44. tumores hipofisarios

TUMORES HIPOFISARIOSTUMORES HIPOFISARIOS

Dr. WASHINGTON RODRÍGUEZ G..

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

ADENECTOMÍA TRANSESFENOIDAL ADENECTOMÍA TRANSESFENOIDAL (HNERM 1983-1995)(HNERM 1983-1995)

CASUÍSTICA NºCASUÍSTICA Nº

Adenomas PituitariosAdenomas Pituitarios 109 109

Quistes Quistes 5 5

Silla Turca VacíaSilla Turca Vacía 7 7

Total de operaciones:Total de operaciones: 121 121

Edad: 21 – 63 años Incidencia: Sexo F:M 2.8:1

En acromegalia: F:M 1.7:1

TUMORES HIPOFISARIOSTUMORES HIPOFISARIOS (HNERM 1983-1995)

ADENOMAS: PrevalenciaADENOMAS: Prevalencia

NºNº %%

FUNCIONANTES

Secretores de: PROLACTINA 59 54 H. CRECIMIENTO 20 18

ACTH 11 10 TSH 1 1

NO FUNCIONANTES 18 17

TOTAL 109

Tumores Hipofisarios

TIPOSTIPOS

MICROADENOMAS < 10 mm

MACROADENOMAS, no invasivos > 10 mm

MACROADENOMAS, invasivos

CARCINOMAS (excepcional)

ADENOMAS HIPOFISARIOS

BIOLOGÍA MOLECULAR

• Mutaciones, en gen gsp-alfa (codones 201, 207)• Oncogenes c-Myc, cFos y cMyb

Oncoproteínas Myc, Fos y Jun

Proteína p53 (marcador de tumores mas invasivos)• Factores de creecimiento: PDGF (mitógeno)

TGF-alfa• IL-6 y sus receptores

HIPOTÁLAMO

HIPÓFISIS

PATOGÉNESIS DE LOS TUMORES HIPOFISARIOSPATOGÉNESIS DE LOS TUMORES HIPOFISARIOS

NORMALNORMAL

HIPERPLASIA o TUMORHIPERPLASIA o TUMOR

Por Disfunción HipotalámicaPor Disfunción Hipotalámica TUMORTUMOR

Originado de novoOriginado de novo

H Liberadora H Inhibidora

H. HIPOFISARIAH. HIPOFISARIA

H. HIPOFISARIAH. HIPOFISARIA H. HIPOFISARIAH. HIPOFISARIA

HIPÓFISIS

HIPÓFISIS

HIPOTÁLAMO

H Liberadora H Inhibidora

HIPOTÁLAMO

H Liberadora H Inhibidora(+) ((+) (––))

(+) ((+) (––)) (+) ((+) (––))

Tumor TumorHiperplasia


MANIFESTACIONESMANIFESTACIONES CLÍNICAS ASOCIADAS CLÍNICAS ASOCIADAS

EFECTOS ENDOCRINOS Hiperpituitarismo PRL S. Hiperprolactinemia (hipogonadismo, galactorrea e

Infertilidad)hGH Acromegalia / gigantismoACTH Enfermedad de Cushing / S. NelsonTSH HipertiroidismohGn Disfunción gonadal

HipopituitarismoHipopituitarismo Asociación: MEN IAsociación: MEN I

EFECTOS DE MASA


PROLACTINOMASPROLACTINOMAS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

EN MUJERES: Hipogonadismo: Oligo o amenorreaGalactorreaDisminución de la libido e infertilidadHipoestrogenismo → osteopenia Aumento de peso

EN HOMBRES: CefaleaDisminución de la libido y/o impotenciaOligo o azoospermiaTranstornos visuales

Síntomas paraselares

ACROMEGALIA Y DIABETES MELLITUSACROMEGALIA Y DIABETES MELLITUS

Alteraciones del Metabolismo Alteraciones del Metabolismo HidrocarbonadoHidrocarbonado

(HNERM, n=20)(HNERM, n=20)

%DIABETES MELLITUS FRANCA 20

INTOLERANCIA HIDROCARBONADA 35

SINDROME DE CUSHINGSINDROME DE CUSHING

ASPECTOS CLINICOS

%

Obesidad 95Hipertensión arterial 85DM o Intolerancia a la glucosa 80Disfunción gonadal (oligo o amenorrea) 76Hirsutismo o acné 72Estrías atróficas 67Debilidad muscular 65Osteoporosis 55Alteraciones psíquicas 50Edema 46Políuria 16


