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35 Arch Bronconeumol 2003;39(1):13-8 13

IntroduccinLa ventilacin mecnica no invasiva (NIPPV) est

siendo ampliamente utilizada en el tratamiento de la in-

suficiencia respiratoria crnica y aguda en pacientescon diferentes enfermedades respiratorias. Entre ellas,es en el fallo respiratorio crnico de afecciones restricti-vas1-4 donde se estn obteniendo los mejores resultados.Est suficientemente demostrada su eficacia en la mejo-ra del intercambio gaseoso y de los sntomas de la hi-poventilacin en estos pacientes.

Para la ventilacin no invasiva por va nasal, puedenusarse tanto ventiladores controlados por volumen como

ORIGINALES

Ventilacin no invasiva en cifoescoliosis.Estudio comparativo entre respirador volumtricoy soporte de presin (BIPAP)E. Laserna, E. Barrot, A. Belaustegui, E. Quintana, A. Hernndez y J. CastilloUnidad Mdico-Quirrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. Espaa.

El tratamiento de eleccin de los pacientes con insuficien-cia respiratoria crnica secundaria a cifoescoliosis grave esla administracin de ventilacin no invasiva domiciliaria.

El propsito de nuestro estudio ha sido comparar, en un es-tudio prospectivo, cruzado y aleatorizado, la evolucin clni-ca, gasomtrica y funcional tras un mes de tratamiento domi-ciliario con los dos tipos de respirador, as como evaluar lasalteraciones que presentan durante el sueo estos enfermos.

Para ello hemos incluido en el estudio a 10 pacientes coninsuficiencia respiratoria crnica secundaria a afeccin res-trictiva por cifoescoliosis.

Se asign a cada paciente el primer dispositivo de maneraaleatoria y tras un mes de tratamiento en su domicilio se reali-z una nueva evaluacin clnica, funcional y polisomnogrficacon el respirador. El mismo protocolo se aplic con el segundodispositivo, dejando entre uno y otro 10 das de descanso.

En la polisomnografa basal observamos un sueo fragmen-tado, con disminucin de las fases profundas de sueo NREM yde sueo REM, as como un patrn respiratorio con frecuenciasmuy elevadas que coincidan con importantes desaturaciones.

En todos los enfermos se objetiv una mejora clnica ygasomtrica con ambos dispositivos, sin diferencias estads-ticas entre ellos. En los registros polisomnogrficos se obser-v una disminucin significativa en el porcentaje de tiempotranscurrido con saturacin de oxgeno por debajo del 90%con ambos respiradores respecto al registro basal.

En nueve de los 10 pacientes se observ una mejor adap-tacin y tolerancia a la presin de soporte respecto al respi-rador volumtrico.

En conclusin, en nuestra experiencia la ventilacin no in-vasiva en los pacientes con insuficiencia respiratoria crnicasecundaria a cifoescoliosis es igualmente efectiva adminis-trada con respirador volumtrico o con soporte de presin(BIPAP). La respuesta subjetiva y la adaptacin al dispositi-vo parece ligeramente superior para el BIPAP.

Palabras clave: Ventilacin no invasiva. Soporte de presin. Ci-foescoliosis.

Non-invasive ventilation in kyphoscoliosis. A comparison of a volumetric ventilator and a BIPAP support pressure device

Non-invasive intermittent positive pressure ventilation(NIPPV) at home is the treatment of choice for patients withchronic respiratory insufficiency secondary to severe kyp-hoscoliosis. Our aim was to compare clinical course, bloodgases and lung function after one month of domiciliaryNIPPV with two types of ventilator and to assess sleep pat-tern changes in patients enrolled in a prospective, randomi-zed crossover study. Ten patients with chronic respiratoryinsufficiency due to kyphoscoliosis were enrolled and ran-domly assigned to the first device. After one month of use,the patients underwent clinical and functional examinationsand polysomnographic studies while using the ventilator.The same protocol was applied with the second device aftera ten-day washout period. Baseline polysomnographs sho-wed fragmented sleep with low percentages of deep non-REM sleep and of REM sleep, as well as respiratory pat-terns characterized by very high frequencies coinciding withsignificant desaturations. In all cases symptoms and arterialblood gas improvements were significant, with no differen-ces between the two treatment periods. The percentages oftime spent with SaO2 below 90% of reference in sleep stu-dies were significantly lower than baseline with both ventila-tors. All but one patient had better tolerance of the bilevelpositive airway pressure (BIPAP) support mode than of thevolumetric ventilator. Our study shows that NIPPV isequally effective for patients with kyphoscoliosis whetheradministered with a volumetric ventilator or a BIPAP devi-ce. Subjective response and tolerance seem to be slightlybetter with BIPAP.

