GUIA LABORATORIO N9: HERIDAS

Al enfrentar el tratamiento de una herida o lcera es fundamental tener conocimientos bsicos sobre su manejo: arrastre mecnico, manejo de las heridas infectadas, debridamiento, apsitos o cobertura y utilizacin de cintas quirrgicas y vendajes. La aplicacin de estos conocimientos permitir lograr una cicatrizacin permanente, funcional y esttica, al facilitar el proceso fisiolgico y prevenir o eliminar los factores locales, sistmicos o externos que lo alteran, contribuyendo as al bienestar fsico y mental del paciente durante todo el perodo que dure el proceso de curacin. En la ltima dcada se han objetivado mejores resultados en el tratamiento de las heridas o lceras, fruto de una nueva visin de su epidemiologa y de un mayor conocimiento y comprensin de los mecanismos fisiolgicos y fisiopatolgicos que intervienen en el proceso de cicatrizacin. A esto ha contribuido la aparicin de mejores materiales, dispositivos, apsitos y tcnicas adecuadas. Por esto, nunca debe olvidar que lo que hoy parece ser lo mejor en un futuro puede ser considerado incorrecto SIEMPRE DEBE ACTUALIZARSE EN ESTE TEMA OBJETIVOS: Al finalizar el taller el alumno ser capaz

1. Identificar algunos tipos de Heridas

2. Manipular e identificar distintos tipos de apsitos o coberturas en relacin a las heridas

3. Reconocer elementos bsicos para realizar una curacin

4. Realizar una curacin simple y uso de apsitos.

MARCO TERICO

DEFINICIN DE HERIDA: Herida es una lesin, intencional o accidental, que puede o no producir prdida de la continuidad de la piel y/o mucosa, lo que activa mecanismos fisiolgicos destinados a recuperar su continuidad y, por ende, su funcin.

DEFINICIN DE ULCERA Es la prdida de la continuidad de la piel que inicia un proceso de reparacin que cura lentamente.

VALORACIN DE LA HERIDA 0 ULCERA

Aspectos generales a considerar:

Tiempo de existencia de una herida

Las heridas crnicas son a veces manifestaciones de una enfermedad subyacente combinada con otros factores adversos como el cncer, SIDA, enfisema, ateroesclerosis, etc. Para asegurar el xito de la curacin, deben corregirse los factores susceptibles de correccin.

Condicin de la herida

La infeccin intensifica y prolonga la fase de inflamacin. En presencia de una herida infectada debemos valorar los siguientes signos:

calor local

eritema

dolor

edema

prdida de la funcin

exmenes complementarios como cultivo aerbico y anaerbico positivos, aumento de VHS y leucocitosis confirman esta aseveracin.

La presencia de microorganismos en la herida sin signos locales de infeccin, con cultivo positivo, indican la colonizacin de una herida.

Origen de la herida

Los procesos de infeccin como abscesos, infecciones necrotizantes, celulitis, erisipela, loxocelismo cutneo (mordedura de araa), etc., tambin pueden ser causa de herida y deben ser drenados quirrgicamente, tratados con tratamiento o cuidados combinados o en terapia conjunta: cuidado quirrgico, cuidado con antibioterapia y cuidado local de la herida o lcera. Otro tipo de herida es la que se deja posterior a una ciruga. La valoracin de la herida o lcera est dirigida a la identificacin y descripcin de las caractersticas de la lesin de acuerdo a parmetros establecidos que permiten tipificarla de acuerdo a su evolucin. Ella nos dar informacin sobre tamao, forma, aspecto, localizacin y estado de la herida o lcera. Para realizar la valoracin se recomienda un ambiente iluminado, tranquilo. Se requiere de una regla flexible, una lupa de mano o de pie, las herramientas de curacin necesarias y un examen acucioso. Una manera prctica de realizar la valoracin de una herida es utilizando el Diagrama de Valoracin de Heridas, que otorga puntaje de acuerdo al cual se planifica la atencin de enfermera a entregar. El Diagrama establece 10 parmetros de evaluacin, cada uno de los cuales se valoriza en una escala de 1 a 4. Estos son:

1.- Aspecto

2.- Mayor extensin

3.- Profundidad

4.- Exudado: cantidad

5.- Exudado: calidad

6.- Tejido esfacelado o necrtico

7.- Tejido granulatorio

8.- Edema

9.- Dolor

10.- Piel circundante

Al realizar la valoracin de la herida en base al Diagrama, se deben registrar las observaciones y mediciones, para lo cual es conveniente ocupar una Ficha de Registro de Valoracin de la Herida. Esta valoracin es hecha en general por la enfermera, con lo cual planifica la atencin requerida

DEFINICIN DE CURACIN Es la tcnica que favorece la formacin de tejido de cicatrizacin en cualquier tipo de heridas, hasta conseguir su remisin. La curacin es una tcnica asptica, por lo que se debe usar material estril. En la Antigedad, Galeno (129 - 199 AC) mencion dos formas de curacin de las heridas: por primera y por segunda intencin, nociones vlidas hasta nuestros tiempos.

Curacin por primera intencin: Se desarrolla bajo las siguientes condiciones:

Bordes de la herida lisos, estrechamente alineados

Herida limpia; sin cuerpos extraos, sin tejido esfacelado o necrtico, sin signos de infeccin

El tejido de granulacin crece rpidamente

Si el paciente no tiene patologas asociadas, la cicatriz formada debiera ser esttica, delgada y difcilmente visible.

Ej. Heridas quirrgicas, producidas por objetos o bordes afilados.

Curacin por Segunda Intencin: Los grandes defectos en el tejido no pueden curarse por primera intencin, cerrndose espontneamente sin un cierre mecnico. El defecto se llena gradualmente de tejido de granulacin. Los procesos de reparacin son los mismos que en el proceso por primera intencin, pero ms costosos y toman mayor tiempo. Este tipo de curacin generalmente deja una extensa cicatriz ahuecada, estticamente insatisfactoria, que con frecuencia causa un deterioro de la funcin, especialmente de las articulaciones. En estas heridas no se hace intento de lograr curacin por primera intencin por medio del cierre de la herida. Siempre se dejan abiertas, especialmente porque con frecuencia presentan un alto grado de contaminacin. La curacin por segunda intencin ocurre en caso de:

Herida abierta con bordes lacerados

Heridas con grandes defectos que no pueden cubrirse con injertos de piel

Heridas muy exudativas

Cuerpos extraos difciles de remover de la herida

Heridas infectadas que se han sometido a un cierre por primera intencin

Mejor resultado funcional o esttico

MTODOS DE CURACIN Existen dos mtodos de curacin: Tradicional y no tradicional.

Curacin tradicional: En los aos 60, esta curacin corresponda a aquella realizada con ambiente seco. Actualmente, la curacin tradicional corresponde a la limpieza diaria con suero fisiolgico, dejando como cobertura un apsito pasivo

Curacin no tradicional: La limpieza se efecta igual que en la curacin tradicional, pero se deja como cobertura un apsito interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia de curacin depende de las condiciones de la herida. ARRASTRE MECANICO El primer concepto bsico de la curacin al cual se har referencia en esta gua es al arrastre mecnico. Este procedimiento fue considerado importante durante largas dcadas para hacer una limpieza enrgica. Hoy en da se ha demostrado que la limpieza realizada de esta manera lesiona ms an el tejido daado, con el consiguiente retardo en el proceso de cicatrizacin. El arrastre mecnico que se utiliza actualmente, seleccionando la tcnica ms adecuada para su realizacin, contribuye considerablemente a acelerar el proceso de cicatrizacin de la herida, por su efecto beneficioso sobre los mecanismos fisiolgicos y los factores externos e internos que inciden sobre l. Definicin: Es el lavado o irrigacin de la herida o lcera para eliminar los agentes contaminantes que pueden actuar como fuente de infeccin. Este procedimiento es ideal para heridas infectadas o zonas de difcil acceso. Elementos recomendados para arrastre mecnico: Se recomiendan tres elementos:

Solucin Ringer Lactato

Agua bidestilada

Solucin NACI 9% (suero fisiolgico). La ms usada actualmente.

