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CONSIDERACIONES ANESTESICAS EN LAGESTANTE NEFROPATA

Dra.Caridad Greta Castillo Monzón.Médico Asistente del Servicio de Anestesiología del Hospital Nacional«Guillermo Almenara IrigoyeTlJI - IPSS.

Dra. Vijaya Barra Torres.Médico Asistente del Servicio de Nefrología del Hospital Nacional«Guillermo Almenara Irigoye/1) - IPSS.Dra. Maritza Limas Guerrero.Médico Residente del Servicio de Obstetricia del Hospital Nacional«Guillermo Almenara Irigoye/1) - IPSS.

El embarazo y trabaj o de parto van acompañado decambios fisiológicos importantes en la madre queel anestesiólogo debe conocer. Si por otro lado, lamadre es nefrópata, el manejo de binomio madrehijo se tendrá que hacer en base ya no solo a loscambios fisiológicos sino en base a la enfermedadrenal de fondo, con todas las implicanciasfarmacológicas que derivan de la nefropatía.Hasta hace poco las gestaciones en estas enfermasalarmaban a los médicos, quienes creían que el pro-nóstico era muy malo y que la terminación tera-péutica de dicho embarazo era aconsejada de modoinvariable. Hoy en día las actitudes son diferentesa causa de recientes estudios que han mostradoque las posibilidades de un niño vivo y madre sinlesiones son muy altas, controlando las posibilida-des de la hipertensión y/o de las alteraciones de lafunción renal.

Ello trae que aunque raro tengamos en algún mo-mento la oportunidad de manejar a una de estaspacientes.

ALTERACIONES RENALESEMBARAZO NORMALEl conocimiento y dominio de los cambios fisiológi-cos en el sistema urinario de la muj er e.mbarazadanormal es importante, para la detección y trata-miento de la enfermedad renal durante el embara-

zo( 1). La tasa de filtración g}omerular (TFG) y el flu-jo plasmático renal (FPR) aumentan rápidamenteen el curso del primer trimestre de embarazo y al-canzan un 50- 70% por encima de los valores pre-vios al embarazo. Durante el tercer trimestre, estosniveles plasmáticos de creatinina y ureanitrogenada, con una medida de 0.82mg/ 100ml y13mg/100ml en mujeres no embarazadas dismi-nuyen a valores medios de 0.58mg/ lOPml y 9mg/

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100ml en el embarazo. O ,2,3,4).La evaluación de la función renal en el embarazodebe basarse en la depuración de creatinina(4).El ácido úrico normalmente disminuye durante elembarazo como consecuencia del aumento de laTFG. Una vez que el riñón se ve implicado en lapreec1ampsia, el ácido úrico se eleva.Durante el embarazo también se presenta una ma-yor excreción de glucosa, que pudiera depender dela incapacidad de los túbulos renales para aceptarla mayor carga de glucosa filtrada que es conse-cuencia del incremento de la filtración glomerular.Además aumenta la excreción de aminoácidos, vi-taminas hidrosolubles y de proteínas. En relacióna estas últimas es importante considerar como anor-malla proteinuria que excede de 300mg en 24 hrs.una mayor excreción de proteínas en mujeres connefropatía identificada, no denota obligadamenteprogresión de la enfermedad.La resorción tubular de electrólitos y de agua au-menta proporcionalmente al aumento de la TFG;de ahí que no haya pérdidas ni retenciones deelectrólitos.

El riñón crece, su longitud medida por rayos X au-menta aproximadamente 1 cm. Los cambiosmorfológÜ.:os más temprano s y defmidos en las víasurinarias durante la gestación son las dilatacionesde la pelvis renaly uréteres, el llamado hidrouréterfisiológico del embarazo, el cual se caracteriza porun notable incremento del diámetro interior del

uréter, que se acompaña de hipotonía ehipomotilidad de sus músculos. El volumen de losuréteres en el embarazo puede aumentar hasta 25veces y retener hasta 3000ml de orina(4).Se han propuesto la existencia de tres mecanismos:compresión externa de los uréteres, cambios hor-monales durante la gestación (incremento en los

