5 antepi5.1 TraumaR. Degwert, U. Szeimies, y M. WaltherLas fracturas de los metatarsianosDefinicinLas fracturas de la primera a travs de quinto metatarsianos son causados por la directao trauma indirecto o por una desproporcin entre recurrentecargas y tolerancia al estrs seo (fractura por estrs; vase tambin el calcneoFracturas (Pg. 53) en el Captulo 3 y 4.1.3 fracturas naviculares(P.139) en el captulo 4).Los sntomas Hinchazn y hematoma en el dorso del pie Deformidades: manteca, la desviacin axial, mala alineacin rotacional(Raramente visibles en las radiografas, detectada ms fcilmente porexamen fsico) dolor dependiente de la carga en el sitio de la fractura o en la suela de lapie, en ocasiones localizado en un punto dolor difuso sobre la parte superior de la parte delantera del pie (especialmente en el pesocojinete) crepitacin ocasional Tender a la presin axial Sensibilidad a la percusin Con las fracturas por estrs: dolor en aumento en la carga de pesoFactores Predisponentes Nivel de aptitud: Las fracturas por estrs en los corredores jvenes, bailarines, msicos Las fracturas por estrs del quinto metatarsiano, generalmente en jvenes profesionalesjugadores de ftbol despus de un entrenamiento intensivo "fractura de marzo", es decir, una fractura por fatiga en respuesta acaminar o correr desacostumbrada; comn en soldados ocorredores de larga distancia que de repente aumentan su nivel deentrenamiento deformidades del pie preexistentes, especialmente retropi varo o antepiaduccin, alta tasa de carga vertical No a medida plantillas: Apoyo a la medial longitudinalarco puede aumentar las fuerzas plantares y poner ms presinen el quinto metatarsiano, aumentando el riesgo de fractura aque el hueso. La terapia con esteroides terapia con esteroides a largo plazo para la artritis reumatoide: espontneofracturas de serie de huesos metatarsianosAnatoma y PatologaAnatomaLa parte media del pie est formado por cinco huesos metatarsianos. Cada uno consistede una amplia base proximal (que incluye la metfisis), unadifisis (eje), y una cabeza distal ronda. La fuerte plantarligamentos (ligamento plantar longitudinal) se unen a labases de los metatarsianos. La difisis da apego almsculos intrnsecos del pie, y los cuellos de los metatarsianosestn interconectados por los ligamentos intermetatarsianos. Loscabezas de los metatarsianos son soporte de peso. Una carga fisiolgicadistribucin en las cabezas depende de una anatmicamente correctaposicin y alineacin de los huesos. Incluso ligeras desviaciones enel plano sagital o frontal puede causar dolorosa y persistentemetatarsalgia.Las bases de los metatarsianos se estabilizan por sus archivos adjuntos firmesa la escritura cuneiforme y los huesos cuboides (amphiarthroses).El primer y quinto metatarsianos estn atados menos firmemente,hacindolos ligeramente ms mvil y permitir pequeos movimientosen flexin y extensin. De esta manera, pueden contribuira la pronacin y supinacin del pie, por lo que es ms fcil caminaren un terreno irregular. El segundo metatarsiano se ajusta perfectamente entrelos cuneiformes medial y lateral, lo que le da la ms estableapego basal. El segundo metatarsiano es el ms largo de lametatarsianos y tambin el ms destacado en el dorso de lapie.La zona de crecimiento con la placa epifisaria se encuentra en elextremo proximal del primer metatarsiano. Las zonas de crecimiento de lasegundo a cuarto metatarsianos se encuentran en la distaltermina.El primer metatarsiano es considerablemente ms gruesa que la otrametatarsianos. La superficie inferior de su cabeza tiene dos depresionespara los huesos sesamoideos. El primer metatarsiano y los dos sesamoideossoportar aproximadamente la mitad del peso del cuerpo. Lossesamoideos estn incrustados en los tendones de los abductor(Medial) y flexor corto del pulgar (lateral). La base de laprimer metatarsiano da apego al peroneo largo (plantarflexin y pronacin) y tibial anterior (supinacin).El quinto metatarsiano se extiende proximalmente ms lejos que