5. DEPRESIÓN
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5. DEPRESIÓN 1. INTRODUCCIÓN AÑOS 30, Para el psicoanálisis ortodoxo, La depresión no es posible en la infancia Pues requiere de un yo y un superyó bien estructurado. Los psicoanalistas heterodoxos, Spitz y Bowlby, Los efectos negativos de la separación materna en niños pequeños, Conforman un síndrome caracterizado por llanto, retraimiento, desinterés, apatía, Descenso de apetito, mayor morbilidad y estancamiento en el desarrollo físico. Spitz hospitalismo Bowlby depresión anaclítica AÑOS 60 ´, La depresión infantil se considera como una «depresión enmascarada», Formada por un conjunto de síntomas que no son propiamente depresivos (fobias, enuresis, dolores de cabeza, fracaso escolar, conductas delictivas): «equivalentes depresivos», A PARTIR DE 1970, La depresión infantil se considera como concepto científico, pero hay divergencias teóricas: Equiparable a la de los adultos. Los síntomas depresivos varían según la edad (psicopatólogos del desarrollo), Los criterios aplicables a los adultos no son válidos para los niños. 1980, En el DSM-III, 1
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5. DEPRESIÓN
1. INTRODUCCIÓN
AÑOS 30,
Para el psicoanálisis ortodoxo,
La depresión no es posible en la infancia
Pues requiere de un yo y un superyó bien estructurado.
Los psicoanalistas heterodoxos, Spitz y Bowlby,
Los efectos negativos de la separación materna en niños pequeños,
Conforman un síndrome caracterizado por llanto, retraimiento, desinterés, apatía,
Descenso de apetito, mayor morbilidad y estancamiento en el desarrollo físico.
Spitz hospitalismo
Bowlby depresión anaclítica
AÑOS 60 ´,
La depresión infantil se considera como una «depresión enmascarada»,
Formada por un conjunto de síntomas que no son propiamente depresivos
(fobias, enuresis, dolores de cabeza, fracaso escolar, conductas delictivas):
«equivalentes depresivos»,
A PARTIR DE 1970,
La depresión infantil se considera como concepto científico, pero hay divergencias
teóricas:
Equiparable a la de los adultos.
Los síntomas depresivos varían según la edad (psicopatólogos del desarrollo),
Los criterios aplicables a los adultos no son válidos para los niños.
1980,
En el DSM-III,
Los síntomas esenciales de la depresión son similares en niños, adolescentes y
adultos,
Aunque la edad modifica la frecuencia de algunos síntomas y cómo se expresan.
ACTUALMENTE
Existen tratamientos eficaces para la depresión infantil y adolescente.
El tratamiento de primera elección es psicológico, LA TERAPIA DE CONDUCTA.
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No está demostrada totalmente la eficacia de ningún tratamiento farmacológico.
En el tratamiento de la depresión infantil y adolescente: (a) la eficacia de los psicofármacos está bien establecida; (b) la terapia de conducta es el tratamiento de primera elección; (c) la terapia farmacológica ha demostrado ser superior al placebo. 5
En el tratamiento de la depresión infantil y juvenil, el crecimiento de la investigación en los últimos 15 años ha permitido llegar a conclusiones como que: (a) no está totalmente demostrada la eficacia de ningún tratamiento farmacológico; (b) actualmente no existe ningún tratamiento eficaz; (c) el tratamiento psicológico y en particular la terapia de conducta ha demostrado ser útil, pero no es el tratamiento de primera elección.
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2. DESCRIPCIÓN DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE
DEPRESIÓN COMO SÍNTOMA,
Tristeza patológica (o estado de ánimo deprimido), para la cual hay que valorar:
Frecuencia
Intensidad
Duración
Presente en la mayor parte de los trastornos psicopatológicos y otras condiciones
médicas.
DEPRESIÓN COMO SÍNDROME,
Conjunto de síntomas relacionados que aparecen y desaparecen conjuntamente:
Tristeza
Irritabilidad
Pérdida de interés
Fatiga
Sentimientos de inutilidad y culpabilidad
Enlentecimiento psicomotor
Insomnio
Ideas de suicidio
Falta de apetito
Pérdida de peso
Dificultad para la concentración
Hay que diferenciar
Un estado normal de falta de motivación y quejas de aburrimiento ante ciertas
actividades,
Del síntoma depresivo de desinterés persistente y generalizado por todo tipo de
actividades.
Valoración de los comportamientos:
En relación a los niveles previos y funcionamiento habitual del niño o adolescente,
El grado de interferencia en la vida diaria del niño (escolar o social).
DEPRESIÓN COMO TRASTORNO,
Síndrome depresivo para el cual se han especificado ciertos parámetros:
Duración, periodo mínimo de 2 semanas.
Gravedad, debe incluir al menos 5 síntomas que provoquen malestar significativo.
Curso o historia natural, si representan un cambio respecto a la actividad previa.
Disfuncionalidad, si provocan deterioro social y/o escolar.
Se descartan enfermedades, drogas, fallecimientos, esquizofrenia,…
SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES EN NIÑOS
3
Afecciones somáticas o retraimiento social.
SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES EN ADOLESCENTES Y ADULTOS
Enlentecimiento psicomotor o hipersomnia.
Según el DSM-IV hay 2 tipos de trastornos depresivos en niños y adolescentes:
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (DEPRESIÓN UNIPOLAR),
Presencia la mayor parte del día, casi a diario, durante al menos 2 semanas
consecutivas, de:
Estado de ánimo triste o irritable,
Pérdida de interés o capacidad de disfrutar de capacidades antes placenteras (anhedonia).
Al menos 4 DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS:
Cambios de apetito o peso
Cambios en el patrón de sueño y en la actividad psicomotora
Falta de energía
Sentimientos de infravaloración o culpa
Dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones
Pensamientos recurrentes de muerte o ideación
Planes o intentos suicidas
No todos los menores con trastorno depresivo mayor
Padecen de todos los síntomas, ni con la misma duración.
TRASTORNO DISTÍMICO,
Menos grave, sus síntomas no son tan incapacitantes,
Pero son prolongados, crónicos e interfieren en el bienestar del menor.
Se caracteriza por la presencia, durante un periodo mayor a un año, de
Un estado de ánimo triste o irritable, prácticamente a diario y
Al menos DOS DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS:
Baja autoestima
Pesimismo o desesperanza
Pérdida o aumento de apetito
Cambios en el patrón de sueño
Falta de energía o fatiga
Dificultad para concentrarse o tomar decisiones
Estos síntomas pueden variar en intensidad a lo largo de los años o
Desaparecer durante breves periodos de tiempo (no más de 2 meses).
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En los niños menores de 6 años el estado de ánimo triste propio de la depresión se manifiesta mediante síntomas como: (a) rabietas y conductas destructivas; (b) malhumor y rebeldía; (c) cansancio y falta de energía.
En los niños menores de 6 años los pensamientos o ideas suicidas se manifiestan por síntomas como: (a) autoagresiones en la cabeza; (b) conductas destructivas; (c) terrores nocturnos. 5
En los niños menores de 6 años la anhedonia propia de la depresión se manifiesta mediante: (a) disminución del juego con amigos; (b) aburrimiento; (c) pasotismo. 5
En los adolescentes la anhedonia propia de la depresión se manifiesta mediante: (a) disminución del juego; (b) aburrimiento; (c) pasotismo.
