ABDOMEN AGUDO

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20

10

IRENE ÁNGEL ROMEROKATY BELEÑO MARTINEZSINDY PUENTES LOPEZ

DEFINICION

Dolor abdominal de aparición repentina, con o sin

irritación peritoneal, que requiere consulta de

urgencia.

Necesita decidirse rápidamente Si

se necesita una intervención

quirúrgica

DOLOR ABDOMINAL

Quirúrgico Medico

Parietal

Visceral

Referido

Endocrinas y

metabolicasHematologicas

Toxinas o farmacos

Clases

Se dividen en:

Tipos

-Crisis diabeticas-Crisis adinsonianas-Porfiria intermitente aguda- Fiebre mediterránea hereditaria

-Crisis drepanociticas-Leucemia aguda-Otras discrasias sanguíneas

-Intoxicación por plomo.-Intoxicación por metales pesados.-Abstinencia de narcóticos.

Traumáticos y no traumáticos

•Obstructivas•Inflamatoria•Isquémica•hemorrágica

Causas Comunes de dolor Abdominal

• V: Vascular (Trombosis Mesentérica, An Aorta Abd)

• I: Inflamatorio/Infeccioso

• N: Neoplásico (Colon)

• D: Degenerativo (Diverticulitis)

• I: Intoxicación (Pb) /ingestion (efecto fármacos)

• C: Congénito (Meckel)

• A: Alérgico/autoinmune (Vasculitis)

• T: Trauma

• E: Endocrinológico/ Metab (Cetoacidosis, Porfiria)

• S: Supratentorial/Psicogénico (Colon iiritable)

• N: Neurológico (Herpes Zost

Etiología

• Cuando

• Localización

• Tipo de dolor

• Duración

• Comportamiento de este.

• Intensidad

• irradiación

Características del dolor

Prototipo del cuadro agudo de

abdomen “quirúrgico”

Dolor agudo, intenso.

Cuadro infeccioso, séptico o tóxico.

“Vientre en tabla”.

Ausencia de ruidos hidroaéreos.

Leucocitosis 25.000.

Neumoperitoneo.

Dolor “trivial”.

Aspecto “sano”.

Abdomen blando y sin defensa.

Ruidos hidroaéreos normales.

Leucocitosis normal.

Radiología de abdomen normal (no

neumoperitoneo).

Prototipo del cuadro agudo de abdomen

“médico”

Pancreatitis

ColecisitisHepatitis

Diverticulitis

Apendicitis

Embarazo ectópico

Carácter del dolor: gradual y progresivo

Carácter del dolor: Repentino e intenso

Ulcera Péptica

Rotura de aneurisma aórtico

Colico ureteral (puede ser constante)

Carácter del dolor: colico, calambres, dolor intermitente

Cólico Biliar

Obstrucción del intestino delgado

Obstrucción del colon

Cólico ureteral, renales.

DOLOR REFERIDO

Ulcera perforada

Pielonefritis, cólico renal o ureteral

DOLOR REFERIDO

Apendicitis

Pancreatitis

Colecistitis

Zonas habituales de dolor visceral

Estomago y páncreas

Colon útero

Riñón

Vesícula Biliar

Intestino delgado

Fisiopatología

Agente infeccioso

peritoneo Rta de esté a la inflamación•Flujo sanguíneo.•Permeabilidad vascular.

Exudado fibrino purulento•Parálisis local o generalizada•Peristalsis disminuida

Formación de adherencias entre el intestino y el epiplón o la pared abdominal

Mayor inflamación

• Peritonitis: microorganismos anaerobios gramnegativos y entéricos

• Peritonitis primaria en niños: pneumococcus o streptococcus.

• En nefropatía terminal: cocos grampositivos

• Personas con ascitis y cirrosis: E.Coli, klebsiella

Agentes infecciosos mas comunes

Cuadro agudo de abdomen

DOLOR SOMÁTICO

• “PERITONITIS” GENERALIZADA Perforación de víscera hueca Peritonitis bacteriana espontánea Hemoperitoneo

• “PERITONITIS” LOCALIZADA Apendicitis Colecistitis Diverticulitis Pancreatitis Enteritis regional Enfermedad

Colitis inflamatoria pélvica Adenitis mesentérica Abscesos

causas

Causas por grupo etario < 50 años > 50 años

Inespecífico 40 % 16%

Apendicitis 32 % 15 %

Colecistitis 6 % 21 %

Obstrucción intestinal 2 % 12 %

Pancreatitis 2 % 7 %

Enfermedad diverticular 0,1 % 6 %

Cáncer 0,1 % 4 %

Hernia 0,1 % 3 %

Vascular 0,1 % 2 %

• Es indispensable distinguir entreabdomen agudo de manejo medico yentre aquellos que deben ser manejadosquirúrgicamente

Manifestaciones clínicas

• Síntomas y signos de menor

valor clínico:

• Vómitos abundantes (en ausencia de cuadro

oclusivo).