Cualquiera de ellos alcanza la misma concentracin plasmtica y los tres presentan un pH neutro, que no altera el proceso de cicatrizacin de las heridas o lceras. El ideal es el uso del suero Ringer Lactato, el que aporta oligoelementos que permiten nutrir las clulas en reproduccin y electrolitos que facilitan el equilibrio salino. El suero fisiolgico tambin aporta electrolitos, aunque en menor cantidad que el Ringer. Por su costo y efectividad es el elemento de eleccin en la mayora de los establecimientos asistenciales del pas. El agua bidestilada es de alto costo y no aporta oligoelementos ni electrolitos. Se utiliza como alternativa ante la ausencia de los anteriores. Tcnicas de arrastre mecnico: Existen cinco tcnicas diferentes:

1. Duchoterapia

2. Lavado con matraz

3. Lavado con jeringa

4. Lavado con jeringa y aguja

5. Hidroterapia

Duchoterapia Es la tcnica de eleccin frente a heridas Tipo 4, quemaduras extensas y heridas traumticas. Permite lavar la herida a una presin adecuada para no destruir las clulas en reproduccin. Tcnica: En un portasuero se instala un matraz de alguno de los elementos recomendados conectado a una bajada de suero o a una manguera unida a una ducha, para que quede en cada libre a 15 cms. sobre la lesin. Es recomendable el uso de la bajada de suero, ya que su llave de paso permite regular la velocidad de cada y cantidad de solucin a utilizar.Lavado con matraz Se utiliza en heridas Tipos 3 - 4, quemaduras de mediana extensin y heridas traumticas o cuando no existen posibilidades de uso de duchoterapia. Este procedimiento permite un lavado de la herida a mayor presin que la tcnica anterior con lo que se corre el riesgo de lesionar el tejido de granulacin; por lo tanto, es de suma importancia ejercer una presin suave y continua sobre el matraz. Tcnica: Se deja caer el suero directamente del matraz colocado a 15 cms. sobre la herida, utilizando la cantidad que las condiciones de la lesin ameriten. Lavado con jeringa Se utiliza en heridas Tipos 2 - 3 y en cavidades profundas que necesitan ser lavadas a travs de drenajes. La presin ejercida sobre la herida depender de la fuerza de inyeccin que se aplique al mbolo. Una presin inadecuada producir destruccin del tejido granulatorio, por lo que se recomienda un control adecuado y continuo de ella. Tcnica: La solucin se inyecta suavemente desde una jeringa de 20cc colocada a unos 15 cms. sobre la zona a lavar, las veces que sea necesario. Lavado con jeringa y aguja Se utiliza en heridas Tipo 2 y en quemaduras superficiales de pequea extensin. El ideal es utilizar una jeringa de 20cc y una aguja No 19, que entregan una presin adecuada. Este nivel de presin permite maximizar la limpieza sin dejar de proteger el tejido de granulacin. Tcnica: Al igual que en el procedimiento anterior, se coloca la jeringa, esta vez con aguja, a unos 15 cm de la lesin, lavando la herida con la solucin recomendada, las veces que sea necesario. Hidroterapia Se utiliza en las heridas Tipo 4 de gran extensin (20% o ms de superficie corporal), en el gran quemado y en el politraumatizado. Esta tcnica permite soltar los vendajes, suavizar los queloides, soltar costras, eliminar el tejido necrtico, desvitalizado, exudado, los cuerpos extraos y los elementos de desecho, sin dolor para el paciente y sin alterar el proceso de cicatrizacin, estimulando la circulacin sangunea. Su uso no est suficientemente extendido por su alto costo y la necesidad de infraestructura adecuada. Tcnica: Se introduce al paciente en una tina con los elementos recomendados a la mitad o tres cuartos de su profundidad dependiendo del sitio de la herida a tratar. Esta tina tiene inyectores que permiten movilizar el lquido. El tiempo general de exposicin vara entre 20 y 30 minutos, pero se debe usar el necesario para cumplir el objetivo. RECOMENDACIONES La irrigacin a alta presin y la limpieza mediante friccin con algodn estn contraindicadas en la limpieza de las heridas, por interferir negativamente en el proceso de cicatrizacin.

