9. descubrimiento, distanciamiento y modificación de esquemas conceptualización cognitiva

Psicoterapia Cognitivo-ConductualUnidad IV

Tratamiento :- D e s c u b r i m i e nto, D i s ta n c i a m i e nto y M o d i fi ca c i ó n

d e l o s E s q u e m a s D e s a d a ptati vo s .- C o n c e p t u a l i za c i ó n C o g n i ti va d e l C a s o C l í n i co .

Tratamiento

Diagnóstico

Categorial Dimensional

Psicopatología

Receptor de la terapia

Motivo de Consulta

Instrumentos de evaluación

Análisis Funcional

Recursos Metacognitiv

osContenido Problemático Relación

Terapéutica

Evaluación

ABC

Antecedentes Consecuencias

Situación Reacción

Llenar Lagunas

A C

CONTENIDO PROBLEMÁTICOLlenar Lagunas (Beck) / Modelo ABC (Ellis)

EmocionesY

comportamientos

Hechos oSituaciones

Ambientales

PensamientosAutomáticos

Creencias Irracionales

Creencias Centrales

Esquemas

Situación Reacción

CONTENIDO PROBLEMÁTICOLlenado de Lagunas

(Beck)

PensamientosAutomáticos

Creencias Intermedias

- Los esquemas son estructuras cognitivas propias de la mente y las creencias nucleares (o centrales) son solo el contenido especifico de la estructura.

- Por lo tanto un cambio en las áreas dependientes de las creencias nucleares, genera una modificación en mayor o menor medida en el contenido del esquema desadaptativo (o disfuncional) o sea en la creencia nuclear.

- Es así que cuando se habla de descubrimiento, distanciamiento y modificación de los esquemas desadaptativos (Semerari), se hace referencia no solo a las creencias nucleares sino también a las estructuras que dependen de ellas (Pensamientos Automáticos y Creencias Intermedias).

Esquemas y Creencias Centrales

Estructura del Tratamiento(descubrimiento guiado)

Descubrimiento del Esquema Desadaptativo

Distanciamiento del Esquema

Desadaptativo

Modificación del Esquema

Desadaptativo

Descubrimiento del Esquema

Desadaptativo

- Los Pensamientos Automáticos (PA) son relativamente fáciles de traer a la conciencia, solo con la pregunta del terapeuta suele bastar (se busca lo mas exacto posible, como se presentan en la mente, no interpretaciones).

- En los casos en los que sea dificultosa su exteriorización:o Cambio anímico: cuando ello sucede durante la

sesión se le pregunta abiertamente (por su emoción y hasta por su estado fisiológico).

o En situación específica: el paciente debe escribir detalladamente sus pensamientos (siempre en tiempo presente) ante la situación problemática para luego trabajarla en sesión.

Descubrimiento del Esquema DesadaptativoPensamientos Automáticos

- En esta etapa el terapeuta debe explicar los presupuestos básicos no solo de la teoría, sino de su contenido problemático, para después crear un clima de investigación en el que se valoran y verifican esos presupuestos. Esto es comparable al proceso del descubrimiento científico. Una vez esto, se pone en marcha el proceso de Descubrimiento Guiado, que es lo que guía a toda la estructura del tratamiento.



«El paciente no solo debe saber que tiene un determinado esquema, sino, sobre todo, debe saber

reconocer que lo está aplicando en una situación concreta»

Semerari (2003)

Descubrimiento del Esquema Desadaptativo

Pensamientos Sentimientos (emoción)Lo que uno piensa influye en lo que uno siente.

A veces el pensamiento no es correcto o es parcialmente correcto.

- Sin embargo los pacientes a menudo son mas conscientes de esta emoción (negativa) que del PA que la sustenta.

Pensamientos AutomáticosEstructura básica para la explicación del funcionamiento

de los PA

Emoción


- Lo emocional es lo mas importante para la PCC, ya que su objetivo es el alivio sintomático y con ello el nivel de distrés a partir de la modificación del pensamiento disfuncional.

- El terapeuta no discute las emociones, las acepta como resultado lógico entre la combinación de la situación y el PA.

- Los PA relevantes suelen estar asociados con un malestar (lo que lo diferencia de otros pensamientos no implicados)


yEmoción

- Algunos pacientes tienen dificultades para catalogar sus emociones. En estos casos se puede hacer describir la Situación y el PA que genera y que marque dentro de un listado de emociones posibles, la mas adecuada.

- Es necesario también que el paciente evalúe el grado de la emoción, en los casos en los que se le hace dificultoso, se puede facilitar una escala.


yEmoción

Emoción

0%(Nada)

25%(Un poco)

50%(Medianamente)

75%(Bastante)

100%(Lo mas que

imagino puedo estar)

TristeAsustadoEnojadoDecepcionado

Avergonzado

Culpable

Herido

Receloso


y

- Son las actitudes, presunciones (positivas y negativas) y reglas al servicio de la Creencia Central.

- Son menos conscientes que los PA, por lo tanto mas difíciles de descubrir, pero mas fáciles que las Creencias Centrales.

- Se las puede identificar:- Muchas veces es un PA.- Proporcionando la primera parte de una

presunción.- Preguntando abiertamente.- Usando la Técnica de la Flecha Hacia Abajo.- Buscando los temas comunes de los PA del

paciente.- Revisando cuestionarios sobre Creencias

Intermedias.

Descubrimiento del Esquema DesadaptativoCreencias Intermedias

Descubrimiento del Esquema DesadaptativoCreencias Centrales

- Estas creencias se desarrollan en la infancia cuando se relaciona con personas significativas y se ve expuesto a diversas situaciones.

- Existen tres tipos de creencias, las referidas a las personas, al mundo y al yo. Las primeras, por lo general suelen ser coherentes con la ultima.

- Beck sostiene que existen dos creencias nucleares negativas respecto al yo, las que se asocial con el desamparo y las que se asocian con la imposibilidad de ser amado.

- Estas creencias surgen en momentos de distrés psicológico, y no están articuladas a su vida (no son conscientes) hasta que se las descubre en el trabajo terapéutico.


- Básicamente se buscan los indicios para suponer en que categoría de creencia se encontraría el paciente.

Creencias Centrales de DesamparoEstoy indefenso.

Soy incapaz.Soy débil.

Soy vulnerable.Soy dependiente.Estoy atrapado.

Soy inútil.Soy incompetente.Soy un fracasado.No me respetan.

Soy defectuoso (inferior a los demás)No soy suficientemente bueno

Creencias Centrales de Incapacidad de Ser Amado

No soy querible.No agrado a nadie.

No me desean.No soy atractivo.No me quieren.

No se ocupan de mi.Soy malo.

Soy inferior.

Soy diferente.No soy normal (y los demás no me amaran)

No soy suficientemente bueno (para ser amado por los demás)

Van a rechazarme.Va a abandonarme.Me quedaré solo.


- El terapeuta hipotetiza desde un comienzo la posibilidad de que una creencia central específica este funcionando, buscan datos históricos que ayudarán a confirmar o refutar ello.

- Cuando se obtuvieron los datos suficientes se la expresa al paciente, siempre como una hipótesis a confirmar entre ambos.

Conceptualización Cognitiva(Diagrama)

Datos relevantes de la Infancia¿Qué experiencias contribuyeron al desarrollo y al sostenimiento de la creencia

central?

Creencias Centrales¿Cuál es la creencia mas importante que tiene a cerca de su persona?

Creencias Intermedias¿Qué presunción positiva lo ayudo a soportar su creencia nuclear?

¿Cuál es la contraparte negativa de esta presunción?

Estrategias Compensatorias¿Qué comportamientos lo ayudan a sobrellevar la creencia?

Situación 1¿Cuál fue la situación

problemática?Situación 2 Situación 3

Pensamiento Automático¿Qué pasó por su mente? Pensamiento Automático Pensamiento Automático

Significado del PA¿Qué significa para el paciente? Significado del PA Significado del PA

Emoción¿Qué emoción se asocia al PA? Emoción Emoción

Comportamiento¿Qué hizo entonces el paciente? Comportamiento Comportamiento

Distanciamiento del Esquema

Desadaptativo

- El paso siguiente es el de someter a prueba los presupuestos del paciente y analizar los resultados de la evidencia.

