PROTOCOLO DE ASISTENCIA EN EL EMBARAZO PROLONGADO

Definición.

Se define como embarazo prolongado aquél cuya duración excede los 294 días contados a partir del primer día de la última menstruación, o lo que es lo mismo, las 42 semanas.

PROBLEMAS PERINATALES RELACIONADOS CON EL EMBARAZO PROLONGADO

E1 embarazo prolongado se asocia a una serie de complicaciones perinatales, fundamentalmente desde el punto de vista fetal. Resumiremos las más importantes por cuanto su conocimiento es indispensable a la hora de establecer la conducta médica más adecuada.

1.-Mortalidad Perinatal. La mortalidad perinatal aumenta a partir de las 42 semanas, especialmente la mortalidad anteparto.

Si bien hay informes recientes contradictorios, clásicamente se ha considerado que a partir de las 43 semanas la mortalidad perinatal se duplica, y se quintuplica a partir de las 44.

2.-Volumen de liquido amniótico. E1 embarazo prolongado se asocia con una mayor incidencia de oligoamnios. En ausencia de otras causas de oligoamnios, como la rotura prematura de membranas o determinadas malformaciones fetales, esta asociación representa un peligro para el feto por cuanto puede deberse a la existencia de una mala función placentario y consecuentemente a una hipoxia fetal. E1 oligoamnios y la hipoxia fetal constituyen un círculo vicioso, pues en presencia de una hipoxia prolongada, se produce en el feto una adaptación circulatoria con redistribución del flujo sanguíneo a los órganos más nobles (corazón, cerebro, placenta etc.) y reducción del mismo en el resto, entre ellos, el flujo renal. La reducción del flujo renal conduce a una oliguria que agrava el oligoamnios.

3.-Meconio. La frecuencia de meconio es mayor en el embarazo prolongado por los

GESTACIÓN CRONOLÓGICAMENTE PROLONGADA

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motivos ya expuestos. En consecuencia, el síndrome de aspiración meconial es también más frecuente en el embarazo prolongado.

4.-Sufrimiento fetal. La incidencia de sufrimiento fetal puede alcanzar la tercera parte de los embarazos prolongados. La causa de esta hipoxia fetal hay que buscarla en la insuficiencia placentaria que se manifiesta clínicamente mediante el oligoamnios, el meconio y alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal. La afectación de la función placentario puede ponerse de manifiesto mediante las pruebas de bienestar fetal, como comentaremos más adelante.

5.-Macrosomía fetal. El embarazo prolongado se asocia a una frecuencia entre tres y siete veces mayor de peso fetal anormalmente elevado al nacer. Ello conduce a una mayor frecuencia de distocias en el parto, especialmente, de distocia de hombros.

6.-Malformaciones fetales. También son más frecuentes en el embarazo prolongado, especialmente las relacionadas con el Sistema Nervioso Central, como la anencefalia. Si bien hoy día, gracias al control antenatal, deben diagnosticarse tales malformaciones en etapas tempranas del embarazo, no debe descuidarse tal posibilidad en los embarazos escasamente o no controlados.

7.-Postmadurez fetal. Entre un 20 a 40% de los fetos postmaduros presentan un aspecto característico clásicamente descrito por Clifford y que es otra manifestación de la hipoxia fetal crónica por insuficiencia placentario. Este cuadro se caracteriza por cambios en la piel, que se aprecia arrugada y desprendida, el cuerpo es largo y delgado por pérdida de grasa y masa muscular, y en los casos más graves, amarillento por la impregnación meconial. La observación de estos signos en un recién nacido es indicativo de hipoxia prolongada y obligará a una asistencia postnatal intensiva. Señalemos finalmente que este cuadro no es específico de las gestaciones prolongadas, sino que puede darse en gestaciones a término o pretérmino en las que existe una hipoxia fetal crónica. De todos modos, como ya se ha mencionado, su frecuencia aumenta ostensiblemente en la gestación postérmino.

VALORACIÓN DEL ESTADO DEL FETO

Tal como hemos expuesto la gestación prolongada supone un riesgo de hipoxia fetal. Por lo tanto, la valoración del estado fetal deberá llevarse a cabo fundamentalmente desde esta perspectiva.

E1 clínico dispone de varias pruebas que aplicadas e interpretadas de forma adecuada pueden ayudarle a seleccionar los casos en que existe un mayor riesgo de hipoxia fetal. No obstante, debemos señálar que no existe ninguna prueba inequívoca y que todas ellas están sujetas a una variabilidad biológica y metodológica, incluyendo esta última la derivada de su interpretación.

1.-Monitorización antenatal no estresante. Las principales ventajas de esta prueba son su reproductibilidad, sencillez y bajo coste. Por otra parte son bien conocidas sus

limitaciones que no vamos a discutir. Investigaciones recientes mediante la monitorización computarizada han mostrado una mejora del rendimiento de esta prueba gracias al análisis de la variabilidad a corto plazo de la frecuencia cardíaca fetal y a la reducción del riesgo de error en la interpretación de los resultados.

