6-EXPERIENCIA EN LA APLICACION-APROBADO

RCCP Vol. 22 núm. 1Junio de 2016

JORGE LUIS GAVIRIA CASTELLANOS, MD*Experiencia en la aplicación de tejidos laminares en pacientes quemados del Hospital Simón Bolívar de Bogotá

44

Experiencia en la aplicación de tejidos laminares enpacientes quemados del Hospital Simón Bolívar de BogotáExperience in the implementation of lamellar grafts in burned patients,Simón Bolívar Hospital, Bogotá

(Participó en el concurso de práctica clínico quirúrgica del XXXV Congreso Nacional de SCCP, 2015)

JORGE LUIS GAVIRIA CASTELLANOS, MD*

Palabras clave: homoinjertos, aloinjertos, quemaduras, banco de piel, cobertura temporal.Key words: homografts, allograft, burns, leather bench, temporary coverage.

Recibido para publicación: febrero 17 de 2015Revisado: febrero 16 de 2016

* Cirujano plástico reconstructivo y estético, Universidad Javeriana. Especialista en cirugía plástica,Hospital Simón Bolívar. Profesor Programa de Cirugía Plástica de la Universidad de San Martín,Universidad El Bosque y Universidad El Sinú. Miembro de la S.C.C.P y de la FILACP.Estudio realizado en el Hospital Simón Bolívar, Bogotá, Colombia.

ResumenSe presenta la experiencia clínica en la aplicación de injertos laminaresen el tratamiento del paciente quemado del Hospital Simón Bolívar. Serealizó un estudio longitudinal retrospectivo durante 4 años consecuti-vos desde el 2011 a diciembre del 2014, donde se manejaron un total de161 casos con homoinjertos, provenientes del Hemocentro Distrital dela Secretaría Distrital de Salud. Se protocolizó su manejo en el pacientequemado y en lesiones de tejidos blandos de otras etiologías. Se aplica-ron un total de 84.280 cm2 de homoinjertos. Las lesiones fueron másfrecuentes en hombres que en mujeres en una proporción de 2:1. El85% de los casos presentaron quemaduras GIII de profundidad asocia-dos principalmente a quemaduras por llama, electricidad y agentesquímicos. Se observó que en pacientes con quemaduras superficialeslos homoinjertos promovieron la epitelización y en quemaduras pro-fundas la formación de un tejido de granulación apto para autoinjertos.Se presentan además 3 casos de diferente etiología asociados a grandesáreas de pérdida de tejidos blandos.

AbstractThe clinical experience in implementing lamellar grafts in the treatmentof burn patients is presented of Simón Bolívar Hospital. A retrospectivelongitudinal study was conducted for 4 consecutive years from 2011 toDecember 2014, where a total of 161 cases treated with homograftsfrom the Blood Center and Skin Bank District of the District Departmentof Health were handled. Its management in burn patients and soft tissueinjuries of other etiologies was formalized. They applied a total of 84,280cm2 homografts The lesions were more common in men than womenwith a ratio of 2: 1. 85% of the cases presented GIII burns. The burnswere mainly associated with flame, electricity and chemicals. We observedthat in patients with superficial burns homografts promotedepithelialization and formation of granulation tissue in deep burns whichwas suitable for skin grafts. We show as well 3 cases of burns due todifferent etiologies associated with large areas of soft tissue loss.

Introducción

Uno de los principales problemas en el tratamiento de lospacientes que presentan quemaduras en piel, es precisamentela disrupción de la integridad y la pérdida funcional de la misma,lo cual ocasiona además de dolor, una mayor exposición a lainfección, se incrementa la pérdida de líquidos y electrolitosalterando el sistema de termorregulación corporal por la pérdi-da de calor y se aumenta la reducción de proteínas. Las quema-duras mayores del 20% de la superficie corporal, pueden alterarsignificativamente las funciones sistémicas causando trastor-

nos hidroelectrolitos, inmunosupresión, infecciones e inclusola muerte. De tal forma que la restitución de la piel es la piedraangular del tratamiento del paciente quemado 1,2.