5
Para detectar un trastorno depresivo infantil o adolescente, hay que recordar:
Los síntomas claves de la depresión son:
La tristeza y la pérdida de interés en cosas anteriormente placenteras.
La tristeza a veces puede no ser evidente, apareciendo, en su lugar,
Sentimientos de irritabilidad o enfado,
En forma de explosiones de genio ante sucesos triviales, insultos, peleas por nimiedades.
Los síntomas y su expresión varían con la edad:
o Niños pequeños síntomas psicofisiológicos y motores
o Niños mayores y adolescentes síntomas cognitivos
PREVALENCIA:
Trastorno depresivo mayor: 1% - 3%.
Trastorno distímico: 4% - 7%.
Porcentajes más altos en la adolescencia (entre 15 a 18 años un 14%), mayor en las chicas,
Por debajo de los 12 años, mayor en los chicos.
La prevalencia de los trastornos depresivos: (a) en España oscila entre el 4% y el 7% en los niños; (b) en la adolescencia es mayor entre las chicas; (c) en los niños es más alta en los varones.
No es un trastorno pasajero, sin tratamiento adecuado la duración media es:
El trastorno distímico, 4 años,
(se repite en el 76% de los casos).
El episodio de depresión mayor, 7 a 9 meses.
El 90% de los episodios remite antes de los 2 años,
Pero vuelve a ocurrir, en el 69% de los casos, antes de 5 años,
Con una doble depresión (distímica y mayor).
Entre el 40% y el 70% de los niños deprimidos, presentan OTRO TRASTORNO SIMULTÁNEO:
Trastorno de ansiedad
Trastorno por déficit de atención y comportamiento perturbador
Trastornos por consumo de sustancias
La depresión es uno de los factores más importantes de riesgo de suicidio.
El 72% de los menores depresivos de entre 7 y 17 años tiene ideas de suicidio.
En los menores deprimidos el riesgo de suicidio es mayor en los: (a) adolescentes; (b) niños más pequeños; (c) niños que no presentan problemas de ira.
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Los menores con trastorno depresivo mayor tienen mayor riesgo de:
Enfermedades físicas
Abuso de alcohol y drogas
Experimentar acontecimientos vitales negativos
Embarazos tempranos no deseados
Peor rendimiento psicosocial, académico y laboral
3. MODELOS EXPLICATIVOS DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE
Extienden las teorías para explicar la depresión adulta,
Identifican factores de riesgo:
Variables psicológicas y biológicas del niño y características ambientales.
La mayoría de depresiones
Se producen por desequilibrios en los niveles cerebrales de ciertos
neurotransmisores (reducción en los niveles de serotonina, norepinefrina y dopamina);
a causa de:
Factores ambientales estresantes,
Aunque no todos los menores desarrollan una depresión (5-10% de los casos).
Predisposición biológica o genética,
Pero no todos los menores con esta predisposición padecen una depresión y,
Afecta a menores que no tienen una historia familiar de depresión.
Vulnerabilidad psicológica a la depresión, que han podido adquirir a lo largo de su
vida,
Por el tipo de educación, ambiente familiar o social.
FACTORES DE VULNERABILIDAD:
ACTITUDES DISFUNCIONALES, O CREENCIAS IRRACIONALES,
Que establecen condiciones poco realistas, inflexibles e inadecuadas,
Para determinar la propia valía.
Es fácil que los acontecimientos cotidianos,
Obstaculicen los intentos del menor por cumplir tales condiciones
(es normal que cometa fallos, no le caiga bien a otro niño, etc.)
Se viven como estresantes y conducen a una TRIADA COGNITIVA DEPRESIVA:
Pensamientos negativos y distorsionados sobre uno mismo, el mundo y el futuro
(baja autoestima, indefensión y pesimismo),
Que provocan el resto de síntomas depresivos.
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ESTILO ATRIBUCIONAL NEGATIVO,
Tendencia a pensar que la causa de todos los acontecimientos negativos está en ellos
mismos,
Así cuando ocurren, provocan desesperanza e indefensión y, por tanto, depresión.
DÉFICIT EN HABILIDADES SOCIALES Y DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS,
Favorece que no sea capaz de afrontar, resolver y adaptarse a los cambios negativos
Que implican los acontecimientos estresantes, (cambio de colegio).
LA VULNERABILIDAD FRENTE A ACONTECIMIENTOS AMBIENTALES VARIARÍA SEGÚN LA EDAD:
0 a 6 años
Acontecimientos que tienen lugar en el seno familiar y
Relacionados directa o indirectamente con el apego:
Depresión de los padres, malas relaciones matrimoniales, malas relaciones padres-hijos.
7 a 12 años
Empiezan a verse afectados también por acontecimientos extrafamiliares:
Rendimiento escolar, interacción con compañeros, competencia deportiva,
El fracaso escolar o las malas notas es de los más frecuentes.
4. EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE
EL autoinforme
En sus diversas variantes (entrevista, cuestionarios, escalas), es la principal técnica,
Puesto que los síntomas clave son encubiertos (pensamientos y sentimientos subjetivos),
Sólo se puede aplicar con ciertas garantías a partir de los 7 años, cuando se tiene
Buena comprensión lectora y capacidad para informar de forma fiable sobre sus
emociones.
En niños de 3 a 6 años, han de tener apoyo pictórico.
Las técnicas de evaluación deben centrarse en la OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS MANIFIESTAS
(alteraciones de desarrollo motor y del lenguaje, rendimiento intelectual y socialización) y
En el uso de ENTREVISTAS O CUESTIONARIOS CON PADRES O MAESTROS.
Es frecuente la falta de concordancia entre las distintas fuentes de información;
Los padres informan mejor sobre los problemas somáticos (alteraciones de sueño, comida),
y
Los maestros sobre los problemas de conducta.
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Dado el aumento de población inmigrante infantil,
Hay que tener en cuenta los FACTORES ÉTNICOS Y CULTURALES que pueden influir.
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Es aconsejable que la EVALUACIÓN INICIAL
Se base en una serie de ENTREVISTAS SEMIESTRUCTURADAS CON EL MENOR Y CON LOS PADRES,
Donde además de la información habitual,
Se explora la presencia de acontecimientos vitales negativos
(problemas académicos, psicopatología familiar,…).
Posteriormente, la evaluación ha de ser más estructurada y específica, encaminada a:
Un diagnóstico que guíe el resto de la evaluación y elección del tratamiento.
Cuantificar la sintomatología depresiva para monitorizar el proceso terapéutico.
Identificar y cuantificar
Los determinantes actuales del problema y
Los factores de vulnerabilidad psicológica
Que serán objetivos del tratamiento.
PARA EL DIAGNÓSTICO FIABLE Y VÁLIDO SE RECOMIENDA:
DICA-IV, ENTREVISTA DIAGNÓSTICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES IV.
Entrevista estructurada pluridimensional que evalúa diferentes trastornos.
Basada en los criterios diagnósticos del DSM-IV.
Tiene 3 versiones para:
Niños de 8 a 12;
Adolescentes de 13 a 17, y
Padres o cuidadores para evaluar a menores entre 6 y 17 años.
Se administra por ordenador.
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PARA CUANTIFICAR LA GRAVEDAD DE LA SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA SE RECOMIENDA:
CDI DE KOVACS, INVENTARIO DE DEPRESIÓN INFANTIL.