Key words: Non-invasive ventilation. Pressure support. Kyphos-coliosis.

Correspondencia: Dra. E. Laserna Martnez.Sina, 14, 2.o A. 41007 Sevilla. Espaa.Correo electrnico: [email protected]: el 28-1-2002; aceptado para su publicacin el 8-5-2002.

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LASERNA E, ET AL. VENTILACIN NO INVASIVA EN CIFOESCOLIOSIS. ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE RESPIRADORVOLUMTRICO Y SOPORTE DE PRESIN (BIPAP)


dispositivos controlados por presin. La eleccin deltipo de respirador todava es motivo de controversia y sehace atendiendo a la comodidad del paciente y a la capa-cidad de corregir la hipoventilacin que presentan estosenfermos. La mayora de los estudios realizados han uti-lizado ventiladores controlados por volumen2,3,5. Sin em-bargo, la aplicacin de los dispositivos de presin de so-porte est ganando aceptacin y trabajos recientes estnenfatizando las ventajas de estos aparatos: mayor como-didad para el paciente y, en cierta medida, su capacidadpara compensar fugas6. Por estos motivos creemos quelos dispositivos de presin pueden ser igual de efectivosen los pacientes cifoescoliticos.

Los pacientes con enfermedad restrictiva de la cajatorcica e insuficiencia respiratoria global diurna pre-sentan, de forma temprana, trastornos respiratorios du-rante el sueo7,8. Las caractersticas de stos, su papelen la patogenia de la hipoventilacin y su potencial co-rreccin con ventiloterapia no invasiva estn todava enfase de estudio. Existen pocos trabajos en los que sedescriban los hallazgos polisomnogrficos en situacinbasal y con soporte ventilatorio7,9.

Los objetivos de nuestro estudio han sido: compararla eficacia teraputica de cada uno de los mtodos deventilacin (respirador volumtrico y por soporte de pre-sin) y evaluar los trastornos respiratorios durante elsueo en un grupo homogneo de pacientes con cifoes-coliosis grave.

Pacientes y mtodoSeleccin de pacientes

Entre enero de 1997 y de 2001 se incluy en el estudio a 10pacientes remitidos a nuestra consulta externa de aparato res-piratorio que cumplan los siguientes criterios de inclusin: a)presentar una cifoescoliosis grave; b) tener indicacin parainiciar soporte ventilatorio: insuficiencia respiratoria global(PaCO2 > 45 mmHg) o afeccin funcional restrictiva gravecon una capacidad vital inferior a un 40% de su terico,acompaada de sntomas de hipoventilacin alveolar (cefaleamatutina, hipersomnolencia diurna, fatiga) o disnea de esfuer-zo progresiva; c) encontrarse en situacin estable (sin ingre-sos hospitalarios en los ltimos 3 meses), y d) no haber recibi-do ningn tipo de soporte ventilatorio con anterioridad.

Se solicit por escrito el consentimiento informado a todoslos pacientes.

Se excluy a los sujetos que haban presentado cualquieragudizacin de su enfermedad respiratoria de base en los lti-mos 3 meses previos a la inclusin en el estudio, fiebre, ines-tabilidad hemodinmica, hipertensin arterial no controlada,cardiopata isqumica aguda o falta de cooperacin.