el otrometatarsianos. La tuberosidad en el lado lateral de su base deda apego al tendn peroneo lateral corto del pulgar y los lapsusaponeurosis plantar.En normal, caminando la carga vertical en el pie es de aproximadamenteigual al peso corporal. Correr aumenta la vertical,cargar a aproximadamente 2,5 veces el peso corporal. La verticalescarga est acompaada por una carga significativa mediolateral y porcargas de corte que actan en una direccin "adelante-atrs".PatologaMecanismos de lesin metatarsianoFracturas de los metatarsianos representan el 5 al 6% de todas las fracturas y aproximadamente50% de las fracturas en el pie. En jugadores de ftbol, el 78%de las fracturas de las extremidades inferiores implican el quinto metatarsiano solo. Estaslesiones pueden ser causadas por trauma directo o indirecto. Las fracturas por estrsdel pie afectar con mayor frecuencia los metatarsianos (en profesionaljugadores de ftbol: 0,04 lesiones por cada 1.000 horas jugados).La distribucin de frecuencia de las fracturas de los metatarsianos es como sigue:quinto metatarsiano> tercer metatarsiano> segundo metatarsiano> primerometatarsiano> cuarto metatarsiano. Fracturas concomitantes de mltipleslos huesos son comunes.Las fracturas de los metatarsianos pueden tener varios mecanismos patognicos: torsin o rotacin del cuerpo con los dedos de los pies plantados: fracturasdel eje metatarsiano (fracturas en espiral) y el centrometatarsianos5.1 Trauma155 Impacto directo o lesin por aplastamiento o un (axial) traumatizante indirectafuerza fractura de estrs: lesin por sobreuso resultante de estrs excesivoen un hueso (correr o bailar) o disminucin de la densidad sea! NotaFracturas proximales de los primero a travs de cuarto metatarsianos,aunque poco frecuentes, requieren especial atencin porque a menudo sonasociado con las lesiones del ligamento de Lisfranc o tarsometatarsianaarticulaciones.Mecanismos de fractura en los metatarsianos especficos: En primer metatarsiano: hiperextensin, la hiperflexin o secuestropuede causar una fractura involucra la articulacin metatarsofalngicadel dedo gordo del pie. Los bailarines son ms propensos a sufrir avulsin lateralfracturas de la proximal o distal primer metatarsiano, la cuala menudo estn asociados con un desgarro capsular. Fracturas primer metatarsianopuede ser desplazado marcadamente por el tirn de la adjuntatibial anterior y tendones peroneo largo. En segundo a cuarto metatarsianos: El intersealigamentos y msculos interseos impiden el desplazamiento brutode fracturas de la difisis del segundo a cuartometatarsianos. Las fracturas por estrs son comunes en las partes proximalesde las segunda y tercera metatarsianos. Con fracturas dela cabeza del metatarsiano, el fragmento de la cabeza tiende a sufrirdesplazamiento plantar debido a la mayor fuerza de la superficialtendones flexores relativos a los tendones extensores. En quinto metatarsiano: fracturas del quinto metatarsiano se asignanpara tres zonas diferentes. La articulacin entre las bases de lacuarto y quinto metatarsianos es el punto de referencia para la definicin de lazonas. Zona I: La tuberosidad del quinto metatarsiano est sujeta alesiones por avulsin (lesin ms comn del quinto rayo)causado por inversin y la flexin plantar en la articulacin del tobillo.La causa es menos el tirn de los peroneo lateral corto que elpedazos de la aponeurosis plantar que se adjunta no. Zona II: La "fractura de Jones" es una fractura distal transversal ala tuberosidad pero proximal a la metfisis. Resultade una fuerza vertical o mediolateral que acta sobre la base deel quinto metatarsiano mientras que el peso corporal es sobre el lateralporcin del pie plantar-flexionada (por ejemplo, durante una direccin repentinacambio sin contacto del taln). Zona III: La difisis proximal est sujeto a fracturas conparticipacin intra-articular del metatarsiano-cuboide quintoarticulacin. Zona de fracturas III son las fracturas ms difciles deun punto de vista anatmico y mecnico porque la