El más utilizado. Evalúa la depresión entre los 7 y 15 años.
Contiene 27 ítems que reflejan distintos síntomas depresivos y
Con 3 afirmaciones alternativas
Entre las que ha de elegir la que mejor describa cómo se ha sentido últimamente.
También cuenta con una forma abreviada de 10 ítems
Que reúne parecidas características psicométricas.
El cuestionario más utilizado en nuestro país para la evaluación de la depresión infantil es: (a) la Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes, DICA-R; (b) el Inventario de Depresión Infantil, CDI; (c) el Cuestionario de Depresión para Niños, CDS.
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CDS, CUESTIONARIO DE DEPRESIÓN PARA NIÑOS.
Contiene 66 ítems que se valoran en escala de 5 puntos tipo Likert.
Se aplica entre los 8 y 16 años.
ESMD, ESCALA PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN PARA MAESTROS.
Para obtener información de otras fuentes que no sea el propio niño.
Específica para la población española y evalúa a niños entre 8 y 15 años.
PARA EVALUAR LOS CONSTRUCTOS PROPUESTOS COMO FACTORES DE VULNERABILIDAD O
DETERMINANTES ACTUALES DE LA DEPRESIÓN:
ICI, Inventario de Creencias Irracionales. Para actitudes disfuncionales.
EA, Escala de Asertividad. Para habilidades sociales.
ASQ, Cuestionario de estilo Atribucional. Para el estilo atribucional depresivo.
VALORACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO,
Ideación y conductas suicidas y factores de riesgo.
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE SUICIDIO:
Intentos previos
Historia familiar de trastornos del estado de ánimo
Historia familiar de conductas suicidas
Abuso infantil, violencia familiar,
Agentes letales (armas de fuego)
Impulsividad, Otros trastornos psicológicos
Abuso de drogas y alcohol
Conductas antisociales y síntomas psicóticos
Las entrevistas y cuestionarios mencionados tienen ítems dedicados al suicidio.12
Se debería valorar la estabilidad familiar y disponibilidad de apoyo social,
Para diseñar un plan adecuado de seguridad si el riesgo de suicidio es alto.
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5. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE
Se basa en una extensión más o menos adaptada
De las estrategias y programas de tratamiento utilizados con ADULTOS,
Donde las TERAPIAS FARMACOLÓGICAS Y LAS PSICOLÓGICAS,
Se han demostrado eficaces y son consideradas de primera elección.
EN LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE,
Sólo la psicológica y, especialmente la TERAPIA DE CONDUCTA,
Cuentan con el suficiente aval empírico en cuanto a eficacia,
Por lo que es la considerada de primera elección.
En el tratamiento de la depresión infantil y adolescente: (a) la terapia farmacológica ha demostrado ser superior al placebo; (b) la terapia de conducta ha demostrado empíricamente ser eficaz; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son correctas. 5
En niños que aún no han llegado a la pubertad la alternativa terapéutica de primera de elección para la depresión es: (a) la terapia de conducta; (b) la terapia interpersonal; (c) la farmacoterapia. 5
En el tratamiento de la depresión en adolescentes, la terapia de conducta puede considerarse como un tratamiento: (a) bien establecido; (b) probablemente eficaz; (c) en fase experimental. 5
1.1. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
Más de 6 revisiones meta-analíticas avalan la eficacia de los tratamientos psicológicos.
EL META-ANÁLISIS DE MICHAEL Y CROWLEY (2002)
Analizó los estudios entre 1980 y 1999 sobre el tratamiento psicológico o farmacológico.
La mayoría había utilizado TERAPIA DE CONDUCTA y, en conjunto,
Habían producido reducciones importantes en la sintomatología depresiva.
ESTUDIOS DE COMPARACIÓN DE GRUPOS:
(grupo de tratamiento vs grupos de no tratamiento -placebo o lista de espera-)
Tamaño del efecto =0.72, beneficio terapéutico entre moderado y grande:
Alrededor del 76% de los niños mejoraba respecto al grupo control.
En los seguimientos de estos beneficios a corto plazo (6.5 semanas de media),
El tamaño medio del efecto era del 0.64, lo que significa que se mantiene estable.
ESTUDIOS INTRAGRUPO PRETEST-POSTEST.
Tamaño del efecto =1.14
Reducción significativa de los síntomas al terminar el tratamiento.
Seguimientos a las 36 semanas: tamaño del efecto de 1.26, se mantiene estable.
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CONSTATACIÓN DE LA EFICACIA
Supera las dos críticas planteadas por los partidarios de la farmacología:
Que no se había comprobado en casos de depresión grave.
(Tamaño del efecto medio de 0.84 en pacientes con trastorno depresivo mayor).
Que sólo se había comprobado en casos únicos o intragrupo.
En el tratamiento de la depresión infantil y adolescente la eficacia de los tratamientos psicológicos: (a) no ha sido comprobada en casos de depresión grave; (b) la terapia de conducta ha demostrado empíricamente ser eficaz; (c) las dos respuestas anteriores son correctas. 5
1.2. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
1. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS,
META-ANÁLISIS DE MICHAEL Y CROWLEY (2002),
No superiores a un placebo (tamaño del efecto medio: 0.19).
La tasa de respuesta media al placebo fue alta, 43%,
Muchos de los beneficios derivados de la farmacología,
Se deberían a las expectativas más que a sus componentes activos.
No está claro que se mantengan en el tiempo.
Más efectos secundarios (vértigo, hipotensión, temblor y boca seca).
ISRS (INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA),
Riesgos-beneficios de 5 ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina):
Sólo con la fluoxetina (Prozac) los beneficios terapéuticos superaron los riesgos.
La reducción media de los síntomas es entre pequeña y moderada (tamaño del efecto
=0.43).
La prescripción de antidepresivos está muy extendida entre los paidopsiquiatras,
Especialmente los ISRS puesto que, en los adultos,
Presentan menos efectos secundarios y menos relevantes que los antidepresivos
tricíclicos.
Pero los ISRS producen efectos secundarios en el 10-20% de los menores.
En el tratamiento de la depresión infantil y adolescente: (a) los organismos oficiales sanitarios recomiendan en general el uso de antidepresivos; (b) el uso de antidepresivos ISRS es habitual en niños mayores y adolescentes; (c) la eficacia de la terapia farmacológica está bien establecida. 5
En el tratamiento de la depresión infantil y adolescente: (a) la prescripción de antidepresivos está muy extendida; (b) la eficacia de la terapia farmacológica todavía no está bien establecida; (c) las dos respuestas anteriores son verdaderas.
En el tratamiento de la depresión infantil y adolescente la prescripción de antidepresivos: (a) es el
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tratamiento de elección recomendado por los organismos oficiales sanitarios: (b) especialmente los ISRS, está muy extendida entre los paidopsiquiatras; (c) las dos respuestas anteriores son correctas. 5
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En el tratamiento de la depresión infantil y adolescente el tratamiento con antidepresivos: (a) ha demostrado su eficacia por lo que se considera un tratamiento bien establecido; (b) es el tratamiento de elección recomendado por los organismos oficiales sanitarios en Europa, España y EE.UU.; (c) especialmente los ISRS, está muy extendida entre los paidopsiquiatras. 5
1.3. ¿QUÉ TRATAMIENTO ELEGIR?