- Este proceso no es posible sin un trabajo en equipo entre paciente y terapeuta, lo que en PCC se llama Empirismo Colaborativo. Esto es la evolución de la Alianza Terapéutica que a su vez es la condición del Empirismo Colaborativo.

- Los contenidos de los Esquemas Desadaptativos se tratan como los supuestos universales de una teoría científica que se ha de someter a valoración lógica.

- En esta fase son importantes las tareas comportamentales para ser utilizadas como experimentos.

- El objetivo de esta fase es que el paciente advierta su tendencia a una determinada lectura de la situación.

Distanciamiento del Esquema Desadaptativo

Distanciamiento del Esquema Desadaptativo

- Tratar a los contenidos como presunciones mas que como reglas y actitudes.

- Examinar con el paciente las ventajas y desventajas de las creencias.

Creencias Intermedias y Centrales

Modificación del Esquema

Desadaptativo

- Con el descubrimiento y el distanciamiento se comprendió la naturaleza y el funcionamiento de los propios esquemas de un modo crítico.

- Esto favorece la reducción de la predominancia del esquema desadaptativo.

- Del mismo modo, favorece la aparición de nuevas estructuras esquemáticas (neo estructuras), que funcionarán sobre los esquemas desadaptativos, dando lugar a nuevas modalidades de organización de la experiencia (adaptativas).

- Se trata de formular una nueva creencia.

Modificación del Esquema Desadaptativo


- En la terapia no se trata de modificar las Creencias Intermedias si no posee las herramientas de identificación y distanciamiento de los PA y cuando haya cierto grado de alivio de los síntomas.

- Formular una nueva creencia mas funcional y menos rígida. No se impone sino que se guía al paciente para construir esta nueva creencia.

- Se utiliza también las siguientes técnicas:- Cuestionario socrático.- Experimentos conductuales.- Continuum cognitivo.- Dramatizaciones racionales-emotivas.- Utilizar a los demás como punto de referencia.- Actuar «como si».- Expresión de la propia experiencia.



- Al igual que en las Creencias Intermedias, no se trata de modificar las Creencias Centrales si no posee las herramientas de identificación y distanciamiento de los PA y las Creencias Intermedias y por supuesto cuando haya cierto grado de alivio de los síntomas.

- Formular una nueva creencia mas funcional y menos rígida. No se impone sino que se guía al paciente para construir esta nueva creencia.

- Además de utilizar las mismas técnicas que en la Creencia Intermedia, se usa también:

- Metáforas.- Comprobación histórica de las creencias centrales- Formulario de creencias centrales.

Creencias Centrales

Creencia Intermedia disfuncional Creencia funcional

Las madres deben ser perfectasPodría esforzarme por hacer bien las

cosas con mis hijos, pero la perfección no existe

Si no se desarrolla todo el potencial, se fracasa

Algunas veces pude hacerlo sin estar al 100x100 y otras estándolo no pude.

Se debe hacer lo que su pareja quiera sino se quedará sola

Si me quiere solo por que hago lo que él quiere, probablemente no me este

queriendo bien.


Creencia central Disfuncional Creencia funcional

Nadie me ama Generalmente soy una persona agradable

No valgo nada Soy una persona valiosa con rasgos positivos y negativos.

Nadie me protege En la mayoría de las situaciones puedo defenderme solo.


Modificación del Esquema DesadaptativoCreencias Centrales

Formulario de Creencias Centrales

Antigua Creencia:……………………………………………………………………………….¿Qué grado de confiabilidad le da a la antigua creencia? (0-100)…………………….¿Cuál fue el mayor grado de credibilidad que le confirió en algún momento en esta semana? (0-100)………………………………………………………………………………..¿Cuál fue el menor grado de credibilidad que le confirió en algún momento de esta semana? (0-100)………………………………………………………………………………..Nueva creencia:…………………………………………………………………………………¿Qué grado de confiabilidad le da ahora a esta creencia? (0-100)…………………...

Evidencia que contradice la antigua creencia central y avala la nueva creencia

Evidencia que avala la antigua creencia

¿Cuales son las herramientas principales con las que cuenta el terapeuta para ayudar a que el

paciente descubra, se distancie y modifique los esquemas

desadaptativos o disfuncionales?

