7MISCELÁNEA 29

IAM= infarto agudo de miocardio, SCA= síndromecoronario agudo, DA= disección aórtica, TEC= traumatis-mo encéfalo craneano, TRM= traumatismo raquimedular,ACV= accidente cerebrovascular, PTZ= politraumatizado,FR= falla respiratoria, ICC= insuficiencia cardiacacongestiva. Miscelánea (Mediastinitis, Sepsis, Intoxicacio-nes, mordedura de araña, falla hepática, etc.)

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en vuelo, lo cual en nuestra experiencia es imprescindibleen todo paciente neurocrítico, o con inestabilidad car-diorrespiratoria.

Los incidentes de EVACRIT, en nuestra experiencia,han sido por: problemas médicos, falla de equipos,problemas de enlace y comunicación y problemas devuelo (Figura 4). En el caso de problemas médicos unpaciente falleció de un infarto agudo al miocardio deventrículo derecho Killip IV, referido desde cuidados enuna sala común. Otro caso fue rechazado en su UCI deorigen, por cuanto el paciente era portador de fibrosispulmonar terminal en falla respiratoria global en ventila-ción mecánica. Dos procedimientos estrechamente liga-dos al éxito del traslado requirieron solución por nuestroequipo. El primero era: un drenaje torácico mal instala-do, y que resultó ser neumotomía, en otro, el pacientefue recibido en la pista inundado de secreciones, ambossin consecuencias.

En cuanto a las fallas de equipos: en 3 ocasiones seprodujo fracturas en flujómetros de O2, y del cablealimentador de energía eléctrica en 1. En 8 ocasionespresentó agotamiento precoz de baterías, en 2 de oxígenoy en un caso falló la bomba de infusión, lo que fuesolucionado con equipos de respaldo.

En cuanto a los problemas de enlace y organización:En 7 ocasiones hubo vehículos de enlace inadecuadoscomo: ambulancias sin luces para el trabajo, taxis peque-ños dispuestos para el traslado de personal y equiposhacia el hospital referente. En tres casos hubo problemaspor falta de enlace (retrasos en aduana con desgaste dereservas de O2 y electricidad, retardo administrativo, enuna ocasión no había una cama dispuesta en el sitio dedestino al llegar con el paciente) o recepción inamistosa ala llegada en tres ocasiones. En 11 ocasiones falto dealgún elemento necesario, derivada de apresuramiento yfalta de uso de una lista de chequeo. En 5 casos huboproblemas por mala información, dos pacientes esperan-do el traslado en la losa del aeropuerto, uno de ellosventilando en forma precaria por gran acumulación desecreciones y desaturación, en otra ocasión un infartoagudo al miocardio en falla de bomba, en quien se debióinstalar monitoreo hemodinámico en el hangar de vueloantes del despegue, en otro paciente irrecuperable elprocedimiento no se realizó. Un caso de paciente obesomórbido, impuso grave dificultad para transportarlo enun avión dispuesto para el traslado individual.

Finalmente en cuanto a los problemas de vuelo endos ocasiones hubo disfunción del motor del avión,

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Evacuación Aeromédica de Pacientes Críticos: Experiencia institucional, revisión de principios técnicos y recomendaciones

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H. FACHOtras Instituciones

Figura 3. Destino de los pacientes transportados por EVACRITs

21%

16%48%

48%

Incidentes médicos

Disfunción de equipos

Problemas logísticos

Problemas del vuelo

Figura 4. Problemas en EVACRIT

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hubo problemas para subir paciente obeso al avión en 4ocasiones, cambio del destino original por malas condi-ciones meteorológicas en 3 ocasiones y en una oportuni-dad humo en la cabina.

DISCUSIÓN

A nuestro entender esta es la primera comunicaciónde los resultados de una experiencia operativa en evacua-ción aeromédica de paciente crítico en Chile. Los hallaz-gos más relevantes de nuestro estudio fueron elconsiderable número de pacientes reunidos para este tipode atención, y los favorables resultados en términos deuna baja tasa de incidentes y mortalidad.

La experiencia que se presenta tiene un tamañocomparable con el de diversas publicaciones vigentes enla literatura médica actual1-14, así como también losresultados reportados. Como dato de referencia la FuerzaAérea de Estados Unidos reportó alrededor de 2.000vuelos de esta naturaleza, realizado por sus equipos“CCAT teams”2,3,7 (sigla en inglés de Critical CareAirborne Transport teams) en lo que ha transcurrido delas Guerras de Afganistán e Irak.

