Docente: Dr. RAFAEL SAGARNAGACiruga II7/03/2014INFECCIONES EN CIRUGIA

DEFINICION.- Infeccin es la implantacin y desarrollo de uno y varios agentes patgenos (grmenes) en los tejidos de un ser vivo significa que pueden ser oligobacterianas, mono bacterianas en el caso infecciones encontradas por bacterias.El proceso infeccioso se produce en los tejidos de todo nuestro organismo incluyendo el tejido hemtico , es decir la infeccin puede ser desde la piel pasando por cualquier tejido parenquimatoso, hgado, pulmn, cerebro incluida la sangre como consecuencia de la implantacin de una bacteria, hongo, germen, virus vamos a tener como consecuencia la respuesta de nuestro organismo, entonces se desencadenan los mecanismos de la inflamacin, por lo tanto todas la infecciones cursan con procesos inflamatorios que tienen los signos de Celsio y Virchow.Resultados finales de la infeccin erradicacin represin (abscesos, furnculos) infeccin local o regional(celulitis) infeccin sistmicaBsicamente la evolucin de una infeccin va a ser la inflamacin, es decir puede ir a la curacin total y que el proceso inflamatorio haya vencido y por lo tanto la infeccin haya desaparecido. Pero puede ser que lo nico que haya hecho es limitar que avance la infeccin, es decir, la respuesta del efecto en nuestro organismo ha logrado reprimir, aislar pero no ha logrado vencer, lo nico que hace es limitar para que el proceso no siga su curso, a eso se llama abscesos, fornculos que se ver ms adelante.La otra forma de evolucin que tiene un proceso infeccioso que puede ser local o regional: Local.-se determina como una zona, puede ser muscular como el deltoides, zona pectoral etc. Regional.- por ejemplo, de cavidad abdominal, Cuando el proceso inflamatorio ha sido totalmente vencido y los mecanismos de defensa de nuestro organismo han sido colapsados, y los mediadores tienen un estmulo totalmente desordenado se produce el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) que es un paso para que vayamos a la infeccin sistmica, es decir abscesos y el paciente puede fallecer por lo tanto esta es la forma de evolucin o resultado final que tiene la infeccin. CLASIFICACION DE LAS INFECCIONES EN CIRUGIASe la clasifica de esta forma porque la patologa quirrgica es una rama general que abarca a todas las ramas quirrgicas de la ciruga, cuando hablamos en general significa que la patologa quirrgica no es una patologa especfica, por lo tanto estas infecciones en ciruga pueden presentar en cualquier especialidad quirrgica.Existe entonces:1.-CELULITIS SIMPLE.- su contraparte una celulitis grave 2.-FLEMON3.-ABSCESO4.-FORUNCULO o el furnculo 5.-ANTRAX (no tiene nada que ver con el bacilo del ntrax)6.-INFECCIONES GRAVES DE LAS PARTES BLANDAS

1.-CELULITIS SIMPLE.- Se denomina as a la infeccin difusa (bordes no bien delimitados, irregulares) que desencadena un proceso inflamatorio, es inespecfica (puede ser que la infeccin este causada por un germen conocido o desconocido es decir cualquier germen puede invadir y producir celulitis).DEFINICIN: Es una infeccin difusa, no especfica, no supurada de la piel y TCSC.

Es una infeccin no supurada de la piel (no hay material purulento) y tejido celular subcutneo; no puede haber celulitis en un tejido que no sea la piel y TCSC. Clnica.- Proceso inflamatorio (signos de Celsio), eritematosa, edematizada, muy dolorosa, sus lmites son totalmente irregulares, mal definidos, difusos, est causada por muchos grmenes en especial por Estreptococos pyogenes y Staphylococcus aureus ,son los grmenes ms comunes; tambin existen otros microorganismos involucrados que son los responsables de este cuadro.

La finalidad de saber cules son los grmenes ms comunes, es para el tratamiento, puede ser con antibiticos, porque mientras se espera el cultivo y antibiograma que en todo proceso infeccioso el tiempo que dura es de 48 horas y el cultivo desde las 12 h y 24h, pero no sabemos su sensibilidad a los antibiticos es por eso que se deja 24h mas en la caja petri, por lo tanto serian 48h y no se le puede dejar al paciente sin ningn tratamiento por lo tanto, se debe saber cules son los grmenes ms comunes para darle un antibitico que cubra estos grmenes. El antibitico que se debe dar, es Penicilina, si el paciente es alrgico dar Eritromicina Aunque se debera empezar con amoxicilina + cido clavulanico.

La celulitis simple en determinadas localizaciones es considerada de alto riesgo, no es que la celulitis se convierta en grave porque la celulitis grave es otra entidad; la celulitis simple que en cierta zona de nuestro organismo pone en riesgo la vida del paciente, ej. Si est localizada a nivel orbito facial ste se presenta despus de una venectomia o linfadenectomia o por mordeduras de animales y se definir como celulitis simple de alto riesgo.