• Deposiciones diarreicas

• RHA aumentados ( en ausencia de cuadro

oclusivo).

• Dolor difuso visceral (en ausencia de cuadro

peritoneal).

• Fiebre muy elevada (en ausencia de cuadro

séptico).

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones clínicas

• Escalofríos y fiebre en un paciente con apendicitis: peritonitis o pile flebitis

• Fiebre alta con signos

peritoneales en una mujer sin

enfermedad sistémica:

enfermedad pélvica inflamatoria

• Signos de irritación peritoneal (contractura

muscular involuntaria ,rigidez, Hiperestesia e

hiperalgesia)

Síntomas y signos de real valor clínico:

Manifestaciones clínicas

S.blumberg

S. Psoas iliaco

S. obturador

S. rovsing

S.murphy

signos

• Examen físico:

Manifestaciones clínicas

inspección:•Ascitis•Distensión•Edema cutáneo•Presencia de hernias•Equimosis•ictericia

Auscultación:•Disminución de peristalsis: íleo•Aumento de peristalsis: enteritis y isquemia intestinal precoz•Ruidos tintineantes que se asocian al dolor: obstrucción mecánica•Flujo sanguíneo turbulento : estenosis arterial y fistulas arteriovenosas

Percusión :

• Timpanismo: obstrucción intestinal

• Matidez localizada: masa

• Matidez cambiante: ascitis

• Perdida de la matidez hepática: aire libre intrabdominal(perforación de víscera hueca)

Manifestaciones clínicas

Palpación :•Defensa muscular involuntaria•Organomegalia•Dolor focal: proceso precoz

Dolor abdominal generalmente severo y difuso con:

Paciente deshidratado y con síndrome tóxico - infeccioso

Peritonitis generalizada

SIGNOS PERITONEALES

Defensa.

Contractura.

Signo irritación peritoneal

Ausencia de RHA.

Peritonitis generalizada

• Peritonitis secundaria:

• Peritonitis primaria.

• Peritonitis terciaria.

-Apendicitis Aguda.

-UGD perforada.

-Perforación colónica.

Polimicrobiana

Médica. Monomicrobiana

Quirúrgica. Estéril

Abdomen agudo

Tomar la decisión de operar o de no operar es mucho más importante que

hacer el diagnóstico nosológico exacto.

Cuadro agudo de abdomen

GUÍAS BÁSICAS

• PENSAR ANATÓMICAMENTE

• ANALIZAR PROBABILÍSTICAMENTE

• NO OLVIDAR ENFERMEDADES EXTRADIGESTIVAS

Los errores diagnósticos están dados por: Historia y examen físico incompletos.

Falta de observación adecuada de la evolución.

Análisis apresurado de los síntomas y signos.

Uso de exámenes innecesarios y demora de los mismos.

Abuso de interconsultas (examen ginecológico por cirujano).

Interconsultas tardías.

Apresuramiento en la toma de decisiones.

Un diagnóstico oportuno permite una terapéutica adecuada,

con lo que se evita que el cuadro de AA inicial, de fácil

solución, se complique con una peritonitis localizada o

difusa,sepsis, shock séptico y FOM, cuya mortalidad oscila

entre el 50 y 100%.

Cuadro agudo de abdomen: Diagnóstico

ENFERMEDAD

TEST

+ -

+ VERDADEROS

POSITIVOS

FALSOS

POSITIVOS

-FALSOS

NEGATIVOS

VERDADEROS

NEGATIVOS

SENSIBILIDAD

Verdaderos positivos / Enfermos

ESPECIFICIDAD

Verdaderos negativos / Sanos

V.P.P.

V.P.N.

DiagnósticoEn caso de inestabilidad hemodinámica, tratar

el shock mediante canalización de dos vías periféricas y administrar expansores, solicitando valoración URGENTE por Cirugía y UCI.