Con respecto a procedimientos de apoyo a la civili-dad, destaca el apoyo prestado por estos equipos deCCAT en evacuaciones múltiples, por ejemplo conocasión del huracán Katrina, y en otra ocasión la evacua-ción de cuatro quemados graves desde Guam, en unvuelo de paciente crítico de 21 horas de duración.También resulta de gran interés la opción de combinar eltransporte de bienes para la emergencia ambiental en elvuelo de ida, y de pacientes en el retorno.

En nuestro estudio la tasa de mortalidad fue de un0,67%, cifra considerada baja, pero de relevancia inciertasi se considera que la estadía del paciente en vuelo es deun par de horas en promedio, y que requiere de ciertaestabilidad para realizar una EVACRIT.

Con respecto a los incidentes, en el plano médicofueron escasos, sin embargo todos ellos podrían habersido evitados si se hubiera logrado mejor precisión en laevaluación previo al vuelo o si se hubiera asumido elmanejo de cada paciente en su cama del hospital deorigen, de modo de tomar pleno control y responsabili-dad del manejo en una situación ventajosa y electiva.Esta tarea puede verse dificultada cuando hay exceso deinterés en derivar al paciente, y cuando hay muchadiferencia de experticia entre el centro refiriente y elgrupo de EVACRIT.

Con respecto a los medios aéreos empleados, elhecho principal es que la UCI sea transportable, ypueda operar en distintos tipos de aeronaves, acorde alas características del vuelo requerido, en cuanto adistancia, geografía, tipo de pista disponible, transporte

de enfermo individual o múltiple, disponibilidad dealimentación eléctrica y habilitación en dicha aeronavede una camilla de evacuación como la Lifeport o Spec-trum descritas.

La confección de listas de pre-chequeo2,3,4,5 (“chec-klists”), configuradas para cada paciente es esencial paraprevenir y anticipar las eventuales necesidades en vuelo,permitiendo minimizar las carencias de insumos, fárma-cos y equipos imposibles de obtener una vez iniciada lamisión.

A diferencia de la doctrina de salvamento y rescate,en EVACRIT la disciplina de previsión y orden primapor sobre la rapidez en la realización, toda vez que setrata de pacientes que ya están recibiendo un manejo enUCI, y en que como requisito esencial de la EVACRITno debe disminuir la calidad de los cuidados, por lo quees esencial minimizar el riesgo durante el traslado.

Con respecto a los equipos, es necesario que elpersonal esté familiarizado con sus características, susalarmas y sus disfunciones más frecuentes, de modo depoder resolver problemas con agilidad en un ambienteadverso, estrecho y ruidoso. Se debe considerar la dupli-cación de aquellos equipos de funcionamiento másinestable, esto se refiere esencialmente a los respiradores yen menor grado a los monitores.

El entrenamiento del personal en EVACRIT tiene subase en el trabajo en UCI. Especialmente estas doctrinasse ponen en práctica cada vez que se hace un trasladointrahospitalario, sea esto para estudios de imágenes, apabellón quirúrgico, angiografías, etc. Este trabajo seapoya, además, en cursos de Medicina de Aviación y deEvacuación Aeromédica, que nuestra institución realizaperiódicamente y en algunas ocasiones asociada a laFuerza Aérea de Estados Unidos1. También a través deactividades de intercambio y seminarios como los realiza-dos en la feria del aire y del espacio (FIDAE).

De nuestro conocimiento y experiencia surge infor-mación que pasamos a referir a continuación y queconforman los principios de nuestro trabajo en EVA-CRIT (Tabla 5). Siempre se debe tener en consideraciónque un paciente en espera de EVACRIT, ya está siendoatendido por un equipo de médicos, en UCI. En ella elpaciente cuenta con un conjunto de medios de apoyocon los cuales no se contará en vuelo, tales como bancode sangre, farmacia, pabellón quirúrgico, imagenología,consulta de especialistas, por nombrar algunos; de modoque el traslado debe tener una muy sólida y fundadajustificación. Debe disponerse todo lo necesario para queel nivel de cuidado del paciente no disminuya durante eltraslado.