2.-Test de Occitocina o Prueba de Pose. Si bien muchos autores defienden este test en base a una mayor sensibilidad que la prueba anterior, se trata de una prueba más agresiva que la monitorización no estresante y que bajo nuestro punto de vista no ofrece sustanciales ventajas. Creemos que otros métodos nos pueden permitir la valoración fetal y la toma de decisiones clínicas sin la necesidad de administrar occitocina a una gestante a la que no estamos induciendo el parto.

3.-Fluxometría feto-placentario. El estudio de la circulación feto-placentaria mediante el análisis de las ondas de flujo con sistema Doppler ha supuesto un notable avance y una aproximación incruenta al medio interno fetal que ha permitido demostrar en la especie humana lo que ya se conocía en experimentación animal: "la centralización de la circulación fetal en casos de hipoxia". Es por ello que este método de control fetal debe incorporarse a la rutina del control antenatal en los casos en que existe sospecha de hipoxia fetal.

4.-Ecografía. La valoración de la edad gestacional, especialmente en el primer trimestre del embarazo, el control del crecimiento fetal, la valoración del grado de madurez placentario y, por último, la valoración del volumen de líquido amniótico, son los datos fundamentales que la exploración ecográfica proporciona al clínico en la valoración del estado fetal. La presencia de oligoamnios es por si sola suficiente razón para finalizar inmediatamente una gestación prolongada incluso en presencia de normalidad de otras pruebas de control.

5.- Perfil biofísica. El perfil biofísica es un método de control fetal muy extendido en los EEUU. Tiene el interés de incorporar la valoración de los movimientos respiratorios fetales y el tono fetal que en los casos de hipoxia se ven afectados, sin embargo obliga a una exploración ecográfica de una duración promedio de 30 minutos. Diversos estudios han demostrado la utilidad del perfil biofísica y su buena capacidad predictiva de la hipoxia fetal .E1 perfil biofísica valora parámetros, tales como el volumen de líquido amniótico o la monitorización no estresante, que por sí mismos forman parte de los controles obstétricos rutinarios, y en cambio no incluye el estudio de la circulación feto-placentaria con Doppler que, como ya hemos mencionado, tiene especial interés en estos casos . Por esta razón hay autores que incorporan esta última prueba al perfil biofísica al que han rebautizado como "perfil biofísica compuesto".

6.- Recuento de movimientos fetales. El recuento de los movimientos fetales por parte de la propia embarazada puede suponer una ayuda adicional en el control del estado del feto.

Existen diversos métodos y sistemas de recuento, adoleciendo todos ellos de una baja sensibilidad, sin embargo; la reducción de los movimientos fetales puede ser indicación

de la práctica de otras pruebas y de un control clínico mas estricto.

7.-Amnioscopia. La amnioscopia sigue formando parte de la exploración obstétrica rutinaria a partir del término del embarazo. La presencia de meconio no es siempre indicativa de hipoxia fetal; de hecho la asociación meconio y sufrimiento fetal no supera el 40% de los casos. Sin embargo, cuando el meconio se asocia a un embarazo prolongado es motivo más que suficiente para indicar la finalización del mismo.

PAUTA ASISTENCIAL EN LA GESTACIÓN PROLONGADA.

Se han expuesto los riesgos inherentes a la gestación prolongada y los métodos más relevantes para el control del estado fetal. Sobre estas premisas vamos a proponer la conducta obstétrica que nos parece más adecuada.

1.-Determinación de la edad gestacional real. Mediante los datos clínicos y ecográficos descartaremos la mayor parte de las gestaciones cronológicamente prolongadas. Por ello es preciso que dentro del control antenatal rutinario se incluya la práctica de una ecografía en el primer trimestre del embarazo.

2.-Gestación prolongada confirmada por FUR y Ecografía. Cuando el diagnóstico de gestación prolongada es seguro, la indicación de finalizar el embarazo es la conducta más razonable por muy normales que sean todas las pruebas de control antenatal. Si tenemos en cuenta que no existe ninguna prueba para la valoración del estado fetal cuya fiabilidad sea absoluta y aceptamos también que la morbimortalidad perinatal aumenta progresivamente a partir de las 42 semanas de gestación, permitir la prolongación del embarazo más allá de las 42 semanas es una conducta discutible desde el punto de vista obstétrico.

3.-Sospecha de gestación prolongada no confirmada. Se trataría de una gestación en la que no es posible precisar con exactitud la edad gestacional pero en la que suponemos estar a término o más allá del término. En estos casos está indicada la aplicación de las pruebas de control fetal que hemos comentado.

La conducta obstétrica, el tipo de pruebas que se utilizarán y la periodicidad con la que se deberán aplicar debe quedar a criterio de cada Centro Asistencial, en función de sus posibilidades asistenciales y su experiencia personal. No obstante, a modo de referencia sugeriremos la siguiente pauta:

A.- Condiciones obstétricas favorables y seguridad de gestación como mínimo a término: Inducción del parto.

