Caso clnico

Colestasis intraheptica del embarazo: reporte de un caso y revisin de la bibliografaRafael Gonzlez-Blanco,1 gueda Sofa Mortara-Gmez,1 Alfonso Martnez-Uribe,2 Rosa Arias-Loza,2 Augus- to Sangins-Martnez3

Colestasis intraheptica del embarazo

653ISSN-0300-9041 Volumen 81, nm. 11, noviembre 2013RESUMEN

La prevalencia de colestasis intraheptica del embarazo es de un caso por cada 1000 a 10,000 embarazos. Su etiologa es multifactorial, con participacin de factores genticos y hormonales. Se asocia con resultados obsttricos y perinata- les adversos. Se reporta el caso de una paciente de 25 aos de edad, con embarazo de 32 semanas, con prurito intenso e ictericia, alteraciones en las pruebas de funcionamiento heptico y en el perfil de lpidos, con diagnstico presuntivo de colestasis intraheptica del embarazo. Permaneci en seguimiento semanal con anlisis bioqumicos, pruebas de bienestar fetal, tratamiento sintomtico y finalizacin del embarazo por va abdominal a las 35 semanas, por falta de mejora clnica, aumento en las alteraciones bioqumicas y restriccin del crecimiento intrauterino, previa induccin de la madurez pulmonar fetal, con buen resultado obsttrico y perinatal. El diagnstico definitivo se estableci con base en la informacin de la biopsia heptica.Palabras clave: colestasis, embarazo, prurito, cidos biliares, resultado fetal, cido ursodesoxiclico.

ABSTRACT

Intrahepatic cholestasis of pregnancy has a prevalence of1/1000 to 1/10000. Its etiology is multifactorial, involving genetic an hormonal factors, associated with adverse peri- natal and obstetric outcomes. Report the case of patient 25 years old, with 32 weeks of gestation, which presents severe pruritus, jaundice, altered liver function tests and lipid profile, with presumptive diagnosis of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Making weekly monitoring analytical biochemis- try, test of fetal wellbeing, symptomatic management, with abdominal pregnancy termination at 35 weeks, for lack of clinical improvement, increase in metabolic disorders and intrauterine growth restriction, after induction of fetal lung maturity, with good obstetric and perinatal outcome. Defini- tive diagnosis by liver biopsy.Key words: Cholestasis; Pregnancy; Pruritus; Bile acid; Fetal outcome; Ursodeoxycholic acid.

RSUMLa prvalence de la cholestase intrahpatique de la grossesse est un cas pour 1000 10,000 grossesses. Son tiologie est multifactorielle, impliquant des facteurs gntiques et hormonaux. Il est associ obsttricaux dfavorables et les rsultats prinataux. Nous rapportons le cas dun patient de25 ans, enceinte de 32 semaines, avec de graves dmangeai- sons et une jaunisse, des tests de la fonction hpatique et le profil lipidique, avec un diagnostic prsomptif de cholestase intrahpatique de la grossesse. Un suivi hebdomadaire est rest dans lanalyse biochimique, des tests de bien-tre ftal, un traitement symptomatique et de fin de la grossesse ab- dominale 35 semaines, en raison de labsence damlioration clinique, augmentation des troubles mtaboliques et la restric- tion de croissance intra-utrin, aprs linduction de la matura- tion pulmonaire foetale, avec un bon rsultat obsttrique et prinatale. Le diagnostic dfinitif a t tabli sur la base des informations biopsie du foie.Mots-cls: Cholestase, la grossesse, le prurit, les acides bili- aires, le pronostic ftal, lacide ursodsoxycholique.

RESUMO

A prevalncia de colestase intra-heptica da gravidez um caso por 1.000-10,000 gestaes. Sua etiologia multifatorial, envolvendo fatores genticos e hormonais. Ela est associada com obsttrica e resultados perinatais adversos. Relatamos o caso de um paciente de 25 anos, grvida de 32 semanas, com coceira intensa e ictercia, testes de funo heptica e perfil lipdico, com diagnstico presuntivo de colestase intra- heptica da gravidez. Monitoramento semanal permaneceu em anlise bioqumica, testes de bem-estar fetal, tratamento sintomtico e interrupo da gravidez por abdominal com 35 semanas, devido falta de melhora clnica , aumento de doen- as metablicas e restrio de crescimento intra-uterino, aps a induo da maturidade pulmonar fetal, com boa assistncia obsttrica e resultados perinatais. O diagnstico definitivo foi estabelecido com base em informaes de bipsia heptica. Palavras-chave: Colestase, gravidez, prurido, cidos biliares, resultado fetal, cido ursodeoxycholic.