En caso de estabilidad hemodinámica, continuaremos con la anamnesis y exploración física

Cuadro agudo de abdomen Medidas

diagnósticas iniciales

DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO

-Exámenes de laboratorio

-Radiología

-Ecografía

-Tomografía computada

-Otros procedimientos

EXÁMENES DE LABORATORIO

Cuadro Hemático

Leucocitosis

-Apendicitis-pancreatitis-absceso hepáticoEntidades con necrosis tisular

Hcto elevado

-Hemoconcentración ocasionada por deshidratación: vomito, diarrea. Secuestro en lecho esplacnico.

Hcto bajo

-lesión sangrante: ulcera, carcinoma, ruptura de vísceras, embarazo ectópico.

Alt forma

- Deformación falciforme: drepanocitosis.

Uroanálisis

Piuria

IVU

Hematuria

-Litiasis Urinaria-Purpura alergica

Glicosuria y cetonuria

Cetoacidosisdiabética

Cristales urinarios

-Litiasis

EXÁMENES DE LABORATORIO

Glicemia

-Hiperglicemia:-Diabetes-pancreatitis

BUN y creat.

-Uremia-Shock

Calcemia

-Pancreatitis: Hipo calcemia.

Bilirrubinemia-Pancreatitis (leve)-Obstrucción del coledoco.

ionograma

Evaluar en la deshidratación.Pcts anuricos: K+ elevado.

Gonadotropina coriónicahumana

-Embarazo.

EXÁMENES DE LABORATORIO

Amilasemia (80-180 U)

Pancreatitis (dependiente de la toma de la muestra).-colecistitisColedocolitiasis-peritonitis-quemaduras-parotiditistumores

Amilasuria (35-260 U)

-Hiperamilasuria ocurre todas las veces que hay hiperamilasemia siempre y cuando la función renal sea normal.

Lipasa(0-1.5 U)

-Pancreatitis (aumenta de forma paralela con la amilasa).- Ictericia Obstructiva

Fosfatasa Alcalina

-Ictericia Obstructiva.

RX simpleHidroneumoperitoneo

De pie

Acostado

Niveles de

delgado

Neumoperitoneo con nivel en RX simple en decúbito lateral izquierdo con

rayos tangenciales horizontales.

VOLVO DEL CIEGO

UROPATIA OBSTRUCTIVA

ApendicitisUltrasonido

Tomografía computada

Apendicitis Colecistitis

Absceso hepático

Endoscopía: isquemia intestinal

Videofibrolaparoscopía

Laparoscopía en peritonitis

por UGD perforado

Laparoscopía en peritonitis apendicular

Cuadro agudo de abdomen

• URGENCIA -

Riesgo vital o funcional no

inmediato.

-Medidas terapéuticas no

especializadas útiles y

eventualmente suficientes.

-Medidas terapéuticas

especializadas no

perentorias.

-Procedimientos

paraclínicos diagnósticos

útiles y oportunos.

• EMERGENCIA -Riesgo vital o funcional

inmediato.

-Medidas terapéuticas no

especializadas perentorias

(reanimación).

-Medidas terapéuticas

especializadas perentorias.

-Procedimientos

paraclínicos diagnósticos a

menudo riesgosos e

inoportunos.

Cuadro agudo de abdomen: Conducta

RIESGO ALTO

• PRESENCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS DE REAL

VALOR CLÍNICO

• PARACLÍNICA COMPATIBLE

• CONDUCTA: Nada V/O.

Ingresa con diagnóstico + Consulta ( y “pase”)

con cirujano.

• Medidas terapéuticas iniciales.

Información al paciente.

¡¡¡ DISCRIMINAR URGENCIA DE

EMERGENCIAS !!!

Cuadro agudo de abdomen: Conducta

RIESGO BAJO

• AUSENCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS DE REAL

VALOR CLÍNICO.

• PRESENCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS DE

AFECCIÓN MÉDICA.

• CONDUCTA: Tratamiento médico

Sólo líquidos v/o

“Alta” transitoria (control

evolutivo a las 6 horas)

Información al paciente

Cuadro agudo de abdomen: Conducta

RIESGO MEDIO

• SOSPECHA CLÍNICO-PARACLÍNICA INTERMEDIA

• CONDUCTA:Ingreso o traslado. Suprimir V/O. Leucocitosis. Comunicarse con cirujano. No calmar. Informar al paciente. No antibióticos. (Lugar de la FLC diagnóstica).

