“HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO”

ADRIAN SANTA CRUZ GUILLEN

06 DE JUNIO 2011

Complicaciones de mayor repercusión en la salud materno-fetal

Primera causa de morbimortalidad maternaoMorbilidad transitoria con secuelas

permanentes Neurológicas Hepáticas Hematológicas Renales

INTRODUCCIÓN

Hipertensión en el embarazo:TA > 140/90 mmHg, 2 veces consecutivas con 4 a 6

horas de diferencia.

Aumento de presión sistólica de 30 mmHg y 15 de la presión diastólica

TAM > 105

CONCEPTO

* > 160/110 mmHg NO 2ª TOMA

HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR LA GESTACIÓN (HIG)

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

PREECLAMPSIA LEVE

PREECLAMPSIA GRAVE

ECLAMPSIA

Criterios de HIG con proteinuria en orina de 24 horas inferior 300 mg/L.Criterio de HIG con proteinuria en orina de 24 horas igual o superior a 300 mg/L.

PA > 160/110 mmHgProteinuria > 5 gr / 24 horasPlaquetas < 10 5 L Elevación transaminasasHemolisisDolor epigástricoClínica neurológica

Aparición de convulsiones o coma en una mujer con HIG

HIE 10 a 20% (1)

oPreeclampsia de 1-2% (2)

oHipertensión gestacional 4-8% (2)

oHipertensión crónica 2-4% (2)

529 000 defunciones anuales (3)

o12 a 25% trastornos hipertensivos (3)

EUA 1.6 a 12.6% (1)

México 5 a 10% (3)

oTlaxcala, Coahuila y Chihuahua. (3)

o2004: 316 defunciones por HIE (29.5 % ) (3)

o2005: 1242 defunciones maternas 34 % por HIE (3)

EPIDEMIOLOGÍA

(1) Rigol Orlando «OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA», editorial ciencias medicas, La habana, Cuba, 2004. (2) Cabero Roura Luis «TRATADO DE GINECOLOGIA, OBSTETRICIA Y MEDICINA DE LA REPRODUCCIÓN» 1ª ed., editorial panamericana, Madrid, España, 2003.(3) Secretaria de salud «PREVENCION, DIAGNOSTICO Y MANEJO DE PRECLAMPSIA/ECLAMPSIA», 4ª edición, Mexico, D.F., 2007.

FACTORES DE RIESGO

Leveo TAS 140 – 160 mmHg TAD 90-110 mmHgo 300 mg – 3 gr de proteinuria de 24 hrso No vasoespasmoo Creatinina normal o ligeramente elevadao Enzimas hepaticas, acido urico, bilirrubinas ligeramente elevadas

Graveo TAS mayor a 160 mmHg y TAD mayor a 110 mmHgo Proteinuria de 24 hrs mayor a 3 gro Datos de vasoespasmoo Creatinina serica mayor a 1 gr-dlo Oliguria/Eclampsiao PFH alteradaso Edema periferico y pulmonaro Trombocitopeniao RCIU

Clasificación de Preeclampsia

Preeclampsia es esencialmente una enfermedad endotelial sistémica

Disfunción endotelial vasoconstricción generalizada

Implantación placentaria deficiente

Factores predisponentes

Desequilibrio en la regulación endotelial e inflamatoria

FISIOPATOLOGÍA

«Sin placenta no hay preeclampsia»

Perfusión placentaria deficiente.

Hiperestimulación de factores plasmáticos que actúan sobre el endotelio. 1) Lípidos mecanismo de estrés oxidativo2) Citoquinas pro-inflamatorias3) Factores pro-coagulantes

Endotelio 1) Mantiene la integridad vascular2) Impide agregación plaquetaria3) Mantiene tono de musculo liso arterial

FISIOPATOLOGÍA

Hiperestimulación de factores

Hiperactivación endotelial

Endotelio no mantiene las

funciones

↑ de permeabilidad

capilar

Trombosis plaquetaria

↑ del tono vascular

FISIOPATOLOGÍA

Hiper-estimulación

endotelial

Agotamiento del endotelio

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Lesión endotelial

Hipertension

Vasoespasmo generalizado Compresión del espacio intravascular y un volumen

plasmático reducido

Edo de aumento del volumen plasmático

y baja resistencia arteriolar

Edo de reducción del volumen y alta

resistencia

EdemaPerdida de la integridad vascular a nivel capilaro Hipoproteinemia

Edema pulmonarPostparto

Función renal

Endoteliosis glomerular

Sistema renina - angiotensina - aldosterona Embarazo normal aumentadoso Resistencia fisiológica del endotelio vascular a factores vasoactivos