Exploracin funcional respiratoriaLas pruebas de funcin pulmonar se realizaron por la maa-

na, con el paciente sentado y respirando aire ambiente.La gasometra arterial se realiz por puncin de la arteria

radial y las muestras se procesaron de inmediato en un anali-zador AVL 945 (Graz, Alemania).

La espirometra forzada se realiz en un espirmetro estn-dar tipo Stead-Wells (Minjhardt Volumograph). La determi-nacin de volmenes pulmonares se llev a cabo por pletis-mografa (Masterlab, E. Jger, Wrzburg, Alemania).

Las presiones mximas inspiratorias y espiratorias se mi-dieron desde la capacidad residual funcional con la va area

ocluida, mediante un manmetro Sibelmed 163 (Sibel, Barce-lona) y siguiendo la tcnica de Black y Hyatt10. Se realizaron6 maniobras y se eligi la mejor de ellas.

Se calcularon los valores tericos, tomndose la envergadu-ra como altura en centmetros.

Registros polisomnogrficosLos registros durante el sueo se realizaron con un poli-

somngrafo SleepLab (Jaeger) e incluan: electroencefalogra-fa (C3-A2, C4-A1), electrograma ocular (EOG) derecho e iz-quierdo, electromiografa submentoniana, electrocardiograma(ECG), flujo oronasal con termistores, movimiento toracoab-dominal y pulsoximetra (Pulsox7, Minolta).

La lectura de los estadios del sueo (siguiendo los criteriosde Rechtschaffen y Kales11), el nmero de apneas e hipopneas,el anlisis de la saturacin de oxgeno y el electrocardiogramase llevaron a cabo de forma automtica, con una posterior revi-sin manual. Las apneas fueron definidas como el cese del flujoareo de duracin igual o superior a 10 segundos y las hipopneascomo la reduccin > 50% del flujo areo, acompaada de undescenso de al menos el 2% en la saturacin de oxgeno.

Se realizaron 3 registros polisomnogrficos a cada paciente:el primero en situacin basal, el segundo al final del primer pe-rodo de tratamiento con ventilacin no invasiva con el disposi-tivo (respirador volumtrico o BIPAP) que, de forma aleatoria,le hubiera correspondido en primer lugar, y el tercero al finali-zar el segundo perodo de tratamiento con el otro dispositivo.

Ventilacin no invasiva: dispositivos y parmetros utilizadosLos dispositivos utilizados fueron un respirador volumtri-

co PLV-100 (Life Care) en modo asistida-controlada ajustan-do el volumen corriente (Vt) segn el peso del paciente (10-12 ml/kg) y valorando tambin la capacidad vital medida encada paciente. La frecuencia respiratoria se ajust 1-2 respira-ciones por debajo de la frecuencia del paciente en vigilia,siendo la mnima de 12 y la media de 15,3. La relacin I:E seajust alrededor de 1:1.

Para la ventilacin por soporte de presin se utiliz el dispo-sitivo BIPAP-ST (Respironics Inc. Murrysville, PA, EE.UU.).Se trata de un respirador limitado por la presin (hasta 20cmH2O) y ciclado por el flujo en el que se puede programar unnivel de presin inspiratoria y espiratoria, siendo la diferenciaentre ambas la presin efectiva de soporte. El modo ST permi-te ajustar una frecuencia respiratoria mnima actuando como elmodo asistida-controlada.

La presin inspiratoria (IPAP) se fue aumentando de formagradual, segn la tolerancia del paciente, hasta conseguir unaventilacin efectiva evitando las fugas areas. La presin es-piratoria (EPAP) se situ en la presin mnima aconsejableque evitase el rebreathing de CO2 al utilizar la vlvula espira-toria estndar Whisper-Swivel (Respironics Inc. Murrysville,PA, EE.UU.) (4 cmH2O).

No se aadi oxgeno al tratamiento con ventilacin en nin-gn paciente.

Para la administracin de ambos tipos de ventilacin em-pleamos mascarillas nasales comerciales Respironics.

La efectividad de la ventilacin mecnica se evalu me-diante pulsioximetra nocturna y la determinacin de los gasesarteriales, 2 h despus del inicio de la ventilacin y tras 4 h dedesconexin del respirador.

