Abordaje de un Paciente con Problemas Músculo Esquelético

Escrito por Dr. Salvador A. Sermeño - Medicina interna y Reumatología | | |

Introducción.

Las molestias músculo esqueléticas  representan alrededor de un 33% de las consultas ambulatorias en pacientes adultos. La evaluación por el especialista en reumatología puede ser considerada en aquellos pacientes que presentan limitaciones funcionales o físicas, dolores localizados o generalizados, manifestaciones sistémicas con compromiso articular o posiblemente una alteración en un examen de laboratorio que sugiera alguna enfermedad reumática. Aunque llegar a un diagnóstico es esencial, muchos problemas músculo esqueléticos son limitados y requieren únicamente tratamiento sintomático. Algunos otros requieren varias visitas antes de definir un diagnóstico.

Abordaje

La evaluación de un paciente con   molestia articular incluye la historia  y examen físico comprensivo, haciendo énfasis en los datos que puedan orientar a una entidad reumatológica determinada. Las siguientes preguntas  nos ayudan en el abordaje de un paciente con  una enfermedad reumática: ¿Se trata de un problema? :

¿Inflamatorio o no inflamatorio? ¿De origen articular o peri-articular ? ¿Agudo o crónico ? ¿Mono, oligo o poliarticular ?

Al responder  estas preguntas el clínico puede categorizar si el problema se trata de un proceso    mono/articular inflamatorio agudo o poliarticular inflamatorio crónico e iniciar su abordaje diagnóstico. La identificación de otros signos distintivos articulares o extra articulares  proveen, algunas veces,  la clave necesaria para ayudarnos a establecer un diagnóstico presuntivo, estos pueden aparecer  en el seguimiento o evolución. Afortunadamente en reumatología, solamente unas pocas enfermedades son urgentes y requieren un diagnóstico y tratamiento temprano para disminuir los riesgos o secuelas. Tales condiciones urgentes incluyen: fracturas, artritis o bursitis infecciosas y artritis producidas por cristales. Estas condiciones se presentan a menudo como monoartritis lo cual nos ayuda en nuestro abordaje.

Inflamatoria versus no inflamatoria.

Las enfermedades reumáticas son a menudo clasificadas como inflamatorias o no

inflamatorias las cuales reflejan la naturaleza del proceso patológico de base. Los

problemas inflamatorios incluyen: infecciones, artritis por cristales, inmunológicas

o artritis  reactivas. Por su parte los problemas no inflamatorios pueden ser

traumáticos, degenerativos o de origen funcional, ejemplo osteartritis, tendinitis, bursitis, lumbalgia, fibromialgia, etc.

La característica inflamatoria o no inflamatoria puede ser identificada durante la historia y examen físico y es apoyado por exámenes de laboratorio. (Cuadro No 1)

Cuadro No 1

Diagnóstico diferencial entre procesos inflamatorios y no inflamatorios

Síntoma o  signo Inflamatorio No inflamatorioDolor Matutino Al  final del díaDerrame intrarticular Si NoCalor Presente Generalmente ausenteRubor Presente Generalmente ausenteRigidez matinal Prominente > 1 hora Menor de 30 minutosCompromiso sistémico Presente algunas veces AusenteVES o PCR Frecuentemente elevada AusenteGB en liquido sinovial > 2000/mm <2000 /mmEjemplos Artritis infecciosa

Artritis reumatoide

Gota

Osteartritis

Tendinitis

Bursitis

Articular versus periarticular

Al momento de la historia y examen físico el médico debe diferenciar si el problema se origina en las estructuras intraarticulares o periarticulares. Las estructuras intraarticulares son la membrana sinovial, el liquido sinovial, el cartílago articular y la cápsula articular.

Por su parte la extensión del compromiso articular es definido como monoarticular (1), oligoarticular o pauciarticular (2 a 4), o poliarticular (> de 4).

