PROTOCOLO DE APENDICITIS AGUDA

CRUZ HELENA CRUZ BENAVIDESLUZ YADIRA BRAVO GALLEGO

UNIVERSIDAD DEL CAUCAFACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍAPOPAYÁN

JULIO DE 2009

PROTOCOLO DE APENDICITIS AGUDA

EPIDEMIOLOGIALa apendicitis aguda es la causa más común de Dolor abdominal Agudo quirúrgico en los niños de 2 o más años y es la situación etiológica final en 8% de los pacientes que consultan por dolor abdominal.La incidencia varia con la edad: 1-2 X 10.000 Nacidos Vivos entre 1-4 años; 25X 10.000 Nacidos Vivos entre 10-17 años. Rara vez afecta a menores de 1 año.(Addis 1990) (D)La mortalidad es infrecuente – 1 % , (Fishman 2000 (C) sin embargo la morbilidad , incluyendo infecciones de herida, formación de abscesos y obstrucción parcial del intestino ocurre 2 a 4 veces más a menudo en niños con apéndice perforada. Eldar 1997 (D) Peral 1995.La perforación esta reportada en un 12-70% .Pitman-Waller 2000 (C) El rango de perforación es alto para pacientes menores, con larga duración de los síntomas y demora en tratamiento. Pittman-Waller (C) Corner (1997 (C).Aproximadamente el 80 % de las perforaciones ocurren en las 48h de inicio de los síntomas. Lund 1994 © Brender (D).A menor edad mayor probabilidad de perforación y es casi la regla en menores de tres años. Mayor incidencia después de episodios entericos virales.La dieta rica en fibra y alimentación con leche Materna prolongada disminuye el riesgo de apendicitis y parece existir una predisposición genética a sufrir la enfermedad. El alto consumo de fibra aumenta el peristaltismo intestinal, reduce la viscosidad fecal e inhibe la formación de fecalito. Por esto es más frecuente en países desarrollados. En la vida neonatal tiene forma de embudo lo que disminuye la propensión al a obstrucción.

ETIOLOGIA La apendicitis empieza con la obstrucción de su cavidad, usualmente secundaria a hiperplasia linfoide, fecalitos, parásitos, cuerpos extraños, y tumores.En neonatos puede ser causada por obstrucción en Enf. Hirschprung, ser parte de una hernia interna o externa, anomalía cardiaca causante de embolia o infarto mesentérico.

FISIOPATOLOGIALa obstrucción produce acumulo de liquido y secreciones intraluminales que al aumentar la presión dentro del apéndice provocan congestión vascular . Los receptores de distensión de los vasos sanguíneos del apéndice trasmiten este aumento de presión a -través del décimo nervio dorsal ,estimulando al dermatomo que produce las sensaciones a nivel del ombligo (representación embrionaria del intestino medio al que pertenece el apéndice ) provocando el síntoma inicial de la apendicitis que es el dolor peri umbilical, este dolor corresponde al compromiso del peritoneo visceral del apéndice , lo cual ocurre en una primera etapa que se denomina apendicitis incipiente y corresponde a la primeras 12 horas de iniciado el cuadro .

El éxtasis creado por la obstrucción junto con la multiplicación de bacterias y secreción de endotoxinas y exotoxinas provocarán daño del epitelio y ulceración de la mucosa . Las bacterias penetran a través de la ulceración de la mucosa, a las fibras musculares estableciendo el proceso inflamatorio correspondiente a la apendicitis aguda, en el periodo comprendido entre las 12-24h siguientes. En esta etapa hay exudado de líquido inflamatorio que irrita el peritoneo parietal, lo que se refleja en la migración del dolor peri umbilical al cuadrante inferior derecho del abdomen , siendo este el componente parietal . En las apéndices retrocecales o también subserosos puede nunca haber irritación del

peritoneo parietal y por lo tanto , el dolor permanece en abdomen central incluso hasta después de la perforación apendicular , pudiéndose ubicar también en la región lumbar.Después de la etapa inflamatoria o aguda, el aumento de presión intraluminal eleva la presión de la pared de la apéndice ,dificultando el flujo sanguíneo hasta producir trombosis ,con posterior infarto y gangrena del apéndice. La perforación sobreviene entonces ,con el consiguiente derramamiento de liquido apendicular e invasión de bacterias y pus a la cavidad peritoneal . En esta etapa puede incluso haber cierto alivio del dolor por la perdida de presión intraluminal del apéndice. (ocurre después de las 24h de iniciado el cuadro) es la apendicitis perforada o peritonitis apendicular. El tiempo de evolución depende de cada paciente.Al haber liquido purulento en la cavidad el dolor se intensifica , primero en forma localizada y luego generalizada.El epiplón puede movilizarse y cubrir el órgano inflamado localizando e impidiendo su difusión ( plastrón apendicular.)