De aquí nacen varios principios que empiezan conel procedimiento de activación: En FACH, una solici-tud de EVACRIT se canaliza hacia la autoridad institu-cional, la cual analiza en cada oportunidad la

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disponibilidad de los medios adecuados para acceder alo solicitado. Si la respuesta es positiva, se activa elprimer eslabón de la cadena que corresponde al nivelmédico en la UCI del Hospital Clínico Institucional,para que éste, a través de la comunicación con elmédico del centro refiriente, haga un diagnóstico deta-llado de la situación orgánica y funcional del paciente, ydefina si lo solicitado es médicamente viable con losmedios disponibles. En segundo lugar dimensiona eltipo de cuidados y apoyo que el enfermo tiene, para asídeterminar lo que se necesitará en vuelo, en cuanto amedios humanos, tecnológicos e insumos. Esta evalua-ción detallada de la condición clínica del paciente,hecha por el médico de EVACRIT que hará el procedi-miento, permite minimizar el número de fracasos ycancelaciones durante la tarea. También permite sugerirun determinado tipo de aeronave para la ejecución deltraslado, cuando existe la posibilidad de elegir entre

más de un tipo de ellas. Hecha la aprobación médicadel vuelo, se inicia el “Prevuelo Médico”, que consisteen acopiar y organizar todos los medios que se estimennecesarios para la ejecución exitosa y segura del traslado,en forma personalizada e individual para cada EVA-CRIT.

La designación de un médico de enlace en el hospi-tal, habitualmente recae en el médico de turno de laescuadrilla de redespliegue sanitario aerotransportablemodular “ERSAM”, o en el médico de turno en elServicio de Urgencia del Hospital Clínico. Este enlace sepreocupa de las coordinaciones terrestres: ambulancia ohelicóptero de enlace, disponibilidad de cama para lallegada, llamada a los especialistas que esperarán alpaciente, y facilita la solución de los inconvenientes quesurjan. Esto resulta particularmente importante en pro-cedimientos internacionales, ya que en más de unaocasión hemos gastado buena parte de la reserva de

TABLA 5. PRINCIPIOS Y CLAVES PREVUELO EVACRIT

a) “...calma, que apremia...”: “hacerlo bien antes que rápido”. La rapidez pierde sentido, pues el paciente ya está siendo atendidoen una UCI.

b) Anticiparse a los riesgos y prever. En vuelo sólo habrá los equipos e insumos que planificamos llevar.c) Inventario personalizado de medios, no requiere lo mismo un quemado que una embarazada complicada.d) Elección del grupo de profesionales más adecuado para el tipo de paciente. Considerar la necesidad de llevar un especialista

según el caso, que contribuya a la estabilización del paciente antes del traslado.e) El traslado de un paciente crítico inestable es principalmente una tarea para especialistas con conocimientos en cuidados

intensivos, lo debe realizar personal altamente entrenado, afiatado, y familiarizado con las particularidades del vuelo y de losequipos de transporte. Debe estar acostumbrado a enfrentar situaciones de inestabilidad orgánica, de modo que debe serpersonal preferentemente de UCI o de Anestesia entrenados.

f ) Con respecto a los equipos destacar el valor de contar con listas de chequeo (“checklist”), en las cuales se marcan losrequerimientos de cada caso en particular. En estas listas se contempla llevar unidades de respaldo, particularmente derespirador, oxígeno, flujómetros de oxígeno, y monitor.

g) Cálculo y provisión de reservas de oxígeno y baterías, considerar la duración de los traslados urbanos. Como ejemplo, enIquique el traslado desde y hacia el aeropuerto puede sumar 120 minutos, incluso considerar el tránsito por pasillos yascensores, contemplar también la eventual necesidad de escalas no planificadas o cambios de destino por condicionesclimáticas.

h) Asegurarse de la operatividad eléctrica y de oxígeno de la camilla médica (Lifeport o Spectrum) de la aeronave, (balón deoxígeno cargado).

i) Asegurarse de la compatibilidad de tomas de gases y electricidad, dado que las normas de tomas, enchufes y voltaje no sonestándar (115 vs. 220 volts, tomas de oxígeno y vacío DISS vs. Ohio, enchufes de formato diferente, etc.).

j) Consentimiento informado de la familia para el traslado. Conocer las expectativas de la familia, ajustarlas a la realidad, advertirsobre riesgos.

k) Asumir el cuidado del paciente EN SU CAMA DE HOSPITAL, de modo que se pueda aprovechar la capacidad instalada delcentro refiriente para realizar ajustes de diagnóstico, titulación de fármacos, conexión a ventilación, instalación de drenajes,terapias de estabilización imprescindibles de ejecutar previo al traslado. Incluso puede surgir la necesidad de diferir o suspenderel traslado, y es preferible hacerlo sin haber sacado al paciente de su nivel de cuidado.

l) La calle y la losa del aeropuerto no son buenos lugares para replantear terapias o diagnósticos. Este es nuestro principalargumento para no recibir al paciente en el aeropuerto en condiciones electivas.

m) Inventario escrito de equipos, especialmente en vuelos internacionales, para evitar retrasos o conflictos en aduana.