Cuadro agudo de abdomen

GUÍAS BÁSICAS

• PENSAR ANATÓMICAMENTE

• ANALIZAR PROBABILÍSTICAMENTE

• NO OLVIDAR ENFERMEDADES EXTRADIGESTIVAS

• Acceso iv

• Corregir electrolitos

• Casi todos ATB

• (anaerobios enterobacterias)

• Foley para determinar excresion

• 100 mmhg

• 100 pulsos

• Corregir hipovolemia

• Corregir k+

• --- estabilizar al pct

• Hemoclasificar.

Anamnesis y exploración física

Comienzo agudo

Ausencia de signos

peritonealessignos peritoneales

Acidosis, lactato

Rx Abdomen

TC

Neumoperitoneo No Neumoperitoneo

Isquemia arterial

EN, considerar angiografía

Trombosis venosa

mensenterica

OP Angiografía Anticoagulación

OPPapila de contraste

hidrosoluble

Fuga no contenida

Fuga contenida

Ausencia de fugas

OP OP SG + ATB TC

Algoritmo para el ttodel dolor abdominal generalizado grave de comienzo agudo

Anamnesis y exploración física

Comienzo gradual

Amilasa, lipasa, PFH

Pacreatitis Fiebre, PFH anormales, colangitis

Valorar la gravedad

ATB, ¿CPRE?

Leve Moderada Grave

Tto de mantenimiento

TC Ausencia de shock

Shock, insuficiencia respiratoria

TC

Considerar el lavdo peritoneal

Algoritmo para el tto del dolor abdominal generalizado grave de comienzo Gradual.

Anamnesis y exploración física

TC

TTO guiado por la TC

Algoritmo para el tto del dolor abdominal del CSI

Anamnesis y exploración física

Amilasa, lipasa, PFH

ENPFH, EN de amilasa y lipasa

EGEG

Litiasis Biliar EN Conductos biliares dilatados

EN de conductos biliares

Laparoscopia

TC

TC frente a CEPRE

TC

Tratamiento Orientado

Tratamiento Orientado

Tratamiento Orientado

Algoritmo para el tto del dolor abdominal del CSD

Anamnesis y exploración física

Mujer Varon

Ant. Ginecologicos, ¿IU?, ¿Apendicitis?

Manifestaciones coherentes con el dxde apendicitis

Manifestaciones equivocas

TC TCOP

ApendicitisAusencia de Apendicitis

Laparotomía vs laparoscopia

Tto orientado por la TC

Laparoscopia vs laparotomia

Tto orientado por la TC Algoritmo para el tto del

dolor abdominal del CID

Anamnesis y exploración física

Peritonitis Ausencia de Peritonitis

TC Diverticulitis Situación confusa

Absceso contenido

Perforación

ATB

TC

ATB + drenaje percutaneo

laparotomiaTto orientado

con la TC

Resección programada

Algoritmo para el tto del dolor abdominal del CII

MANEJO POSOPERATORIO

El manejo posoperatorio básico se encarga:

• Exploración de signo vitales • Control de la diuresis • Corregir homeostasis • Profilaxis antibióticos • Restablecer estado nutricional

Al salir del acto quirúrgico se evalúan los siguientes parámetros :

POSTOPERATORIO

MONITORIZACION RESPIRATORIA

↓ del 40% C.V. en cirugía abdominal mayor

Riesgo prolapso alveolar con: dolor postquirúrgico

MONITORIZACION CIRCULATORIA

SE EVALUA

•Temperatura

•Coloración de la piel

•Perfusión periférica

•Pulsos

PARAMETROS HEMODINAMICOS

BASICOS:

• Frecuencia cardiaca

• Presión arterial

• Presión venosa central

F.C • ARRITMIAS

• CAMBIOS COMPLEJO DE PULSO

• INVASICA

• NO INVASIVA

MONITORIZACION RENAL E HIDROELECTROLITICA

• DIURESIS: colocación de sonda vesical

Diuresis efectiva = >0,5cc/kg/h • HIDROELECTROLITOS: aporte de Harman o solución salina.

Se debe hacer un análisis analítico de los electrolitos de acuerdo al déficit se hará reposición. Nota: existe un riesgo elevado de desequilibrio hidroelectrolítico.

•Estado hidratación

•Reposición de la volemia

Volumen urinario :

•Índice de fallo renal

•Presencia de falla sistémica

•Utilización de medicamentos

Aclaración renal: •Presencia de equilibrio

hidroelectrolítico

Concentración urinaria de sodio:

se analizaran:

• Medidas antropométricas:

• Índice creatinina

• Albumina sérica

• Transferrina sérica

• Balance nitrógeno

Monitorización nutricional

Nutrición

(enteral/parenteral)

edad

Estado nutricional

previo

Tipo cirugía

(mayor, localización)

Estado del tracto

digestivo

Presión intrabdominal

Presión intrabdominal

SE MIDE:

Forma directa:

Introducción de un catéter adaptado a un transductor hidráulico o eléctrico.