a colestasis intraheptica del embarazo es una he- patopata aguda especfica del embarazo, que por lo general aparece a partir del tercer trimestre. Su

Lcurso es variable, con dificultad para el diagnstico.1 Co- rresponde a obstruccin de las vas biliares intrahepticas o alteracin en la secrecin hepatocitaria; se asocia con prurito, elevacin srica de cidos biliares y el diagnstico se confirma con los resultados de la biopsia heptica. Se trata de un proceso que sigue a la hepatitis viral como segunda causa de ictericia durante la gestacin. Se asocia con buen pronstico materno, pero con incremento de la morbilidad y mortalidad fetal, particularmente por insufi- ciencia placentaria, parto pretrmino, sufrimiento fetal y muerte intrauterina sbita no predecible.2 Su prevalencia vara en todo el mundo (1/1000 a 1/10000), es alta en pases como Chile (4-22%) y Bolivia (9%). En Estados Unidos prevalece entre 0.001-0.32%; en Mxico se des- conoce. En pases como Finlandia, Suecia, y Portugal es ms comn durante el invierno.3 Su causa es multifactorial, con participacin de factores genticos, ambientales, me- tablicos y hormonales. Los factores de riesgo incluyen: grupo tnico, antecedentes familiares de enfermedad biliar, hepatitis C, colestasis en el embarazo previo, embarazo mltiple, edad materna mayor de 35 aos y ms comn durante los meses del invierno.3El prurito es el primer sntoma clnico, que puede ser leve y tolerable o muy severo e incapacitante. Tiene predileccin por las palmas de las manos y plantas de los pies y es ms severo por las tardes.4 Aproximadamente

1 Residente de cuarto ao de la especialidad de Ginecologa yObstetricia.2 Mdico adscrito al servicio de Ginecologa y Obstetricia.3 Jefe del servicio de Ginecologa y Obstetricia.Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango, Mxico DF.

Correspondencia: Dr. Augusto Sangins MartnezGelati 29-1011850 Mexico DFasm2603@hotmail.com

Recibido: 23 de enero 2013Aceptado: 4 de abril 2013

Este artculo debe citarse como: Gonzlez-Blanco R, Mortara- Gmez AS, Martnez-Uribe A, Arias-Loza R, Sangins-Martnez A. Colestasis intraheptica del embarazo: reporte de un caso y revisin de la bibliografa. Ginecol Obstet Mex 2013;81:652-657.

www.femecog.org.mx y www.nietoeditores.com.mx

80% de las pacientes lo padecen despus de las 30 sema- nas de gestacin. Por lo general desaparece poco tiempo despus del parto; en los embarazos subsecuentes se re- porta una recurrencia de 40 a 60%.5 La ictericia aparece en 10-25% de las pacientes, a veces puede ser el sntoma inicial.1 La esteatorrea es un signo infrecuente que puede acompaarse de dficit de vitamina K con prolongacin del tiempo de protrombina y conducir a hemorragia intra- parto y postparto.3 Los sntomas como: anorexia, nuseas, malestar general y dolor abdominal no son comunes.4 Se ha relacionado con preeclampsia, insuficiencia heptica aguda del embarazo, diabetes gestacional e incremento en la incidencia de hepatitis C y pielonefritis.3Los sntomas maternos desaparecen rpidamente des- pus del parto y su pronstico es bueno. La morbilidad y mortalidad perinatal son altas. Se asocia con parto pretr- mino, meconio del lquido amnitico, sufrimiento fetal, muerte intrauterina, que generalmente sucede despus de la semana 36 de la gestacin.6 La elevacin srica total de cidos biliares es la anormalidad de laboratorio ms frecuente y es el marcador ms sensible para diagnstico y marcador bioqumico de monitoreo. Se acepta un rango de normalidad de cidos biliares entre 10 y 14 mol/L.3,5,6La aspartato aminotrasnferasa (AST-TGO) y alanino aminotransferasa (ALT- TGP) pueden elevarse antes o despus de la elevacin de los cidos biliares. La alanino aminotransferasa es un marcador ms sensible, que se incrementa 2 a 10 veces ms que la aspartato aminotrans- ferasa. La elevacin de glumatil transpeptidasa ( GGT) podra ser otro marcador til.1,3,7,8 La fosfatasa alcalina srica se incrementa entre 5 y 10 veces. La bilirrubina se eleva a expensas de la forma directa, habitualmente menor a 5 mg/dL y el colesterol total, colesterol LDL, apolipoprotena B-100 y los triglicridos tambin se in- crementan. El diagnstico diferencial incluye: hepatitis viral, coledocolitiasis, preeclampsia-eclampsia, sndrome de HELLP, insuficiencia aguda heptica del embarazo, colangitis esclerosante primaria, cirrosis biliar primaria, hepatitis por medicamentos o alcohol y enfermedades de la piel.4,9-14La biopsia heptica en las reas periportales no muestra cambios y la arquitectura hepatocelular est preservada. Las reas centrolobulares evidencian canalculos biliares dilatados, algunos con tapones de bilis. Desde el punto de vista ultraestructural existen destruccin y atrofia de las microvellosidades en los canalculos biliares. Estos