Diseo del estudioInicialmente, a todos los pacientes en situacin basal se les

realiz una exploracin funcional respiratoria por la maana,en la que se determinaron los gases arteriales respirando aireambiente. La misma noche se practic un registro polisomno-


grfico de sueo espontneo nocturno en el laboratorio delsueo de nuestro hospital. A continuacin se ingres a los pa-cientes en la planta de hospitalizacin del servicio de neumo-loga y se inici la adaptacin y el control de la eficacia de laventilacin a uno u otro dispositivo, escogidos segn una listaaleatoria, para lo cual se utiliz la gasometra arterial y la pul-sioximetra nocturna.

Una vez conseguida la adaptacin al dispositivo y controla-da la eficacia minimizando las fugas, se procedi al alta hos-pitalaria, siguiendo el paciente tratamiento domiciliario, conel dispositivo correspondiente, durante un mes.

Al final del primer mes se llev a cabo una nueva explora-cin funcional respiratoria completa y un registro polisomno-grfico nocturno bajo ventilacin no invasiva.

Tras esta evaluacin se suspendi el soporte ventilatorio du-rante 10 das, indicando a los pacientes que consultaran si seproducan cambios o deterioro en su situacin clnica que obli-garan a reiniciar el tratamiento. El mismo protocolo se apliccon el segundo ventilador.

Una vez terminado el protocolo completo, se inform al pa-ciente de los resultados y se decidi conjuntamente el ventiladorms adecuado segn los resultados objetivos y la comodidad va-lorada por cada paciente mediante una escala analgica visual,con valores desde 0, no tolerable, hasta 10, muy confortable.

Anlisis estadsticoLos resultados se expresan como medias desviacin es-

tndar (DE). Se han comparado las variables cuantitativas ba-sales y tras cada protocolo usando el test de la t de Studentpara variables apareadas.

Los clculos se han realizado mediante el paquete estadsti-co SPSS 10.0 (1999) (Chicago, EE.UU.).

Se ha considerado significativo un valor de p < 0,05.

ResultadosUn total de 10 pacientes que cumplan los criterios de

inclusin fueron seleccionados, 6 mujeres y 4 varones,cuya edad media fue de 53,3 aos. La edad, el sexo, elpeso y la exploracin funcional respiratoria basal de to-dos los pacientes se detallan en la tabla I. Todos ellostenan cifoescoliosis grave (ngulo de Cobb entre 90 y130o). El ndice de masa corporal (IMC) medio fue de24 4 kg/m2. En todos los casos se apreciaba una insu-ficiencia respiratoria global o una restriccin respirato-ria grave, con una capacidad vital cercana al 40% de suterico, con sntomas de hipoventilacin alveolar.

No existieron cambios significativos en la explora-cin funcional respiratoria tras el tratamiento respecto alos valores basales.

Ventilacin no invasivaEl perodo de adaptacin de los pacientes al respira-

dor fue de 5,7 das de media (rango, 4-8 das) para elrespirador volumtrico y de 4 das (rango, 3-6 das) parael BIPAP. Durante el perodo de tratamiento, el cumpli-miento medido por el nmero de horas fue de 7,2 h parael BIPAP y de 6,5 h para el volumtrico. Todos los pa-cientes, excepto uno, consideraron ms cmodo el dis-positivo de soporte de presin, siendo los valores de laescala visual de 6,2 2,2 para el BIPAP y de 4,8 1,7para el volumtrico. Finalizado el estudio, 9 pacientes,

en los que se constataron resultados superponibles conambos dispositivos, pudieron escoger el tipo de respi-rador para continuar el tratamiento domiciliario: ochocontinuaron con BIPAP y uno con volumtrico. En uncaso se aconsej al paciente que continuara con el respi-rador de volumen tras constatarse que necesitaba presio-nes superiores a 22 cmH2O en la va area y mantenerun mejor grado de saturacin en el registro nocturno,para lo que era mejor dicho dispositivo.