CLASIFICACION CLINICO PATOLOGICAAPENDICITIS SIMPLEEn esta etapa el apéndice parece normal o muestra una leve hiperemia y edema. El exudado seroso no es evidente. SUPURATIVAGeneralmente se encuentra obstrucción. El apéndice y el meso apéndice están edematosos, los vasos están edematosos, los vasos están congestionados, hay petequias y exhudado fibrino purulento. Aumenta el liquido peritoneal y puede estar transparente o turbio. Los datos tempranos del bloqueo del epiplón y del intestino y mesenterio adyacentes son evidentes.GRANGRENOSAHay hallazgos aumentados, áreas moradas, verdes grisáceas, rojas negruzcas en la pared. Microperforaciones. El liquido peritoneal esta aumentado y ligeramente purulento con un olor fétido.

PERFORADALa pared presenta ruptura macroscópica , por lo regular a lo largo del borde anti-mesenterico , liquido purulento y fétida. La localización es más evidente y puede desarrollar obstrucción parcial o completa del ileon.CON ABSCESOSe descama un porción del apéndice y hay absceso alrededor del apéndice rota, cubierto por epiplón o libre en la cavidad.

GERMENENES Anaerobios: Bacteroides fragilis es el más frecuente (95%), Peptostreptococcus micros (66%), Bilophila wadsworthia (63%), Fusobacterium nucleatum (44%), Eggerthella lenta (44%).Aerobios: Escherichia coli (88%) y Streptococcus anginosus (61%) (1).

Germenes anaerobios:peptoestreptococos y Bacteriodes fragilis y la E. Colli y el enterococo entre los aerobios. Desde 1938 Altemeir comprobó el concepto de sinergismo bacteriano en todas las infecciones abdominales 70% de los casos. En el manejo se puede aseverar estos principios.

1. La infección por apendicitis es polimicrobiana con mas de 10 organismos por espécimen .con una predominancia de los anaerobios seguido de los Gran

negativos.2. El cultivo de liquido peritoneal es negativo en la apendicitis supurativa.3. El cultivo es positivo en las gangrenosas y perforadas y generalmente estos

mismos gérmenes se encuentran en cultivos de piel , liquido peritoneal y pared apendicular.

POSICION APENDICULARRetrocecal en 28% -68%Pelvica 27%-53% subcecal en 2% ,Dentro de un saco herniario o cuadrante alto en un 4% ,Izquierda o cuadrante bajo en un 0.1 %NO OLVIDAR EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS EL EPIPLON ES CORTO, RAPIDAMENTE SE GENERALIZA, PUEDEN NO TENER ROTACION COMPLETA INTESTINAL Y TENER CIEGO MOVIL.

DIAGNOSTICOLos hallazgos tanto de los síntomas y signos dependerán de la edad del paciente en donde se tendrá cuadro clásico de dolor peri umbilical , nausea, vomito , anorexia y localización del dolor en Fosa Iliaca derecha en los niños mayores. A continuación se dan los síntomas mas frecuentes presentados según su probabilidad.

EDAD SINTOMAS SIGNOS

Neonatos Distensión-vómito Hipotermia-hipotensión SDR-Masa abdominal CelulititisMenores 2 años Vómito-dolor –fiebre Fiebre-letargia-distensión Diarrea-irritabilidad dolor difuso en FID-rigidez Cólico-cadera y extremidad Masa abdominal

De 2-5años Dolor-vómito-fiebre Dolor en FID-rebote-fiebre Anorexia

Mayores Dolor con movimiento Dolor con presión Anorexia-vómito-diarrea Salto positivo

El vomito tiene una baja sensibilidad 0.43 y Esp. 0.64Fiebre S 0.75 E. 0.78Anorexia S. 0.64 yE. 0.43Migracion del dolor S 0.41 E 0.54Sind Catèyes S 0.8 E. 0.52.