Si se necesita secar la herida, se debe empapar suavemente con gasas, sin friccionar. El uso de trulas y gasas para la limpieza est contraindicado con el objeto de proteger el tejido de granulacin.

En las heridas infectadas, la mejor forma de limpiar es mediante el arrastre mecnico suave.

Un arrastre mecnico muy enrgico puede producir hemorragia o, incluso, aumentar la lesin por destruccin del tejido en reproduccin.

Los insumos utilizados deben ser de uso individual. El ideal es usar las soluciones en frascos o bolsas individuales o eliminar la solucin restante. Si por motivos presupuestarios sta no se puede eliminar, el envase debe cerrarse con tapa estril y no ser guardado por ms de 24 horas.

Las soluciones utilizadas en arrastre mecnico deben estar tibias. Las soluciones fras producen vasoconstriccin que impide una limpieza adecuada de la herida y la llegada de los micronutrientes necesarios para la cicatrizacin. Una solucin caliente produce una vasodilatacin que facilita la hemorragia, retardando la cicatrizacin.

Ante una herida sangrante, el objetivo principal es detener la hemorragia mediante compresin.

Si existen cuerpos extraos o contaminantes, deben ser eliminados sin dejar de comprimir. Si es necesario, solicitar la ayuda de otra persona para realizar el arrastre mecnico o retirar los cuerpos extraos.

Los antispticos no estn recomendados para realizar arrastre mecnico por su alto grado de toxicidad, a excepcin de la clorhexidina jabonosa al 2%, cuyo uso es controversial, recomendndose en heridas sucias o infectadas por perodos cortos, tres das mximo, una vez al da. Si se usa este producto, se debe formar abundante espuma y dejarlo actuar sobre la herida a lo menos 3 minutos. Posteriormente, lavar abundantemente para eliminar el detergente de la clorhexidina, ya que altera el tejido de cicatrizacin.

Limpieza de la herida quirrgica y drenajes La limpieza consiste en la eliminacin de bacterias y contaminantes de superficie que permiten proteger la cicatrizacin de la herida. Se debe efectuar siempre desde lo ms limpio a lo ms contaminado, es decir, desde la herida limpia, incisin quirrgica y drenajes hacia la piel que la rodea. Cuando una incisin quirrgica est sucia con algn fluido corporal, las soluciones a utilizar para la limpieza pueden ser suero fisiolgico, Ringer Lactato o agua bidestilada, a travs de una irrigacin o pincelacin de la piel con gasa estril. Si a un paciente se le practica una incisin quirrgica y sale de pabelln o es enviado a su casa con el apsito limpio, ste ser retirado de acuerdo a la norma del establecimiento, teniendo presente que a las 24 horas ya existe un cierre primario que permitira dejar la herida descubierta.