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niveles de progesterona, gonadotrofinas y estróge-no) y la hipertrofía de los haces de músculoslongitudinales en su extremo inferior (1,2,4). Todoesto tiene importantes implicaciones clínicas: 1) nodebe confundirse con una uropatía obstructiva; 2)el estasis de orina en el interior de los uréteres pue-de contribuir a la tendencia en la mujer embaraza-da a convertir una bacteriuria en una pielonefritisfranca en desarrollo; 3) pueden existir errores enlos test basados en el control de los tiempos de re-colección de orina; 4) las exploraciones postpartocon rayos X del tracto urinario deben retrasarsehasta al menos 12 a 16 semanas postparto parapermitir que este cambio se resuelva (1).Por. otro lado el tono de la vejiga disminuye progre-sivamente durante el embarazo, y su capacidadaumenta hasta alcanzar más de un litro, duplican-do su volumen al acercarse al término de la gesta-ción y hay insuficiencia de la válvula vesicoureteral,lo cual ocasiona un reflujo de la vejiga a los uréteres.La resolución puerperal es relativamente rápida, y~asi todos los cambios desaparecen en témino delas primeras 48 horas después del parto y conti-núan en regresión gradual; durante 90 días des-pués del parto en que las estructuras mencionadasalcanzan las dimenciones que tenían antes de lagestación.

EL EMBARAZO EN MUJERES CONENFERMEDAD RENAL PREEXISTENTELa nefropatía crónica se caracteriza por hipertensióny proteinuria y cuando los signos mencionados sur-gen por primera vez en la gestación; el diagnósticodiferencial más común es con la eclampsia. Lamujeres que tienen nefropatía crónica conocidadesde antes del embarazo, necesitan una evalua-ción cuidadosa porque el pronóstico de llevar a buentérmino el embarazo, depende del estaqo de la fun-ción renal, así como del tipo de enfermedad.Efectos del embarazo sobre la jimción renal:El incremento de la proteinuria es el efecto renalmás frecuente del embarazo, apareciendo en el 50%de los embarazos.

La mayoría de las mujeres experimentaron aumen-tos en la TFG com9 evidencia, por el descenso en losniveles de creatinina plasmáticos. Cuando se apli-can medidas seriadas de aclaramiento de creatinina

es evidente que aunque la TFG en mujeres con en-fermedades renal desde una desviación estándar

inferior al de las mujeres embarazadas normales,el aumento producido por el embarazo es esencial-mente idéntico en los 2 grupos.La opinión mayoritaria es que el embarazo no tieneefectos adversos sobre la historia natural de una

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enfermedad renal establecida, si la función renalestá solamente moderadamente comprometida y sino existe hipertensión (1).Los pocos, que no están de acuerdo con esta opi-nión defienden que las lesiones progresan duranteel embarazo debido al así llamado estado dehipercoagulabilidad (1).Asesoramiento previo al embarazo: La enferme-dad puede ser clínica y químicamente silente. Lamayoría de las mujeres permanecen libres desintomatología hasta que la TFG ha disminuído amenos del 25% de su nivel original, y muchos cons-tituyentes plasmáticos pueden ser normales hastael último grado de la enfermedad. La concepción yel mantenimiento de un embarazo viable está en

relación al grado de deterioro funcional más que ala lesión renal de base. La naturaleza ofrece su ayu-da mediante un descenso en la fertilidad paralelo ala caída de la función renal, ya que se presentaamenorrea y ciclos anovulatorios (5). Las pacientescon I.R.C.desarrollan alteraciones del ciclo mestrualcoincidiendo con el inició de los síntomas urémicos:

depuración de creatinina inferior a 10ml/minutose asocia con flujos rojos irregulares y amenorrea,mientras que con filtración glomerular de 4ml/mi-nuto o menos la amenorrea se presenta en todoslos casos (6). Cuando 1ftcreatinina plasmática y losniveles de urea nitrogenada antes de la concepciónexceden en los 3 mg / 100 mI y 300 mg / 100 mI,respectivamente, es raro el embarazo normal (1.4).Con la diálisis, el método de sostén, sólo 6%)mues-tra mejoría de la función sexual y como resultadoen estas situaciones sólo hay un embarazo por cada200 mujeres en edad de reproducción sometidas adiálisis, y en muy contadas ocasiones culmina conel nacimiento de un producto vivo a término. Elresultado de un embarazo con recién nacido vivo,es en el mejor de los casos de 19% a 23% (7).Sinembargo, existen excepciones, y se han publicadocasos en los que mujeres con una enfermedad mo-derada a grave (incluyendo pacientes que requeríanmantenimiento mediante hemodiálisis) han conce-bido y completado satisfactoriamente sus embara-zos.