Colestasis intraheptica del embarazo

cambios tienden a regresar en el posparto.11 El tratamien- to con cido ursodesoxiclico, en dosis de 14 mg/kg/da disminuye los sntomas y normaliza los cidos biliares en suero materno, sangre de cordn umbilical, lquido amnitico y calostro.3,9 La S-adenosil metionina tambin ha demostrado mejora clnica y bioqumica con la ad- ministracin de 800 mg/da por va intravenosa. Otros tratamientos utilizados son: dexametasona, colestiramina, goma guar, rifampicina y fenobarbital.3, 10,12

CASO CLNICO

Paciente con antecedentes de dos embarazos, nulpara con cesrea previa, 25 aos de edad, menarquia a los nueve aos, fecha de la ltima menstruacin el 8 de mayo de2012. Durante el primer embarazo tuvo prurito en los pies y las manos e ictericia sin conclusin diagnstica. El embarazo termin por va abdominal en la semana 37 por sufrimiento fetal agudo. El segundo embarazo transcurri normal hasta la semana 29, cuando apareci el prurito de predominio en las palmas de las manos y plantas de los pies, de predominio nocturno, intenso, incapacitante, con alteracin del patrn de sueo. Dos semanas despus tuvo: ictericia, prurito generalizado, dolor abdominal leve en el hipogastrio, acolia, coluria, disuria, pujo y tenesmo vesical sin fiebre, nuseas o vmito.Acudi al servicio de Urgencias cuando trascurran las31.2 semanas de gestacin. Durante la exploracin fsica los signos vitales se encontraron dentro de la normalidad, con moderado tinte ictrico, con huellas de rascado en todo el cuerpo, abdomen globoso a expensas del tero gestante, con fondo uterino a 26 cm, feto en posicin longitudinal, ceflico, con frecuencia cardiaca de 146 latidos por minu- to, sin actividad uterina; Giordano positivo derecho, sin datos de irritacin peritoneal ni hepato-esplenomegalia. El signo de Murphy se encontr negativo y el cuello uterino sin modificaciones. Cuando ingres al hospital se le realiz un estudio bioqumico, perfil heptico con elevacin de transaminasas AST-TGO y ALT-TGP, fosfatasa alcalina, bilirrubinemia a expensas de bilirrubina directa, y altera- ciones en el recuento de lpidos (Cuadro 1). Hemoglobina glucosilada normal, serologa de hepatitis virales negati- vas, anticuerpos antimitocondriales, antimsculo liso, anti KLM-1, antinucleares e IgG negativos. Urocultivo positivo para Escherichia coli. La ecografa obsttrica report: embarazo de 31.3 semanas, placenta y lquido amnitico