basedel quinto metatarsiano recibe su suministro de sangre de lalado proximal. Como resultado, se trat de forma conservadora fracturaspuede tomar de 2 a 21 meses para sanar y estn en alto riesgo deninguna unin. Estas fracturas a menudo se presentan como lesiones por esfuerzo enatletas, y es en este contexto que la decisin entretratamiento quirrgico o conservador se debe hacer.Clasificacin AO / ASIF clasificacin de las fracturas de los metatarsianos ( Fig. 5.1 yTabla 5.1). Esta clasificacin incluye designaciones especiales:la fractura de Jones y la fractura pseudo-Jones (avulsin de la tuberosidadfractura del quinto metatarsiano). Las fracturas del quinto metatarsiano: fractura de Jones (el nombre deSir Robert Jones 1902; Fig. 5.2), como se describe anteriormente. Otro Clasificacin: la clasificacin Dameron y canilla deLas fracturas de los metatarsianos quinto proximales ( Tabla 5.2) es ampliamenteusado pero requiere una descripcin precisa de la fracturaubicacin.ImagingUltrasonidoEl ultrasonido puede demostrar lesiones de tejidos blandos asociados,hematomas y lesiones vasculares. Un examen de ultrasonido dinmicopuede evaluar la estabilidad de la lnea de la articulacin de Lisfranc. Paso-offsen la corteza de los metatarsianos se visualizan consistentemente owinga la ubicacin superficial de los huesos.Fig. 5.1 actual clasificacin AO / ASIF de fracturas de los metatarsianos. Un ltimoversin de la clasificacin est en curso (ver http: //www.aofoundation.org).Tabla 5.1 clasificacin AO / ASIF de fracturas de los metatarsianosTipo DescripcinUn proximal y distal extra-articular, simple fractura diafisariaB proximal y distal con afectacin articular parcial, diafisariafractura en cuaC proximal y distal con afectacin articular, diafisaria multipartefracturaAntepi156RadiografaLas radiografas del pie se toman en tres planos con el piedescansando en el cartucho de la pelcula. Una vista de inversin de 45 puede aadirsesi es necesario.Los siguientes puntos deben tenerse en cuenta durante la interpretacin delas pelculas: cabeza del metatarsiano: axial o mala alineacin rotacional Cuello: plantar o desplazamiento lateral difisis: oblicua, transversal, espiral, o fractura conminuta Base ( Figura 5.3.): Fracturas de Lisfranc son a menudo difciles de evaluaren las radiografas debido a las estructuras superpuestas. En generalestos casos son investigados adems por TC.Fig. 5.2 fractura de Jones. Un verdadero fractura de Jones en la base de la quintametatarsiano (1) difiere de una fractura pseudo-Jones (2), que es un msfractura por avulsin proximal en menor riesgo de pseudoartrosis.Tabla 5.2 Dameron y Quill clasificacin del quinto metatarsiano proximalfracturasTipo Descripcin1 fractura avulsin de la tuberosidad2 fractura en la unin metafisaria diafisariaFractura 3 estrs del eje proximal4 fracturas de la difisis distal incluyendo la cabeza y el cuelloFig. 5.3 a-c radiografas en tres planos de unfractura basal del quinto metatarsiano. Las pelculasdemostrar la base metatarsiano fracturado conimplicacin articular.una proyeccin DP.b Proyeccin lateral.c vista oblicua.5.1 Trauma157! NotaLas mltiples fracturas pueden estar presentes.Si se sospecha una fractura por estrs, alteraciones radiolgicasa menudo no aparecen hasta que el dolor ha persistido durante 2-6 semanas. Eneste caso radiografas repetidas o imgenes de RM puede tener que ser obtenido10 a 14 das ms tarde. Las fracturas por estrs suelen presentarcomo una lnea transversal y puede mostrar la angulacin y la reaccin peristicao marcado la formacin de callos. Sitios de la osificacin del callo pesadapueden parecerse a un tumor maligno en las radiografas, ya veces estos cambios fueron una biopsia en los ltimos aos. Equvococasos deben ser investigados por resonancia magntica.MRILista de verificacin de Interpretacin La alineacin de las lneas de unin La participacin de las superficies articulares Dimensiones del articulares paso-offs El desplazamiento y la fragmentacin Evaluacin de tendones flexores