B.- Condiciones obstétricas desfavorables y normalidad de las pruebas de bienestar fetal, sin patología obstétrica asociada: Control del bienestar fetal mediante monitorización antenatal no estresante combinada con Doppler feto-placentario o perfil biofísico dos veces por semana. Exploración obstétrica con amnioscopia dos veces por semana. Valoración del volumen de líquido amniótico por ecografía, dos veces por semana, si no se utiliza el perfil biofísica como prueba de control fetal. La anormalidad de estos

controles será indicación de finalizar el embarazo tal como se indica en el apartado "D".

Igualmente, indicaremos la finalización del embarazo cuando las condiciones obstétricas se vuelvan favorables.

C.- Condiciones obstétricas desfavorables, normalidad de las pruebas de bienestar fetal y patología obstétrica asociada: En función del tipo de patología obstétrica asociada, será ésta la que primará a la hora de decidir el momento más oportuno para finalizar el embarazo. Por ejemplo: si nos encontramos frente a un retraso del crecimiento fetal, o una diabetes gestacional, aún con normalidad de las pruebas de bienestar fetal, estará indicada la finalización del embarazo.

D.- Anormalidad de las pruebas de bienestar fetal: Indicación inmediata de finalización del embarazo cuando la monitorización antenatal no estresante muestre de forma persistente un patrón no reactivo de la FCF, especialmente cuando haya disminución de su variabilidad o presencia de desaceleraciones, o bien, ante la presencia de oligoamnios, o perfil biofísica patológico o meconio.

4.- Inicio de las pruebas de control intensivo del bienestar fetal. Diversos estudios subrayan el interés de iniciar el control del bienestar fetal de un modo más estricto a partir de las 41 semanas de embarazo. Esta conducta parece razonable al objeto de poseer una buena información del estado del feto en el momento de alcanzar las 42 semanas; además ofrece el interés de iniciar el control fetal en un momento en el que la frecuencia de dismadurez fetal empieza a aumentar. Sin embargo, hemos de aceptar que no existe uniformidad de criterio respecto al momento en el que deben iniciarse este tipo de controles, ni a la frecuencia con que deben aplicarse. De manera que nuevamente debe respetarse la experiencia personal de cada Centro y sólo a modo de sugerencia proponemos el inicio del control del bienestar fetal más estricto a partir de las 41 semanas de embarazo y repetirlo, como mínimo, dos veces por semana.

MÉTODOS PARA LA FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO

El método de elección para la finalización del embarazo irá en función del estado del feto, de las condiciones obstétricas, de la paridad y de los antecedentes obstétricos de la paciente.

1.- Condiciones obstétricas favorables sin contraindicación para el parto vaginal: Inducción del parto mediante amniorrexis y perfusión de occitocina.

2.- Condiciones obstétricas desfavorables sin contraindicación para el parto vaginal: Maduración cervical con PGE2 previa a la inducción del parto.

3.- Condiciones obstétricas desfavorables tras la maduración contraindicación para el parto vaginal: Cesárea.

Además de las indicaciones clásicas para la práctica de una cesárea consideraremos que pueden existir otras condicionadas por la presencia de uno o varios factores tales como:

los malos antecedentes obstétricos, la presentación podálica, la cesárea anterior si se indicó por parto estacionado o desproporción pelvi-fetal, la sospecha de hipoxia fetal en las pruebas de bienestar fetal, especialmente, si las condiciones obstétricas son desfavorables y las gestaciones sobrevaloradas, como las procedentes de tratamiento por esterilidad o FIV, si las condiciones obstétricas son desfavorables para la inducción del parto.

CONTROL INTRAPARTO

Todos los partos de gestaciones prolongadas deben controlarse mediante monitorización continua biofísica fetal y mediante monitorización bioquímica en los que exista la sospecha de hipoxia fetal. En aquellos casos en los que exista oligoamnios puede ser de interés la práctica de una amnioinfusión como método preventivo de las desaceleraciones de la FCF.

Asimismo deberá tenerse en cuenta la posibilidad de que nos encontremos frente a una distocia de hombros, especialmente cuando clínica y/o ecográficamente se sospeche macrosomía fetal.

Deberá practicarse análisis del equilibrio ácido-básico del cordón umbilical sistemáticamente y disponer de asistencia pediátrica en la Sala de Partos.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Eden RD y cols. Comparison of antepartum testing schemes for the management of postdata pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1982, 144:683.

2.- Eden RD y cols. Perinatal characteristics of uncomplicated postdata pregnancies. Obstet Gynecol. 1987, 69:296.

3.- Phelan JP y cols. Postdatism. Clin Obstet Gynecol. 1989, 2:211.

4.- Philippe y cols. Grossesses prolongées. Encycl. Méd. Chir (Paris-France), Obstétrique, 1991; 5077 cl°, 8 p.