En las tablas II y III exponemos las caractersticas fi-nales programadas en cada tipo de ventilador y paracada paciente, as como la evolucin de la pO2 y pCO2medidas respirando aire ambiente.

Estudios del sueoSlo un paciente present un ndice de apnea superior

a 10, por lo que se le realiz un registro adicional conCPAP hasta conseguir la desaparicin de las apneas,constatndose la persistencia de desaturaciones severasy mantenidas no relacionadas con apneas. Por ello, sedecidi realizar el tratamiento con BIPAP. En los otros



TABLA IEdad y exploracin funcional respiratoria basal (n = 10)

Paciente Edad (aos)/ FVC FVC FEV1/ FRC RV TLC PIn.o/sexo peso (kg) (ml) (%) FVC% (%) (%) (%) Mx

1/V 60/73 1.260 36 57 75 96 58 312/V 39/87 1.100 29 92 45 55 35 323/V 50/60 420 12 80 37 48 24 354/M 68/54 704 31 63 44 51 38 255/M 58/50 699 31 66 45 58 40 506/M 44/52 610 23 81 77 52 52 377/M 62/56 720 34 77 55 70 44 258/M 40/60 570 23 70 46 55 34 219/ M 72/50 810 48 66 86 99 66 2510/V 48/57 990 27 75 39 76 45 38Media 53/59 801 29 72 54 65 43 32 DE 11/11 285 9 10 17 18 12 8

FVC: capacidad vital forzada; FEV1: volumen espiratorio forzado al primer se-gundo; FRC: capacidad residual funcional; RV: volumen residual; TLC: capaci-dad pulmonar total; PI mx: presin muscular inspiratoria mxima.

TABLA IICaractersticas programadas del ventilador volumtrico

y evolucin gasomtricaPaciente Vt FR I:E pO2I pO2F pCO2I pCO2F Horasn.o (ml) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg) de uso

1 600 18 1:1 63 85 58 46 62 760 15 1:2 40 77 85 45 73 400 20 1:1 55 52 55 55 64 690 16 1:1 49 51 57 55 75 510 24 1:1 46 60 50 48 56 650 12 1:1 75 84 43 41 77 420 15 1:1 69 83 48 45 68 600 15 1:2 79 85 49 43 79 550 17 1:1 61 74 45 44 610 550 17 1:1 80 87 43 41 8Media 520 15,3 1,09 61 73,8 53 46,3 6,5 DE 203 5 0,5 14 14 12 5 0,8

Vt: volumen tidal; FR: frecuencia respiratoria; I:E: proporcin tiempo inspirato-rio/espiratorio; pO2I: presin parcial de oxgeno basal; pO2F: presin parcial deoxgeno tras el tratamiento con volumtrico; pCO2I: presin parcial de carbnicobasal; pCO2F: presin parcial de carbnico tras el tratamiento con volumtrico.




pacientes encontramos, coincidiendo con importantesdesaturaciones, un patrn respiratorio con frecuenciasmuy elevadas (18-30 respiraciones/min), sin cambiosaparentes en la fase del sueo (es decir, sin reaccin dedespertar o arousal).

Ocasionalmente, la aparicin de una apnea breve hasido el desencadenante de un arousal, con el consi-guiente cambio en el patrn respiratorio y la recupera-cin de la desaturacin.

En cuanto a la estructura del sueo, en los estudiosbasales hemos encontrado un sueo desestructurado ycon disminucin de los porcentajes de estadios 3 y 4 desueo NREM y del sueo REM. No hemos encontradodiferencias significativas en la eficacia del sueo ni enlos estadios entre el estudio basal y los registros realiza-dos bajo ventilacin no invasiva con ambos respirado-res (tabla IV).

En la tabla V se exponen los datos obtenidos del re-gistro continuo de la saturacin de oxgeno durante lanoche. El nmero de desaturaciones que definimoscomo espontneas, es decir, no relacionadas con ap-neas o hipopneas, y el porcentaje de tiempo transcurri-do con una saturacin por debajo del 90% descendi deforma significativa desde un 74% en situacin basal aun 11% cuando el registro se realiz con respirador vo-lumtrico y a un 9% con BIPAP.