Entrevista

EstándarDialogo Socrático

Intervenciones

Motivacional

Tareas Intersesión

Registros de Autoobservación

Experimentos Comportamentales

- No todas las intervenciones tienen forma de preguntas, algunas veces el terapeuta expresa su opinión (extrae conclusiones, realiza síntesis, descubre relaciones causales, etc.).

- Por ejemplo se puede explicar la reacción ante un episodio especifico a la luz del esquema que se ha identificado, esto tiene características diferentes a la interpretación psicoanalítica. Para la PCC esto es una construcción hipotética que rápidamente es puesta en conocimiento del paciente.

- Realiza resúmenes y síntesis de lo trabajado en sesión.

EntrevistaEstándar

Conjunto deIntervenciones

- Reflexionar sobre las creencias de otras personas, esto establece una distancia psicológica respecto de sus propias creencias disfuncionales.

- Se le pide al paciente que identifique a alguna persona que parezca tener la misma creencia o que esté o haya pasado por la misma situación.

- Se puede usar la propia experiencia, siempre y cuando sea verdadera y se considere que puede servir al paciente.

- Se usa el humor cuando la alianza terapéutica esté consolidada y cuando el paciente se encuentre en un nivel optimo para ese tipo de intervenciones (descatastrofiza).

EntrevistaEstándar

Conjunto deIntervenciones

- Sirven para recabar dos tipos de información:- Sobre la verisimilitud de las convicciones: se acuerda que el paciente pondrá en marcha comportamientos alternativos con el objeto de poner a prueba y refutar algunas de sus convicciones.

- Sobre la eficacia de una determinada estrategia de control: lo que obtiene el paciente (costes/beneficios) realizando la estrategia habitual y realizando una alternativa.

- Ambas formas apuntan entre otras cosas, fundamentalmente para invalidar las expectativas de poca eficacia personal.


«Los experimentos conductuales, si se los diseña y se los lleva acabo adecuadamente, tienen más poder para modificar las creencias del paciente

que las técnicas verbales en el consultorio»Beck, J. (2000)


Diagnóstico

Categorial Dimensional

Psicopatología Análisis

FuncionalRecursos

Metacognitivos

Contenido Problemático Relación Terapéutic

a

Evaluación

Esquemas

Situación ReacciónPensamientosAutomáticos


Creencias Centrales

Recursos Metacognitivos

Relación Terapéutica

Psicopatología

Análisis Funcional

Contenido Problemático

Tratamiento

Esquemas

Situación ReacciónPensamientosAutomáticos


Creencias Nucleares

Modificación

Distanciamiento

Descubrimiento

Conducta

Emoción

Pensamiento

Modificación o Flexibilización

Distanciamiento Descubrimiento

Relación Terapéutica

Contenido Problemático

Alianza Terapéutica

Acuerdo sobre las tareas reciprocas

Acuerdo sobre los objetivos

Clima interpersonal

positivo

Neoestructura Esquemática

Metacognición

Antecedentes ConsecuenciasSituación Reacción

Resignificación

EsquemaDisfuncional

P. Automáticos

Asimilación

Dialogo Interior

Motivación

Creencias Irrac.

Teoría de la Mente

Tratamiento(Descubrimiento Guiado)

Una sesión estándar de la Psicoterapia Cognitivo-Conductual.

1. Revisión, análisis y discusión de Autorregistro

2. Revisión, análisis y discusión de tareas inter-sesión. (para estos dos primeros puntos se contempla en general las situaciones, los pensamientos automáticos, la resolución conductual y emocional; las respuestas alternativas; los avances y retrocesos).

3. Revisión, análisis y discusión de lo tratado (contenido) en ultima sesión.

4. Aplicación y entrenamiento de técnicas en sesión.

5. Asignación de tareas para la próxima sesión.

Objetivos Intermedios

Tiempos Terapéuticos

Evaluación (sesión 10 - 12)

6 meses

Objetivos Finales

Seguimiento

Evaluación (sesión 20 – 25)

Resultados Intermedios

Resultados Finales

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Education

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