Se prefiere evitar el embarazo a mujeres cuyos ni-veles de creatinina en plasma es de 1.5mg/ 100ri1l omás y quienes tengan una presión diastólica san-guínea de 90mmHg o mayor.Cuando la proteinúria aparece y persiste, pero lapresión sanguínea es normal y la función renalestá, preservada, el embarazo debe dejarse conti-nuar.

Si una mujer con una enfermedad renal crónicadesea tener un hijo, cuanto más pronto lo tenga

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será mejor, ya que la porción renal funcional encualquier caso disminuye con la edad.Decisiones en cuanto al parto: Si el embarazo sedesarrolla de modo satisfactorio, es problablepreveer la induccipn del parto a las 38 semanas, yaque después de ese momento aumenta el riesgo defallo placentario y muerte intrauterina. El partoantes de las 38 semanas puede ser necesario si lafunción renal se deteriora marcadamente, si exis-ten signos que pongan en peligro la vida del feto, sisobrevive una hipertensión incontrolable o si apa-rece eclampsia. Estas pacientes deben dar a luz encentros de salud que tengan todas las facilidades ypersonal adecuado para la monitorización fetal,parto operatorio y maniobras de recuperaciónneo natal.El embarazo en un evento inusual en pacientes conFRC en dialísis. El resultado en esos casos es usual-

mente pobre. El manejo con dialísis peritoneal du-rante el embarazo ofrece tea ricamente mayores ven-tajas comparado con la hemodialísis que han ter-minado un embarazo. Centros grandes reportan 1nacimiento cada 13 embarazos en este tipo de pa-cientes.Por otro lado los avances con la eritropoyetina, tras-plante y terapia hormonal pueden aumentar elchance de embarazo en la mujer con falla renal cró-nica (9).

PROBLEMAS CON LAS ENFERMEDADESRENALES CRONICAS ESPECIFICAS

En grávidas con enfermedades renales crónicas,existe un balance crítico entre el pronóstico mater-no y el pronóstico fetal; el efecto de los' embarazossobre una enfermedad particular y el efecto de esaenfermedad sobre el embarazo.

Este balance está influenciado por factores como elgrado de insuficiencia renal, la presencia o ausen-cia de hipertensión y alguna alteración concreta deltipo de enfermedad renal crónica.- Glomerulonefritis aguda y crónicaLa glomerulonefritis aguda postestreptococcica com-plicada con el embarazo es muy rara, pero puedeocurrir, y puede equivocarse su diagnóstico con elde preeclampsia. Siendo la mayoría de estos emba-razas satisfactorios.

- Lupuseritematoso sistémicoEs una enfermedad relativamente frecuente. La

mayoría de los embarazos suceden. especialmentecuando la enfermedad materna se ha estabilizado,presentando una remisión clínica completa duran-te al menos 6 meses antes de la concepción.- Perlarteritis nodosa

En contraste con la neofropatia lúpica, el resultado

del embarazo en mujeres con un afectación renaldebida a periarteritis nodosa es muy pobre, espe-cialmente debido a su asociación con hipertensión.En la mayoría de los casos el pronóstico fetal esmalo, y muchos embarazos han terminado conmuerte materna. Puede parecer así que la termina-ción terapéutica del embarazo es una forma alter-nativa del tratamiento con menos riesgos para lamadre.- EsclerodermiaLa combinación de embarazo y esclerodermia espoco frecuente ya que esta enfermedad inusualaparece más a menudo durante la cuarta y quintadécada de la vida y porque las pacientes conesclerodermia tienden a ser infértiles.

- Enfermedad tubulointersticial (pielonefritis)El pronóstico del embarazo en muj eres con«pielonefritis crónica» parece ser similar al de laspacientes con enfermedad glomerular. en las que elresultado de su embarazo es más favorable en pa-cientes normotensiva con función renal adecuada.

- Nefropatía DiabéticaDurante el embarazo, la mujer diabética sufre unincremento en la prevalencia de bacteriuria y pue-de ser más susceptible a una infección del tractourinario de tipo sintomática.También sufren un incremento en la frecuencia 'de

edema periférico y preeclampsia. La mayoría de lasmuj eres con nefropatía diabética demuestran elnormal incremento en la función renal, y el emba-razo no acelera el deterioro de la nefropatía diabéti-ca.

ENFERMEDAD RENAL AGUDA

La Falla renal aguda es una complicación rara delembarazo y su frecuencia es de un caso en 2,000 a5,000 embarazadas (4.10). Siendo la incidencia deesta patología del 0.91 O¡()a 11.3% en la preeclampsiay eclampsia.La uropatía obstructiva es considerada como unacausa rara de falla renal aguda de la embarazada,esta complicación se ha descrito en pacientes conembarazo gemelar con sin polihidramnios (11.12).La conducta de manejo debe considerar:- Dialisis temprana profiláctica (dialisis peritonealo hemodiálisis) en la embarazada con FRA.- Monitoreo cuidadoso de balance de fluidos

anticoagulación, durante la dialisis(10).

MANEJO ANESTESICO

* Los pacientes nefrópatas en general son incapa-ces de ;:tdaptarse a cambios rápidos del equilibriohídrico y corren el peligro de presentar tanto unasobrecarga hídrica como una hipovolemia aguda.

Anestesia regional: Llamase técnica epidural osubdural es una buena alternativa en las pacientesnefrópata que llegan a cesarea siempre y cuandono exista una contraindicación para la técnica.Anestesia general: Se podrá utilizar cuando por si-tuaciones Obstétricas, la anestesia regional secontraindica.

En el paciente nefrópata se prefieren los agentesinhalatorios debido a su mayor facilidad de rever-sión en comparación con los endovenosos. En elcaso de la nefrópata embarazada esta regla no pue-de ser seguida por las implicancias de los agentesinhalatorios sobre el músculo uterino, siendo enellas una técnica balanceda o endovenosa la quedebemos elegir.En el H.G.A.I. solo se ha reportado un embarazo atérmino, por vía vaginal, en una paciente nefrópata,la cual se encontraba en peritoneodiálisis.En 1,995 se atendieron en este centro 3,449 pa-cientes Obstétricas:

Partos vaginales = 1,947Partos por cesárea = 1,502

En está población se encontraron 6 pacientes conalteraciones renales asociadas a embarazo:

Pielonefritis aguda = 3 casos.Insuficiencia renal aguda = 1 caso.Insuficiencia renal crónica, = 2 casos (Sindromede Nail Patella y Snd Alport).

EMBARAZO DESPUES DEL TRASPLAN-TE DE RIÑONEn la actualidad, una de cada 50 mujeres en edadde procreación con un trasplante renal funcional,se embarazo (4). Cuanto mejor sea la función renalantes del embarazo más satisfactoria será la culmi-nación obstétrica.

No existe en estas pacientes la necesidad a prioride cesárea por la sola presencia del trasplante deriñón, pero 20 a 50% de las mujeres, necesitaránparto quirúrgico por las complicaciones que suelenpresentarse preeclampsia, parto prematuro, roturaprematura de membranas, productos pequeños parala edad gestional ( PPEG ) etc.). Debe hacerse todolo necesario para conseguir que el embarazo lleguea término, siendo deseable el'partovaginal (4,13,14).El índice de aborto espontáneo, no aumenta porarriba de las cifras de la población general y variaentre 8.7(% a 14(%.

La evidencia de fallo en la función del injerto y elrechazo son considerados razón suficiente para ter-minar el embarazo (1)."Criterios óptimos para considerar la posibilidad deembarazo en mujeres con trasplante renal:l. Creatinina sérica menor de 2 mg/ 100ml.

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2. Hipertensión ( si la hay,leve y perfectamente3. Proteinuria (mínitna o ausencia de ella).4. Buena salud general.5. Transcurso de 18 a 24 meses a partir del tras-plante. .6. Ausencia de distensión pielocalicial en unurograma excretorio reciente.7. Estabilidad de las dosis de inmunosupresores.La prematuridad se presenta entre el 33 a 52%.Las causas de la prematuridad incluyen el partoprematuro, la toxemia del embarazo con induccióndel parto, y ruptura prematura de membranas queexigen la inducción del parto.La ruptura prematura de membranas es del 5% ypudiera depender de un defecto de la administracíónde estero id es a largo plazo que debilita el tejidoconectivo de las membranas fetales.

La incidencia de PPEG es de 8 - 45%. El riesgo delretardo de crecimiento intrauterino fetal y parto pre-maturo se ha visto que está aumentado en los ca-sos de mujeres que han recibido un trasplante re-nal sobre la población general.A pesar que el embarazo en una mujer trasplanta-da es de alto riesgo, 60 a 70°j¡¡de los hijos tienenuna evolución neo natal sin complicaciones.A pesar de que el riñón trasplantado carezca denervios, de que haya sufrido daño por isquemia pre-via y de que sea inmonológicamente diferente delos tejidos del receptor y del feto, la FG puede au-mentar durante el comienzo del embarazo, tal comoocurre en la gestación normal.-Es impredecible el efecto del embarazo en las mu-jeres que han recibido un riñón en trasplante y noguarda relación con las crisis previas de rechazo,con el intérvalo que media entre el trasplante y elembarazo, con problemas de gestaciones anterio-res, o con los tipos del antígeno leucocítico huma-no.

Hay datos que indican que el embarazo hace quedisminuya moderadamente la capacidad de la ma-dre para rechazar tejidos.

MANEJO ANESTESICOCesárea:

Por la posibilidad de supresión suprarrenal en mu-jeres por la administración de esteroides a largoplazo, si se planea una cesárea, hay que incremen-tar la dosis de esteroides a niveles importantes, noestando justificada esta conducta en el parto vaginal(5). Reportan uso de corticoides en el intraoperatorioy de mantenimiento por 24 horas (hidrocortisona200 mg/día) (6).Además c.onviene administrar antibióticos con fi-nes profilácticos en caso de cesárea ( 4,7 ).

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El aloinjerto renal suele estar colocado en una zonaextraperitoneal en la fosa ilíaca, y no constituye unobstaculo importante para el parto vaginal. Se hanseñalado algunos casos de obstrucción del partopor el riñón injertado, y a veces la osteodistrofiapélvica o la necrosis vascular de la cabeza femoralentorpecen la expulsión por la vagina. Sin embar-go, en muchos casos cabe esperar que el parto sehaga por la vagina, sin mayores incidentes. Si hayalguna duda, la pie10grafía intravenosa, unapelvimetría radiológica y la ultrasonografia consti-tuye un método fidedígno para evaluar el estadodel riñon pélvico y la posición fetal.La decisión de que nazca el producto por cesáreadebe hacerse en forma totalmente individual y conbase en las indicaciones obstétricas aceptadas (rup-tura prematura de membranas, retardo de creci-miento intrauteriT.lo, cesareada anterior). Una vezque se planea el parto quirúrgico, hay que conser-var una asepsia estricta, llevar al mínimo el tiempode operación y prestar atención cuidadosa a lahemostasia y a la técnica quirúrgica óptima.La incisión vertical en la línea media infraumbilical

permite la mayor exposición y la flexibilidad máxi-ma en lo que toca al tipo de incisión transversabaja. El cirujano debe recordar siempre los cam-bios anatómicos que con lleva el trasplante de riñon,para no lesionar inadvertidamente las arterias quelo irrigan, los uréteres, cáliz y pélvis renales.En el «H.N.G.A.I.» del IPSS se han realizado hasta

la actualidad 221 trasplantes renales ( Abril 96 ),de los cuales 65 fueron en mujeres. De esta pobla-ción solo 3 embarazos se reportan a término, lascuaJes fueron por cesárea.

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