sin alteraciones, perfil biofsico de 8 puntos por registro cardiotocogrfico no reactivo, ultrasonido de hgado y vas biliares: cambios sugerentes de patrn inflamatorio difu- so heptico, hiperecogenicidad perivascular, en las vas biliares intrahepticas se demuestra ectasia condicionada por signo en doble riel paravascular. La vescula biliar se encontr con datos sugerentes de colesterolosis. Diagns- tico probable de colestasis intraheptica del embarazo, infeccin de vas urinarias, se descarta un problema viral de cirrosis biliar primaria, hepatitis autoinmune, preeclam- spia o sndrome de HELLP. Se inici dieta baja en grasas y sin colescitocinticos, tratamiento sintomtico con 10 mg de loratadina por va oral cada 24 h con disminucin leve del prurito, esquema de maduracin pulmonar con 12 mg de betametasona por va intramuscular cada 24 h (24 mg dosis total) y 1 g de cefalotina por va intravenosa cada 8 h. Fue dada de alta del hospital cuatro das despus, con control prenatal semanal. En la visita a la consulta externa en la semana 33 de embarazo refiri aumento del prurito y tinte ictrico, con cese de los sntomas urinarios. El tratamiento se inici con cido ursodesoxiclico a dosis de1 g diario dividido en cuatro tomas. En las siguientes semanas se le realizaron: estudio bioqumico (Cuadro1), perfil biofsico y registro cardiotocogrfico dos veces por semana, hasta la finalizacin del embarazo con resultados normales. No tuvo enfermedad hipertensiva, amenaza de parto pretrmino, alteraciones en el lquido amnitico o en las pruebas de bienestar fetal. En la semana 34 de la gestacin el prurito no haba disminuido y la ictericia se haba incrementado, a pesar de la administracin de cido ursodesoxiclico; por esto se solicit una interconsulta con los mdicos del servicio de Medicina Interna, quie- nes agregaron al tratamiento 5 mg de prednisona cada 24 horas. Ante la falta de respuesta al tratamiento mdico, aumento de los sntomas y alteraciones en las pruebas de funcionamiento heptico (Cuadro 1), datos de restriccin del crecimiento intrauterino se decidi la terminacin del embarazo por va abdominal. En la semana 35 de gestacin se practic cesrea Kerr y se obtuvo una recin nacida de2,090 gramos, peso percentil 10, talla de 41 cm, percentil10, APGAR al minuto y cinco minutos de 9-9, Capurro de 36.1 semanas, talla baja para la edad gestacional, res- triccin del crecimiento intrauterino simtrico, crecimiento armnico. Para la confirmacin del diagnstico se efec- tuaron: salpingoclasia bilateral y biopsia heptica porque en este centro hospitalario no se cuenta con la determina-

Cuadro 1. Evolucin bioqumica

EvolucinDa 1Da 233 SDG34 SDG72 h puerperio5 semana de puerperio

Aspartato amino transferasa (AST-TGO) /L7070641054729

Alanino aminotransferasa (ALT-TGP) /L1181061211946649

Gamaglutamil transpeptidasa384266683026

Fosfatasa alcalina /L34630637730212698

Bilirrubina total mg/dL3.383.174.234.610.920.89

Bilirrubina directa mg/dL2.742.632.383.550.330.30

Tiempo de protrombina (segundos)10.110.59.49.51010.3

Tiempo parcial de tromboplastina (segundos)27.526.524.526.62726.4

Colesterol total376364488435241201

Colesterol de alta densidad (HDL) mg/dL151227326562

Colesterol baja densidad (LDL( mg/dL274268363305158136

Triglicridos mg/dL4344214924918981

Prurito++++++++++--

Ictericia++++++++++--

SDG: semanas de gestacin

cin de cidos biliares para confirmar el diagnstico. Se enviaron para estudio histopatolgico: lquido amnitico, placenta, salpinges y biopsia heptica. El reporte histopa- tolgico del hgado fue de hepatitis crnica, con cambios moderados de actividad y de regeneracin con ndice de Knodell III, colestasis extracelular y peliosis difusa. Se encontraron datos compatibles con colestasis intrahep- tica del embarazo. El lquido amnitico se encontr con meconio, sin evidencia de pigmento biliar. La placenta era monoamnitica y monocorial con infartos recientes y antiguos en 40% de la superficie total placentaria, con calcificacin distrfica multifocal. La paciente mostr mejora clnica y de laboratorio en las primeras 72 horas postcesrea. La paciente sali del hospital al cuarto da de puerperio porque su evolucin fue adecuada. Al sptimo da del egreso la paciente refiri mejora clnica, sin prurito e ictericia, se le retir la sutura de piel, la incisin qui- rrgica haba cicatrizado, sin complicaciones. A la quinta semana del puerperio la paciente permaneca asintomtica y con normalizacin de pruebas bioqumicas.