La saturacin mnima alcanzada durante la nochepuso de manifiesto una importante mejora en los regis-tros realizados bajo ventilacin no invasiva con ambosdispositivos respecto al registro basal; hay que destacaruna mayor estabilidad en el registro oximtrico, con de-saturaciones menos profundas en los registros realiza-dos con soporte de presin.

DiscusinNuestros resultados demuestran que, tanto el modo

ventilatorio controlado por volumen como el controladopor presin, son igualmente efectivos a la hora de admi-nistrar ventilacin no invasiva en sujetos con cifoesco-

liosis grave y fallo respiratorio crnico. En nuestros pa-cientes, los resultados de la evaluacin gasomtrica,funcional y polisomnogrfica tras un mes de tratamien-to con cada dispositivo, con un perodo de descanso de10 das, fueron superponibles.

Nos gustara destacar la mayor estabilidad del regis-tro oximtrico nocturno con el respirador de soporte depresin y, en segundo lugar, la mayor aceptabilidad ytolerancia por parte de los enfermos hacia este tipo deventilador.

En pocos aos, las tcnicas de ventilacin no invasi-va en pacientes con insuficiencia respiratoria crnicahan evolucionado rpidamente y, de hecho, se han con-solidado en nuestra prctica diaria12,13. Hasta mediadosde los aos noventa, la aplicacin de ventilacin no in-vasiva domiciliaria se realizaba casi de forma exclusi-va con respiradores volumtricos, especialmente en lospacientes con insuficiencia respiratoria crnica de tiporestrictivo2,3,14.

La difusin, en los ltimos aos, de los respirado-res de soporte de presin, su probada eficacia en pa-cientes con insuficiencia respiratoria aguda15 y crni-ca y su facilidad de manejo los convierten en unaalternativa a tener en cuenta en el tratamiento de estospacientes6,7,13,16.

Sus ventajas radican principalmente en dos factores;el primero es el trigger de flujo, de alta sensibilidad yque favorece la adaptacin del paciente. El segundo esla compensacin de pequeas fugas areas, al ajustar elflujo generado para conseguir el nivel de presin prede-terminada, lo que puede explicar la mayor estabilidaden la oximetra nocturna que hemos encontrado16,17.

TABLA IIICaractersticas programadas del BIPAP

y evolucin gasomtricaPaciente Pins Pesp FR PO2I PO2F PCO2I PCO2F Horas n.o (cmH2O)(cmH2O) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg) de uso

1 16 4 12 62 87 56 40 72 18 4 14 41 75 79 47 93 14 4 12 55 62 55 47 64 16 4 14 49 50 58 53 65 18 4 16 46 64 50 42 66 20 4 12 75 82 46 45 77 18 4 12 69 82 48 45 88 18 4 14 79 87 49 41 89 16 4 16 61 72 45 45 610 20 4 14 80 85 43 42 9Media 15,8 3,6 13,6 60 74,6 54 44,7 7,2 DE 5 1 1 17 12 18 3 1,2

Pins: presin inspiratoria; Pesp: presin espiratoria; FR: frecuencia respiratoria;pO2I: presin parcial de oxgeno basal; pO2F: presin parcial de oxgeno tras eltratamiento con BIPAP; pCO2I: presin parcial de carbnico basal; pCO2F: pre-sin parcial de carbnico tras el tratamiento con BIPAP.

TABLA IVParmetros polisomnogrficos (n = 10)

Basal Volumtrico BIPAP

TTS (min) 368 55 326 54 314 73S1-2 (%) 51 15 49 10 54 13S3-4 (%) 29 12 31 16 26 15REM (%) 19 11 20 11 19 7IAH 2,5 3 2,3 3 4,8 4

Valores expresados como medias DE. No hay diferencias estadsticas entre losgrupos.TTS: tiempo total de sueo; S1-2 (%): porcentaje de sueo transcurrido en esta-dio 1 y 2; S3-4 (%): porcentaje de sueo transcurrido en estadio 3 y 4; REM (%):porcentaje de sueo transcurrido en fase REM; IAH: ndice de apnea-hipopnea.

