ABDOMEN AGUDO Dr. Alba Zúñiga Pérez Servicio de Emergencias Hospital San Juan de Dios.
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Dr. Alba Zúñiga PérezServicio de EmergenciasHospital San Juan de Dios
“ No hay duda de que en enfermedad abdominal aguda, es de suma importancia el diagnóstico temprano”
Zachary Cope
Definición:
Síntomas y signos de una enfermedad intraabdominal que usualmente se trata mejor por medio de una intervención quirúrgica.
No todos los casos son quirúrgicos Hacer diagnostico correcto Varia de acuerdo a genero y grupo etario Muchas enfermedades son resultado de
infección, obstrucción, isquemia o perforación
Causas no quirúrgicas:◦ Metabólicas◦ Hematológicas◦ Endocrinas◦ Drogas y tóxicos
Abordaje:◦ Historia clínica*◦ Examen Físico*◦ Laboratorios◦ Imágenes
Definir origen del dolor◦ Parietal◦ Visceral◦ referido
Dolor visceral
◦ Sordo y pobremente localizado
◦ Localizado en epigastrio, periumbilical o suprapúbico
◦ No se lateraliza
◦ Se acompaña de náuseas, sudoración y sensación de malestar
Intestino anteriorIntestino anterior Intestino medioIntestino medio Intestino Intestino posteriorposterior
Orofaringe hasta Orofaringe hasta duodenoduodeno
4 porción 4 porción duodeno a mitad duodeno a mitad
de colon de colon transversotransverso
Colon distal y Colon distal y rectorecto
Fibras de tronco Fibras de tronco celíacocelíaco
Fibras de arteria Fibras de arteria mesentérica mesentérica
superiorsuperior
Fibras de arteria Fibras de arteria mesentérica mesentérica
inferiorinferior
Dolor epigástricoDolor epigástrico Dolor Dolor periumbilicalperiumbilical
Dolor suprapúbicoDolor suprapúbico
Dolor parietal
◦ Se produce al irritarse la superficie del peritoneo parietal
◦ Más intenso
◦ Localización más precisa
Dolor referido
◦ Se percibe en un lugar distante del sitio del estímulo
Peritonitis
◦ Inflamación del peritoneo parietal o visceral en forma parcial o total.
◦ Peritoneo responde aumentando flujo sanguineo, permeabilidad y con exudado fibrinoso
◦ Se manifiesta por dolor abdominal, resistencia y rebote.
La fibrina causa adherencias localiza dolor Absceso vs proceso difuso Peritonitis puede afectar toda la cavidad o
solo parte de ella
Peritonitis primaria
◦ Producido por una infección bacteriana sin un sitio de origen obvio de contaminación intraabdominal.
◦ Es monomicrobiana
◦ Niños más frecuente por Streptococcus pneumoniae o Streptococcus B hemolítico
◦ Adultos cirróticos o nefróticos por E. coli y Klebsiella.
Peritonitis secundaria
◦ Es multimicrobiana, principalmente Gram (-) y anaerobios
◦ Producido por perforación, infección o gangrena de un órgano intraabdominal.
◦ Secreciones intraabdominales producen peritonitis química.
Peritonitis terciaria
◦ Se presenta en pacientes con abdómenes abiertos
◦ Gérmenes son patógenos oportunistas como hongos y Pseudomonas
Historia Clínica
◦ Cirugía previa◦ Hábitos intestinales◦ Uso de drogas◦ Historia menstrual◦ Problemas pasados
Historia Clínica
◦ Dolor Aparición Localización Intensidad Característica Irradiación Alivio
Localización con un dedo Instauración
◦ Súbita◦ lenta
Intermitente o fijo Actividades q exacerban dolor
◦ Síntomas asociados Nausea Vomito Constipación Diarrea Melena hematuria
Medicamentos◦ Enmascarar, detonar, empeorar
Narcóticos Aines Esteroides Inmunosupresores Anticoagulacion Cocaína
Examen físico◦ Inspección
Posición Palidez Cianosis Diaforesis cicatrices
◦ Auscultación Silencio Ruidos metálicos Soplos
◦ Percusión Timpanismo Onda ascitica Irritación peritoneal
◦ Palpación Localización Irritación masas
◦ Tacto rectal y vaginal
Signos específicos:◦ Murphy◦ McBurney◦ Obturador◦ Psoas
Defensa muscular involuntaria
Ausencia de ruidos peristálticos
PERCUSIÓN SIGNO DE DUNPHY
Hemoleucograma UN/creat Electrolitos Amilasa PFH G arteriales Ego/ urocultivo
RX detectan hasta 1m aire Lateral de 5 a 10 ml 75% pacientes con ulcera perforada: aire
visible Calcificaciones Obstrucciones tracto GI vólvulos
US Sensible en colelitiasis y patología biliar Útero y ovarios Liquido libres Páncreas no
TAC En algunos sitios 2 en abordaje La mayoría causas dolor abdominal son
detectables por TAC Laparoscopia Alta sensibilidad y especificidad Menos morbi-mortalidad
Hemograma
Pruebas de función hepática
Ultrasonido de abdomen
Ecograma
Amilasa, amilasuria
Rx tórax de pie
Electrocardiograma
Hemograma
Amilasa, amilasuria
Rx tórax
Hemograma
EGO
Rx abdomen
US vías urinarias
Hemograma
EGO
Sub B HCG
Hemograma
EGO
T.A.C.
Sub B HCG
Hemograma
EGO
Sub B HCG
Ultrasonido transvaginal
Integrar información Definir si es quirúrgico Evaluación periódica
Acceso IV Antibióticos SNG SONDA FOLEY Grupo/ RH reserva
El aumento del útero dificulta la localización y enmascara el cuadro..
Flacidez pared abdominal retrasa datos de irritación peritoneal
“ No penalice a la paciente por estar embarazada”
La mayoría de los procedimientos diagnósticos no produce radiación dañina.
Apendicitis
Patología biliar◦ Manejo conservador ◦ Cirugía ideal en segundo trimestre◦ Laparoscopia es lo mejor
10 % mortalidad asociado a cuadro abdominal
Dificultad para obtener información
Pared abdominal con atrofia muscular, no hace resistencia
No hacen fiebre ni leucocitosis
Alteración del sensorio y shock inexplicado
Isquemia mesentérica, aneurisma de aorta, apendicitis aguda
Hallazgos tardíos Puede manifestarse
sepsis como malestar general, dolor referido
Taquicardia Taquipnea Fiebre Derrame pleural Imágenes no muy
útiles
Moderado No hay respuesta inflamatoria completa menos
dolor y fiebre, menor leucocitosis◦ Adulto mayor◦ Mal nutrido◦ DM◦ Insuficencia renal◦ Cáncer
Severo No hay dolor , no fiebre, síntomas
constitucionales difusos Transplantados, cáncer quimioterapia, HIV
Colitis pseudomembranosa◦ Diarrea◦ Deshidratacion◦ Dolor abdominal◦ Fiebre ◦ Leucocitosis
◦ Tac engrosamiento colon,ascitis, doble halo◦ 14% tac Normal
El uso de analgésicos opiáceos mejora el confort del paciente sin comprometer la decisión de tratamiento y mejora cooperación del mismo.
Quita el dolor espontáneo, pero no modifica el dolor a la palpación.
AINES bloquean respuesta inflamatoria, sí enmascara
Cardíaco◦ Infarto◦ Pericarditis
Pulmonar◦ Neumonía◦ Infarto pulmonar
Gastrointestinal◦ Pancreatitis aguda◦ Gastroenteritis◦ Hepatitis
Endocrino◦ Cetoacidosis diabética◦ Insuficiencia suprarrenal
Genitourinario◦ Pielonefritis◦ Cólico renoureteral◦ Salpingitis aguda
Hematológico◦ Crisis drepanocítica
Metabólico◦ Porfiria◦ Fiebre del
Mediterráneo◦ Dislipidemia
Muscular◦ Hematoma de rectos
Signos definitivos de peritonitis
Dolor que se incrementa y se localiza
Dolor abdominal y signos de sepsis sin foco conocido en otro sitio.
Sospecha de isquemia intestinal
Hallazgos radiológicos que indiquen víscera hueca perforada
Pacientes con uso de drogas inmunosupresoras que persistan con dolor
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Incidencia ha aumentado por consumo de AINES
Úlcera duodenal es más frecuente
50 % no ha tenido historia previa de enfermedad ácido péptica
Mortalidad 13 -24 % (2 % UD y 10 – 40 % UG)
Mortalidad incrementa con retraso de diagnóstico y tratamiento
Manifestaciones
Penetración a pared posterior
Perforación libre a pared anterior
I. Penetración a pared posterior
Puede simular a pancreatitis, dolor espalda o de hombro
La perforación está contenida en retroperitoneo
Presencia de aire libre intra o retroperitoneal es raro
II. Perforación a pared anterior
Irritación del peritoneo por líquido gástrico
Dolor de inicio súbito, abdomen en tabla y datos de peritonitis
Otras manifestaciones:DistensiónShockApendicitis de ValentinoDolor en hombro Muerte inexplicada
Diagnóstico
◦ Laboratorio es totalmente inespecífico Hemoconcentración Azoemia Leucocitosis Hiperamilasemia Acidosis
Diagnóstico
◦ Se realiza demostrando la presencia de aire libre
◦ Radiografía de tórax de pie o en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal
◦ Detecta hasta 1 ml de aire libre
◦ 33 % no demostró aire libre
◦ TAC es más específico para detectar
Resucitación y cobertura antibiótica de amplio espectro
Tratamiento es quirúrgico
◦ Rafia primaria
◦ Parche de epiplón
◦ Vagotomía y piloroplastía
Prevención
Aumento en la motilidad y actividad contráctil del intestino.
Dilatación y fatiga del intestino, con contracciones menos frecuentes y menos intensas.
Acumulo de líquido y electrolitos intraluminal y en la pared.
Aumento de presión intraluminal, disminuye flujo sanguíneo a nivel de la mucosa, lo que puede llevar a isquemia, perforación y peritonitis.
Aumento en la cantidad y el tipo de la flora bacteriana, con translocación hacia nódulos linfáticos.
◦ Dolor abdominal tipo cólico
◦ Vómitos
◦ Distensión abdominal
◦ Obstipación
◦ Ruidos intestinales metálicos o apagados
◦ Leucocitosis
◦ Insuficiencia renal prerrenal
◦ Hipokalemia
◦ Alcalosis metabólica hipoclorémica y luego acidosis metabólica
◦ Hiperamilasemia
De pie y acostado
Dilatación de asas
Ausencia de gas distal
Niveles hidroaéreos
Edema interasas
◦ Determina la localización de la obstrucción, principalmente si es extrínseca
◦ Puede determinar estrangulamiento del asa de intestino
◦ Determina el sitio y el grado de la obstrucción
◦ El uso de medio hidrosoluble, sirve como método diagnóstico y terapéutico a la vez
TRATAMIENTO
N.V.O.
S.N.G
RESUCITACIÓN LÍQUIDA
ANTIBIÓTICOS
OBSERVACIÓN
Fallo al tratamiento médico◦ 24 – 48 horas
Salida de líquido fecaloide
Presencia de peritonismo
Sospecha de necrosis o perforación intestinal◦ Acidosis metabólica◦ Leucocitosis y bandas
Presencia de neumoperitoneo
Sepsis