Para la depresión infantil: terapia de conducta
Para la depresión adolescente:
Terapia de conducta (mayor aval empírico)
Terapia interpersonal
En adolescentes una alternativa terapéutica de primera de elección para la depresión es: (a) la terapia de conducta; (b) la terapia interpersonal; (c) las dos respuestas anteriores son correctas.
Ambas cuentan con al menos una de las siguientes opciones:
Al menos dos estudios experimentales intergrupos
En el que se ha comprobado que el tratamiento es estadísticamente superior al no
tratamiento (a un placebo u otro tratamiento).
Con una serie de experimentos de diseño único que muestran su eficacia.
Han utilizado manuales de tratamiento o han sido descritas con precisión
De forma que es posible poder replicar sus resultados.
Han sido aplicadas en muestras bien caracterizadas de adolescentes con trastornos depresivos.
Su eficacia ha sido demostrada por al menos dos equipos de investigación
independientes.
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LA TERAPIA DE CONDUCTA.
ESTRATEGIAS Y TÉCNICAS CONCRETAS EN UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL
Se ha encontrado una tendencia significativa a favor de los tratamientos
multicomponentes:
1. EL PROGRAMA DE ACCIÓN DE STARK
Específicamente para el tratamiento de la depresión infantil.
Un tratamiento multicomponente desarrollado específicamente para la depresión infantil es: (a) el programa ACCIÓN de Stark; (b) el Curso de Afrontamiento de la Depresión de Lewinsohn; (c) el programa Coping Cat de Kendall.
En el tratamiento de la depresión infantil el programa multicomponente ACCIÓN de Stark: (a) se aplica en formato individual; (b) fue diseñado inicialmente para el tratamiento de la depresión adulta; (c) tiene como población diana niños de 11 años de edad media.
En el tratamiento de la depresión infantil el programa multicomponente ACCIÓN de Stark: (a) tiene una duración de 8 semanas; (b) se aplica en formato grupal; (c) fue diseñado inicialmente para el tratamiento de la depresión adulta.
2. CURSO DE AFRONTAMIENTO DE LA DEPRESIÓN-VERSIÓN PARA ADOLESCENTES DE LEWINSHOHN,
Adaptación del mismo programa para adultos.
Señale cuál de las siguientes estrategias no forma parte del Curso de Afrontamiento de la Depresión -Versión para Adolescentes de Lewinsohn: (a) actividades agradables; (b) educación
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emocional; (c) habilidades de comunicación.
En el tratamiento de la depresión infantil el Curso de Afrontamiento de la Depresión-Versión para Adolescentes de Lewinsohn: (a) se aplica en formato individual; (b) fue diseñado inicialmente para el tratamiento de la depresión adulta; (c) tiene una duración de 30 semanas.
En el tratamiento de la depresión infantil el Curso de Afrontamiento de la Depresión- Versión para Adolescentes de Lewinsohn: (a) se aplica en formato individual; (b) fue desarrollado específicamente para el tratamiento de la depresión infanto-juvenil; (c) tiene una duración de 8 semanas.
Ambos comparten algunas técnicas cognitivo conductuales
Probablemente responsables de su eficacia y que por tanto,
Han de tenerse en cuenta en cualquier programa multicomponente:
Programación de actividades agradables
Entrenamiento en habilidades de autocontrol
Entrenamiento en relajación
Técnicas de reestructuración cognitiva
Entrenamiento en habilidades sociales/asertividad
Entrenamiento en habilidades de solución de problemas
Los dos programas multicomponente más utilizados para el tratamiento de la depresión infantil y adolescente comparten, entre otras, las siguientes técnicas cognitivo-conductuales: (a) reestructuración cognitiva; (b) entrenamiento en habilidades de comunicación; (c) solución de problemas interpersonales.
Los dos programas multicomponente más utilizados para el tratamiento de la depresión infantil y adolescente comparten, entre otras, las siguientes técnicas cognitivo-conductuales: (a) programación de actividades agradables; (b) entrenamiento en habilidades de autocontrol; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son correctas.
Ambos programas cumplen algunos de los criterios señalados para la validación
empírica,
El entrenamiento en habilidades sociales y las técnicas de reestructuración
cognitiva,
También cumplen dichos criterios por sí mismas,
Por lo que se consideran tratamientos eficaces en su aplicación individual.
EL TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL
Debe abordar los FACTORES DE RIESGO Y LAS CONDUCTAS PROBLEMÁTICAS
Elementos clave asociados a dicho trastorno y
Que el proceso de evaluación psicológica ha revelado en el niño o adolescente tratado.
En la mayoría de los casos, parte de esos factores de riesgo y conductas problemáticas
Aparecerán vinculados a los comportamientos de los padres y al ambiente familiar,
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Por lo que se tendrán en cuenta como objetivos terapéuticos,
Añadiéndose al tratamiento técnicas dirigidas a su modificación.
1.4. TRATAMIENTOS COGNITIVOS-CONDUCTUALES
OBJETIVOS GENERALES:
Que el menor adquiera habilidades de afrontamiento
Que le permitan controlar y reducir los síntomas depresivos más importantes,
Particularmente los relacionados con el estado de ánimo (tristeza, irritabilidad y
ansiedad).
Que aprenda habilidades sociales, de obtención de reforzadores y solución de
problemas
Que le permitan afrontar las dificultades cotidianas relacionadas con su depresión.
Que aprenda una forma más adaptativa de procesar la información sobre él mismo y
Su entorno, cambiando sus pensamientos negativos y sus actitudes disfuncionales.
1.4.1. MODIFICAR EL ESTADO DE ÁNIMO DEPRIMIDO A TRAVÉS DE LA PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES
Supone incorporar ACTIVIDADES PLACENTERAS DIRIGIDAS A METAS, que:
Elevan el estado de ánimo debido a su carácter de reforzadores positivos,
Distraen al menor de sus rumiaciones cognitivas negativas,
Combaten directamente el retraimiento, la pasividad y el sedentarismo,
Asociados a los episodios depresivos.
En el tratamiento de los niños o adolescentes con depresión la planificación de actividades placenteras: (a) contribuye a mejorar el estado de ánimo por el valor reforzante de dichas actividades; (b) tiene un efecto distractor y reductor de la ansiedad; (c) combate directamente las rumiaciones negativas.
En el tratamiento de los niños o adolescentes con depresión la planificación de actividades placenteras mejora el estado de ánimo, entre otros aspectos, por: (a) su valor como reforzadores negativos; (b) su efecto distractor; (c) su carácter pasivo. 5
En el tratamiento de los niños o adolescentes con depresión la planificación de actividades placenteras mejora el estado de ánimo, entre otros aspectos, porque: (a) distraen al menor de sus rumiaciones negativas; (b) combaten el sedentarismo; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son correctas.
1º. Enseñar la relación entre las actividades placenteras y mejora del estado de
ánimo.
2º. Identificar en el menor las actividades placenteras.
Entrevistando al niño y a los padres,
Pedirle registros de conducta de actividades que le gustaría hacer en los próximos
días,
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Utilizar una escala estandarizada de reforzadores, teniendo en cuenta:
La edad del menor
Los recursos económicos de la familia
El tiempo disponible
Las ofertas del entorno social y escolar
Las oportunidades aprovechables en el grupo de compañeros o amigos
3º. Instruir al menor para que las practique regularmente.