MANIFESTACIONESMANIFESTACIONES CLÍNICAS ASOCIADAS CLÍNICAS ASOCIADAS

EFECTOS DE MASA

Cefaleas Oftalmológicas: campo visual (hemianopsia

bitemporal)

Neurológicas: pares craneales III, IV, VI

Extensión inferior: rinorraquia, masa nasofaringea.S. hipotalámico: (DI).HT intracraneana


PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOSPROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

PRUEBAS BIOQUIMICAS

HORMONAS BASALES : PRL, FSH, LH, E2

hGH, IGF-1, IGF-BP3

Cortisol (ritmo), ACTH, Cortisol libre urinarioTSH, T4-L

PRUEBAS FUNCIONALES: hGH Supresión glucosada (100 g glucosada)ACTH: Supresión con DEXA

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS: Cateterismo de senos petrosos inferiores

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA Y SOMATOTROPINA, en 4 acromegálicos

0

20

40

60

80

100

120

140

0 30 60 90 120 150 180

TIEMPO (minutos)

SO

MA

TO

TR

OP

INA

ng

/ml

SCAOTFFLINPG


PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOSPROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

TÉCNICAS DE IMAGEN

Rx

TAC

RMN selar

Adenoma suprarrenal izquierdo, s. derecha N (flechas)


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

PROLACTINOMAS 1. MÉDICO (elección) Agonistas dopaminérgicos D2

DOSIS

Bromocriptina: oral 2.5-7.5 mg/d IM (depot) 50-100 mg

1v/m (microesferas) 1v. C/2-4 semLisurida: 0.2-0.4 mg/dCabergolina: 0.5-1.0 mg 2v/semQuinagolide: 75-150 ug 1v/dPergolide: 25-100 ug 1v/d



PROLACTINOMAS

2. QUIRÚRGICO, reservado a:

- Intolerancia a fármacos dopaminérgicos

- Progresión de crecimiento tumoral

- Reparación de fístulas craneonasales

3. RADIOTERAPIA, (poco usada, incluso en microadenomas)

- Extirpación incompleta del tumor

- Recidiva tumoral

- Acortar tratamiento médico prolongado.



ACROMEGALIA

1. QUIRÚRGICO (transesfenoidal, transfrontal)2. MÉDICO, en quienes rechazan la cirugía

a) PRE-QUIRÚRGICO, reducción del tamaño tumoral Análogos de la somatostatina: OCTREOTIDE, LANREOTIDE

b) POSTQUIRÚRGICO: resección incomopleta o recidiva Análogos de la somatostatina Bromocriptina, ocasional (dosis altas 20-60 mg/d)3. RADIOTERAPIA, alternativa óptima (partículas pesadas

o radiocirugía estereotáxica) - Fracaso quirúrgico



ACROMEGALIA

TRATAMIENTO MÉDICO Análogos de la SOMATOSTATINA

DOSIS OCTREOTIDE: Vía subcutánea 300-1500 ug/d

(repartido en 3-4 dosis) IM (microesferas) 10-30 mg 1v/m

Oral 4-8 mg c/8 h

LANREOTIDE: IM (microesferas) 30 mg c/10-14 d

Autogel (en estudio) > 20 d



ENFERMEDAD DE CUSHING

1. QUIRÚRGICO: C. Transesfenoidal

Suprarrenalectomía bilateral

2. MÉDICO: Prequirúrgico

- Inhibidores de esteroidogénesis adrenal

Ketoconazol: 600-1200 mg/día (en tres tomas)

3. RADIOTERAPIA: en niños buena remisión (80%)


EVOLUCIÓN FAVORABLE DEL POSTOPERATORIO (HNERM 1983-1995)

( N = 55 ♀)

DIAGNÓSTICO GALACTORREA MENSTRUACIÓN EMBARAZO

remisión (sem.) reinstalación (sem.) %

Prolactinomas 2-8 3-12 15

Somatotropinomas 2-12 4-20


RECIDIVAS Y COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS (HNERM 1983-1995)

( N = 73 ♀)

NºNº Casos %%

GALACTORREAGALACTORREA 1414 19.219.2

AMENORREAAMENORREA 2020 27.427.4

DIABETES INSIPIDADIABETES INSIPIDA 2 2 2.7 2.7

MENINGITIS BASALMENINGITIS BASAL 1 1 1.4 1.4

TUMOR SECRETOR

TIEMPO PROLACTINA SOMATOTROPINA ACTH

n = 45 n =18 n = 10

% % %

2 meses 29 31 20

1 año 42 37 20

6 años 61 40 20


RECIDIVA TUMORAL POST-ADENOMECTOMÍA HIPOFISARIA (HNERM 1990)(HNERM 1990)

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