En la prctica, esta medida no se concreta ya que el paciente se siente ms protegido con apsito o cobertura. En general, los establecimientos hospitalarios han normado mantener el apsito durante 4 a 5 das. Con el propsito de pesquisar alguna complicacin de la herida o extravasacin de fluidos, es importante observar cada 24 horas si el apsito se mantiene limpio. Si se ha ensuciado, ser necesario cambiarlo de inmediato para evitar infecciones. En los drenajes, al igual que en el punto anterior, lo bsico es mantener seca la piel que lo rodea. Deber estar protegido permanentemente con gasa o apsito estril, el que deber permanecer limpio y seco. Si el sitio de drenaje est sucio, la curacin se debe realizar con alguna de las soluciones recomendadas para arrastre mecnico antes de aplicar el tpico. Si existe extravasacin de fluidos a travs del drenaje, se debe realizar curacin las veces que sea necesario, con el fin de mantener la piel seca e indemne. Las suturas utilizadas en las incisiones quirrgicas pueden ser de materiales variados, tales como algodn, seda, nylon, polister o acero, y se presentan con o sin aguja. El material a utilizar depende de los antecedentes de cicatrizacin del paciente, de la zona a suturar, de los tejidos comprometidos y de la finalidad de la sutura. Por ejemplo, para proporcionar resistencia a la sutura se pueden utilizar grapas de acero; para tejidos ms finos, como el de la cara, se puede usar polister. Algunas heridas se afrontan con una cinta estril adhesiva que permite aproximar los bordes sin dejar las marcas que dejaran los puntos o las grapas. Esta cinta se usa preferentemente en las heridas faciales. La indicacin del retiro de las suturas vara de un establecimiento a otro y es de responsabilidad mdica. El tiempo de permanencia de la sutura est determinado por la ubicacin de la herida quirrgica, el mtodo de sutura empleado y las patologas agregadas. Por ejemplo, en heridas faciales el tiempo de retiro de la sutura es, en general, antes de los 5 das; en las abdominales se retira entre el 7 y 10 da y si el paciente es portador de una diabetes, puede prolongarse hasta 15 a 20 das.

TIPOS DE APOSITOS O COBERTURAS Abordando la tcnica de curacin de manera sistemtica, el profesional de la salud ser capaz de seleccionar los apsitos ms apropiados, es decir, aquellos que mantengan los principios fisiolgicos bsicos que favorecen la cicatrizacin: humedad, calor, oxgeno y circulacin sangunea, optimizando as el manejo de las heridas.

Definicin: Material de curacin que se aplica directamente sobre la herida o lcera. La herida puede ser cubierta con uno o ms apsitos, ya sean del mismo o de distintos tipos. El apsito que va en contacto con la herida ser considerado un apsito primario. Si se deja otro apsito sobre ste, ser considerado apsito secundario. Eleccin del apsito: El apsito ideal debe:

1.Mantener un ambiente hmedo fisiolgico que favorezca la granulacin.

2.Crear una barrera que asle la lesin del medio ambiente y la proteja de contaminacin y traumatismos.

3.Mantener un ambiente trmico fisiolgico.

4.Permitir el intercambio gaseoso de la herida con su entorno.

5.Permitir una adecuada circulacin sangunea.

6.Facilitar la eliminacin de secreciones y ser capaz de absorberlas.

7.Ser adaptable, flexible y de fcil manipulacin.

8.Estar libre de contaminantes txicos o partculas.

9.Tener un adhesivo que no lesione la piel circundante ni dae el tejido de cicatrizacin.

10.Permitir su cambio sin provocar trauma o dolor en la herida ni en la piel circundante.

11.Permitir controlar la evolucin de la herida sin retirarlo.El apsito ideal NO debe:

Tener accin alergizante o sensibilizante.

Liberar mal olor.

Teir la lesin.

Clasificacin de los apsitos En el mundo existen diferentes clasificaciones de apsitos. En Chile se utiliza la de Turner, mdico norteamericano que en los aos 60 divide los apsitos segn su complejidad en:

1. Pasivos

2. Interactivos

3. Bioactivos

Por la gran gama de productos combinados que existen en el mercado nacional, se agrega una cuarta categora, los Apsitos Mixtos.

Apsitos pasivos Son apsitos simples y de bajo costo. Se utilizan en los centros hospitalarios y privados, tanto a nivel nacional como internacional. Sirven principalmente para proteger, aislar, taponar y absorber. Pertenecen a este grupo tres tipos de apsitos: