Clínica de cirugía.Dr. Antonio Vidal

ABDOMEN AGUDO

ORIGEN

El término abdomen agudo fue utilizado por John B. Deaver a finales del siglo XIX.

Algunos sinónimos: Síndrome abdominal agudo. Abdomen en tabla. Abdomen agudo quirúrgico.

CONCEPTO“Los Signos y los Síntomas referidos al abdomen es de

comienzo gradual o repentino y cuya evolución rápidamente

progresiva obliga a la consulta medica en las primeras horas consecutivas a su instalación constituyen un síndrome que

requiere un diagnostico y tratamiento rápido, que en el lenguaje medico habitual, se

denomina ABDOMEN AGUDO”.

PRINCIPALES CAUSAS

CLASIFICACIÓN

a) padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata 

b) padecimientos abdominales que no requieren cirugía 

c) padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo.

Una de las clasificaciones de Bockus:

INTRODUCCIÓN

Situación muy común en Consulta Medica

Enfermedades de riesgo muy pequeño o serios catástrofes abdominales

Tratamiento Medico o Quirúrgico rápido e inmediato.

Diagnostico Rápido y en etapa útil.

ESTRATEGIAS DEL MEDICO

Tres Preguntas ante un Abdomen Agudo:

1-.¿ La enfermedad del Paciente es de tx medico o qx?

2-.¿Exige una operación inmediata o puede diferirse?

3-.¿La enf. Puede ser agravada por una operación inecesaria?

Realizar Diagnósticos Diferenciales

ACTUAR DE FORMA EFICAZ

Hay que anteponer la conducta por seguir la exactitud diagnostica.

Postergar la curiosidad etiológica y reemplazar por el criterio táctico.

SECUENCIAS METODOLÓGICA

1-. Historia Clínica Detallada. 2-. Examen Físico Completo 3-. Formular Hipótesis Diagnostica Sobre la

base de asociación de signos y síntomas. 4-. Intentar la objetivación, mediante el

laboratorio, la radiografía, tac, ecografía, según las posibilidades.

5-. Tomar la decisión terapéutica y dar la síntesis final

CONDICIONES PRELIMINARES

Síntomas

MeteorismoFiebre

Signos

Costipacion

Vomito

Diarrea

Dolor: Espontaneo o a Palpacion.

TaquicardiaContractura

Muscular

Proctorragia

Melena

Oliguria e Icterisia.

Taquipnea

EPIDEMIOLOGIA

-10% de las consultas. -Pacientes mayores de 65 años hasta el

63% -40% Dolor abdominal inespecífico. -Tasa de Admisión 42%

FISIOPATOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS.

DOLOR.

Vivencia sensorial y afectiva

Naturaleza del estimulo y Receptor involucrado

Organización de la vía nerviosa.

Interacciones que modifican la transmisión, interpretación y la reacción

Fisiopatológicos

Personalidad del paciente

Umbral del dolor

Factores que acompañan a la lesión.

Psicológicos

DOLOR.

Vía del dolor. 4 neuronas

Primera neurona: sus fibras aferentes se localizan en:

la pared de las viseras huecas.

capsula de las viseras macizas.

pared de los vasos.

peritoneo parietal.

el mesenteri

o.

DOLOR.

Nervios esplacnicos

Peritoneo parietal

posterior y pelviano

Intercostales

Peritoneo parietal anterior

Mesenterio

Frénico. Peritoneo diafragmático.

Vago y nervios parasimpáticos viseras.

Bases anatómicas del dolor.

DOLOR

DOLOR.

Estímulos del dolor. Estímulos químicos que desencadenan el dolor.

Bradicinina Serotonina Histamina Iones potasio Ácidos A. col Enzimas proteolíticas Prostaglandinas Sus. P

Mas dolor!

DOLOR.

Estímulos del dolor. La isquemia como estimulo del dolor.

Cuanto mayor es el metabolismo mayor es el dolor

Grandes acumulaciones del acido láctico. Importancia del espasmo muscular.

Probablemente debido a mecanoreceptores Isquemia

DOLOR.

Clínicamente existen 3 tipos de dolor en el AA. Visceral

Aumento de la presión en visera hueca. Distención de la capsula de un órgano macizo. Isquemia aguda.

Somático Estimulacion del preitoneo parietal y capas del

abdomen Referido.

DOLOR.

Dolor Visceral. Características.- mal localizado y difuso,

continuo, sordo, de carácter cólico.

DOLOR.

Dolor somatico. Características.- bien localizado, irradiado,

punzante, agudo, intenso, acentuado con cambios de movimiento.

Se acompaña de contractura muscular.

DOLOR.

Dolor referido. Dolor referido con un origen alejado del

origen del mismo Sigue sus dermatomas y patrones

embriologicos. Convergencia de fibras aferentes

viscerales y cutáneas en las mismas neuronas de segundo orden.

S Y S NEUROVEGETATIVOS QUE ACOMPAÑAN EL DOLOR

CLASIFICACIÓN POR ORIGEN

DOLOR SOMÁTICO

Respuesta simpática HTAS Taquicardia Taquipnea Midriasis Hiperglucemia

DOLOR VISCERAL

Respuesta parasimpática Bradicardia Hipotensión Sudoración Náuseas Vómitos Síncope

Un dolor abdominal de más de 6 horas de duración generalmente es quirúrgico

SENSIBILIDAD AL DOLOR

• Hipertiroidismo• Menopausia• Jóvenes• Ansiedad

Aumentada en:

• Ancianos• Shock• Hipotiroidismo• Diabetes• Ciertas psicosis • Pacientes tratados con corticoesteroides

Disminuida en:

VÓMITO

Causado por• Irritación brusca del mesenterio• Aumento de presión en conductos• Irritación mucosa gástrica• Hipoxia• Aumento de la PIC

Puede causar• Laceraciones esófagicas• Ruptura esofágica• Deshidratación/alteraciones hidroelectrolíticas• Desnutrición• Caries dentales

Si el vómito PRECEDE al dolor, es improbable que se trate de un abdomen agudo quirúrgico

CONTRACTURA MUSCULAR

Causas

• Ruptura de víscera hueca• Procesos inflamatorios• Vísceras distendidas que contactan con peritoneo parietal

• Hemoperitoneo

DIARREA

Suele sugerir en gastroenteritis viral

ESTREÑIMIENTO

Reflejo simpático

Estimulo visceral Peritonitis

Procesos inflamatori

osÍleo

TAQUICARDIA

Fiebre

Alteraciones de la

volemia

Liberación de

catecolaminas

Pulso normal sugiere abdomen agudo no quirúrgico, aumento progresivo y sostenido de la FC lo contrario

TAQUIPNEA

Irritación de la cara abdominal del diafragma

Disnea y aleteo nasal hablan de factores cardiacos/pleuropulmonares

Taquipnea aislada pensar en sepsis

FIEBRE

Rara en procesos abdominales agudos **Colangitis aguda supurada**

ANAMNESIS

DOLOR

OPQRST

IRRADIACIÓN - CALIDAD

MODIFICADORES DEL DOLOR

Relación con medicamentos – alcohol Factores que modifican el dolor

Ingesta de alimentos Hipersensibilidad a alimentos Eliminación de gases y alivio del dolor Posición (ERGE empeora con décubito)

EXPLORACION FISICA

ObjetivoConfirmar o descartar hipotesis diagnosticadasDescubrir otras alteraciones

EXAMEN FÍSICO EN EL PACIENTE CON DOLORABDOMINAL.

Valorar el estado general del enfermo

Grado de conciencia Facies Facies

hipocráticas

descartar peritonitis y/o

sepsis

Facies rubicundas con

severo compromiso

sistémico

descartar pancreatitis.

EXAMEN FISICO

Actitud

Somnolencia, descartar causas de

origen médico.

Ansiedad o agresividad,

descartar cólico de origen litiásico

EXAMEN FISICO

Posición Inmóvil y en posición horizontal descartar

peritonitis. Dolor visceral de carácter colico por

obstruccion mecanica, movimiento incesante buscando alivio.

Posición mahometana, descartar pancreatitis aguda.

Irritacion de psoas.

SIGNOS VITALES

Presión arterial Pulso arterial

de frecuencia , pulso débil e hipotensión

Pulso irregular Fibrilación auricular

SIGNOS VITALES

F. Respiratoria Peritonitis generalizada, hemorragia

intraabdominal, obstrucción intestinal con síndrome restrictivo, acidosis metabólica.

Temperatura Fiebre >38 grados, descartar procesos

inflamatorios. <36 grados, sepsis o shock endotoxemico

OTROS SIGNOS

conjuntivas

Ictericia, palidez

mucosasCianosis,

aleteo nasal

EXPLORACIÓN FÍSICA

Examen de tórax

Neumonías basales

Derrame pleural

Corticopleuritis, pericarditis

Examen de extremidades

Signos de mala perfusión periférica

EXAMEN ABDOMINALINSPECCIÓN

Estrías, cicatrices

Manchas equmoticas Ondas peristalticas

*signo cullen, signo de grey turner

Tumoraciones

Sindome de shonlein- henoch Circulacion colateral

contraccion muscular segmentaria Vesiculas, eritema, edema, hipertermia

INSPECCION

Abdomen excavado Perforación de víscera

hueca con peritonitis severa

• Abdomen distendido simétrico• Aire y/o liquido en tracto

gastrointestinal• Aire y/o liquido en cavidad

peritoneal• Embarazo

• Abdomen distendido asimétrico• Obstrucciones por vólvulos• Seudoquistes pancreáticos• Quistes de ovario

AUSCULTACIÓN

Obstrucción mecánica Ruidos hidroaereos aumentados disminuyen

Íleo funcional paralitico Ruidos hidroaereos disminuidos carácter de

burbuja Peritonitis

Silencio abdominal Gastroenteritis y colitis ulcerosas

Perístasis exagerada Búsquedas de soplos

PALPACIÓN

Contractura abdominal.- cuadro peritoneal agudo (contaminación masiva)

• Dolor sin contractura.- proceso medico ( gastritis, porfiria, colon irritable)

• Contracturas segmentariasDolor por presión.- irritación peritoneal

• Dolor por rebote.- fricción entre dos superficies peritoneales inflamadas.