Forma indirecta:

Catéter vena cava inferior

Medición de la presión intravesical (tuvo t)

Medición de la presión gástrica: sonda gástrica

«Existen variaciones en el manejo postoperatorio de cada paciente»

Condicionadas:

Complicaciones

Riesgo de complicaciones

Fenómenos en el transcurso intra opostoperatorio.

Posoperativo

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

Patología asociadas

Duración cirugía

Edad Estado

nurtricional

Factores inmunologicos

• Factores de riesgos = complicaciones

Complicaciones

Es mas frecuente las infecciones de tipo infeccioso.

• Peritonitis primaria

• Peritonitis secundaria

• Abscesos intrabdominales

• Peritonitis terciaria

Sepsis abdominal

Es mas frecuente las infecciones de tipo infeccioso.

• Peritonitis primaria

• Peritonitis secundaria

• Abscesos intrabdominales

• Peritonitis terciaria

Sepsis abdominal

• Contaminacion bacteriana no proveniente de la luz intestinal

Peritonitis primaria :

• Salida de gérmenes de la cavidad digestiva

Peritonitis secundaria:

• Colección material purulento en el abdomen.

Abscesos intrabdominales :

• Peritonitis difusa y persistente (inmunocomprimidos)

Peritonitis terciaria:

Sepsis abdominal

Falla multi-organica

Síndrome compartimental

Hipertensión intrabdominal

Falla multiorganica

RECORDAR!!!

Síndrome compartimenta: condición donde La presión elevada en un sitio anatómico, induce falla en el sistema circulatorio y las funciones de los órganos ahí contenido

Falla multi-organica

A una Presión intraabdominal de 20mmhg:

• < gasto cardiaco

• < precarga

• >postcarga y > presión intratoraxica

Lo cual se traduce a:

HIPOPERFUSION

A una Presión intraabdominal de 25mmhg:

• oliguria

• anuria

• compresion vasos renales

• < tasa filtracion

• < flujo arterial renal

FALLA RENAL

Falla multi-organica

La elevación diafragmática:

• > presion intratoraxica

• < capacidad pulmonar

• < compliance pulmonar

• > presión vía aérea

Sumado al deficit cardiaco es igual:

Hipoxia

Hipercapnia

Acidosis

Tambien:

< riego sanguíneo cerebral

> Presión intratecal

La falla circulatoria o la desimanación de la infección abdominal inducen al shock

Conclusiones

Conclusión

Lo mas importante en el buen manejo del abdomen agudoes la clínica y la realización de un buen diagnostico, pormedio de ellos se abre el curso del tratamiento.

Todo abdomen agudo dudoso es quirúrgico.

Preocuparse por los problemas del dolor de barriga es unejercicio tan intelectual como lo es trabajar con el genomahumano.

En paciente anciano,alcohólico,inmunosuprimido requierencuidadosa evaluación, pues hallazgos clásicos podrían variarcon comorbilidad y medicación.

Conclusion

Ante un dolor abdominal, cualquiera sean, la edad y elsexo, el modo de comienzo, la localización, el tipo, lasirradiaciones, los antecedentes, y ya sea que existan ono otros síntomas, EL MÉDICO DEBE SOSPECHAR LAAPENDICITIS AGUDA, lo cual es lo mas frecuente.

“LA MAYORÍA DE LOS DOLORES ABDOMINALES SEVEROSQUE SE INSTALAN EN PACIENTES PREVIAMENTE SANOSY QUE DURAN MÁS DE SEIS HORAS SON CAUSADOS PORCONDICIONES DE IMPORTANCIA QUIRÚRGICA.”

Conclusion

El manejo postquirúrgico al igual que otra cirugía serealizara en base a obtener la homeostasis del paciente, maslas variaciones son propias de las complicaciones que sepresente.

Las complicaciones mas comunes del abordaje del abdomenagudo, son el producto de variables que predisponen aalteración durante o después del acto quirúrgico, por ellouna buena revisión preoperatoria permite estar bien paradoante una complicacion.

Muchas de las complicaciones y la mortalidad de estapatología radican el manejo que se le de al paciente al inicio,en el trascurso y al final de la atención medica

El abdomen agudo es el altar o la tumba del emergencista