En términos generales el tratamiento de las quemadurasdepende de la extensión y la profundidad de la lesión. Las que-maduras superficiales tienden a epitelizar rápidamente durantelas primeras dos semanas, pero se acompañan de un gran dolory son susceptibles de infectarse ocasionando mayor lesión yprofundización de la misma, por lo que es necesaria la aplica-ción de antimicrobianos tópicos3. Es importante mantener un

INVESTIGACIÓN Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva



45

ambiente apropiado que evite la desecación y la colonizaciónbacteriana, mediante la aplicación de diferentes terapiasantimicrobianas. En las quemaduras más profundas, ya sean deGII profundo o GIII, es necesario retirar todo el tejido necróticoy cubrir inmediatamente con autoinjertos, homoinjertos o subs-titutos de piel biológicos o sintéticos4. El objetivo final del tra-tamiento del paciente quemado es restablecer los tejidoslesionados lo más pronto posible, evitar las contracturas y anor-malidades cicatrizales2, conservar una adecuada función me-diante una apropiada rehabilitación con miras a la reintegraciónde la vida familiar, laboral y social de los pacientes3.

La aplicación de los homoinjertos como cobertura temporaldata desde la segunda guerra mundial con el fin de cubrir lasáreas escarectomizadas o las áreas cruentas3. Su utilización estáampliamente establecida en muchas de las Unidades de Que-mados de todo el mundo. Sin embargo en Suramérica se cuentacon muy pocos Bancos de Tejidos que tengan a su disposicióntejidos laminares, como la piel humana conservada en glicerol,para el tratamiento del paciente quemado.

Los homoinjertos pueden ser preservados en glicerol al 85%o criopreservados mediante un proceso de congelamiento con-trolado y almacenado en nitrógeno líquido a - 195°C o a -80°Cen un congelador. La piel humana del donante humano preser-vada en una solución de glicerol al 85%, fue introducida por elEuro Skin Bank en 1984 y es almacenada a 4°C3. Este proceso deglicerolización destruye las células y por tal razón es considera-do un tejido no viable. Los aloinjertos preservados en glicerolson más utilizados a nivel mundial por ser más costo-efectivosy gracias a sus propiedades antimicrobianas, de termorregu-lación, de control del dolor y preparación del lecho cruentopara una cobertura definitiva, es ampliamente utilizado en lapráctica clínica1,3.

En Bogotá, Colombia, se inauguró el Banco de tejidos delHemocentro Distrital de la Secretaría de Salud en el año 2009,donde hasta abril del 2014 se habían procesado 119.028 cm26. Loshomoinjertos son enviados a la Unidad de Quemados del Hospi-tal Simón Bolívar en paquetes doblemente esterilizados y preser-vados en una solución de glicerol al 85%. En la Unidad sonalmacenados en una nevera exclusivamente para tal fin, mante-niendo un control estricto de la temperatura, la cual está entre 2 a6°C. La Unidad de Quemados y Cirugía Plástica del Hospital SimónBolívar en Bogotá, es la unidad más grande del país; cuenta conun total de 53 camas, 10 camas de UCI, 13 para pediatría y 30 para

adultos. Esta unidad es el centro de remisión para todo el territo-rio nacional y cubre una población de 15 millones que incluye lapoblación de Bogotá y municipios vecinos.

Se muestra la experiencia clínica del uso de los homoinjertosen el manejo del paciente quemado y su utilización en 3 pa-cientes con grandes superficies de piel cruentas de diferenteetiología.

Materiales y métodos

Se realiza un estudio descriptivo longitudinal retrospectivodonde se incluyen todos los pacientes que presentaron que-maduras en piel, y que fueron hospitalizados en la Unidad deQuemados del Hospital Simón Bolívar y manejados conhomoinjertos como cobertura temporal durante su hospitaliza-ción desde el año 2011 hasta diciembre del 2014.

Los datos fueron consignados en una hoja de registro queincluía variables demográficas como edad, sexo, agenteetiológico, fecha del accidente y fecha de colocación delhomoinjerto, extensión de la superficie corporal quemada, pro-fundidad de la quemadura, corpograma para registrar las áreasde la quemadura, indicaciones del aloinjerto tales como aplica-ción en área donante de autoinjertos, cobertura de una áreaescarectomizada, cobertura en área cruenta, tipo de aloinjerto:lámina o malla, resultado del implante: integración o no delaloinjerto, presencia sí o no de infección, cantidad total dehomoinjerto colocado y variables correspondientes al tejidoimplantado tales como tipo de implante: piel o membranaamniótica, número de Donante, número de lámina, dimensionesde la lámina en cm2 y fecha de expiración.