Celulitis orbito facial.- tiene todos los signos de la inflamacin no presenta lmites, es una celulitis que est ubicada a nivel del parpado superior, es peligrosa porque el drenaje de esta zona, de la mitad superior del macizo facial, de la cara, de las 2 orbitas, de la pirmide nasal, va ir directamente al seno cavernoso podemos provocar tromboflebitis del seno cavernoso.Es de alto riesgo por el drenaje venoso que va directamente al seno cavernoso, lo que provoca una tromboflebitis del seno cavernoso y puede trombosarse.

Celulitis post venectoma o linfadenectomia.-son aquellas que presentan despus de hacer un drenaje vascular linftico, se considera ms peligroso porque estamos trabajando en un terreno que se comportara como un verdadero caldo de cultivo que es la sangre, donde las infecciones se pueden diseminar. Secundaria a mordeduras de animales o humanos.- porque los animales tienen una flora microbiana demasiado agresiva en la boca, por lo tanto si viene el paciente y hace celulitis yo no le voy a dar amoxicilina + cido clavulnico porque no va estar provocada por Streptococco y/o Staphylococco, sino por miles de bacterias, que se sabe cules (puede haber Echerichia coli, Pseudomona, Klebsiella, etc) y el tratamiento ser mucho ms agresivo.Entonces esta celulitis simple no es que se convierte en una celulitis grave pero se considera de alto riesgo porque pone en riesgo la vida del paciente.

2.- FLEMON.- Es una celulitis simple, con la caracterstica de presencia de pus, entonces en el momento que hay una celulitis simple ms la presencia de pus se convierte en flemn, es decir el flemn no es ms que una forma evolutiva de la celulitis, es una celulitis que se est complicando. Generalmente el flemn aparece en el curso evolutivo de una celulitis infecciosa, se caracteriza por la aparicin de pus en el rea de la celulitis.

3.- ABSCESO.- Es una infeccin localizada (es decir bien delimitada), en la cual existe una coleccin de pus entre cualquier tejido (encfalo, pulmn, hgado, corazn, msculos)

Absceso es una Coleccin que se encuentra en una cavidad, sus partes son:Cpsula, que est formada por tejido necrtico, tanto con detritus celulares como por bacterias muertas, adems que tiene gran cantidad de fibrina etc.Adyacente a la capsula del absceso muy pegada, casi formando parte de la capsula, se encuentra la reaccin fibroblastica de nuestro organismo, que sirve para evitar que el absceso se expanda.Casi adherida a la capa fibroblastica se encuentra la membrana pigena o capsula pigena y luego la capa fibrosa, por fuera est el tejido de color rojizo que vendra a ser el tejido de granulacin (que es donde empieza la inflamacin, reparacin, por lo tanto haba un proceso inflamatorio que no ha podido eliminar a la bacteria pero ha delimitado o ha circunscrito, paralelamente ha iniciado su fase de reparacin, de cicatrizacin. Estas fases son: inflamatoria, proliferativa o de granulacin y remodelacin; como no puede avanzar se queda en la fase de granulacin o proliferacin por eso se llama tejido de granulacin). El tejido de granulacin se caracteriza, porque tiene una neo vascularizacin, por lo tanto el tejido est muy irrigado, hay vasos que se estn formando, pero est cubierto por fibrina, membrana pigena y capsula.

Qu hacer frente a un absceso?: Drenaje; Absceso drenado absceso curado pero no Es cierto porque vuelve a recidivar, pero el pilar fundamental para tratar un absceso es drenar.Vuelve a recidivar porque solamente se ha abierto el absceso, se ha drenado la coleccin ha salido, pero el orificio que han abierto se va a cerrar y otra vez va a empezar a tomar su coleccin dentro de la cpsula o de la membrana pigena. Por lo tanto la membrana pigena del absceso es la raz de los males de estos pacientes.Es incorrecto dar antibitico, porque el antibitico va a llegar a travs de la sangre hasta el tejido de granulacin, no va poder penetrar dentro del absceso porque hay un tejido fibroso y est la capsula; por lo tanto, si le damos imipenen, carbapenemes no va a mejorar entonces tenemos que retirar la cpsula y el tejido de granulacin queda expuesto por lo tanto el antibitico puede llegar a la cavidad y si hubiera un fragmento que ha quedado de capsula ,no va a poder crecer nuevamente la bacteria por lo tanto no es solamente el simple hecho de drenar, lo que se tiene que hacer es quitar la cpsula.