RECOMENDACIONES-Diagnostico en niños pequeños es difícil, muchas enfermedades tienen similar presentación-El diagnostico debe ser hecho por medico experimentado.-Es recomendado que el diagnostico de apendicitis sea considerado en un niño con dolor y sensibilidad en el abdomen. Nance 2000 (D) Análisis retrospectivo.-La apendicitis tiene una constelación de signos y síntomas como fiebre, nausea, vómito,

dolor en el cuadrante derecho, sensibilidad, irritación peritoneal. No hay un solo síntoma o signo o su combinación que tengan un valor predictivo en la apendicitis en niños. Reynolds 1992 (D), Ein 2000 (S) articulo de revisión.

-El vómito , dolor en cuadrante derecho, sensibilidad abdominal ,defensa están individualmente asociados con apendicitis. Pero la presencia de un par de estos, tienen un fuerte valor predictivo.Reynols 1992 (D).-Muchos síntomas y signos son dependientes de la edad. Así Diarrea y dolor abdominal son mas frecuentes en los niños de 2-5 años, el preescolar no narra la migración del dolor, es generalizado, el escolar si lo narra explícitamente. Rasmussen 1992 (S) A.R. Cappendijk (D)

SISTEMA DE SCORINGAcrónimo de MANTRELS. Usado en niños muestra una modesta Sesibilidad 76-90% y especificad 50-81% cuando el escore es menos de 7. En niños adolescentes con un corte en 7 es del 99-10%.A continucación se describen los scores:

SCORE DE ALVARADO APENDICITIS

1. Dolor que migra al cuadrante inferior derecho:- Si ( 1 punto )- No ( 0 puntos )

1. Anorexia o acetona en orina :- Si ( 1 punto )- No ( 0 puntos )

1. Nauseas – vomito :- Si ( 1 punto )- No ( 0 puntos ) 4. Dolor en cuadrante inferior derecho :- Si. ( 2 puntos )- No. ( 0 puntos )

1. Dolor de Rebote :- Si .( 1 punto )- No.. ( 0 puntos )

1. Fiebre :- Si ( 1 puntos )- No. ( 0 puntos )

1. Leucocitos mayor de 10.000 :- Si. ( 2 puntos )- No. ( 0 puntos )

1. Desviación a la izquierda ( Neutrofilos mayor a 75 % ) :- Si. ( 1 punto )

TEST DE LABORATORIOSHEMOGRAMA. El recuento de celulas blancas frecuentemente ordenado en la sospecha de apendicitis.Tiene una Sensibilidad de 19-88% y Especificidad de 53-100% amplia variedad en diferentes estudiosCuando los leucocitos están definidos mayores de 10000 la sensibilidad es de 88% pero cuando son de 15.000 la sensibilidad baja a un rango de 19% 60.5%. No es especifico reencuentra en otros pacientes con gastroenteritis y enfermedad pélvica inflamatoria. Un 8-13% de recuentos puede ser normal y no descartan la apendicitis.(D). En Examen físico dudoso los estudios de laboratorios son útiles para incluir o excluir otras posibilidades diagnosticas.(D)PROTEINA C Reactiva.No es especifica, tiene una sensibilidad de 48 - 75% y una especificidad del 57 - 82%.

UROANALISISCuando es sospechada la infección urinaria o nefrolitiasis.Un recuento de mas de 5 cell por campo ha sido notada, y hematuria en 25% de adultos y 30% en niños. La bacteriuria es vista cuando la duración de los síntomas excede las48h y la infamación es más severa. Paciente en edad reproductiva test de embarazo.Hay insuficientes datos para determinar la E y S del test en el diagnostico.

TEST RADIOLOGICOSEl diagnostico por imagen no es rutinariamente recomendado cuando hay una alta o baja

probabilidad de apendicitis. No es costo –efectivo.Ayudan cuando el diagnóstico es dudoso.RX SIMPLENo tiene sensibilidad ni especificidad.Solo se pide cuando complicación de la apendicitis e historia de urolitiasis .En efecto de masa pero la sensibilidad y especificad es de 28-76%.

ULTRASONIDOEl uso del US con el test la compresión gradual para el diagnostico de apendicitis.El diagnostico en una apendicitis no perforada incluye: Un diámetro de 6 mm , un cuerpo con 5 capas concéntricas,Distensión y obstrucción del lumen,Alta ecogenicidad, apendicolito, liquido perivesical o pericecal.Pared de mas de 2mm , ausencia de peristalsis.Sensibilidad 71%-92% y Especificidad 96-98%.Operador dependiente y sujeto dependiente.No se visualiza en un 10% por superposición de gases, obesidad, rigidez y dolor abdominal, no cooperación del niño, inexperiencia del examinador, y situación anómala de la apéndice.