DISCUSIN

La colestasis intraheptica del embarazo es de curso va- riable, con dificultad para el diagnstico.1 La colestasis tiene una prevalencia mundial variable y en Mxico se desconoce. Lee 9 reporta una prevalencia de 5.6% en la poblacin latina que vive en Los ngeles California.9 Esto

podra reflejar una prevalencia similar en Mxico, debido a la gran poblacin mexicana que reside en ese estado. En Mxico slo existe un caso reportado desde el ao 2000, de un embarazo de 35.4 semanas con colestasis intraheptica del embrazo recurrente, con evolucin clnica, vigilancia fetal y ecogrfica normales, excepto de la restriccin del crecimiento intrauterina simtrico, que ocasion la muerte intrauterina ocho horas despus de una prueba sin estrs.13La elevacin srica total de cidos biliares es la anorma- lidad de laboratorio ms frecuente y es el marcador ms sensible para su diagnstico y monitoreo bioqumico.3Se reporta que las cifras de cidos biliares mayores de 40 mmol/L se asocian con mayores complicaciones fetales. Michelle R6 y colaboradores reportaron mayores compli- caciones, sobre todo en el sndrome de distrs respiratorio con cifras mayores de cidos biliares de 100 mmol/L.6El pronstico materno es bueno y los sntomas des- aparecen rpidamente despus del parto, acompaado de normalizacin de las pruebas serolgicas hepticas. La persistencia de las anormalidades lleva a reconsiderar el dao heptico crnico: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, hepatitis C crnica.4 La patognesis relacionada con los pobres resultados perinatales es an poco conocida. Podran guardar relacin con las altas concentraciones de cidos biliares maternos porque se considera un aumento del flujo de cidos biliares de la madre al feto que pueden afectar el transporte placentario, la produccin de hormonas placentarias y la constriccin

de los vasos corinicos.14 Otro posible mecanismo es el aumento de la respuesta miometrial a los oxitcicos y el riesgo de vasoconstriccin de la vena umbilical.8 La dis- minucin del surfactante alveolar al revertir la accin de

durante el invierno. Se sospecha por clnica y los resul- tados de laboratorio y se descartan otros diagnsticos. El monitoreo materno y fetal se efectu a travs de las cifras semanales de transaminasas, bilirrubinas, tiempos

2la fosforilasa A

causada por los cidos biliares podra ser

de coagulacin y lpidos as como perfiles biofsicos, re-la causa del distrs fetal.15 Reid y colaboradores5 analiza- ron las complicaciones en 56 embarazadas con colestasis intraheptica y reportaron un alto porcentaje de resultados adversos (mortalidad perinatal de 11%, parto pretrmino36%, frecuencia cardiaca fetal anormal anteparto de 14%, meconio 27%).5 La muerte fetal intrauterina se produce sin evidencia de hipoxia crnica y los fetos son de peso adecuado para la edad gestacional. La conducta ante esta situacin es difcil; los registros cardiotocogrficos no re- sultan predictivos de esa complicacin y no es infrecuente que un registro cardiotocogrfico normal preceda en das u horas a la prdida gestacional.Los fetos de riesgo se relacionan con concentraciones ms elevadas de cidos biliares.12 Rook6 y colaboradores sugieren que los antecedentes de enfermedad heptica, biliar y concentraciones de cidos biliares mayores de 100 mmol/L pueden ser clnicamente relevantes.6 Puesto que las pruebas preparto convencionales no predicen la mortalidad fetal, algunos estudios reportan buenos resultados con la induccin del parto a las 37 a 38 semanas.5 El anlisis ra- cional para esta aproximacin se basa en la comprobacin de que la mayora de las muertes fetales acontecen entre las 37 y 39 semanas de embarazo.12 Puede anticiparse la interrupcin del embarazo si existe prurito insoportable que no se alivia con el tratamiento mdico, restriccin del creci- miento intrauterino, datos de sufrimiento fetal, antecedentes de muerte fetal por colestasis intraheptica del embarazo.5El tratamiento expectante o mdico, junto con las pruebas prenatales, se realizan hasta la terminacin del embarazo, aunque esto no reduce el riesgo de muerte fetal.16 Morgan17 y colaboradores concluyen que no hay evidencia suficiente para plantear que el tratamiento con cido ursodesoxiclico mejora, efectivamente, los resultados perinatales.17 No hay pruebas suficientes de las ventajas de los de tratamientos de goma de guar, carbn activado, S-adenosil metionina y cido ursodesoxiclico solos, o en combinacin, para recomendarlos en el tratamiento de mujeres con colestasis del embarazo.18En este caso, al igual que lo reportado en la biblio- grafa mundial, al parecer existi antecedente de este padecimiento en la gestacin previa, que se manifest