Es importante incluir la PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES DE DOMINIO,
Que tienen algún tipo de valor instrumental y que tras su realización,
Aumentan el sentimiento de logro o dominio.
P. ej., completar alguna tarea escolar o realizar algún tipo de afición.
Puesto que los niños con depresión
Suelen sentirse desbordados por el pensamiento de completar estas tareas,
Es conveniente que el terapeuta, en colaboración con el niño,
Dividan las tareas en componentes manejables y
Planificarlos a lo largo de la semana para que puedan realizarse con éxito.
En el tratamiento de los niños o adolescentes con depresión la planificación de actividades debe incluir: (a) actividades placenteras dirigidas a metas; (b) actividades de dominio; (c) las dos respuestas anteriores son correctas. 5
Para aumentar la probabilidad de que se lleven a cabo, pueden utilizarse:
Contratos conductuales
Práctica cognitiva
Es importante el papel de los padres, que sirven como coterapeutas,
Para recordar cómo se realizan las actividades y reforzar su consecución.
En el tratamiento de los niños o adolescentes con depresión para favorecer la realización de las actividades placenteras planificadas pueden utilizarse: (a) contratos conductuales; (b) práctica cognitiva; (c) las dos respuestas anteriores son correctas.
1.4.2 REDUCIR LOS NIVELES EXCESIVOS DE ANSIEDAD
En la mayoría de los casos es necesario enseñar alguna técnica
Como estrategia de afrontamiento frente a la ansiedad y
Demás síntomas relacionados que suelen aparecer simultáneamente en la depresión:
Cuando un niño o adolescente con depresión presenta niveles excesivos de ansiedad: (a) es necesario enseñarle estrategias de afrontamiento de la ansiedad; (b) no debe utilizarse la relajación, sólo los ansiolíticos; (c) las dos respuestas anteriores son correctas. 5
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1. PROCEDIMIENTOS DE RELAJACIÓN MUSCULAR PROGRESIVA DE CAUTELA Y GRODEN (1985),
Vienen acompañados de abundante material pictórico, de gran utilidad en esta población.
Una vez aprendido, se le da un casete al niño con el procedimiento abreviado,
Para utilizar cuando esté ansioso.
Es importante que puedan identificar los primeros signos de ansiedad y preocupación.
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2. JUEGOS DE «EDUCACIÓN AFECTIVA» STARK Y COLS (1994),
Para desarrollar la capacidad de identificación de estados emocionales y
Aprender la relación entre pensamientos, conducta y sentimientos.
P. ej., EL JUEGO DE LAS CHARADAS EMOCIONALES:
En grupo, cogen una carta, que contiene una emoción,
La tiene que representar y los demás adivinar;
El que la adivina, ha de decir por qué lo adivinó y
Van haciendo descripciones de cuándo se han sentido así.
Para que los niños con depresión aprendan la relación existente entre pensamientos, conducta y sentimientos se utilizan juegos como: (a) el robot - muñeco de trapo; (b) las charadas emocionales; (c) las escenificaciones emotivas. 5
En el tratamiento de los niños con depresión el juego de las "Charadas emocionales" se utiliza para: (a) favorecer la realización de las actividades placenteras planificadas; (b) reducir los niveles excesivos de ansiedad; (c) aprender a identificar sus estados emocionales. 5
1.4.3. REDUCIR LOS NIVELES EXCESIVOS DE IRA, HOSTILIDAD E IRRITABILIDAD
1º. Ayudarle a reconocer las sensaciones que definen esa emoción.
Suelen usarse los JUEGOS DE EDUCACIÓN AFECTIVA DE STARK y cols (1994).
2º. Enseñarle que la ira es una señal de que se necesita resolver un problema, optando
por:
Realizar una respuesta que solucione la situación, o
Una estrategia para controlar la ira.
Además de la relajación, se pueden enseñar estrategias como:
Abandonar la situación
Irse y hacer algo agradable
Usar palabras en lugar de acciones para expresar la ira
Realizar una actividad física intensa (montar en bici, baloncesto,…)
Expresar la ira por medio de la escritura o el dibujo
Para que los niños con depresión aprendan a reducir los niveles excesivos de ira, hostilidad o rabia lo primero es: (a) ayudarle a reconocer las sensaciones asociadas a su emoción; (b) enseñarle a utilizar estrategias del tipo tiempo fuera; (c) que los padres administren el adecuado reforzamiento cuando el menor controla con éxito su ira.
Para que los niños con depresión aprendan a reducir los niveles excesivos de ira, hostilidad o rabia lo primero es: (a) ayudarles a reconocer las sensaciones asociadas a su emoción; (b) entrenarles en relajación; (c) usar palabras en lugar de acciones para expresar la ira. 5
Es muy difícil conseguir que un menor
23
Adopte alguna de estas estrategias cuando se encuentra enfadado,
Por lo que es muy importante el apoyo de los padres.
1.4.4. APRENDIZAJE DE HABILIDADES SOCIALES
Antes es importante una evaluación completa del niño o adolescente,
Que dictará qué conductas específicas se deberán entrenar,
De tipo molecular como el contacto ocular y la expresión facial, o
De tipo intermedio o más molar, como dar y recibir cumplidos,
Pedir a otros que dejen de hacer conductas que molestan,
Habilidades de conversación y de solución de conflictos interpersonales.
Las técnicas son similares a las utilizadas con adultos:
Instrucciones
Modelado
Ensayo conductual
Retroalimentación
Reforzamiento
Autoobservación
La principal diferencia es que en los menores
Se utilizan procedimientos y materiales más motivacionales, amenos y sencillos.
Además, se deberían usar procedimientos de reestructuración cognitiva,
Para percibir las situaciones sociales de una forma menos amenazante y más realista.
También se pueden incluir técnicas de reducción de ansiedad,
Como el entrenamiento en relajación,
Para ayudar a aquellos niños que se sientan muy incómodos en las situaciones sociales o
Que tengan una alta aprensión al intentar nuevas situaciones interpersonales.
En el tratamiento de los niños con depresión el entrenamiento en habilidades sociales: (a) sigue un procedimiento muy diferente del empleado con adultos; (b) sólo se utiliza para la solución de conflictos interpersonales; (c) debe utilizar procedimientos y materiales amenos y sencillos.
1.4.5. APRENDIZAJE DE HABILIDADES PARA OBTENER REFORZADORES
La planificación de actividades placenteras y el entrenamiento en habilidades sociales
Abordan este objetivo terapéutico,
24
Pero las habilidades de autorreforzamiento,
(reforzadores positivos para uno mismo tras la realización con éxito de una conducta
deseada).
Son importantes para obtener reforzadores que no dependen del exterior,
En muchos casos requieren técnicas de reestructuración cognitiva y
De aprendizaje de habilidades de autoevaluación,
Puesto que la baja tasa de autorreforzamiento en niños y adolescentes deprimidos
A veces depende de ponerse metas muy elevadas o autoevaluarse negativamente.
Para conseguir que el menor con depresión obtenga un mayor número de reforzadores se utiliza: (a) el autorreforzamiento; (b) el tiempo fuera de reforzamiento; (c) la prevención de respuesta. 5
En el tratamiento de la depresión infantil se utiliza el entrenamiento en auto-reforzamiento: (a) sólo con adolescentes; (b) para aprender a obtener reforzadores que no dependan del exterior; (c) para prevenir las recaídas.