Los datos fueron registrados y analizados en Excel paraWindows.

Después de la hospitalización se realizó la estabilizaciónhidroelectrolítica de los pacientes de acuerdo a la fórmula deParkland. Los homoinjertos fueron aplicados en salas de ciru-gía, con medidas de asepsia y antisepsia. Bajo anestesia gene-ral el paciente fue bañado en su totalidad con una soluciónantiséptica de clorhexidina. Las áreas de las quemaduras fue-ron registradas en la hoja de Corpograma de la Unidad, la pro-fundidad de la quemadura fue calculada clínicamente. Enquemaduras GII superficial se realizó dermoabrasión mecánicacon papel de lija # 80 a 100 y la piel necrótica de las quemaduras



46

GIII fueron escarectomizadas con el dermátomo de Gibson ocon el Dermátomo de Padget sin sobrepasar áreas mayores al20% de superficie corporal y hasta evidenciar un tejido viable:sano y sangrante. Posterior al procedimiento quirúrgico las áreastratadas fueron cubiertas con homoinjertos en lámina seguidode la aplicación de un apósito secundario de vendajes de gasaimpregnados de nitrofurazona y/o vaselina, y adicionalmentevendajes de gasa alcolchados con láminas de algodón que per-mitiera la absorción de las secreciones de las heridas. El retiro ycambio de los vendajes externos se hizo entre 3 a 5 días, o antessi se evidenciaba abundante secreción a través de los venda-jes. En este momento se evaluó la epitelización o no de lassuperficies quemadas GII superficial y profundo, y la formacióno no de un tejido de granulación apto para injertos en las que-maduras profundas. En caso de persistir el tejido necrótico o lapresencia de un tejido de granulación no apto para injertos, seprogramó nuevamente para desbridamiento quirúrgico y colo-cación de más láminas de aloinjertos. Se consideró el tejido degranulación apto para injertos cuando presentaba característi-cas clínicas como uniformidad del color rojo, no pálido, noedematoso, no friable, sin evidencia de hipertrofia y sinsecreciones purulentas compatibles con infección del tejido.Cuando el tejido de granulación presentaba estas característi-cas se programaba el paciente para la colocación de losautoinjertos definitivos. No se utilizó antibioticoterapiaprofiláctica y en caso de infección se programó para nuevalimpieza quirúrgica y tratamiento con antibióticos de acuerdo alreporte de cultivos y antibiograma de la secreción.

Cuando el homoinjerto se encontraba adherido al lechocruento y sangraba al retirarlo, signo conocido como prueba deadherencia positiva, se consideraba que el tejido se encontrabaapto para autoinjertos.

En algunos casos, donde las condiciones generales del pa-ciente no eran las más adecuadas como en los casos de desnutri-ción y/o se identificaba un tejido de granulación poco apto parala integración de los autoinjertos, caracterizado por ser pálido,friable, hipertrófico, edematoso, brillante y con evidencia desecreciones, se realizó la técnica de injertos en Sándwich, dondese aplicaban los autoinjertos en lámina o en malla y eran cubier-tos con homoinjertos también en lámina. El destape se realizóentre el 5 al 7 día y se hizo el cambio de los vendajes externospero sin retirar los homoinjertos, los cuales se dejaron en su sitiohasta su eliminación espontánea. En caso de rechazo o falta deadherencia del homoinjerto, se hizo el recambio de estas áreas,

en salas de cirugía. En todos los casos los autoinjertos fueroncolocados una vez el tejido de granulación se encontraba apto yde acuerdo a la disponibilidad de áreas donantes, evaluando suintegración y evolución por las siguientes 8 semanas.

Resultados

Desde el 2011 al 2014, un total de 161 casos fueron mane-jados con la aplicación temporal de homoinjertos. Durante losaños 2011 y 2012 se realizaron pocos casos (n:31), mientras seestablecía su uso en la unidad de quemados del HSB. Una vezse protocolizó su uso se observó un incremento progresivodurante el 2013 (n=57) y el 2014 (n=73) (Figura 1). Un total de84.280 cm2 fueron utilizados durante el tiempo descrito, con unpromedio de 643.7 cm2 por caso. Un total de 107 hombres y 54mujeres, con una proporción hombre mujer de 2:1 (Figura 2). El

Figura 1. Homoinjertos. Frecuencia por año, 2011-2014 . Hospital Simón Bolívar.

Figura 2. Homoinjertos. Distribución por género. Hospital Simón Bolívar, 2011-2014.



47

Figura 3. Homoinjertos. Distribución por porcentaje de superficie corporal total. Hospital Simón Bolívar, 2011.2014.

promedio de edad fue de 29,5 años (0-85 años). El 72,5%(n=108) de los casos presentaron superficies de quemaduracorporal menores al 30% con un promedio de 23,7% SCT (1-85%) (Figura 3), y el 85% (n=124) de los pacientes presenta-ron quemaduras GIII de profundidad, tanto en hombres comoen mujeres (Figura 4). La causa más común de la quemadurafue por llama en un 39% (n=63) como consecuencia de la ma-nipulación de sustancias inflamables como gasolina, gas yalcohol, seguidos de la quemadura eléctrica en un 17,4%(n=28). No se presentaron quemaduras por electricidad enmujeres en esta serie. Las quemaduras por líquido hirviente(14,9% n=24), las quemaduras químicas (n=21,13%) y quema-duras por pólvora (n=4, 2,5%) fueron otras causas de las que-maduras (Figura 5).

Con respecto al área corporal lesionada, el 36.6% (n=59) delos casos presentaron quemaduras en múltiples zonas en don-de la mayoría tenía alguna de las extremidades comprometidas(47/59 casos); el 39.9% (n=64) presentó lesiones en las extremi-dades superiores y/o inferiores, y en menor proporción se ob-servaron quemaduras en otras áreas del cuerpo (Figura 6). En el75,8% (n=97) de los casos solo se requirió de una sesión dehomoinjertos ya fuera para lograr la epitelización del área com-prometida o para obtener un tejido de granulación apto para lacolocación de los autoinjertos y el 24,2% (n=31) de los casos

requirieron más de 2 aplicaciones de homoinjertos (2-5 sesio-nes), todos asociados a quemaduras mayores del 30% y GIII deprofundidad, y ocasionadas por sustancias químicas y electri-cidad (Figura 7).

En el 76 % (n=109) de los casos, los aloinjertos fueron colo-cados durante el primer mes de hospitalización, siendo coloca-dos más frecuentemente durante la primera semana dehospitalización (n=42, 29%) (Figura 8). El 49% (n=79) de loscasos fueron colocados para cubrir las áreas inmediatamenteescarectomizadas y en un 51% (n=82) para cubrir áreas cruen-tas con el propósito de promover la formación de un tejido degranulación apto para injertos y/o de mantener el tejido de granu-lación apto en grandes extensiones especialmente en aquelloscasos donde no se contaba con áreas donantes disponiblespara la obtención de los autoinjertos y fue necesario esperar lareepitelización de las áreas donantes.

Como complicaciones, se presentaron tres casos asociadoscon infección del aloinjerto. Dos de ellos identificados median-te fluorescencia positiva con la lámpara de Wood y mediante elcultivo de secreción se confirmó la presencia de pseudomonasaureginosas y en el tercer caso mediante el cultivo de estafilo-coco aureus. Estas infecciones fueron tratadas de acuerdo alantibiograma reportado.



48

Figura 4. Homoinjertos. Distribución por grado de profundidad de la quemadura. Hospital Simón Bolívar, 2011-2014.

Figura 5. Homoinjertos. Distribución por agente etiológico de la quemadura. Hospital Simón Bolívar, 2011-2014.

Figura 6. Homoinjertos. Distribución por área corporal comprometida. Hospital Simón Bolívar, 2011-2014.



49

Figura 7. Homoinjertos. Número de sesiones por caso. Hospital Simón Bolívar, 2011-2014.

Figura 8. Homoinjertos. Lapso de tiempo transcurrido desde el ingreso a la colocación de los homoinjertos. Hospital SimónBolívar, 2011-2014.

Se trataron 3 pacientes con lesiones de tejidos blandos deetiología diferente a quemaduras, cuyos diagnósticos fueronFascitis Necrotizante, avulsión tejidos blandos postraumática(accidente tránsito), y mionecrosis estreptocóccica de regiónabdominal y miembro inferior derecho. El paciente con FascitisNecrotizante presentó una necrosis dérmica de un 5% SCT encara anterolateral del muslo del MII, como complicación de unagangrena de Fournier. Fue necesario realizar dos sesiones deaplicación de injertos laminares. Debido a la formación de untejido de granulación poco apto para los injertos, se decidiódurante la segunda sesión realizar una técnica en Sándwichcolocando el autoinjerto y homoinjertos en lámina con integra-ción del 100%. El paciente con la mionecrosis estreptocóccicarequirió cuatro lavados, desbridamientos quirúrgicos y cober-

tura del área comprometida con homoinjertos, pero debido alsevero compromiso muscular fue necesario realizar una ampu-tación del MID a nivel coxofemoral. Sin embargo a nivel abdo-minal se obtuvo un tejido de granulación apto para injertos.Finalmente un paciente con avulsión circular de tejidos blan-dos del antebrazo izquierdo posterior a accidente de tránsito,requirió una sola sesión de colocación de homoinjertos antesde los autoinjertos definitivos. Todos los casos fueronexitosamente tratados sin complicaciones.

El Flujograma presentado, resume el uso de los homoinjertosen quemaduras GII superficial, GII profundo y GIII, y su utiliza-ción en casos de grandes pérdidas cutáneas en pacientes conpatologías diferentes a la quemadura (Figura 9).



50

Discusión

Los homoinjertos poseen características ideales que per-miten su utilización como cobertura temporal. La disminuciónde la colonización bacteriana, la de la pérdida de líquidos yelectrolitos, actuando como termorregulador, la disminuciónsignificativa del dolor, los mejores resultados en losautoinjertos definitivos y su costo inferior comparado conotros apósitos biológicos, son varias de las bondades queofrecen los homoinjertos haciendo de ellos un apósito bioló-gico ideal1.

Todas estas propiedades permiten utilizar los aloinjertos depiel en las siguientes condiciones3:

1. Quemaduras GII superficial y GII profundo disminuyen-do el dolor y promoviendo la epitelización de las áreasquemadas.

2. Cobertura temporal en áreas donantes de toma de injer-tos de espesor parcial. 3. Inmediatamente después de la

escarectomía en quemaduras GII profundo y GIII comocobertura temporal, con el objetivo de preparar el lechoantes del autoinjerto definitivo.

4. Cobertura de áreas cruentas que por alguna razón nopueden ser autoinjertadas con el fin de mejorar la cali-dad del tejido de granulación.

5. Mantener en condiciones ideales por periodos pro-longados de tiempo el tejido de granulación, espe-cialmente en pacientes con quemaduras extensas conescasas áreas donantes.

6. Como tratamiento de quemaduras sobreinfectadas.

7. Quemaduras profundas que requieren varias sesionesde escarectomías, como en los casos de quemadura eléc-trica y por agentes químicos.

8. Técnica en Sándwich, como cobertura temporal de auto-injertos expandidos.

Figura 9. Flujograma de manejo de las quemaduras con homoinjertos en el paciente quemado y en pacientes de causa diferente. HospitalSimón Bolívar.



51

9. Como cobertura temporal después de la resección detejido cicatrizal y/o liberación de bridas.

10. Preparación del lecho antes de la colocación de una matrizdérmica acelular de origen humano.

El manejo quirúrgico de las quemaduras Grado II superficialy profundo, generalmente se realiza mediante una dermabrasiónde las áreas comprometidas, procedimiento que causa un grandolor durante el postoperatorio inmediato. La utilización de in-jertos laminares ya sea aloinjertos dérmicos o membranasamnióticas, disminuye significativamente el dolor haciéndoloun tejido óptimo para la cobertura de estas áreas tratadas4.Adicionalmente, promueve la epitelización de la zona, y permiterealizar curaciones más espaciadas en los pacientes, lo cual esmuy útil en pacientes pediátricos4. Así mismo, disminuye noto-riamente el dolor de las áreas donantes después de la toma deinjertos2, previene la profundización de la lesión que puedeocurrir cuando se presenta desecación, edema, y sobreinfecciónde la quemadura3.

En estos casos de quemadura grado II superficial y/o áreasdonantes, el homoinjerto es dejado hasta que ocurra laepitelización de las áreas tratadas, generalmente 5 a 7 días, yuna vez retirado se continua con curaciones oclusivas con al-gún antibiótico tópico3.

A diferencia de lo reportado en la literatura por Khoo y cols.,quienes permiten el desprendimiento espontáneo del homoinjertoaunque ya se encuentre epitelizada la zona, solo hacen el recam-bio de los apósitos secundarios con el fin de evitar trauma ydolor innecesario5. Se ha observado en varios casos integraciónparcial de la dermis del homoinjerto formando una superficie irre-gular, no lisa, gruesa, de aspecto empedrado y poco estético,motivo por el cual no se ha permitido la liberación espontáneaque generalmente ocurre entre la primera y segunda semana5. Enpacientes con quemaduras de grado II superficial y profundo, subeneficio fue doble pues en las áreas superficiales se promovióla epitelización y en las profundas la formación de un tejido degranulación apto para los autoinjertos definitivos. Ninguno delos casos tratados presentó en el posoperatorio tardío cicatriza-ciones hipertróficas o queloidianas (Figura 10).

Antes de contar con los injertos laminares para coberturatemporal como apósitos biológicos, se utilizaban apósitos im-pregnados de parafina o algún antibiótico tópico como nitro-furazona para la cobertura de grandes áreas escarectomizadas, locual no evita que se produzca una gran pérdida de líquidos yelectrolitos a través de las heridas, limitando el desbridamientoquirúrgico del tejido necrótico a áreas menores del 20% de lasuperficie corporal para evitar la descompensación del paciente.Esto conlleva a la necesidad de realizar varios procedimientosquirúrgicos en estos pacientes. Además su utilización durante

Figura 10. Hombre de 27 años quien presentó quemadura con líquido hirviente. Se observa fotografía del ingreso, dermoabrasión, colocación del homoinjerto y resultadoal 5° día.



52

largos periodos de tiempo puede favorecer la infección y la sepsis,situación que se hace más evidente en pacientes en edades ex-tremas. Otra de las limitaciones es durante su rehabilitación, yaque no favorece la movilidad especialmente cuando se compro-meten estructuras como dedos y manos.

Disponer de homoinjertos para la cobertura inmediata delas áreas cruentas y/o escarectomizadas durante el tratamientode estas quemaduras severas ha permitido realizar desbri-damientos más extensos y en un solo procedimiento quirúrgi-co, principalmente en pacientes con quemaduras GII profundoy Grado III y extensiones mayores del 20% de la superficiecorporal, además de disminuir el riesgo de colonización,sobreinfección y sepsis7,8. Otra ventaja es promover la forma-ción de un tejido de granulación apto para los injertos definiti-vos, caracterizado clínicamente por ser un tejido de color rojouniforme, no edematizado, no brillante, no friable ni hipertróficoy sin signos de sobreinfección bacteriana, características quepueden perderse cuando no es injertado oportunamente. Sinembargo los homoinjertos mantienen el tejido de granulaciónapto durante largos periodos de tiempo. Esto es particularmen-te benéfico en aquellos casos donde hay pocas áreas donantesdisponibles y es necesario esperar varios días a que las zonasdonantes re-epitelicen antes de que puedan volver a ser utiliza-das, y en los casos que se requiere de varias semanas paracubrir la totalidad de extensas áreas cruentas2 (Figura 11).

El tratamiento de las quemaduras de origen químico, espe-cialmente por sustancias corrosivas, está orientado a retirar elagente químico que se encuentra en los tejidos tan pronto suscondiciones generales lo permitan, mediante la escisión quirúr-gica del tejido necrótico y cubrir con injertos autólogos si esposible13. Así mismo, en las quemaduras eléctricas el objetivoes retirar el tejido necrótico y realizar una cobertura temprana yadecuada para futuras reconstrucciones. Sin embargo en estoscasos, con frecuencia es difícil determinar la profundidad realde la quemadura, lo que hace necesario cubrir temporalmentelas áreas escarectomizadas con aloinjertos, hasta estar segurosde que las zonas pueden ser cubiertas con injertos definiti-vos2,3 (Figura 12). Este tiempo que por lo general es de 5 a 7 díasuna vez se ha retirado todo el tejido necrótico, permite prepararel lecho no solo mediante la neo vascularización que promuevela utilización de los aloinjertos, sino mediante la promoción defactores de crecimiento y citoquinas esenciales. En caso deproducirse una fuerte adherencia del homoinjerto al lecho du-rante este periodo, permite predecir que habrá una adecuadaintegración del autoinjerto definitivo3.

Los mecanismos que promueven la angiogénesis del lechoreceptor mediante la utilización de los homoinjertos, y que per-miten la preparación de un lecho óptimo para la colocación delos autoinjertos definitivos, también han incrementado el éxitode integración de las matrices dérmicas acelulares de donante

Figura 11. Paciente de 42 años con quemadura por gasolina. Se aprecia formación de un tejido de granulación apto para injertos. Se injertó inicialmente el MII y mientraslas áreas donantes estaban nuevamente aptas para la toma de injertos, fue cubierto el MID con homoinjertos. En la región de la cara anterior del muslo derecho se observaintegración de la dermis del homoinjerto y epitelización centrípeta. Aspecto final de ambos miembros inferiores con injertos autólogos a la 8 semana.



53

Figura 12. Niño de 14 años con quemadura quí-mica, compromiso de ambos miembros inferiores,región glútea y región posterior del tronco, 18%SCT y Grado III de profundidad. En su orden seobserva aspecto al ingreso, escarectomía a las 24horas, colocación de homoinjertos, formación detejido de granulación apto en 8 días, y autoinjertosdefinitivos al octavo día y resultado a las 4 sema-nas posoperatorias.

humano más la aplicación de autoinjertos en un mismo tiempoquirúrgico, tal como se muestra en los trabajos publicados porel Euro Skin Bank9,10.

Una fuerte adherencia del homoinjerto al lecho receptor,con un “take test” o test de adherencia positivo, tal como lodescribe Mackie, 1997, donde se produce un sangrado profusoal intentar retirarlo de su lecho, indican que las condiciones dellecho son las adecuadas para la colocación de un autoinjertodefinitivo11,12 (Figura 13). El método de glicerolización para laconservación del homoinjerto destruye las células, motivo porel cual es considerado un tejido no viable. Los homoinjertosson eliminados por lo general a los 21 días o antes, yclínicamente se observan sin adherencia al lecho, reblandeci-dos o secos, y necróticos, los cuales son considerados signosde rechazo por parte del huésped8. Sin embargo, tal como des-cribe Cuomo en 1987, hemos visto después de tres semanas laintegración de algunos elementos dérmicos12, incluso de la der-

Figura 13. Se observa el “take test” o test deadherencia positivo, donde se presenta sangra-do abundante al intentar retirar el homoinjerto alos 8 días de su colocación.

mis completa donde solo se produce la liberación o desprendi-miento de la epidermis de los homoinjertos5. Estas zonas pue-den epitelizar en forma centrípeta desde las áreas sanas, peropor lo general pueden ser injertadas después de unadermoabrasión superficial, sin necesidad de ser retiradas.

Pacientes cuyas condiciones generales no son las másadecuadas como las que ocurren en casos de desnutrición ypor ende la formación del tejido de granulación con frecuen-cia es pálido, brillante, edematizado, hipertrófico y friable; encasos donde hay una limitación de áreas donantes disponi-bles, el enmallado de los injertos nos permite abarcar una ma-yor superficie y en casos donde las mismas zonas donantesrequieren ser reutilizadas múltiples veces ocasionando quelos autoinjertos sean muy frágiles y no permitan el enmallado;la técnica en sándwich, donde los autoinjertos son cubiertoscon los homoinjertos ha permitido una tasa mayor de integra-ción (Figura 14).



54

Figura 14. Paciente de 10 años, con quemadura por llama, desnutrido. Se observa tejido de granulación pálido, edematizado, hipertrófico y friable. Loshomoinjertos cubren autoinjertos en lámina, los cuales son retirados a los 14 días observándose una adecuada integración de los mismos al lecho. Aspecto delos autoinjertos inmediatamente después de retirar todos los homoinjertos de las áreas tratadas.

Figura 15. Paciente de 33 años con Fasciitis necrotizante. Después de múltiples lavados se coloca autoinjertos en mitad superior de la herida y se cubrecon homoinjertos el área inferior. Posteriormente se realiza técnica de Sándwich en la mitad inferior y se observa resultado a las 7 semanas POP.



55

Datos de contacto del autorJorge Luis Gaviria Castellanos, MDCorreo electrónico:[email protected]

Los homoinjertos se han venido utilizando como una op-ción durante el manejo de pacientes con grandes lesiones detejidos blandos de etiología diferente a las quemaduras. Se hareportado su utilidad en varias patologías, sin embargo ha sidomanipulado más comúnmente en heridas crónicas, úlceras cró-nicas y Fascitis Necrotizante10 (Figura 15). El objetivo tambiénes cubrir temporalmente grandes áreas cruentas mientras selimpia la herida y/o se prepara el lecho para la cobertura conautoinjertos definitivos. En casos de infección de la herida,ayuda a controlar la población bacteriana y proteger los tejidosal daño ocasionado por los agentes microbianos y la sepsis.

Conclusiones

Gracias a las propiedades de los homoinjertos como apósitosbiológicos temporales, su utilización en el HSB ha contribuidopositivamente en el tratamiento del paciente quemado.

En quemaduras superficiales promoviendo la epitelizacióny disminuyendo el dolor, y en las quemaduras profundas y degrandes extensiones, promoviendo y manteniendo la forma-ción de un tejido de granulación apto para los autoinjertos, enocasiones durante largos periodos de tiempo, disminuyendoasí la morbilidad y facilitando su pronta rehabilitación.

Conflictos de intereses

El autor refiere no tener ningún conflicto de interés.

Referencias

1. Cleland, H., Wasiak, J., Dobson, H., Paul, M., Pratt, G., Paul, E., &Akbarzadeh, S. Clinical application and viability of cryopreservedcadaveric skin allografts in severe burn: a retrospective analysis.Burns, 2014;40(1):61-66.

2. Zidan, S. M., & Eleowa, S. A. Banking and use of glycerol preservedfull-thickness skin allograft harvested from body contouringprocedures. Burns, 2014;40(4):641-647.

3. Khoo, T. L., Halim, A. S., Saad, A. Z., & Dorai, A. A. The applicationof glycerol-preserved skin allograft in the treatment of burn inju-ries: an analysis based on indications. Burns, 2010;36(6), 897-904.

4. Ungureanu, M. Grigore Alexandrescu. Concepts in local treatmentof extensive paediatric burnsJournal of Medicine and Life. April-June 2014;7(2):183-191

5. Burd, A., Lam, P. K., & Lau, H. Allogenic skin: transplant or dres-sing?. Burns, 2002;28(4):358-366.

6. Guerrero L. Revisión de los bancos de tejidos laminares en Colombiay sus diversas aplicaciones. Revista Colombiana de Cirugía Plástica yreconstructiva. Dic 2014;20(2):49-58.

7. Obeng, M. K., McCauley, R. L., Barnett, J. R., Heggers, J. P., Sheridan,K., & Schutzler, S. S. Cadaveric allograft discards as a result ofpositive skin cultures. Burns, 2001;27(3):267-271.

8. Hermans, M. H. Preservation methods of allografts and their (lackof) influence on clinical results in partial thickness burns. burns,2011;37(5): 873-881.

9. Ben-Bassat, H. Performance and safety of skin allografts. Clinics indermatology 2005;23(4):365-375.

10. Bosco F, Governa M, Rossati L, et al. The use of banked skin in theBurns Centre of Verona. Blood Transfusion 2011;9(2):156-161.doi:10.2450/2011.0107-09.

11. Mackie DP. The Euro Skin Bank: Development and Application ofGlycerol-Preserved Allograft. J Burn Care Rehab. 1997;18:7–9.

12. Pirayesh, A., Richters, C. D., Hoeksema, H., Verbelen, J., Heyneman,A., & Monstrey, S. Clinical evaluation of Glyaderm, a dermal subsitutebased on glycerinized donor skin. Skin grafts: indications, applicationsand current research, 2011; pp. 291-298.

13. Gaviria Castellanos J.L., Gómez Ortega V., Gutiérrez P., 2015. Que-maduras químicas por Agresión: Características e incidencia recogi-das en el Hospital Simón Bolívar, Bogotá, Colombia. Cir. plást.Iberolatinoam.- Enero - Febrero - Marzo 2015; 41(1):73-82.

6-EXPERIENCIA EN LA APLICACION-APROBADO

Documents

Transcript of 6-EXPERIENCIA EN LA APLICACION-APROBADO