Referencias 6,8,9,10:

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oxígeno y electricidad mientras se realizan trámites deaduana, inmigración y similares.

Existen restricciones impuestas por el vuelo médicoque es necesario conocer tales como: limitación deespacio, particularmente en aviones para transporte depaciente individual. Estrechez de los accesos a la aerona-ve. El diseño del sistema de carga que poseen las camillasde evacuación Lifeport y Spectrum disponibles hoy endía ha hecho más fácil la carga del paciente al avión, perola existencia de rigideces tales como la que imponen losinmovilizadores o los tutores externos, cuyas barrasmetálicas habitualmente sobresalen de la camilla, y elmanejo de pacientes grandes y obesos constituyen undesafío relevante en el momento de ser subidos y bajadosdel avión. Afortunadamente aeronaves, tales comoCASA 212, Hércules C-130 y algunos Boeing 737disponen de puertas de carga amplias, que son una granayuda en este sentido. La sequedad del aire de cabina, esun dato relevante para niños, quemados y pacientesrespiratorios. El polvo en suspensión, particularmente sise vuela en transportes pesados, que hace desaconsejablerealizar procedimientos que requieran esterilidad en vue-lo. El ruido durante el vuelo hace inútil la auscultación yel empleo de alarmas sonoras. Las vibraciones, queimponen artificio a los sensores de goteo de las bombasde infusión, por lo tanto deben ser inactivadas en vuelo.También esta vibración puede resentir la calidad de lasseñales, y acortar la vida útil de algunos equipos. Losmovimientos bruscos, que ocurren particularmente du-rante las fases terrestres del traslado, ponen en serioriesgo a las fijaciones de elementos vitales, tales como eltubo traqueal, las líneas intravasculares y las inmoviliza-ciones, de modo que debe haber particular celo de partede enfermería en afirmar y asegurar esas fijaciones. En elpaciente mal sedado estos movimientos son un factor deinestabilidad, por ejemplo elevación de la presión intra-craneana o desadaptación al ventilador. El “carro deparos” está resumido a lo estrictamente necesario, seprevén, cargan y etiquetan los medicamentos necesariospara el manejo de las urgencias esperables. Se llevan al

alcance de la mano del médico y enfermero, en unsistema de conservación (riñón o caja de plumavit)disponibles para una respuesta rápida. En el paciente enrespirador, el conjunto bolsa ambú-máscara-conexión deoxígeno debe estar a mano como un paquete, por cuantoante una extubación accidental, o disfunción de baterías,o fractura de conexiones existe poco tiempo y comodida-des para reintubar, por su parte la bolsa ambú sinmáscara no cumple su objetivo en un paciente extubado.En la elección de la equipos debe considerarse si estáncertificados para uso en aviación, de lo contrario puedendisfuncionar o bien emitir interferencias electromagnéti-cas o de radiofrecuencia, poniendo en riesgo el funciona-miento de los equipos de aeronavegación.

Consideraciones fisiológicas para el vuelomédico:

La presión atmosférica cae en proporción con laaltitud, esto determina que la presión parcial de oxígenodisminuya al ascender. Así, a una altitud de 10.000 pies,que es el techo de operación de aeronaves no presuriza-das, una persona joven y sana tiene una oxigenaciónapenas en el límite aceptable, en tanto que los ancianos ylos enfermos respiratorios experimentan caídas de laoxigenación a esa altitud, las que amenazan su estabilidadorgánica.

La altitud de vuelo de un avión comercial suele serentre 25.000 y 34.000 pies, y mediante la aplicación deuna “presión diferencial”, se consigue que la altitud decabina en esos vuelos (“cabina altimática”) sea del ordende 5.800 a 8.500 pies, en otras palabras, la altitud decabina no es “nivel del mar”, en esas condiciones la SaO2de un joven sano es del orden de 93%. Ante unadescompresión de cabina a altitudes mayores, (pérdidade la presión diferencial), el ser humano experimentahipoxia, la cual, luego de un período llamado TiempoÚtil de Conciencia (TUC) altera la capacidad de buenjuicio. El TUC será más breve cuanto mayor sea la

TABLA 6. SITUACIONES DE ALTO RIEGO PARA EL VUELO DE PACIENTESCRÍTICOS QUE DEBEN EVITARSE

a) Cámaras orgánicas con gases atrapados que se expandirán en la altura,b)Tubos traqueales no bien asegurados, particularmente si hay quemadura de la vía aérea,c) Nivel de conciencia fluctuante con agitación,d)Falla pulmonar progresiva,e) Hemorragia no controlada, yf ) Lesiones con riesgo de síndrome compartimental (cerebral, abdominal o de extremidades)

Referencia 1,2.

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altitud en que esto ocurra. Para el manejo de este eventoexisten procedimientos tales como descenso rápido, pro-visión de oxígeno, siempre priorizando a la tripulaciónde la aeronave, dado que son estos agentes los que nodeben perder la capacidad de tomar decisiones correctas,luego se prioriza a la tripulación médica y a los enfermosy pasajeros.

Las cámaras gaseosas se expanden ante la caída depresión ambiental en alturas, (Ley de Boyle). De elloresulta que sea prohibitivo para el transporte aéreo lapresencia de colecciones gaseosas intracranealas (neu-moencéfalo), intraoculares (neumoftalmos), neumotó-rax no drenado, e íleos con gran distensión de asas.También los buzos con enfermedad por descompresióno que hayan realizado descensos importantes en lasúltimas 48 hrs., pues tienen aumentada la masa denitrógeno disuelto en los tejidos. Nótese que unacámara gaseosa se expande al 300% a una altitud de25.000 pies, y al 700% a 40.000 pies. Por este mismomecanismo es que no resulta recomendable que tripula-ciones de combate, que realizan ascensos rápidos agrandes altitudes, consuman bebidas gaseosas antes devuelos no presurizados, so riesgo de experimentar severoscólicos intestinales e incapacitación por la expansión delos gases intraluminales.

Considerar el efecto de la fuerza G generada en eldespegue y aterrizaje sobre la fisiología circulatoria,pulmonar y sobre la presión intracraneana del paciente,siendo recomendable poner al paciente con la cabezahacia la nariz de la aeronave para evitar el efecto adversosobre el retorno venoso y sobre la presión intracranealaproducida por el despegue, que es el momento demáxima influencia previsible de la fuerza G.

Es recomendable la sedación y relajación en lospacientes más graves en ventilación mecánica, minimi-zando las posibilidades de desadaptación, particularmen-te en las fases más rudas del vuelo que son: el despegue, elaterrizaje y el paso por turbulencias. También se debeponer énfasis en asegurar la vía aérea, mediante el empleode buenos medios de fijación.

La monitorización: en el ambiente ruidoso de lacabina del avión hace que las alarmas sonoras seanabsolutamente ineficientes, esto tampoco permite laauscultación del enfermo, de modo que el control vitaldel paciente sedado se basa fuertemente en las señaleselectrónicas y las alarmas visuales del: ECG, medidoresde presión automáticos, presión arterial invasiva, y oxi-metría de pulso.

Consideraciones sobre las aeronaves:

Existe una variedad de aeronaves con distintos des-empeños, algunas de gran autonomía, velocidad y capa-cidad de transporte para personal, heridos y carga, como

el Boeing 707, el 737- 200 y 300, pero que requieren delargas pistas preparadas para operar. Otras aeronavescomo el Lear Jet, y el Cessna CJ-1, son veloces, máspequeñas, y aptas para la evacuación de paciente indivi-dual, pero también requieren pistas preparadas.

En el otro extremo del espectro destaca el DeHavilland DHC 6 Twin Otter, avión apto para trasla-dar hasta 3 enfermos críticos, desarrolla baja velocidadde crucero y no tiene gran autonomía, pero se destacapor su gran maniobrabilidad en ambientes exigentes, ysu capacidad de aterrizar en pistas cortas no prepara-das.

Los helicópteros tienen una gran capacidad tácticapara salvamento en quebradas, calles y símiles. En nues-tra EVACRIT estas aeronaves resultan fundamentalespara realizar las fases de enlace o evacuaciones de cortadistancia.

El concepto no es un aeronave ambulancia, sino quela capacidad de habilitar diversas aeronaves en configura-ción de UCI. Se vuela por ejemplo de Santiago a Viñadel Mar, La Ligua o Rancagua en helicóptero, a Talca oSalamanca en Twin Otter, y a Panamá, Haití o PuntaArenas en Jets, pequeños o grandes de acuerdo con elnúmero de lesionados.

Los equipos que se emplean en EVACRIT sonportátiles, livianos y con cierto blindaje contra golpes.Su autonomía está dada por la existencia de baterías y lacapacidad de ser adaptados a balones de oxígeno y esmuy importante contar con la certificación para uso enaviación. Existe una importante variedad de ventilado-res mecánicos, monitores multiparámetro, bombas deinfusión continua, colchones de vacío para inmoviliza-ción y trasporte, desfibriladores estándar y semiautomá-ticos, mini-laboratorios y sistemas portátiles deaspiración de secreciones entre otros. En nuestra expe-riencia, es fundamental el conocimiento de todos ycada uno de estos equipos por el personal, dado que sudiseño no está estandarizado, y no se comportan demodo uniforme en traslados complejos. En nuestrosistema, este afiatamiento lo obtenemos mediante eluso habitual de estos equipos para traslado intrahospi-talario de pacientes de UCI (por ejemplo: scanner,angiografías, o cirugía).

Con respecto a terapia eléctrica del ritmo en vuelo,se estima que 1.000 personas fallecen anualmente porparo cardiorrespiratorio en vuelos comerciales (IATA).En USA la cifra se estima entre 114 y 316 al año y es porello que las aerolíneas comerciales se han equipado condesfibriladores semiautomáticos (AED) para tratar losepisodios de fibrilación ventricular, en aeropuertos y envuelo. En octubre de 1996 la FDA aprobó el uso de AEDpara aviación comercial, e iniciaron un programa deatención de paro cardíaco en aeronaves y aeropuertos.Desde entonces existen numerosos reportes de desfibrila-

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Evacuación Aeromédica de Pacientes Críticos: Experiencia institucional, revisión de principios técnicos y recomendaciones

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ción exitosa en vuelo y la recomendación actual vigenteen EEUU establece que las aeronaves comerciales conmás de 200 pasajeros deben portar un AEDs11,12,13.

La camilla es un elemento importante del equipa-miento a considerar. Existen plataformas adosables a laaeronave, llamadas camillas de evacuación. En la FACHse dispone de camillas Lifeport y Spectrum para estafunción. Estas permiten ajustar y asegurar bien losequipos y al paciente a la aeronave, portan baloneslivianos de oxígeno de gran capacidad, son capaces deobtener alimentación eléctrica de la aeronave, aumen-tando la autonomía para la evacuación, y disponen detoboganes que facilitan la carga y descarga del pacientede la aeronave. Es importante considerar que estascamillas no son desmontables, por lo que deben consi-derarse otras opciones para apoyar los trayectos terres-tres. Por último, como regla general, no parecerecomendable disponer paquetes cerrados con equiposde EVACRIT en puntos lejanos del país, ya que haocurrido, a modo de ejemplo, que en el momento derequerir el uso de estos, la batería del equipo está sincarga por falta de ciclado, o la pantalla está fracturada, ose han extraviado algunas de las conexiones.

RESUMEN

La EVACRIT es un tipo de evacuación aeromédica,que se refiere al traslado de pacientes críticos entrecentros de salud en tiempos estables, o desde puntos deatención sanitaria en casos de catástrofes o conflictosarmados. En ella prima para su ejecución la planifica-ción, la previsión, y la especialización, como también elmantenimiento de los equipos como el entrenamientocontinuo del personal. Esta UTI transportable se debeadaptar a distintas alternativas de material de vuelo, deacuerdo a los diversos requerimientos. Nosotros presen-tamos la experiencia registrada desde 1995 en nuestrainstitución, donde destaca un importante número deoperaciones EVACRIT con una baja tasa de incidentes ymortalidad.

Agradecimientos:A todo el personal de sanidad, de las líneas de vuelo,

y de apoyo que han hecho factible este complejo desem-peño médico de “la UTI fuera de los muros del Hospi-tal”.

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