Hipercoagulabilidad plaquetaría

Secuestro plaquetas en pared vascular

Reducción del recuento plaquetario

Hiperproduccion de plaquetas

hemolisis

Plaquetas, hemolisis, coagulación

Hígado

Necrosis hepatocelular con depósitos de fibrina

Síndrome de HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets)

Necrosis hepática Trombocitopenia Hemólisis

Vasoespasmo cerebral

20 % cifras normales de T/A

o Fotopsiaso Escotomas

o Ceguera cortical

Eclampsia Afección área occipital

Hemorragia cerebral

Hipertensión leve (140-160/90-110 mmHg)

Establecer el tipo y severidad Control T/A 1-2 veces/día Proteinuria en orina de 24 hrsAnalítica generalo Acido úrico o Recuento de plaquetaso TransaminasasoMarcadores de hemolisiso Control de bienestar fetal

CONTROL Y TRATAMIENTO

Hipertensión gestacional HTA leve proteinuria negativa, no signos analíticos de

preeclamsia

Seguir control T/A 1-3/día y proteinurias semanales

Preeclamsia leve(T/A leve + proteinuria, resto analítica normal)

Ingresoo El feto esta en buen estado y T/A leveo Equipo medico con experienciao Paciente sigue adecuadamente las indicaciones medicas

Control estrictoo Control T/A minimos 2 veces al diao Proteinuria cualitativa diaria y en orina de 24 hrs 1-2/ semo Control de marcadores de gravedado Intervalo de consultas:

24-32 SDG no mas de 3 semanas 32 en adelante cada dos semanas minimo

Tratamientoo Reposo absolutoo Antihipertensivos

Labetalol 50 mg/6hrs

Hidralazina 10 mg/6 hrs (hasta

400 mg/dia)

AlfaMetildopa 250 mg/12hrs (hasta

1500 mg/dia)

Nifedipina 10-20 mg/ 6-8 hrs

(maximo 120 mg/dia)

PREECLAMPSIA GRAVE

Riesgos maternos Riesgos fetales

Convulsiones RCIU Grave

Hemorragia Cerebral Hipoxia

Desprendimiento de Placenta Acidosis

CID Prematuridad

Edema Pulmonar Muerte Fetal

Falla Renal Secuelas Neurológicas Graves

Hemorragia Hepática

TRATAMIENTO HIPOTENSOR

Monitorizar TATx IV para mantener TA [90 – 105

mmHg]o Bolus de Labetalol 50mg o Hidralazina

10mg Labetalol 50- 600mg/6h Hidralazina 10-50mg/6h

oMetildopa, nifedipino y ketanserina

TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTE

Sulfato de magnesio

o Bolus 4g

o 1g/h

Monitorizar reflejos, uremia y magnesemia

Gluconato Cálcico (1g en 3-4min)

MONITORIZACION DEL ESTADO FETAL

Finalizar el embarazo en caso de: Hipertensión no controlable

Pródromos de Eclampsia

Sufrimiento fetal agudo grave

> 34 semanas

< 34 semanas

ECLAMPSIA

Convulsiones

POSTPARTO

Edema Agudo Pulmonar

Monitorización Hemodinámica

Sedación

Prevención

AspirinaAntioxidantesCalcio

GRACIAS

(1) Cabero Roura Luis «TRATADO DE GINECOLOGIA, OBSTETRICIA Y MEDICINA DE LA REPRODUCCIÓN» 1ª ed., editorial panamericana, Madrid, España, 2003.

(2) Rigol Orlando «OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA», editorial ciencias medicas, La habana, Cuba, 2004.

(3) Secretaria de salud «PREVENCION, DIAGNOSTICO Y MANEJO DE PRECLAMPSIA/ECLAMPSIA», 4ª edición, México, D.F., 2007.

BIBLIOGRAFIA