Ej. Paciente que tiene un absceso glteo, gigante, donde se hizo colocar complejo B (aunque no favorece la transmisin nerviosa), a los 5 das empieza a notar dolor en la zona lumbar pero no le da importancia y empieza a tener fiebre, pasa una semana y continua la fiebre y vuelve con un sndrome txico infeccioso (fiebre, escalofros, cefaleas, artralgias, etc), se constata la presencia de una masa en el glteo, hacemos la limpieza de la zona y se hace el Dx a travs de una puncin, se aspira material purulento, a continuacin se hace un drenaje, tambin se introdujo una sonda dentro de la cavidad y se empieza a instilar agua oxigenada (que no es antispica, se inactiva en presencia de tejido vivo) para favorecer el desprendimiento de la cpsula gracias a la efervescencia que tiene el agua oxigenada, porque libera oxgeno, se introduce entre la cpsula y tejido de granulacin; es suficiente un lavado mximo de 1 a 2 veces, mas no, en su lugar se debe usar solucin fisiolgica para que desprenda el resto de la cpsula.FORNCULO: Es el proceso inflamatorio agudo, focal, producido por el Staphilococo dorado, originado en el aparato pilosebceo y tejido conectivo perifolicular.

Cultivo y antibiograma para realizar el tratamiento especfico

4.- FORUNCULO O FURUNCULO.- Es un proceso inflamatorio que est en el aparato pilosebceo, tambin afecta al tejido celular subcutneo que est circundante a ese aparato pilosebceo. El aparato pilosebceo est constituido por el folculo piloso y sus anexos que son la glndula sudorpara, sebcea, msculo y tejido conectivo perifolicular, por eso es muy doloroso. Causada por el Staphilococo, por lo tanto aqu s se puede usar las Doxiciclinas. Consiste en la necrosis del aparato pilosebceo, donde empieza a llenarse de clulas muertas que va a formar el clavo del fornculo, y el edema circundante va estar localizado en el tejido conectivo. FORNCULO: Complicaciones: Absceso subfurunculoso Linfangitis Tromboflebitis (seno cavernoso)

Se autolimita en 1 semana aproximadamente. Hay zonas muy dolorosas como lo es la regin de la nariz, y es precisamente esta zona que es muy peligrosa porque puede traer complicaciones, que se da en el momento en que uno trata de sacar el clavo de este fornculo (si no se lo toca no habr complicaciones).

Todo fornculo que se encuentra en el tringulo de la muerte (su vrtice est en la zona interciliar y abarca toda la pirmide nasal y el labio superior), no se lo debe de tocar, incluso hay autores que indican que se debera iniciar antibitico porque mencionan que ese fornculo puede ocasionar tromboflebitis de los senos cavernosos porque podra migrar. Aunque se considera que no es necesario iniciar antibitico, a no ser que existan factores de riesgo como la inmunosupresin, diabetes, etc.

5.- ANTRAX: (no tiene nada que ver con el Bacilo antracis) muchos confunden con el carbunco, pero no tiene nada que ver con eso. Este ntrax consiste en que se han unido varios folculos pilosos que se han unido y se han infectado y han comprometido con necrosis todo el tejido celular subcutneo.ANTRAX: Conjunto de varios fornculos causado por infeccin mixta Staphilococo y Streptococo.

INFECCIONES GRAVES DE LAS PARTES BLANDAS: Celulitis grave Fascitis necrosante Infecciones musculares

6.- INFECCIONES GRAVES DE LAS PARTES BLANDAS:

CELULITIS GRAVE: Es una celulitis con repercusin sistmica en forma de fiebre, escalosfros y leucocitosis. Tipos:Celulitis Necrosante:-Es rara-Secundaria a cirugas o traumas-Flora mixta-Necrosis de la piel y TCS-Considerada como una URGENCIA QUIRRGICA

Celulitis Necrosante: es muy rara, tiene un rea mal delimitada, se caracteriza porque tiene necrosis. Se presenta despus de cirugas o traumas. Se tiene que ingresar a quirfano y hacer un desbridamiento. Celulitis Crepitante: en este caso el grmen que produce gas es el E. coli (aunque se nos ense que el germen que produce gas es el Clostridium).Produccin de gas de origen bacteriano.El agente causal ms frecuente es E. coli

Gangrena sinrgica de Meleney: es la ms comn; se caracteriza porque tiene esta triada: eritema, cianosis, necrosis. La zona eritematosa significa proceso inflamatorio que va a estar afuera, la cianosis que va a estar por dentro de la zona eritematosa. FASCITIS NECROSANTE: comprometida la fascia. En la fascitis la infeccin avanza, se caracteriza por extremidades totalmente edematizadas, y por lo tanto la irrigacin de esa extremidad ser mala porque el edema circundante llega a comprimir los vasos y puede llegar a isquemia. Por ej. Si hay fascitis en el trax el Px no podr respirar. Cuando la fascitis necrosante se asienta en el rea perineal se llama: Gangrena de Fournier.Por lo tanto el tratamiento ser la Fasciotoma: como est edematizado las extremidades se har incisiones verticales con la finalidad de que todo el lquido que est causando edema salga. Al hecho de que el edema comprima los vasos sanguneos se denomina como sndrome compartimental, entonces la fascitis llevar a este sndrome; entonces es una urgencia quirrgica.

Realizada por: Nataly Saavedra Castro