TACEs la imagen ideal en todas las condiciones abdominales.Es considerada positiva en la presencia de un diámetro apendicular mayor de 6mm.Pared de mas de 1mm, cambios inflamatorios incluyendo reforzamiento de la grasa, flemón, liquido colección, o gas extraluminal.Menos común adenopatías, fecalito, abscesos, separación cecal.Tiene una alta Sensibilidad del 97% y Especificidad del 97% en estudios de adultos.En niños y adultos un Sensibiidad de 87-100% y especificidad de 83-97%.. Se bajaron de un 20% a 7 % de apendicetomías negativas.. En niños se ha encontrado agudeza del 50 %, ya que el niño tiene poca grasa,y la inflamación no se demarca tanto.pero hay estudios que encontraron una Sensibilidad del 94-99% y especificidad 94-95 %. Las variaciones pueden ser dadas por uso de contraste oral rectal e intravenoso.

Las desventajas, método invasivo, se necesita sedación, y potencial riesgo de irradiación. La sociedad americana de radiología avoca el uso de Ultrasonido sobre el TAC excepto en los casos de obesidad no cooperación y rigidez abdominal.DOLORNo dar antes de evaluación del cirujano. Se puede dar morfina a 0.1 -0.15 mg/k cada 2 h.

TRATAMIENTO1.Estabilización2.Cirugia3.Manejo post quirúrgico

La Asociación Americana de Infectología quirúrgica en el 2008, realizó las guías de manejo antimicrobiano en niños con apendicitis aguda, con una serie de 5 recomendaciones. (2) APENDICITIS NO COMPLICADA.En los casos tempranos mínima preparación preoperatorio.

Liquidos de mantenimiento y antibiótico preoperatorio, 30 minutos antes de la cirugía, y máximo hasta 2 dosis de antibiótico postoperatorio (3). (A) (B) (C) randomizados controlados largos y cortos.

Profilaxis: se puede realizar con antibiótico único o combinado, garantizando una adecuada cobertura contra gram-negativos y anaerobios. Las cefalosporinas de 2ª generación (cefoxitin: 20mg/K), penicilina de espectro extendido (ampicilina sulbactam, ticarcilina clavulanato, piperacilina tazobactam), Clindamicina 30-40 mg/kg/día, Gentamicina 5 mg /kg/día, Metronidazol 30-40mg/kg/día, el tratamiento es la apendicectomia temprana.

APENDICITIS COMPLICADAEn apéndice complicada con peritonitis se requiere reanimación intensa antes de Cirugía.Se deben iniciar antibióticos intravenosas de inmediato y reparar rápidamente las deficiencias de líquidos y electrolitos y los trastornos ácido básicos.Pasar sonda Naso gástrica y vesical.

Dosis antibiótica intravenosa mínimo por 3-5 días y según evolución clínicaANTIBIOTICOSEn niños con apendicitis perforada ningún régimen antibiótico supera a otro en adecuada cobertura de gram-negativos y anaerobios (Grado C) y la monoterapia es tan eficaz y más costo-efectiva que la multiterapia, por tanto se debe considerar como 1ª línea (Grado C).La terapia EV se debe continuar hasta que el paciente esté afebril, con recuento leucocitario normal y asintomático (Grado D). Los antibióticos por vía oral después de un apropiado curso de antibiótico EV son innecesarios (Grado C)El régimen y duración de la terapia antibiótica no debe estar influenciada por el tipo de cirugía, sea abierta o laparoscópica, (Grado A).

MONOTERAPIA (4) Ampicilina sulbactam: 150 – 300mg/K/día. Piperacilina tazobactam: 300mg/K/día. Cefoxitin: 20mg/K/día. Otros: Moxifloxacina, imipenem, meropenem, cefotetan y tigeciclina.

TERAPIA COMBINADA Amikacina o gentamicina + metronidazol o clindamicina. Cefotaxime, ceftriaxona, ceftazidime o cefepime + metronidazol o clindamicina. Aztreonam + clindamicina o aztreonam+metronidazol + vancomicina. Ciprofloxacina o levofloxacina + metronidazol.