PASOS PARA EL ENTRENAMIENTO EN AUTORREFORZAMIENTO:
1º. Identificar las posibles recompensas y asegurarse el apoyo paterno
Permitiendo que los menores accedan a esas recompensas en determinadas
circunstancias.
2º. Enseñarles los procesos de reforzamiento y castigo mediante ejemplos concretos,
Enfatizando que los reforzadores sean inmediatos, contingentes y continuos.
Hacerles ver que las autoafirmaciones positivas
Pueden ser recompensantes y conducir a un estado de ánimo positivo,
Mientras que las negativas
Pueden ser castigos que conducen a un estado de ánimo negativo.
3º. Enseñar que los reforzadores varían a lo largo de un continuo de valor o potencia y
Debiendo autoadministrarse recompensas con mayor valor ante tareas más difíciles, y
De menor valor para tareas más simples.
El terapeuta puede:
Hacer una demostración del uso del autorreforzamiento
Pedir al menor que describa lo que haría en situaciones hipotéticas
Realizar rol-playing
Diseñar tareas para casa para ponerlas en práctica
25
1.4.6. APRENDIZAJE DE HABILIDADES DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Con alguno de los procedimientos para los adultos:
TERAPIA DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE D´ZURILLA (1993).
Este tipo de terapias debe incluir:
1º. Enseñar a identificar y definir los problemas.
2º. Aprendizaje de procesos de generación de alternativas.
3º. Aprendizaje de procesos de predicción de posibles consecuencias
A corto y largo plazo para cada una de las soluciones propuestas.
4º. Revisión, toma de decisión y puesta en marcha de una de las soluciones.
5º. Evaluación de los efectos reales de la solución realizada.
Para entrenar los 5 pasos anteriores pueden utilizarse las siguientes técnicas:
Educación
Modelado
Ensayo conductual
Retroalimentación
Reforzamiento
El entrenamiento se ha de presentar acorde con la edad del niño.
El empleo de juegos y cuentos es la estrategia más utilizada, lo emplea Kendall (1981).
En el tratamiento de los niños con depresión el aprendizaje de habilidades de solución de problemas: (a) sólo se utiliza para la solución de conflictos interpersonales; (b) sigue un procedimiento muy diferente del empleado con adultos; (c) pretende ayudar al menor a resolver los problemas cotidianos que pueden estar incidiendo en su depresión. 1.4.7. MODIFICAR LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS
1. MODELADO COGNITIVO.
IDENTIFICAR LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS, QUE EN LOS MÁS PEQUEÑOS NO ES FÁCIL:
Se presentan juegos que favorezcan sus autoverbalizaciones (rompecabezas,
laberintos) o
El terapeuta modela la conducta mientras ambos juegan.
Observar los cambios de humor del menor durante la terapia y
Pedirle que verbalice lo que está pensando en ese momento.
MODELADO COGNITIVO
El terapeuta verbaliza pensamientos más adaptativos
Que el menor puede utilizar para reemplazar los pensamientos negativos
Que suele presentar en determinadas situaciones, y
Pide al niño que los repita con sus propias palabras.
El terapeuta verbaliza pensamientos positivos
Cada vez que se encuentra ante un problema,
Tratando de modelar esa misma conducta en el menor.
26
2. ENTRENAMIENTO EN AUTOINSTRUCCIONES POSITIVAS
AUTOINSTRUCCIONES DE MEICHENBAUM (1977).
Cuando el modelado cognitivo presenta problemas,
El menor internaliza autoafirmaciones positivas que guíen su pensamiento y
conducta.
En la modificación de los pensamientos negativos asociados a la depresión infantil: (a) se utilizan técnicas de modelado participante; (b) la identificación de dichos pensamientos es lo más fácil para los niños pequeños; (c) se puede utilizar entrenamiento en autoinstrucciones. 5
1.4.8. MODIFICAR LAS ACTITUDES O CREENCIAS DISFUNCIONALES
PROCEDIMIENTOS DE REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA DE BECK Y COLS (1983)
Pueden ser adaptados a los menores.
Presentarse a los niños como un juego donde ellos serían «detectives del pensamiento».
Incluyen técnicas para la identificación de los pensamientos para:
Evaluar los datos a favor y en contra de tales pensamientos.
Considerar interpretaciones o formas alternativas de ver la situación negativa.
Plantearse qué pasaría si la situación negativa ocurriese.
Realizar experimentos conductuales
Que pongan a prueba los pensamientos negativos y las interpretaciones alternativas.
27
5. TRATAMIENTOS COGNITIVOS-CONDUCTUALES QUE SE APLICAN A LOS PADRES Y A LA
FAMILIA
Importantes sobre todo en menores de 12 años
Ya que éstos dependen del comportamiento de sus padres.
Enseñan a los padres varios objetivos.
En el tratamiento de la depresión infantil y adolescente: (a) una parte muy importante de la intervención se dirige a los padres; (b) los padres sólo deben incluirse en el tratamiento cuando se detecta alguna disfunción familiar; (c) los padres suelen tener una especial importancia en la intervención con niños mayores de 12 años y adolescentes.
OBJETIVOS A ENSEÑAR A LOS PADRES:
Métodos positivos para disciplinar y manejar la conducta de sus hijos.
Habilidades personales para el control de sus propias emociones de ira y
hostilidad.
Procedimientos para aumentar la autoestima de los menores.
Habilidades para escuchar empáticamente a sus hijos.
Habilidades para planificar actividades recreativas para la familia
Pensadas para el menor y que se realicen con ellos,
De manera que incrementen el nivel de actividad del menor y
Se refuercen las conductas no depresivas del niño.
EL TEXTO DE MCKAY Y FANNING (1991),
Por su claridad, amenidad y sencillez,
Puede utilizarse como material bibliográfico terapéutico y recomendar su lectura a los
padres.
LIBRO DE LARROY Y DE LA PUENTE (1995) Y LIBRO DE PEINE Y HOWARTH (1992)
Exponen técnicas operantes
Que permiten un control menos coercitivo y más eficaz
De las conductas de desobediencia de los niños y adolescentes.
SI HAY ALGUNA DISFUNCIÓN FAMILIAR SE PUEDE INICIAR algún tipo de terapia
Que tenga como objetivos enseñar a sus miembros las siguientes habilidades:
Cómo comunicarse de forma más afectiva
Cómo solucionar problemas familiares más o menos cotidianos
Cómo solucionar conflictos entre los miembros de la familia
Cómo comunicar mensajes y sentimientos positivos
Cómo cambiar interacciones que confirman los esquemas cognitivos desadaptativos
de los niños.
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TRABAJOS DE DEL BARRIO (1997) Y DE STARK Y COLS (1994)
Exponen las técnicas para conseguir los objetivos terapéuticos.
6. APLICACIONES PRÁCTICAS.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Juan. 10 años. Hijo único.
4 meses con:
Pérdida de apetito
Dificultades para dormir
Cansancio
Incapacidad para concentrarse en las tareas del colegio
Falta de interés por jugar con otros niños
Cambios bruscos de humor
Los padres están preocupados porque ha perdido muchos días de clase y
La profesora se ha quejado de su bajo rendimiento y falta de atención en clase.
Hace 6 meses que se han trasladado a Madrid desde una ciudad de provincia
Donde estaba toda la familia materna, con la que tenían mucha relación.