y extensores Exclusin de los trastornos asociadosExamen Tcnica protocolo estndar: decbito prono, de alta resolucin multicanalbobina Secuencias: STIR y oblicua coronal ponderada en T1 (de doble ngulo)Sagital grasa sb ponderado PD (centrado en metatarsiano consignos-diferentes clnicas dominantes secciones sagitales de primeroy quinto metatarsianos) axial T2 Todas las exploraciones sin contrasteLos hallazgos de resonancia magnticaLas fracturas y contusiones seas o fracturas de esponjosa causanreas de edema seo que se definen con alta sensibilidadpor secuencias STIR. Esto permite una descripcin precisa detodos edema seo postraumtico y fracturas. Una verdadera fracturaaparece como una lnea hipointensa y / o como una discontinuidad corticalo paso-off. MRI permite tambin una descripcin detallada detodas las estructuras ligamentosas, ms notablemente el ligamento de Lisfrancy los ligamentos capsulares lo largo de la lnea de la articulacin de Lisfranc,y una evaluacin precisa de la metatarsofalngicaarticulaciones.CT ( Fig. 5.4)Fracturas basales de los metatarsianos son investigados por TC paraexcluir una fractura-luxacin de Lisfranc. CT tambin se utiliza paraclasificacin de la fractura y en los casos con radiogrfica equvocahallazgos.GammagrafaLa gammagrafa puede ser utilizado para las fracturas por estrs imagen, pero esta modalidadha sido casi completamente reemplazada por resonancia magntica, que proporcionamayor especificidad y sin exposicin a la radiacin.Recomendacin ImagingModalidad de eleccin: la RM para la exclusin de un ligamento de Lisfranclesiones y otras lesiones de los tejidos blandos. Las fracturas por estrs tambin pueden servisto y diagnosticado en una etapa temprana en la RM. La presencia de unalnea de fractura hipointensa distingue que la lesin de un estrsreaccin sin una fractura.Diagnstico Diferencial fractura de Lisfranc fractura navicular fractura Cuboid o cuneiforme, en ocasiones asociada condislocacin tarsometatarsiana fractura Cuboid con fracturas asociadas del calcneo,quinto metatarsiano o navicular navicular fractura por avulsin lesiones en las articulaciones Raras acompaan una fractura cuboide El dedo de gramilla Accesorio huesos del tarso (peroneo os en el peroneo lateral largotendn, vesalianum os en el tendn del peroneo lateral corto) Khler tipo II de la enfermedad neuroma de MortonFig. 5.4 a, b lesiones ftbol en un nio de 15 aos de edad. TC demuestra unafractura del primer metatarsiano (Salter-Harris tipo III).un MPR sagital no muestra un paso significativo en la superficie articular.b coronal MPR (rebanada de espesor 0,5 mm, 0,3 mm brecha entre cortes, 50 mA,120 kV) muestra una fractura epifisaria transversal del primer metatarsiano izquierdacon la participacin del lado plantar de la placa epifisaria ni significativadesplazamiento.Antepi158 Joplin neuroma La metatarsalgiaTratamientoEl objetivo del tratamiento es una reconstruccin anatmica, especialmentesuperficies articulares y de la longitud del hueso. Mala alineacin axial consistentementeda lugar a quejas secundarias basadas en un anormaldistribucin de la presin plantar. El riesgo de un compartimientoEl sndrome es particularmente alta despus de un traumatismo directo.Las indicaciones para el tratamiento quirrgico inmediato: dficit neurolgico asociado El sndrome compartimental (5-9 compartimentos) Las fracturas abiertas Devitalizacin de la piel compresin vascular! NotaEl primer y quinto metatarsianos son tratados de manera diferente de lasegundo a cuarto metatarsianos debido a su especficaanatoma. Metatarsianos II-IV tiene poco riesgo de desplazamiento secundarioporque estn estabilizadas por los ligamentos intermetatarsianos.Fracturas administrados conservadora requieren primer intervaloradiogrficos de seguimiento para asegurar que cualquier desplazamiento secundariono se pierde.Conservador Las primeras fracturas de los metatarsianos, estando situados en un importante soporte de pesozonas, requerir un yeso en la pierna corta durante 6 semanas