gistros cardiotocogrficos dos veces por semana. Nunca hubo datos de sufrimiento fetal, amenaza de parto pre- trmino, pero si los datos de restriccin del crecimiento intrauterino coinciden con lo reportado en la bibliografa, debido a esto y falta de mejora clnica, empeoramiento de las pruebas de funcionamiento heptico y perfil de lpidos, se interrumpi el embarazo por va abdominal a las 35 semanas. El diagnstico definitivo se efectu mediante biopsia heptica, con buen resultado materno y del recin nacido.

CONCLUSIN

La colestasis intraheptica del embarazo es un padeci- miento relacionado con un buen pronstico materno y altos ndices de resultados perinatales adversos; por eso se requiere un diagnstico temprano. Puesto que no se dispone de pruebas o estudios especficos que aseguren el bienestar o disminucin de la mortalidad fetal in tero, debe efectuarse vigilancia bioqumica y biofsica fetal pe- ridica, y terminar el embarazo lo ms cercano al trmino, o al alcanzar la madurez pulmonar.

REFERENCIAS

1. Silvia D, John F. Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal and liver disease. 9th ed. Elseiver 2010;625-638.2. Marco A, Humberto R. Intrahepatic cholestasis of preg- nancy: a past and present riddle. Annals of Hepatology2006;5:202-205.3. Victoria G, Catherine W. Intrahepatic cholestasis of preg- nancy. World Journal of Gastroenterology 2009;15:2049-2066.4. Thomas P, Ulrich B. Intrahepatic cholestasis of pregnan- cy. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007;2:1-6.5. Bhuvan P, Lili S, et al. Cholestasis of Pregnancy. ObstetGynecol Clin N Am 2010;7:269-282.6. Rook M, Juan V, et al. Fetal Outcomes in Pregnancies Complicated by Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy in a Northern California Cohort. Plos one 2012;7:1-6.7. Lee NM, Carla W. Liver disease in pregnancy. World Jour- nal of Gastroenterology 2009;15:897-906.

8. Tejerizo-Lpez LC, Snchez-Snchez MM, et al. Coles- tasis intraheptica del embarazo. Tratamiento con cido ursodesoxiclico. Clin Invest Gin Obst 2001;8:344-352.9. Lee RH, Goodwin TM, et al. The prevalence of intrahepatic cholestasis of pregnancy in a primarily Latina Los Angeles population. Journal of Perinatology 2006;26:527-532.10. Kenyon AP, Shennan A. Obstetric cholestasis. Fetal and maternal medicine review 2004;15:247-272.11. Cappell MS. Hepatic Disorders Severely affected by preg- nancy: medical and obstetric management. The Medical Clinics of North America 2008;92:739-760.12. Casellas M, Fontalba M, et al. Colestasis intraheptica Gestacional: revisin de conjunto. Folia Cln Obstet Gi- necol 2009;78:7-23.13. Medina L, Medina C. Colestasis intraheptica del embara- zo, un riesgo fetal impredecible: reporte de caso y revisin de la bibliografa. Ginecol Obstet Mex 2000;68:486-488.

14. Jurate K, Lima K. Intrahepatic Cholestasis of pregnancy- current achievements and unsolved problems. Word Journal of Gastroenterology 2008;14:5781-5788.15. Zecca E, De Luca D, et al. Intrahepetic cholestasis of pregnancy and neonatal respiratory distress syndrome. Pediatrics 2006;117:1669-1672.16. Caughey AB. Cholestasis of pregnancy: in need of a more rapid diagnosis. Journal of Perinatology 2006;26:525-526.17. Morgan G, Valentina V, et al. Mejora el uso del cido ursodeoxiclico el pronstico perinatal en mujeres embarazadas con colestasia intraheptica del em- barazo? Revista Chilena de Obstetricia Ginecologa2007;72:292-297.18. Burrows RF, Clavisi O, et al. Intervenciones para el trata- miento de la colestasis durante el embarazo, Biblioteca Cochrane Plus 2008;2:1-21.