7 tarde viernes - dr. garcía - trauma vascular
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TRAUMA VASCULAR, DIAGNOSTICO Y
MANEJO NO OPERATORIO
Mauricio Garcia Romero MD
Especialista en Emergencias
Socio Fundador y Presidente ACEM
Jefe Servicio Urgencias FCV
Coordinador Medico Ambulancia Aérea UTAE – FCV
Diego Armando Patiño Mesa
Residente Medicina de Urgencias
Universidad de Antioquia.
PERSPECTIVA
Época Tto % amputación angiografía
Mejores
técnicas
Qx
Control
daños
2da guerra
mundialligadura
40% axilar
72 % poplíteaNO NO NO
Corea Reparación 32% poplítea NO NO NO
Vietnam Reparación 5% axilar
15% poplíteaSI SI NO
Presente Reparación20%-6.5% T. cerrado
4%-0.4% T. penetranteSI SI SI
EPIDEMIOLOGIA
664 pctes
31% MMSS, 28% MMII, 14% Abd, 10% cuello y tórax
92% Masc, 27,3 años prom
90.3% arterial (53.8% - 46,1%)
46.4% HPAF, 29.5% HPACP, 11.8% Múltiple, 1.8% explosión
10,5% trauma cerrado
81.1% ingreso a salas Cx sin estudios
Morales 1996-2000
POBRES DESENLACES
Lesiones asociadas.
Compromiso severo tejidos blandos (OR 5,8)
Síndrome Compartimental ( OR 5,11)
Trauma arterial múltiple ( OR 4.85)
Isquemia mayor de 6 hrs. (OR 4,4)
Fracturas asociadas ( OR 4,3)
Paciente mayor de 55 años ( OR 3,3)
Lesión arteria iliaca y/o Poplítea
Trauma por explosión.
TIPO DE LESION
OCLUSIVAS
Transeccion (total/parcial)
Contusión ( Con o sin
Trombosis).
Espasmo reversible
NO OCLUSIVAS
Flap intimal
Pseudoaneurisma
Fistula arteriovenosa
Sind compartimental
VALORACION INICIAL
A.T.L.S.
30% inestabilidad hemodinámica.
Primario
Descartar y/o contener sangrados
Secundario
Lesiones neurovasulares.
17% lesiones de otra extremidad
44% lesiones concomitantes.
21,2% vascular
12,8% neurológica
10% tejidos blandos
SIGNOS DE LESION ARTERIALDUROS
VPP 100%
Sangrado activo pulsátil
Hematoma expansible
Ausencia distal de pulsos
Soplo o Thrill en la lesión
Isquemia distal ( 5ps) Pallor Paresthesias Pain Paralysis poikilothermia
BLANDOS
Historia sangrado escena
Trauma territorio vascular
Hematoma pequeño no pulsátil
Déficit neurológico por lesión del nervio
Llenado capilar o pulsos disminuidos ( otra normal)
Injury, Int. J. Care Injured (2008) 39, 1295—1303The Journal of Emergency Medicine, Vol. 34, No. 2, pp. 187–193, 2008
Suggested algorithm for evaluation and treatment of a patient with suspected knee-region arterial injury. “Hard signs” of vascular injury include pulsatile hemorrage, expanding hematoma, audible bruit, or pulselessness. (Data from Levy B.A.; Zlowodzki, M.P.;Graves, M.; et al. Screening for extremity arterial injury with the arterial pressure index. Am J Emerg Med 23:689–695, 2005.)
MEDIDAS COMPRESIVAS
TORNIQUETES
Principios de aplicación de torniquete
Presión mínima efectiva para control de hemorragia.
Minimizar el tiempo de uso (<2 horas)
Aplicación temprana en hemorragia significativa, antes del desarrollo de choque
Monitorización del control de la hemorragia y viabilidad de la extremidad
Correa amplitud suficiente o uso simultaneo, en serie, para disminuir el daño tisular
ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS
INDICE PRESION ARTERIAL API
Sensibilidad 72,5%
Especificad 100%
VPP 100%
VPN 96%.
VPN 99% ( cutoff of 1.0)
API < O.9
MEDIDAS DIAGNOSTICAS
RADIOLOGIA
Arteriografía: estándar
Quirófano 100% salvamento
125 min
Radiología 70% salvamento
214 min.
Angiotomografia (16 dect)
Menos efectos secundarios
100% S – E.
9,6% ( artificios)
MEDIDAS DIAGNOSTICAS
ULTRASONOGRAFIA
Limitaciones
Operador dependiente
Técnicos.
DUPLEX US
Modo B + doppler US
83 – 100% sensibilidad
99 – 100 % especifico
CONCEPTOS CLAVES
El estado general del paciente determina el grado de estudio
diagnóstico y estabilización en el departamento de emergencias
Los pacientes críticos pueden requerir cirugía inmediata, que no
debe ser retrasada por estudios de confirmación de una la lesión
vascular evidente.
La lesión arterial puede estar evidente o clínicamente oculta. Hasta el
21% de las heridas proximales presentan lesiones arteriales en la
angiografía. Del mismo modo, diversas modalidades de ultrasonido y
los API anormales frecuentemente detectan lesiones vasculares
clínicamente ocultas.
CONCEPTOS CLAVES
Los síntomas de lesiones arteriales pueden presentarse en horas a
meses, después de una lesión inicial. El inicio tardío de estos
síntomas pueden sugerir una trombosis tardía, un Pseudoaneurisma
o la formación de una fistula AV.
La lesión por Reperfusión puede ocurrir después de la restauración
del flujo arterial y puede producir un síndrome compartimental.
El síndrome compartimental se desarrolla frecuentemente en
extremidades con lesión arterial, requiriendo la realización de
fasciotomias.