7. NODULO PULMONAR SOLITARIO
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NODULO PULMONAR
SOLITARIO Dra. Patricia Castillo González
Neumólogo Adscrito a la Clínica de Neumología Oncológica
DEFINICION
“Opacidad redondeada
u oval, que mide
menos de 3 cm de
diámetro, rodeada de
parénquima
pulmonar, sin
adenopatías, derrame
pleural, neumonía ni
atelectasias
asociadas”
CONSIDERACIONES
Nódulos subcentímetro: pueden ser o no esféricos,
</= 8 mm de diámetro
Masa: > 3 cm de diámetro, mayor probabilidad
de neoplasia
OBJETIVO PRIMARIO
Diferenciar benigno de maligno
Si es maligno determinar potencial de resecabilidad
Minimizar el número de nódulos benignos que se
resequen
EPIDEMIOLOGÍA
La frecuencia con que se diagnostica un NPS es de 0.09 a 0.2% en todas las RX de tórax 85% son hallazgos incidentales
150,000 NPS detectados por año
La incidencia de cáncer en pacientes con un nódulo pulmonar va del 10 al 70% Adenocarcinoma: el más frecuente
Tumor carcinoide: 1-5%
Los granulomas infecciosos, abscesos y neumonía redonda son causa del 80% de las lesiones benignas, y de estas los hamartomas causan el 10%
“SOLO LA BIOPSIA PUEDE ESTABLECER UN DIAGNOSTICO DEFINITIVO”
Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4: 363–372. Feb 2012
ETIOLOGIA
BENIGNAS
Congénita Quiste broncogénico
Fístula arterio-venosa
Atresia bronquial
Secuestro pulmonar
Traumática Hematoma
Neoplásico Lipoma, adenoma, fibroma
Hamartoma
Misceláneas Wegener
Artritis reumatoide
Amiloidosis
Infarto pulmonar
Atelectasia redonda
Sarcoidosis
Granulomas Tuberculosis
Hongos
Infecciosas Quiste hidatídico
Neumonía redonda
Abscesos
MALIGNAS
Carcinoma broncogénico
Linfoma
Tumor carcinoide
Metástasis
Annals of Thoracic Medicine. Vol 5, supplement, march 2010
FACTORES PRONÓSTICOS
EVALUACION
Exploración física
Historia clínica Edad
Historia de tabaquismo
Ca extra-torácico en los últimos 5 años
Tamaño del nódulo detectado
Localización del nódulo en lóbulos superiores
Presencia de bordes espiculados
“Factor predictivo de malignidad: abandono de tabaquismo recientemente”
Imagen de tórax
FACTORES DE RIESGO
Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4: 363–372. Feb 2012
RADIOGRAFIA DE TORAX
Método rutinario
Descubrimiento incidental
Características
Detectable cuando supera los 9mm de diámetro
Análisis retrospectivo: siempre pedir todas las radiogarfías anteriores
Tipo de calcificación: Sensibilidad 50%
Especificidad 87%
Valor predictivo (+) 93%
TOMOGRAFIA COMPUTADA
Incremento en diagnóstico temprano
Sensibilidad Nódulos < 6mm: 70 a 75 %
Nódulos > 6mm: 95%
Características: Tamaño
Localización
Calcificación
Tasa de crecimiento
Bordes
Características internas
Patrón de atenuación
Realce con contraste
J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4: 363–372. Feb 2012
TAMAÑO Y LOCALIZACION
TAMAÑO
Pequeños mas probable benignos <4 mm: malignos 4%
< 1 cm: malignos 15%
< 2 cm: benignos 80%
LOCALIZACION
Lesiones benignas
Sin predominio
Lesiones malignas:
Pulmón derecho, lóbulos superiores: 70%
Annals of Thoracic Medicine. Vol 5, supplement, march 2010
Erasmus et al. RadioGraphics 2000; 20:43-58
CALCIFICACIÓN
Benignos:
45% sin calcificaciones
Patrón central, difuso,
laminar o en palomita de
maíz: especificidad para
lesión benigna del 98%
Malignos
13% con calcificaciones
Calcificaciones
punteadas o excéntricas
Neoplasia primaria o
metastásica
•Valor densidad calcio: 140-220 UH
•“Densitometria pierde valor
en lesiones espiculadas”
Erasmus et al. RadioGraphics 2000; 20:43-58
BORDES
Cuatro tipos de
contorno: lisos,
lobulados,
irregulares y
espiculados
Bordes lobulados: 40%
son malignos
21-30% de malignos
tienen contorno bien
definido
Annals of Thoracic Medicine. Vol 5, supplement, march 2010
Radiology August 1986 160:307-312
RadioGraphics 2000;20:43-58
CARACTERISTICA INTERNA
Densidad grasa
Atenuación: -40 a -120 UH
Sugiere benignidad,
(hamartoma 60%)
Neoplasia pulmonar benigna
mas común
Prevalencia en autopsia
0.25%
4ª-7ª décadas, varones 3:1
Calcio: “popcorn” 5-50%
Diferencial: Carcinoma de
cel renales, liposarcoma
Cavidades
Hasta 15% en cáncer
Mayores de 5cm
Pared gruesa (>15mm),
irregular: 84-95%
malignos
Carcinoma epidermoide
Pared delgada (< 4mm)
y regular: 95% benignos
Tb, micosis, infarto
pulmonar
Annals of Thoracic Medicine. Vol 5, supplement, march 2010
Patrones:
Sólido
Vidrio deslustrado
Prevalencia de malignidad alta :20-75% (>10mm)
Asociado a incremento en la densidad, aparición de
componente sólido (transición a adenocarcinoma),
crecimiento acelerado, broncograma aéreo (30%), retracción
pleural
Hiperplasia adenomatosa atípica
Premaligna, precursor de BAC
Células epiteliales atípicas que proliferan a los largo de
septos gruesos
PATRÓN DE ATENUACIÓN
Annals of Thoracic Medicina. Vol 5,
Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. supplement, march 2010
VIDRIO ESMERILADO EN NODULOS
Hiperplasia
AdenomatosaAtípica
6mm
Carcinoma
bronquioloalveolar
17mm
REFORZAMIENTO CON MEDIO DE
CONTRASTE
Importancia de la
angiogénesis
La vascularidad de las
lesiones sólidas tiene
correlación con la
angiogénesis y la
actividad tumoral:
“mayor permeabilidad
vascular”
Realce > 15 UH: maligno
en 58% (S 98%, E 73%)
Realce < 15 UH: benigno
en 98% (E 58%, VPP 68%)
TASA DE CRECIMIENTO
Malignidad
Tumores broncogénicos: 20 a 400 d
Escamoso y cels. grandes: 60 a 80 d
Adenocarcinoma: 120 días
BAC crecimiento mas lento
Células pequeñas es raro el NSP, taza de crecimiento de 30 días
Criterios de benignidad
No crece por lo menos en 2 años
Patrón de calcificación benigna en un nódulo de contorno nítido
Doblaje mayor a 396 días
“Se sugiere evaluar cambio en el volúmen: V= 4/3 ( )r3”
Annals of Thoracic Medicine. Vol 5, supplement, march 2010
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4: 363–372. Feb 2012
Observación
Pruebas diagnósticas
Quirúrgico
OBSERVACIÓN
Lesiones malignas:
Duplican su volumen en 20 – 400 días
Vigilancia con CT:
Cuando la probabilidad de malignidad es baja
Depende del tamaño del nódulo y los factores de riesgo para
el CA
Estabilidad por 2 años sugiere benignidad
Peligro de la observación es la demora (probabilidad de que
una lesión potencialmente curable se disemine durante el
periodo de observación)
Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4: 363–
372. Feb 2012
NODULOS SUBCENTIMETRO
Limitaciones
Pocos estudios prospectivos comparando
observación vs evaluación agresiva
Estudios antiguos basados en nódulos de
apariencia benigna
No se incluían imágenes en vidrio deslustrado o
nódulos semisólidos
En neoplasias de crecimiento lento el
seguimiento a 2 años puede ser insuficiente
PROBABILIDAD INTERMEDIA-PET
18-FDG retenida en tejidos y permanece sin
metabolizarse
NPS 1-3 cm de diámetro
– Sensibilidad 97%
– Especificidad 83%
– Posibilidad de malignidad con resultado negativo: 5%
Limitaciones:
Menor sensibilidad para nódulos < 8-10mm
Falsos negativos: adenocarcinoma in situ, tumores
carcinoides, adenocarcinoma mucinoso
Falsos positivos: procesos inflamatorios (sarcoidosis,
nódulos reumatoideos), infecciones (micosis, TB)
Annals of Thoracic Medicina. Vol 5, supplement, march 2010.
PET/CT
Análisis visual: Captación de un depósito focal
superior al patrón de referencia
Análisis semicuantitativo: Valor estandarizado
de captación (SUV max)
Punto clave:
SUV de 2.5 establece el diagnóstico de malignidad con
buena sensibilidad y especificidad; aunque el análisis visual
puede ser mas sensible en lesiones menores de 1.5 cm
Cabrera Villegas y cols. Rev. Esp. Med. Nuclear; 2002; 21:131-147
PET/CT
SUVmax 8.1
PET/CT ANALISIS VISUAL PARA LESIONES
PEQUEÑAS < 1.5 cm
METODOS INVASIVOS
Cuando los hallazgos
clínicos y radiológicos
son sugestivos de
malignidad
1. Toracoscopíoa video-
asistida
2. BAAF percutánea
3. Broncoscopía
4. Biopsia a cielo abierto
Annals of Thoracic Medicine. Vol 5, supplement, march 2010.
PUNCION-ASPIRACION
TRANSTORACICA
BAAF o TRUCUT
Método de elección cuando la lesión es
accesible
Sensibilidad 80-90%
Especificidad 97%
Riesgos: neumotórax 12-30%
3-15% requieren drenaje
Util en lesiones grandes y periféricas
Lesiones > 2 cm: 95%
Lesiones < 2 cm: 91%
NPS 5-7 mm: 50%
Clin Radiol 2000; 55:281-287
AJR Am J Roentgenol 1996; 167:105-109
BRONCOSCOPIA
Útil en lesiones
centrales
Rendimiento
diagnóstico: 10- 50%
Lesiones periféricas,
menores a 20mm de
diámetro: 33%
Broncograma dentro
del nódulo: 70%
Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4: 363–372. Feb 2012
TECNICAS ALTERNAS POR
BRONCOSCOPIA
NAVEGACION ELECTROMAGNETICA
Combina la CT y broncoscopia usando un campo
electromagnético
Rendimiento diagnóstico: 63-74%
No hay estudios clínicos que comparen la navegación
electromagnética vs la broncoscopia convencional
ULTRASONIDO RADIAL ENDOBRONQUIAL
EBUS para lesiones periféricas
Sensibilidad 73%
Especificidad 100%
Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4: 363–372. Feb 2012
CIRUGIA
Cuando la probabilidad es alta
Toracosacopía video-asistida
Tumores a 2 cm o < de la pared
en TAC
Sensibilidad 95%
Especificidad 100%
Toracotomía
S y E del 100%
– Benigno:
• Resección en cuña: mortalidad
0.5%
– Maligno:
• Lobectomía con resección
sistemática de ganglios
• Mortalidad 1-4% J Clin Oncol 2007; 25:561
Annals of Thoracic Medicina. Vol 5, supplement, march 2010.
http://www.fisterra.com/guias2/Imagenes2007/NPS.gif
CONCLUSIONES
Determinar con exactitud si es maligno o benigno
Investigar en imágenes previas
Morfología es una guía importante
PET/CT es una herramienta muy útil para su
estudio
“El nódulo mejor estudiado es el
que se encuentra en el servicio de
patología”