DEFENSA

PALPACIÓN

Masas de bordes no definidos.- plastrón Otras masas.- aneurisma de aorta,

divertículos, abscesos y visceromegalias

Crepitación o enfisema subcutáneo, descartar gangrena gaseosa

PALPACIÓN

Murphy: dedos subcostal derecho e inspiración profunda Blumberg: dolor por rebote de víscera inflamada sobre

pared abdominal al retirar la mano bruscamente Rovsing, dolor referido FID por compresión y descompresión

de FII Psoas. Mano en FI y se flexiona el muslo contra presión (+

en apendicitis) Obturador: Se flexiona muslo y rotación interna y externa

(+ apendicitis )

PERCUSIÓN

Detección de liquido Libre en cavidad abdominal o en un

compartimento Descartar la presencia o ausencia de

tumores o visceromegalias. Si hay timpanismo, descartar presencia

de aire libre. Dolor a la percusión, descartar

procesos inflamatorios.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Confirmar o descartar

un diagnostico

Detectar enfermedad

es metabólicas

e insuficiencia

s

LABORATORIOS

INSPECCIÓN

• Caracteristicas orientan a que nivel esta la obstrucción

• Material claro= obstrucción pilorica• Material fecaloide= obstrucción mas

baja

Colección en SNG

• Color= coluria, sales biliares, porfiria• Densidad= orienta a deshidratación e

IRA• Glucosuria• Cristales• Bacterias y Leucocitos

Orina

BIOMETRIA HEMATICA

• Reducción del volumen plasmático• Formación de un tercer espacio retroperitoneal, en la luz del

intestino, o intraperitoneal

Hematocrito disminuido

• Disminución de # o tamaño de eritrocitos• Hemorragia (aguda o crónica)• IRC• Infecciones (sepsis)

Hematocritoaumentado

• Asociada a obstrucción abdominal sugiere etiología malignaAnemia

• Aumentados en procesos inflamatorios y necrosis de una viscera• Normales o disminuidos: inf viral, gastroenteritis, adenitis

mesenterica, fiebre tifoideaLeucocitos

• Pancreatitis aguda x5• Ulcera duodenal o gastrica perforada, colecistitis,

isquemia intestinal, embarazo ectopico, IR• Pancreatitis con destrucción del pancreas =

Amilasa normal

Amilasa

• Indica daño del parénquima pancreatico• Persiste alta por 72 horasLipasa• elevación leve X2 colecistitis aguda• Elevación moderada X3 + dolor en HCD =

colelitiasis• Elevación marcada (1000 U/L) isquemia o hepatitis

PFH

RADIOLOGÍA

TELE DE TORAX

Neumotórax Neumomediastino Derrame pleural o

pericardico Imágenes aéreas en

hemitorax correspondientes a estómago o colon

Hidroneumotorax

RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN NORMAL

1. Bordes diafragmáticos2. Senos

costodiafragmáticos claros y de Angulo agudo

3. Sombra hepática4. Sombra esplénica no

siempre se ve5. Psoas6. Riñones7. Aire en estomago y

colon es normal

NEUMOPERITONEO

Perforaciones del TGI Úlcera

gastroduodenal perforada

Divertículo sigmoideo

Apéndice retrocecal

Laparotomía Laparoscopia Punción diagnostica

AIRE SOBRE IMAGEN HEPÁTICA Aerobilia

Colecistitis aguda enfisematosa

Aire en las ramificaciones de la vena porta

AIRE EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL

Aerofagia, obstrucción intestinal = no niveles hidroaereos

Ileo paralitico = NHA en estomago, intestino delgado e intestino grueso

DISTENSIÓN DEL INTESTINO DELGADO

Ubicación centro abdominal Válvulas conniventes edematizadas

DILATACIÓN COLÓNICA

Haustras que intercalan y no llegan a la pared

Obstrucción colón hay dilatación del ciego

>12cm indicación quirúrgica de descompresión inmediata

DENSIDADES RADIOOPACAS• Flebolitos

fecalitos• Ganglios mesentéricos

litiasis renal• Pancreatitis crónica calcificarte litiasis vesical• Borde de un aneurisma aórtico

Calcificaciones

• Dentaduras• Alfileres• monedas

Cuerpos extraños

• Vejiga distendida• útero aumentado de tamaño• Asas intestinales llenas de liquido/ materia fecal• Abscesos

Masas de tejido blando

Sangre, plasma, pus Pancreatitis aguda Hematomas

retroperitoneales Supuraciones perinefriticas

ECOGRAFIA

Pancreatitis se confirma si se demuestra el agrandamiento de la glándula

Cálculos en la vesícula y engrosamiento de la pared

Dilatación del árbol biliar Patología ginecológica Patología renal

OTROS

TAC

AngiografiaRM

Dolor abdominal inexplicable•No se puede obtener HC•Dx no certero•Enfermedades crónicas asociadas•Antecedente de Ca•Evaluación del retroperitoneo

Trombosis de arteria mesentéricaDx y Tx de hemorragia gastrointestinal aguda

GRACIAS.