Henry Bolaños Médico Gineco-Obstetra Esp en Videolaparoscopia Ing de Sistemas
4. anestesia en videolaparoscopia
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Anestesia para cirugía
videolaparoscópica
Residencia de anestesiologíaHospital San Martin de La Plata
Adrian Juratich
Cirugía videolaparoscópica Es una intervención que consiste en la
realización de una herida quirúrgica corporal mínima con el fin de disminuir el traumatismo de cualquier proceso intervensionista para lograr un resultado terapéutico satisfactorio.
Cirugía a cielo abierto versus cirugía videolaparoscópica
Cirugía a cielo abierto Requiere de gran incisión abdominal Mayor dolor POP Íleo Mayor incidencia de complicaciones
respiratorias Mayor incidencia de hematomas y
abscesos de pared abdominal Mayor permanencia en el hospital
Ventajas de la técnica videolaparoscópica
Menor tiempo de recuperación con una menor permanencia en el hospital
Rápida reinserción a la vida laboral Mayor bienestar POP con menor dolor y
menor incidencia de nauseas y vómitos
Indicaciones Colecistectomía Esplenectomía Apendicectomía Hernioplastia inguinal
y crural Reparación de hernia
hiatal Derivación gástrica Colectomía
Nefrectomía Orquidopexia Prostatectomía Obstrucción tubaria Tumores de ovario Tratamiento del
embarazo ectópico Histerectomía
Técnica quirúrgica
Gases utilizados para el establecimiento del neumoperitoneo
CO2
No es inflamable Buena tolerancia para el
paciente Alta difusibilidad Rápida velocidad de
eliminación pulmonar Bajo costo Mas seguro con respecto
al riesgo de embolia gaseosa
Aumento de la Pco2
Esta se produce en forma paulatina durante la producción del neumoperitoneo hasta alcanzar una meseta a los 30 min de instaurado este.
La capnografia y la oximetría de pulso son parámetros confiables para el control de la Pco2 y la saturación de oxigeno en ptes sanos, sin embargo en los ptes ASA II/III, con patología cardiorrespiratorias se recomienda realizar control de Pco2 y saturación/Po2 mediante muestras de sangre arterial.
Efectos de la absorción de CO2
Hipercapnia
GC, PAM, FC, Catecolaminas
Efectos directos del CO2
Depresión miocárdicaVasodilatación
RVS
Anestesia para videolaparoscopía
Cambios Fisiopatológicos
Durante la CirugíaVideolaparoscópica
Cambios Fisiopatológicos
Durante la CirugíaVideolaparoscópica
Posición de Trendelemburg
Posición de Trendelemburg
Posición de Antitrendelemburg
Posición de Antitrendelemburg
Instauración del NeumoperitoneoInstauración del Neumoperitoneo
Posición de Trendelemburg
Posición de Trendelemburg Efectos sobre el aparato respiratorio
- Corroborar la posición del tubo
orotraqueal
- Disminución de la distensibilidad
pulmonar.
- Disminución de la capacidad residual
funcional (CRF)
- Disminución de la capacidad vital (CV)
Posición de Trendelemburg Efectos sobre el aparato cardiovascular
Sobrecarga de volumen
Aumento del VM cardíaco
Aumento de la Presión hidrostática
Estimulación de barorreceptoresVasodilatación
Disminución de Volumen SistólicoY de Volumen minuto
Bradicardia
Posición de Fowler o Antitrendelemburg
Posición de Antitrendelemburg Efectos sobre el aparato cardiovascular
Retorno Venoso
Llenado y presión en aurícula izquierda
Velocidad de llenado ventricular
Volumen sistólico y volumen minuto
TAM
Mecanismos compensadores
Estimulación de barorreceptores
Frecuencia cardiaca
Resistencia periférica total
Presiones diastólica y media
Cambios fisiopatológicos resultantes de la instauración del neumoperitoneo Cambios sobre el aparato respiratorio
CRF
Complacencia pulmonar
Presión de la vía aérea
Cambios sobre el aparato cardiovascular
Retorno venoso
Llenado del VI
VM
RESULTADO
HIPOTENSION
Técnica Anestésica La anestesia general con intubación endotraqueal
y ventilación mecánica a presión positiva intermitente constituye la técnica de elección.
Asegura la protección de la vía aérea
Permite el control de la ventilación
para el mantenimiento de la normocapnia
Técnica AnestésicaLa anestesia general con intubación endotraqueal y ventilación
mecánica es la técnica mas segura. Durante la insuflación del neumoperitoneo la ventilacion debe ajustarse para mantener una Petco2 alrededor de 34 mmHg, por lo general ello requiere un aumento no mayor del 15-25% del VM, en ptes con antecedentes de EPOC, enfisema, neumotorax espontáneo, es preferible aumentar la FR y no el VT.
El uso de fármacos vasodilatadores (nicardipina, agonistas alfa 2, remifentanilo, anestésicos inhala torios), reduce las variaciones hemodinámicas en los ptes cardiópatas .
Durante la cx se deberá monitorizar PAI la cual no debe superar los 20 mmHg para esto es necesario tener un buen plano anestésico y una adecuada relajación muscular, TANI, oximetria, capnografia, capnometria, presiones en VA
Técnica AnestésicaEn los ptes con antecdentes de patologia
cardiovascular y/o respiratorias, ASA II/III, se deberia realizar monitoreo invasivo de la TA, y gases en sangre, para detectar en forma oportuna las posibles complicaciones CVS y respiratorias y tratarlas.
Con respecto a la posición del pte, se deben evitar las posiciones extremas para minimizar los efectos hemodinámicas y respiratorios.
Técnica Anestésica Premedicación: BZD por vía oral en caso
necesario Preinducción: Opiodes
ATB
AINES
Corticoides
Técnica Anestésica Hidratación: SF o Ringer lactato a razón
de 8 a 10 ml/kg, a fin de prevenir la hipotensión que puede presentarse cuando se coloca al paciente en posición en presencia de neumoperitoneo.
Técnica Anestésica Inducción: Es importante evitar la distensión estomacal durante la ventilación con máscara
Colocar sonda naso u orogástrica luego de la intubación para permitir la descompresión del estómago y disminuir la incidencia de nauseas y vómitos en el POP
Técnica Anestésica Mantenimiento:
Anestesia Balanceada
TIVA
Monitoreo en cirugía videolaparoscópica
ECG continuo TANI Oximetría de pulso Capnometría y capnografía Presiones en via aérea Temperatura corporal Función neuromuscular
Monitoreo en cirugía videolaparoscópica
En pacientes con compromiso de
la función cardiopulmonar
Presiones invasivasGasometría arterial
Sonda vesical
Complicaciones intraoperatorias Colapso cardiovascular con paro cardiaco Arritmias Hipotensión Aspiración de contenido gástrico Hipotermia Hipoxemia Intubación endobronquial
Complicaciones intraoperatorias Neumomediastino, neumopericardio, neumotorax
y enfisema subcutaneo Embolia gaseosa Hipertensión arterial Neuropatía periférica Ruptura diafragmatica Perforación de visceras Punción de vasos sanguineos
Enfisema subcutáneo por CO2
Puede desarrollarse como complicación accidental o efecto secundario inevitable de determinadas intervenciones que obligan a una insuflación extraperitoneal intencionada, durante la fundoplicatura en la reparación de la hernia de hiato, el CO2 pasa a traves del mediastino hacia la región cervicocefalica. En estas situación hay un aumento de la capnometria y la Pco2. Cualquier aumento de la capnometria luego de alcanzada la meseta, podría hacernos sospechar en esta complicación.
Esta complicación cesa fácilmente con la interupción del neumoperitoneo.
Neunomediastino, neumotórax y neumopericardioVestigios embrionario, defectos del diafragma, puntos débiles del
hiato aórtico y esofágico permiten el paso del gas hacia el tórax, produciendo capnotórax. El aumento de la insuflación alveolar por incremento del VM durante el neumoperitoneo, puede producir la ruptura de bullas en ptes con enfisema, produciendo nuemotórax.
Capnotórax: Reduce la distensibilidad toracopulmonar Aumenta la presion en la VA, Pco2 y la capnometriaNeumotórax: Disminución de la capnometria x disminución del gasto cardiaco Alteración hemodinámicas y desaturación por neumotórax a
tensión.
Neunomediastino, neumotórax y neumopericardioEl capnotórax cede a los 30- 60 min de retirar el
neumoperitoneo. La conducta a seguir seria. Interrumpir el neumoperitoneo Ajustar la ventilación para corregir la hipercapnia. Aplicar PEEP Evitar la toracosentesis
En caso de neumotórax no se debe aplicar PEEP y proceder a la toracosentesis.
Intubación endobronquial
El desplazamiento cefálico del diafragma durante el neumoperitoneo causa el desplazamiento de la carina lo que conlleva en ocasiones la intubación endobronquial.
Esto provoca una disminución de la saturación de oxigeno y aumento de la presión en la vía aérea
Embolia gaseosa
Aunque rara, es la complicación mas temible. Se debe ala inyección intravascular del gas o la insuflación del gas dentro de un órgano abdominal.
La embolia gaseosa puede producir bloqueo de la vena cava inf y aurícula der, produciendo obstrucción del retorno venoso con la consiguiente disminución del gasto cardiaco y colapso circulatorio. La hipertensión ventricular derecha aguda puede producir apertura del agujero oval y embolia paradójica (coronaria, cerebral), puede producirse embolia en la arteria pulmonar con el consiguiente TEP.
Embolia gaseosaEl desajuste V/Q origina un aumento del espacio muerto con la
conciguiente hipoxemia
En la oximetria se evidencia un descenso de la saturacion, descenso de la capnometria debido a la disminucion del gasto cardiaco, con aumento de la diferencia Pco2-ETCO2.
El tratamiento conciste en interrupcion del neumoperitoneo, colocar al pte en decubito lateral izq y la cabeza baja, ventilar con O2 100%, hiperventilación para aumentar la eliminacion de CO2. Si estas medidas son insuficientes puede colocarse un cateter venoso central para aspirar el gas. Si es necesaqrio de inician las medidas de RCP.
Lesiones nerviosas
Debe evitarse la extensión excesiva del brazo, para no lesionar el plexo braquial, protección de los decúbitos para evitar la lesión del nervio cubital a nivel del codo, y del nervio peroneo externo en la posición de litotomía a nivel de la cabeza del peroné.
Aplicar una adecuada protección ocular, para evitar la produccion de una ulcera de cornea.
Cambios en las extremidades La disminución del flujo venoso de las
extremidades inferiores determina un mayor riesgo de trombosis venosa profunda, que se exacerba con el semifowler.
postoperatorioLa cx laparoscopica implica la asunción de sus múltiples beneficios
postoperatorio compensan las consecuencias intraoperatorias del neumoperitoneo. En comparación con la laparotomía la recuperación es más rápida y la fatiga postoperatoria es menor.
Dolor postoperatorio, es menor con respecto a la laparotomía. Disfuncion pulmonar es menor y recuperación más rápida en la cx
laparoscopica en comparación de la laparotomía. Nauseas y vómitos, estos son mas intensos en la cx laparoscopica,
el uso de metoclorpamida, ranitidina, el drenaje del contenido gástrico, disminuyen la presencia de estos efectos secundarios.
Muchas gracias