4 PRIMERAS SESIONES DE TRATAMIENTO:
Entrevistas con la familia y algunas pruebas psicométricas.
1 entrevista a la familia completa
2 entrevistas al niño
1 entrevista a la madre
1 entrevista al padre
Antes del traslado era un niño feliz.
Las faltas al colegio se deben, según la entrevista con los padres,
A que la madre por las mañanas le ve mala cara y cree que el niño está enfermo.
El padre piensa que la madre exagera y terminan riñendo a gritos.
Esto ocurría con una frecuencia de 2 veces por semana durante el último mes.
ENTREVISTA CON LOS PADRES:
Antes del traslado su situación de enfados era la normal, aunque menor que ahora.
Ella estaba liada con su familia y la parroquia,
Él, con su trabajo y el niño tenía amigos y no tenía quejas del colegio.
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ENTREVISTA CON EL NIÑO:
Se confesó triste por haber dejado a sus amigos.
Y ahora no tenía amigos y nadie le quería en el colegio y pensaba que nunca le iban a querer.
Dijo que esto tenía que ver con que no atendiera en clase.
Por la noche pensaba en ello y le costaba dormirse y
Por la mañana se ponía malo de pensar en ir al colegio.
También pensaba que sus padres discutían por su culpa, porque siempre estaba malo.
Al finalizar la entrevista se le aplicó el CDI:
Puntuación directa obtenida 25 (percentil 96): nivel de sintomatología depresiva grave.
2ª ENTREVISTA:
Se le preguntó si había intentado hablar o jugar con los compañeros y
Dijo que sí pero que no le habían hecho caso.
Se le pidió, que mediante rol-playing,
Representara el acercamiento a los compañeros y la reacción de éstos.
Tras varios ejercicios se observó un déficit de habilidades sociales
En todas las situaciones en las que debía iniciar las conversaciones, a nivel de
Conductas moleculares
(tono monótono, falta de contacto visual,…),
Conductas molares
(elegir el momento y lugar oportuno, saludar, encontrar un tema de conversación,…)
ENTREVISTA CON LA MADRE:
Insiste en:
«Una madre sabe perfectamente cuando su hijo no está bien y le pasa algo,
digan los médicos lo que digan».
Respecto a las discusiones de pareja,
Culpa a su marido de la falta comprensión,
Aunque reconoce que desde que está en Madrid está irritable.
Reconoce que antes también se sentía incomprendida por su marido,
Pero tenía a su madre y familia.
En Madrid, sólo tenía el apoyo de su hijo.
Apenas salía de casa si no era para recoger al niño del colegio o hacer la compra.
Al finalizar la entrevista se le administró el BDI (Inventario para la Depresión de Beck):
Puntuación 18, rango de sintomatología depresiva moderada.
30
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN INICIAL
Los datos recogidos en las entrevistas anteriores,
Permiten caracterizar los problemas de Juan como TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR:
Durante al menos 4 meses había presentado:
Estado de ánimo deprimido,
Con cambios bruscos de humor, irritabilidad y llanto incontrolado.
Pérdida de interés en el colegio y por jugar con otros niños.
Otros 5 síntomas depresivos:
Fatiga o pérdida de energía.
Disminución del apetito.
Insomnio.
Dificultades de concentración.
Sentimientos de inutilidad y culpa.
Superando los 5 síntomas que establece el DSM-IV para el episodio depresivo mayor.
Y los síntomas estaban provocando desajustes importantes en las áreas
Académica (falta de asistencia y bajo rendimiento),
Social (incapacidad de hacer amigos) y
Familiar (discusiones de los padres respecto al niño),
Esto no se debía a enfermedad física, drogas, fallecimiento,…
Se consideró un trastorno distímico,
Pero al llevar 4 meses (no más de 1 año) y con numerosos síntomas,
Se confirma el trastorno depresivo mayor.
31
CONDUCTAS PROBLEMÁTICAS IDENTIFICADAS EN EL NIÑO:
COGNITIVAS:
Autovaloraciones negativas sobre su capacidad de hacer amigos
Dificultad de concentración en actividades escolares
Atribuciones negativas sobre discusiones parentales (autoculparse)
FISIOLÓGICAS/EMOCIONALES:
Tristeza y cambio de humor
Fatiga
Falta de apetito
Anhedonia
Dificultades para dormir
Palidez y malestar
Motoras
Exceso de faltas de asistencia al colegio
Déficit de realización de actividades gratificantes
Déficit de interacciones con sus iguales
Déficit de conductas socialmente hábiles
CONDUCTAS PROBLEMÁTICAS EN LOS PADRES
Que contribuyen al trastorno depresivo del niño
Conformando un ambiente facilitador y exacerbador del mismo:
CONDUCTAS DE LA MADRE:
Exceso de conductas de protección
Creencias inadecuadas sobre las necesidades de su hijo
Estado de ánimo deprimido e irritable
CONDUCTAS DE AMBOS PADRES:
Exceso de discusiones de pareja
Déficit de actividades gratificantes
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ANÁLISIS FUNCIONAL Y OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
A partir del ESQUEMA CLÁSICO DE TERAPIA DE CONDUCTA
Antecedentes-organismo-respuesta-consecuencias,
Se formuló un MODELO EXPLICATIVO DEL TRASTORNO de Juan de carácter tentativo:
Una serie de SUCESOS ESTRESANTES NEGATIVOS O ANTECEDENTES
(traslado, falta de amigos, discusiones de los padres),
En presencia de ciertos elementos de vulnerabilidad del niño o variables del
organismo, (facilidad para autoculpabilizarse, déficit de habilidades sociales),
Dan lugar a síntomas depresivos o respuestas (autoculpa, tristeza, déficit de
interacciones),
Que se refuerzan entre sí formando un círculo vicioso depresivo,
Explicando, en parte, el mantenimiento y exacerbación de dichos síntomas.
Esos síntomas, producen una serie de CONSECUENCIAS que,
Contribuyen al mantenimiento y la intensificación de los síntomas,
Mediante procesos de reforzamiento positivo (atención de la madre), o
Dando lugar a un incremento de los sucesos estresantes negativos,
(mayor aislamiento social, aumento de las discusiones de pareja).
En función de la gravedad de las conductas problemáticas identificadas y
De las relaciones funcionales entre ellas y sus antecedentes y consecuentes,
Se establecieron los siguientes OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
EN TODA LA FAMILIA:
Aumentar el número de actividades gratificantes
EN EL NIÑO:
Modificar su estado de ánimo triste e irritable
Eliminar las anticipaciones negativas sobre el colegio
Normalizar la asistencia al colegio
Eliminar las culpabilizaciones sobre las discusiones de los padres
Mejorar sus habilidades sociales y de solución de problemas
Para afrontar las situaciones del nuevo colegio
EN LA MADRE:
Modificar las creencias inadecuadas sobre las necesidades del niño
EN AMBOS PADRES:
Reducir el número de discusiones
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Siguiendo el esquema clásico de evaluación en terapia de conducta (A-O-R-C), se consideran respuestas de nivel cognitivo síntomas de depresión infantil como: (a) el déficit de habilidades sociales; (b) las dificultades de concentración; (c) el decaimiento.
Siguiendo el esquema clásico de evaluación en terapia de conducta (A-O-R-C), se consideran respuestas de nivel motor síntomas de depresión infantil como: (a) la disminución del apetito; (b) el déficit de actividades gratificantes; (c) el decaimiento.