con parcialsoporte de peso. Las fracturas de un solo eje con metatarsiano lateral o medialdesplazamiento o 10 subcapital y de capital fracturas desplazadas fracturas intra-articulares de las cabezas de los metatarsianos deterioro neurovascular Las fracturas abiertas Las fracturas de mltiples metatarsianos desplazadas fracturas complejas y triturados Desplazamiento, incluso por un pequeo grado, de la primera y quintametatarsianos Las fracturas por avulsin del quinto metatarsiano de base con> 2 mmdesplazamiento y> 30% de afectacin superficie articular resultado insatisfactorio de tratamiento conservador (secundariadesplazamiento) El objetivo principal del tratamiento quirrgico: la mala alineacin mnimaen el plano sagital y la reconstruccin de la de soporte de cargacolumnas o restauracin de la longitud del hueso y axialesalineacin En primer metatarsiano: Placa y tornillo de fijacin de fracturas de la difisis,artrodesis temporal o permanente para basal o fracturas de Lisfranc,tornillo o alambre K fijacin de fracturas de la cabeza En segundo a cuarto metatarsianos: K-alambre, placa y tornillofijacin de fracturas de la difisis, temporal o permanente artrodesispara las fracturas basales o de Lisfranc, tornillo o fijacin K hilos parafracturas de la cabeza En quinto metatarsiano ( Figura 5.5.): Cableado cerclaje para desplazadosfracturas por avulsin o tornillo de fijacin de fracturas con un granfragmento; tornillo intramedular o chapado e injerto seopara las fracturas metafisarias y diafisariasPronstico y complicacionesPronsticoEl pronstico es generalmente bueno.Posibles complicaciones Secundaria necrosis de los tejidos blandos y el sndrome compartimentalen pacientes con lesiones complejas La osteomielitis en fracturas abiertas Plantar desplazamiento del fragmento de cabeza debido a flexor dominantetensin causando una distribucin anormal de la presin plantary metatarsalgia cicatrizacin retardada y falta de unin son comunes en las fracturas dequinto metatarsiano y basal fracturas de la segundametatarsiano pie plano postraumtico y pie plano lesiones neurovasculares La distrofia simptica refleja (sndrome de dolor regional complejo,CRPS) Raras: atrapamiento de una rama de nervio sural con Tinel positivofirmar y que resulta disestesias digitales en la avulsin desplazadosfracturas del quinto metatarsiano de base5.1 Trauma159Lesiones capsuloligamentosas de la PrimeraArticulacin metatarsofalngica (dedo de csped, arenaToe), Lgrima Plantar PlateDefinicinHiperextensin de la primera articulacin metatarsofalngica puedecausar daos a la placa plantar. El espectro de gravedad esmuy amplio y oscila entre el estiramiento de la cpsula a una completadesgarro, ruptura del tendn flexor corto del pulgar, y asociadolesiones de los huesos sesamoideos. La direccin de lafuerza traumatizante determina si la peor parte de los daosocurre con las estructuras plantares (dedo de csped con hiperextensinde la primera articulacin metatarsofalngica) oa estructuras dorsales(Dedo del pie de arena con la flexin hiper-plantar).Los sntomas Dolor agravada por la carga de peso Hinchazn Hematoma movimiento Limited ternura Plantar El dolor en la flexin dorsal flexin debilitado contra una resistencia dolor MetatarsalgiformFactores Predisponentes zapatos atlticos flexibles que permiten una amplia gama de halluxdorsiflexin El csped artificial (ms duro que el csped natural) La dorsiflexin de los dedos de los pies con una carga de compresin axial sobre altael dedo gordo del pie. (Tenga en cuenta que el dedo gordo del pie normalmente lleva el doble de lapeso de los dedos menores; la fuerza mxima que acta sobre elprimera articulacin metatarsofalngica es de aproximadamente 40 a 60% deel peso del cuerpo) Disminucin del rango de movimiento de la primera metatarsofalngicaarticulacin lesiones previasAnatoma y PatologaAnatomaLa placa plantar de las articulaciones metatarsofalngicas es una separadaestructura que ayuda a soportar el peso del cuerpo. Al igual que los meniscos,que tiene una composicin fibrocartilagelike que le permite soportarcargas de compresin. Es el estabilizador principal de la primeraarticulacin metatarsofalngica y se centra por el medio ymetatarsosesamoid ligamentos laterales. Los ligamentos colateralesfuncionan como estabilizadores secundarios junto con las abductor,aductor y flexor brevis msculos. Losbrevis flexor divide en medial y lateral en los tendonesel nivel de la primera articulacin metatarsofalngica, y los dos sesamoideosson parte intrnseca de las cabezas lateral y medial.PatologaMecanismos de lesin Bowers y Martin acuaron el trmino "dedo de csped" en 1976 para describiruna lesin de hiperextensin de la primera metatarsophalan-Fig. 5.5 a, b Fractura del quinto metatarsiano,visitas pre y postoperatorias.una vista oblicua de una fractura de la quinta multiparteje metatarsiano sin afectacin articular(A3 en la clasificacin AO / ASIF).b Aspecto despus de la fijacin interna rgida.Antepi160conjunta geal sostenida por los jugadores de ftbol de csped artificial. Estetipo de lesin es ms comn en el ftbol americano, ftbol,y el baile; 83% son causados por la prctica de deportes en una artificialsuperficie, y el 45% de la experiencia nacional de ftbol jugadores de la ligaesta lesin en algn momento de su carrera. lgrimas traumticas de la placa plantar de la segunda a travs decuarto metatarsianos son muy raras y pueden dar lugar a una subluxacin dorsalde la falange proximal. Un mecanismo comn de lesin es la flexin forzada de la primeraarticulacin metatarsofalngica ms all de su rango fisiolgico de movimiento.Una variedad de estructuras puede resultar lesionado, dependiendo de ladireccin de la fuerza traumatizante. pies de arena: lesiones capsuloligamentoso dorsal de la primera metatarsofalngicaarticulaciones causado por hiperflexin plantar; relativamentecomn en jugadores profesionales de voleibol playa. Lesionesque no se curan por completo a menudo causan significativa funcionaldiscapacidad.ClasificacinLa clasificacin de las lesiones capsuloligamentosas de la primeraarticulacin metatarsofalngica se muestra en la Tabla 5.3.ImagingRadiografa dedo gordo, DP vista: posicin de los sesamoideos dedo gordo, vista lateral (o ver la flexin dorsal lateral): evalaposicin sesamoideo o fracturas sesamoideos antepi, vista axial: demuestra los sesamoideos (de acuerdoa la tolerancia al dolor)UltrasonidoEl ultrasonido puede demostrar un hematoma o posible tendnruptura.ConnecticutNo indicado.MRILista de verificacin de Interpretacin La alineacin de la primera articulacin metatarsofalngica en el sagitalavin Evaluacin de los sesamoideos (edema o necrosis, sesamoideo bipartito,fragmentacin, degeneracin)Examen Tcnica examen estndar: decbito prono, de alta resolucin multicanalbobina Secuencias:Ponderado PD- grasa-sat y T1-ponderado oblicua coronalSagital grasa sb ponderado PD (de 2 a 2,5 mm de grosor de corte,centrada en primer metatarsiano) axial T2 administracin de contraste es til para evaluar lesiones crnicas;Grasa-sat con contraste intravenoso, coronal y T1sagital! NotaCoincidir con la tcnica de examen de las estructuras de intersMediante el uso de lminas finas (2-2,5 mm), un pequeo campo de visin, y multicanalla tecnologa. Slo imgenes de alta resolucin permite unaevaluacin precisa de estas estructuras anatmicas finas.Los hallazgos de resonancia magntica ( Fig. 5.6 y la Fig. 5.7) Posicin Comn (plantares placa lgrimas permiten dorsal o extensorsidesubluxacin de la primera articulacin metatarsofalngica) lesiones capsulares en el lado extensor, que se visualizan mejoren las imgenes sagitales; lesiones de ligamentos colaterales sobre coronalimgenes Con una lesin capsuloligamentoso o desgarro, sangrado dentro de laestructuras lesionadas provoca un aumento de la intensidad de la seal en fluidsensitivesecuencias La discontinuidad en la placa plantarTabla 5.3 Clasificacin de las lesiones capsuloligamentosas de la primera metatarsofalngica (MP) conjuntaLesiones Los signos y sntomas de Grado1 El estiramiento o pequeo desgarro parcial del complejo capsuloligamentoso dela primera articulacin MP plantar localizada o sensibilidad medial hinchazn mnima y ningn hematoma Ligera limitacin de movimiento La mayora de los pacientes pueden soportar el peso completo con sntomas leves (comncon lesin crnica)2 desgarro parcial del complejo capsuloligamentoso del primer MP conjunta Aumento de la sensibilidad, que puede ser difuso hinchazn moderada y el hematoma leve a moderada limitacin del movimiento El dolor moderado y leve cojera en soporte de peso Los sntomas empeoran dentro de 24 horas3 (casi) rotura completa del complejo capsuloligamentoso y unalgrima placa plantar en su origen en la cabeza y el cuello de la primerametatarsiano (mecanismo de hiperextensin) con impactacin de lafalange proximal en la cabeza metatarsiana dorsal; posible fractura deel sesamoideo medial o diastasis de un sesamoideo bipartito; raramente, distalruptura del complejo capsuloligamentoso con desplazamiento proximaldel sesamoideo Marcado dolor y sensibilidad en ambos los plantares y dorsales ladosla primera articulacin metatarsofalngica Marcado hinchazn y el hematoma obvia limitacin significativa del movimiento Incapacidad para soportar peso5.1 Trauma161Recomendacin ImagingModalidad de eleccin: la RM para evaluar la placa plantar, sesamoideos,y los ligamentos colaterales.Diagnstico Diferencial lesiones tendinosas Fracturas enfermedad de Freiberg-Khler (fractura por estrs del metatarsianocabeza) La metatarsalgia lesiones del hueso sesamoideo sesamoideo bipartitoTratamientoConservadorEl alcance de las lesiones de los tejidos blandos determina el tratamientoestrategia y afecta el pronstico: Grado 1: la cinta y suelas rgidas; la participacin en deportes puede continuarse Grado 2: cinta y suelas rgidas; 3 a 14 das de descanso antes de regresara los deportes Grado 3: restringido el soporte de peso de 1 a 3 das en dos antebrazomuletas, luego una bota de yeso o un andador por 1 semana; aproximadamenteDescanso de 6 semanas antes del regreso a los deportesOperatorio Las indicaciones para el tratamiento quirrgico: grande avulsin capsular con una articulacin inestable Distasis de un sesamoideo bipartito fractura del hueso sesamoideo Desplazada La retraccin de los sesamoideos (indica avulsin del flexorbrevis gordo) hallux valgus traumtica deformidad inestabilidad vertical (prueba de Lachman positiva) cuerpo libre intraarticular lesin condral inestabilidad persistente despus de la terapia conservadora Reparacin de la cpsula articular y la rotura de los tendones La eliminacin de pequeos fragmentos, fijacin interna del hueso grandefragmentos, la fijacin interna de una fractura de hueso sesamoideoFig. 5.6 Plantar placa desgarro en una mujer de 31 aos de edad. Fatsaturated sagitalLa imagen de dominio ponderado muestra una lgrima placa plantar central anivel de la segunda articulacin metatarsofalngica izquierda (flecha). Derrame esseal en la articulacin metatarsofalngica adyacente.Fig. 5.7 a, b RM en una nia de 14 aos de edad, con unreciente esguince del dedo gordo del pie.una imagen de dominio ponderado en grasas saturadas coronalmuestra subluxacin de la primera metatarsofalngicaconjunta con desviacin lateral de la proximalfalange, la rotura de la cpsula y los ligamentos medial,y edema hueso esponjoso en el proximalfalange en el lado articular.la imagen de dominio ponderado en grasas saturadas sagital bmuestra una placa plantar intacta en la primera metatarsofalngicaconjunta con tendones flexores intactas.Edema Contusional se observa en la falange proximaljunto con pequeas reas hemorrgicas, que incluyenla placa epifisaria proximal de la primerametatarsiano.Antepi162Posibles complicaciones inestabilidad persistente debilitamiento funcional del flexor brevis con debilitadapush-off durante corriendo y saltando La metatarsalgia artrosis postraumtica Posible desarrollo dedo martillo despus de lesiones en las placas plantarespor debajo de los metatarsianos menores