Se debe tener en cuenta: Ampicilina sulbactam: aumenta la resistencia de E. coli. Clindamicina, cefoxitin, ampicilina sulbactam: aumenta resistencia de B. fragilis y

otros anaerobios. Imipenem, meropenem, piperacilina tazobactam, cefepime, ceftazidime: más

apropiado en pacientes con infecciones severas. Aztreonam: pobre actividad contra gram(+), se debe usar con clindamicina o

vancomicina. Aminoglucósidos: toxicidad y posible menor eficacia. No 1ª línea.

En general, se recomienda resucitación y cirugía temprana en: Pacientes <5 años. Inmunocomprometidos. Anemia de cs. Falciformes. Diseminación de la enfermedad u obstrucción intestinal TAC. Choque séptico. Alteración electrolítica. Criterio del cirujano y de la familia.

En pacientes estables se puede seguir el protocolo no quirúrgico inmediato, con programación de la misma de 4 -6 semanas después del evento agudo (5).

CUIDADOS RESPIRATORIOSEvitar complicaciones, incluyen, fiebre, atelectasias, neumonía y falla respiratoria. Manejo de incentivo 48-72h

PLASTRON APENDICULARCorresponde al hallazgo de una apéndice perforada con un absceso localizado por el epiplón. Su incidencia es variable 2-10%. Su manejo es médico. Hay una recurrencia entre el 0-20% la cual es reportada como mayor durante los primeros 6 meses y mínima a los 2 años. Se prefiere el manejo medico ya que en el proceso quirúrgico es más fácil la ruptura cecal.En el hallazgo clínico es de plastrón apendicular, sin signos de toxicidad dar antibiótico por vía intravenosa, sin via oral por 24-48h hasta ver evolución clínica a mejoría. El seguimiento se realiza además con ecografía. Se realiza la apendicetomía programada 4-6 semanas después.

LAVADO PERITONEALEs necesario en las peritonitis ,reduce la densidad de la contaminación bacteriana y aumenta la efectividad de los antibióticos parenterales. Se utilizan como mínimo 3 litros de S. Salina, depende del tamaño del paciente y el grado de infección.

DRENAJES PERITONEALESSolo recomendables para cavidades de abscesos bien localizados en el peritoneo.

TRATAMIENTO POST OPERATORIO -Vía oral si transito intestinal.-Según tolerancia retirar líquidos de mantenimiento.-Antibiótico dependiendo tipo de apendicitis-Vigilar distensión intestinal, vómitos y ver herida-Analgesia 24-48h-Si evolución torpida, exploraciones complementaria, analítica, ecografía, tac

CRITERIOS DE ALTA1. Apendicitis no complicada :

Se dará cuando el paciente este recuperado de la anestesia. afebril, tolere la dieta

adecuado manejo del dolor con medicación oral. (E) recomendación de expertos

2. Apendicitis perforada: el alta puede ser considerada desde que el niño lleve 24h afebril,

tolere la vía oral, manejo adecuado del dolor y puede recibir en forma segura el tratamiento antibiótico.

COMPLICACIONESINFECCIONLa infección de la herida se presenta generalmente con apéndice gangrenosa o perforada.Por lo general se presenta en el 4 día post opertorio.Los signos de dolor localizado, enrojecimiento , tumefacción, salida de secreción , fiebre en espigas y leucocitosis. Rango muy variable 6-50%. No hay ventajas sobre un antibiótico especifico.La infección peritoneal se presenta con síntomas como dolor abdominal persistente, mala tolerancia oral por ileo, fiebre en picos, y leucocitosis. El sitio de más localización es la pelvis. Se utiliza la ecografía para ver localización y la naturaleza infecciosa, así como el TAC, para evaluar necesidad o no de drenaje.Obstrucción intestinalLa obstrucción intestinal es causada por un absceso , un flemón intraperitoneal o adherencias. A menudo la aspiración nasogastrica y el tratamiento con antibióticos son curativos si no hay absceso. La tardía generalmente es causada por vólvulo alrededor de la adherencia y requiere tratamiento quirúrgico.ESTALLAMIENTO DEL MUÑONRara complicación, súbitamente el paciente se ve enfermo con signos de abdomen agudo.ESTERILIDADEn las niñas que han tenido apendicitis con infección pélvica se puede presentar cicatrización y obstrucción de las trompas de Falopio.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALADENITIS MESENTERICAHay hiperplasia folicular linfoide, a menudo de origen viral . Puede haber antecedente cuadro respiratorio alto intercurrente o solo fiebre. El abdomen es blando con sensibilidades cuadrante inferior derecho. La ecografía puede mostrar ganglios mesentéricos abundantes e hipertróficos.CONSTIPACIONHistoria sugerente con dolor en fosa iliaca derecha producto de la distensión del ciego. Falta de compromiso del estado general, tacto rectal con contenido fecal, Rx de abdomen que muestra gran cantidad de heces en el ciego, un enema evacuante esta indicado en este caso. 10cc/kg.