TABLA VGasometra arterial diurna y registro

oximtrico nocturno (n = 10)Basal Volumtrico BIPAP

PaO2 (mmHg) 61 14 73 14* 74 12*PaCO2 (mmHg) 53 12 46 3* 44 3*Desaturaciones espontneas 175 37 52 29* 51 31*SaO2% mnima 56 10 75 10* 78 8*SaO2 < 90 (%) 74 26 11 13* 9 13*SaO2 < 90 (min) 265 90 34 49* 36 53*

Valores expresados como medias DE. *p < 0,01 respecto a los valores basales.SaO2% mnima: saturacin de oxgeno mnima; SaO2 < 90 (%): porcentaje detiempo transcurrido con saturacin de oxgeno menor del 90%; SaO2 < 90 (min):tiempo en minutos transcurrido con saturacin de oxgeno menor del 90%.


Una de las limitaciones de estos dispositivos se deriva de los niveles de presin mxima que generan(22 cmH2O) que, en ocasiones, es insuficiente paraconseguir un adecuado intercambio gaseoso.

Entre las ventajas de los ventiladores controladospor volumen se encuentra el hecho de que se mantengaun volumen inspiratorio constante, mientras que la pre-sin inspiratoria vara con la compliancia pulmonar ode la pared torcica. Un inconveniente al utilizar estosdispositivos en ventilacin no invasiva es la dificultadpara asegurar un volumen corriente adecuado ante laposible existencia de fugas areas; adems, hay que se-alar la existencia de los sistemas de alarmas para altay baja presin, que en pacientes no totalmente depen-dientes del ventilador son innecesarias e incmodas,puesto que pueden interrumpir el sueo nocturno16,18.

Revisando la bibliografa encontramos escasos estu-dios que comparen ambos modos de ventilacin, y lospocos que existen adolecen de limitaciones, como lacomparacin en perodos de tiempo excesivamente cor-tos19 o la gran heterogeneidad de los pacientes estudia-dos valorndose, en una misma serie20, pacientes coninsuficiencia respiratoria secundaria a obesidad, EPOCo sndrome pospolio, adems de no disponer de registropolisomnogrfico nocturno.

Uno de los trabajos ms importantes en este sentidoes el de Schnhofer20, en el que se comparan dos modosde ventilacin, uno por presin y otro por volumen, enuna serie de 30 pacientes con insuficiencia respiratoriacrnica. Del total de su serie, este autor encuentra queun 5% de los pacientes no son adecuadamente ventila-dos con BIPAP. Esta diferencia con nuestros resultadospuede deberse, en parte, a que su serie es ms amplia,pero hay que tener en cuenta que dicha serie incluye di-ferentes enfermedades, tanto obstructivas como restric-tivas, de las cuales tan slo cuatro son cifoescoliosis.

En nuestro estudio hemos decidido que la duracindel perodo de retirada sea de 10 das, ya que en estu-dios previos se ha comprobado que la retirada de laNIPPV durante una semana es suficiente para que em-peore la hipoventilacin nocturna y para que recurranlos sntomas21. Por otro lado, hace unos aos, Masa etal9 valoraron los efectos de la retirada de NIPPV (volu-mtricos) en pacientes restrictivos durante 15 das, ycomprobaron el empeoramiento del intercambio de ga-ses durante la noche, sobre todo en la fase REM. Inclu-so algunos autores han comparado ambos modos deventilacin sin intervalo libre de tratamiento20.

La descripcin de los hallazgos polisomnogrficos y lostrastornos respiratorios en los pacientes con cifoescoliosisson escasos y dispares. En 1981, Guilleminault et al22 pu-blicaron un estudio de 7 pacientes en los que encontraron,como principal trastorno respiratorio durante el sueo, laexistencia de un ndice muy elevado de apneas obstructi-vas. En unos de sus trabajos, Ellis7 describe una gran va-riedad de trastornos respiratorios durante el sueo en pa-cientes cifoescoliticos, destacando las apneas obstructivasy la hipoventilacin. En estos pacientes, el tratamiento conBIPAP mejoraba la duracin y la calidad del sueo.