Siguiendo el esquema clásico de evaluación en terapia de conducta (A-O-R-C), algunos síntomas de depresión infantil como las dificultades de concentración o las valoraciones negativas se consideran respuestas: (a) motoras; (b) fisiológicas; (c) cognitivas.
TRATAMIENTO
16 Sesiones de 1 h, una vez a la semana.
TÉCNICAS DIRIGIDAS A CONSEGUIR LOS OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
PSICOEDUCACIÓN.
Se explicó, a los padres y a Juan (a éste de manera más sencilla y con más ejemplos),
La naturaleza del trastorno depresivo y los síntomas que Juan presentaba.
Se explicaron las causas del trastorno como la confluencia de varios factores:
Traslado, falta de amigos,…
También se explicó la importancia del ambiente familiar
En el mantenimiento y exacerbación de los problemas del niño:
Sintomatología depresiva de la madre, sobreprotección,…
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Se recordó a los padres la importancia de que el niño asistiera al colegio,
Pues es una de las fuentes más importantes de reforzadores sociales de los niños y,
Así se rompería el círculo vicioso de falta de asistencia al colegio-
Pensamientos negativos sobre la propia valía-estado de ánimo deprimido.
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Y SOLUCIÓN DE PROBLEMAS.
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES:
Aumentar las habilidades de interacción con los niños de su clase.
Se inició con una fase educativa
Donde se explicó al niño las diferentes conductas sociales, sus consecuencias en el
entorno,
Poniendo ejemplos, y dialogando con el niño hasta asegurarse que había comprendido todo.
De forma graduada (mayor a menor dificultad),
La psicóloga presentaba situaciones sociales, e
Instrucciones precisas para comportarse adecuadamente:
Unión a conversaciones, mantenimiento de conversaciones, etc.
A través del rol-playing,
La psicóloga llevaba a cabo la conducta social hábil y
Posteriormente, animaba al niño al cambio de papeles,
Destacaba los logros de Juan y corregía, de forma no punitiva, los errores.
Superadas con éxito en la consulta, se le pedía ponerlas en marcha en el colegio,
A modo de experimento, para ver luego los resultados.
Se incentivaba con un sistema de economía de fichas.
ENTRENAMIENTO EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS:
Se plantearon a Juan posibles situaciones difíciles en sus relaciones interpersonales
(le insultan, un niño que no le hace caso,…) y se le enseñó a
Generar soluciones alternativas a esas situaciones
Sopesar los pros y los contras de cada una
Elegir la solución más adecuada y llevarla a cabo
La psicóloga actuaba como modelo en algunos ejemplos y
Luego Juan tenía que hacer otros, se destacaban sus logros.
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PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES GRATIFICANTES.
Se explicó, a los padres y al niño, la lógica de la planificación de actividades
gratificantes y
Sus consecuencias positivas en la depresión de Juan y en la dinámica familiar.
En entrevista, se le preguntó a Juan que le gustaba hacer antes de cambiarse de ciudad y
A qué dedicaba el tiempo libre. A los padres también se les preguntó.
Se creó un plan para practicar periódicamente las actividades escogidas por Juan en primer lugar,
Unas diarias (jugar a la play, al futbol,…) y
Otras semanales (ir al cine, a cenar,…)
Se empezó con las actividades que dependían de la ayuda de los padres,
Hasta que Juan consiguiera interaccionar con compañeros,
Y entonces, se planificaron algunas con ellos (ir al zoo, a los bolos,…)
Luego se apuntó a futbol.
Finalmente, se amplió a las actividades en familia,
Las que preferían los padres, (ir a la montaña,…)
Se pidió a Juan que llevara un autorregistro de las actividades gratificantes que hacía cada
día,
Utilizando un TERMÓMETRO EMOCIONAL GRÁFICO DE CARAS.
Cada semana la psicóloga resaltaba la relación entre las actividades gratificantes y
El estado de ánimo, pidiendo a Juan que completara con ella un gráfico
En el que representaban las actividades realizadas y los valores del termómetro
emocional.
CONTRATO DE CONTINGENCIAS.
Se estableció un contrato conductual con los padres que establecía clara y
específicamente,
Qué haría cada padre cuando el niño se sintiera mal o
La madre detectara algún síntoma en el niño,
Para evitar las discusiones de pareja relacionadas con los problemas depresivos de Juan.
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REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA.
TÉCNICAS COGNITIVAS PARA LA MODIFICACIÓN DE LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS:
Anticipaciones negativas
Autoculpabilizaciones
Pensamientos de inutilidad e inferioridad
La psicóloga explicó a Juan las relaciones entre pensamientos y emociones,
Mediante el modelo cognitivo situación-pensamiento-emoción/conducta y
Algunas fichas de trabajo derivadas de las diseñadas por Méndez (1998):
«El interrogatorio de la inspectora Pesquisas»
«Un Picasso de sentimientos»
«Pienso, luego siento»
Se pidió que llevara un AUTORREGISTRO DE 3 COLUMNAS para detectar pensamientos negativos,
(situación-pensamiento-emoción/conducta) y se le explicó cómo completarlo.
Con los datos de este autorregistro, se trabajó con Juan
En la capacidad para dudar de los pensamientos negativos y
Sustituirlos por otros alternativos positivos o más adaptativos:
Se preguntaba al niño qué dato había a favor y cuál en contra
De los pensamientos negativos recogidos, y
Se le animaba a que dijera otras formas de ver la situación.
37
7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO
ALTA TASA DE RECAÍDAS,
Sugiere la necesidad de estrategias que hagan mayor hincapié en la prevención de
recaídas o
Tratamientos de mantenimiento que incluyan sesiones de seguimiento
Para revisar y fomentar que las habilidades adquiridas se generalicen,
Manteniendo los efectos beneficiosos de la terapia.
Sesiones mensuales de terapia de conducta, pueden prevenir la depresión en
adolescentes.
LOS ADOLESCENTES RESPONDEN MEJOR A LOS TRATAMIENTOS QUE LOS NIÑOS MÁS PEQUEÑOS.
Quizás las estrategias y técnicas cognitivas
Heredadas de las teorías y terapias cognitivas de la depresión adulta,
No se adaptan bien a los menores.
Una solución sería poner en marcha componentes más conductuales
Como técnicas de activación conductual (programación de actividades) y
De manejo de contingencias, simplificando al máximo los componentes cognitivos.
En el tratamiento de la depresión infantil se observa que: (a) existe una baja tasa de recaídas; (b) la mayor parte de la investigación se ha centrado en los niños con depresiones leves o moderadas;(c) los adolescentes responden mejor al tratamiento psicológico que los niños más pequeños.
EL NÚMERO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNO DISTÍMICO O DEPRESIONES LEVES
SUPERA LOS CASOS DE DEPRESIONES MAYORES.
Sin embargo, la mayor parte de la investigación se centra en la depresión mayor.
La búsqueda de tratamientos específicos para la distimia y trastornos depresivos
menores
Deberá ser una prioridad en la investigación de los próximos años.
En relación con la depresión infantil y su tratamiento, se observa que: (a) existe una baja tasa de recaídas; (b) el número de niños y adolescentes con depresiones leves o moderadas es muy superior al de menores con trastorno depresivo mayor;(c) los niños pequeños responden mejor al tratamiento psicológico que los adolescentes.
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