INFECCION URINARIADolor abdominal bajo con disuria, sedimento urinario positivo

NEUMONIA BASAL DERECHAPuede presentarse con dolor abdominal reflejo, fiebre a la auscultación disminución de

ventilación pulmonar y rx compatible.

FOLICULO OVARICO DERECHO ROTOEn niñas con menarquia , puede ocasionar hemoperitoneo y dolor peritoneal irritativo La fecha de la ultima menstruación y la ecografía que muestran liquido libre en el fondo de saco de Douglas y lesión en ovario son útiles en este caso.PERITONITIS PRIMARIASe presenta en un niño con antecedentes previos o no de patología intercurrente (neumonía neumococcica , proceso inflamatorio pelviano, síndrome nefrotico )Hay historia de fiebre dolor abdominal intenso. La ecografía mostrara gran cantidad de liquido peritoneal. La punción abdominal diagnostica es de gran utilidad, si la tinción muestra diplococos gram positivos puede comenzarse la terapia antibiótica con penicilina cristalina. Si el gram muestra otro germen, debe confirmarse con una laparotomía .DIVERTICULO DE MECKELPueder la causa del cuadro, si en la laparotomía el apéndice aparece sano ,se debe explorar el intestino delgado para descartar la presencia de un divertículo inflamado o perforado el tratamiento es la extirpación quirúrgica.

LECTURAS RECOMENDADAS1. Evidence Based Clinical Practice Guideline for Emergency

Appendectomy . Children’s Hospital Medical Center Cincinnati 2002.2. Acute Appendicitis:Review and Update. American Family Physician,

Nov 1, 1999.3. Antibiotic usage in appendicitis in children (concise reviews of

pediatric Infectious Diseases.4. The Diagnosis of appendicitis in children:strategy based or pediatric

surgical evaluation.Pediatrics5. Evidence-Based approach to the Diagnosis of appendicitis in

children. Pediatric Emergency Care. Volumen 20 No. 10 .Oct 20016. Antibiotico versus placebo en la prevencion de infeccion de herida

quirugica despues de apendicectomia. Cochrane 2005.7. Cirugía Infantil.Texto .Holder .Ascraff.8. (1)Bacteriology of histopathologically defined appendicitis in

children. The Pediatric Infectious Disease Journal. Volume 19(11), November 2000, pp 1078-1083

9. (2) EVAN P. NADLER and BARBARA A. GAINES. The Surgical Infection Society Guidelines on Antimicrobial Therapy for Children with Appendicitis. SURGICAL INFECTIONS. Volume 9, Number 1, 2008

10. (3) Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2009. Oxford: Update Software.

11. (4) Intraabdominal Infections. J.Mazuski, J.Solomkin. Surg Clin N Am 89 (2009) 421–437

12. Single daily dosing ceftriaxone and metronidazole vs standard triple antibiotic regimen for perforated appendicitis in children: a prospective randomized trial. Shawn D. St. Peter, Kuojen Tsao, Troy L. Spilde, George W. Holcomb III, Susan W. Sharp, J. Patrick Murphy, Charles L. Snyder, Ronald J. Sharp, Walter S. Andrews, Daniel J. Ostlie. Journal of Pediatric Surgery

(2008) 43, 981–985 13. (5) Early decisions in perforated appendicitis in children:

lessons from a study of nonoperative management. Christine Whyte, Terry Levin, Burton H. Harris. Journal of Pediatric Surgery (2008) 43, 1459–1463

Niveles de Evidencia

No evidenciaXInvestigación básica de laboratorioF

Otras evidenciasOOpinión o consenso de expertosE

Requerimiento legalLAnálisis retrospectivoD

Análisis de decisiónQInvestigación prospectiva C

MetaanálisisMRCT muestra pequeñaB

Articulo de revisiónSRCT muestra grandeA

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE APENDICITIS