Por otra parte, Mezn et al8 estudiaron a 5 pacientescon cifoescoliosis y encontraron un aumento del tiempo

transcurrido en estadio 1 y un aumento de los desperta-res, as como una disminucin del sueo REM y del es-tadio 2. Adems, estos pacientes tenan algunas apneascentrales en la fase REM. Este autor tambin destacaque los pacientes ms sintomticos son los que presen-tan ms alteraciones durante el sueo.

En 1992, Waldhorn18 describi, en 3 pacientes cifoes-coliticos a los que realizaba polisomnografas, pocasapneas centrales y algunas hipopneas; pero las alteracio-nes predominantes fueron prolongados perodos de hipo-ventilacin durante el sueo. Por ltimo, en uno de sustrabajos, Bach5 realiz polisomnografas a individuos ci-foescoliticos en tratamiento con volumtricos, encon-trando ms desaturaciones en la fase REM. En este tra-bajo destaca el hecho de que las fugas areas a travs dela boca se asociaran con frecuentes arousals durante losestadios 1 y 2, que contribuiran a la fragmentacin delsueo y disminuiran su eficiencia y su calidad. Estotambin es sugerido en los trabajos de Leger y Meyer3,6.De todas formas, la ventilacin nasal mejorara la cali-dad del sueo en estos pacientes, segn Bach.

Nuestros hallazgos demuestran que, aunque estos pa-cientes presentan una estructura del sueo deficiente,con fragmentacin y bajo porcentaje de los estadios 3-4del sueo NREM, no hay variaciones significativas en-tre el registro basal y los realizados con ventilacin noinvasiva en ambos modos.

En nuestros pacientes, el patrn respiratorio encontra-do coincidiendo con los perodos de desaturacin ha sidouna frecuencia respiratoria elevada, lo que coincide conlos hallazgos descritos por Ellis et al7. En algunos slo seapreciaban descensos importantes en la saturacin en lafase REM y en otros en todos los estadios del sueo.nicamente un paciente present un ndice apnea-hipop-nea (IAH) de 21, observndose la desaparicin de las ap-neas con CPAP con la persistencia de un ndice de desa-turacin muy elevado; el resto present IAH entre 0 y 3,siendo la aparicin de apneas espordica y con escasa re-percusin en las desaturaciones, aunque en algunos casossu aparicin comportaba una reaccin de despertar conrecuperacin del nivel basal en la saturacin de oxgeno.

La valoracin del tratamiento ptimo para un pacien-te determinado debe basarse, evidentemente, en crite-rios de eficacia objetivos, como la gasometra arterial ylos signos clnicos pero, teniendo en cuenta que los pa-cientes que requieren NIPPV a largo plazo tienen confrecuencia importantes minusvalas e incomodidadesderivadas de su enfermedad de base, no podemos su-bestimar los factores que favorecen la comodidad delenfermo (peso del dispositivo, ruido, alarmas) o su cos-te.

En los pacientes con cifoescoliosis grave, la dificultadmecnica no va asociada a una enfermedad muscularevolutiva per se por lo que, una vez conseguida la adap-tacin al aparato y la estabilizacin clnica y gasomtrica,raramente requieren modificaciones durante largos pero-dos de tiempo2,3. Por tanto, consideramos importante va-lorar, especficamente en esta afeccin, el tratamiento efi-caz, ms confortable para el paciente y de menor coste.

En los pacientes estudiados, el perodo de adaptacinfue algo ms breve y el nivel de comodidad algo ms






favorable para los dispositivos de soporte de presin.La evolucin y diversificacin de los aparatos23 de

que disponemos nos obligan a conocer y dominar estatcnica, para as poder ofrecer a nuestros pacientes lamodalidad teraputica de la que ms se beneficien. Esimportante disponer de estudios en grupos homogneosde pacientes que nos permitan manejar las distintas en-fermedades de forma correcta y obtener el mximo ren-dimiento de esta teraputica.

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