Las estructuras periarticulares incluyen: tendón, bursa, ligamentos, músculo, hueso, fascia, nervios o piel y  los síntomas generalmente se producen posterior a esfuerzo físico. (Cuadro No 2)

Cuadro No 2

Diagnostico diferencial entre dolor articular y periarticular

Variable Articular PeriarticularEstructura anatómica Sinovium, liquido sinovial,

cartílago articular y cápsula articular

Tendón, bursa, ligamento, músculo, hueso, fascia, nervio y piel

Dolor Difuso, interno Focal o hay punto disparador

Dolor al movimiento Al movimiento activo y pasivo y en todos los arcos

Al movimiento activo en arcos específicos

Edema Común No se encuentra

Historia clínica

La historia clínica debe recoger información que pueda aportar  claves, que ayuden al diagnóstico. En el  sexo femenino es más frecuente el lupus eritematoso sistémico( LES) y  artritis reumatoide(AR),  y en el masculino ,la  gota, espondilitis anquilosante( EA), y el síndrome de Reiter; La edad, entre los  25 a 65 años, son más frecuentes : la tendinitis, AR, dolor lumbar bajo; por su parte en los mayores de 65 años, es mas común la osteartrits (OA), gota y las  artritis infecciosas.

De acuerdo a la presentación, el clínico, debe determinar si el problema es agudo. menos de 6 semanas de evolución,  o crónico, mayor de 6 semanas. La artritis infecciosa y la gota es típicamente aguda y la OA y AR son generalmente crónicos. Otro aspecto importante es el tipo de progresión del compromiso articular, un ataque intermitente (cuadros ha repetición, con un periodo libre de síntomas)  puede orientar a artritis por cristales, ejemplo gota o pseudogota. Una progresión aditiva (articulaciones dolorosas e inflamadas, que se van agregando una a otra) es común en AR y  OA; o migratorio,  definido como compromiso de una articulación, la cual mejora y luego aparece en otra, nos orienta a una  artritis gonocócica, o viral.

Al examen físico: se debe investigar signos de inflamación, si existe compromiso intra o extraarticular, edema, rango de movimiento, crepitación, contractura o deformidad, inestabilidad articular, subluxacion, fuerza muscular y manifestaciones extraarticulares.

Otras investigaciones

La gran mayoría de enfermedades reumáticas son diagnosticadas mediante una adecuada  historia y examen físico por lo que  para establecer un diagnóstico no son requeridas futuras investigaciones. El clínico debe evitar solicitar  perfiles reumáticos, ya que  los exámemes solicitados en forma indiscriminada son caros y tienen un escaso valor diagnóstico. Sin embargo si el paciente presenta uno o más de los siguientes signos o síntomas, son criterios para referir a un paciente.( Cuadro No 3)

Cuadro No 3

CRITERIOS PARA REFERIR UN PACIENTE1. Sospecha de artritis infecciosa.2.  Enfermedad multi-sistémica o enfermedad reumática sistémica.3.  Mielitis aguda o mononeuritis múltiple.4.  Sinovitis no diagnosticada en quien se necesita artrocentecis o biopsia

sinovial.5.  Dolor músculo-esquelético no diagnosticado, después de 6 semanas de

observación.6.  Exámenes de laboratorio inmunológicos sugestivos de una enfermedad

reumática.7.  Dolor músculo-esquelético asociado con perdida progresiva o severa de la

capacidad de trabajo.8.  Condiciones para los cuales se considera usar corticosteroides o drogas

inmunosupresoras.9.  Enfermedad reumática sistémica durante el embarazo o post parto.10.  Disfunción fuera de proporción con los síntomas objetivos

SINDROME MONOARTICULAR

En este síndrome se incluyen la artritis infecciosa gonocóccica y no gonocóccica, la enfermedad por depósito de cristales, gota o pseudogota y el reumatismo de partes blandas

Artritis Infecciosa

Es la infección bacteriana en cualquier articulación, la que puede deberse a diseminación hematógena, invasión directa o por continuidad. La población de riesgo son los niños, ancianos o pacientes recibiendo esteroides o inmunosupresores; los que padecen de artropatía crónica, a quienes se les efectuó artrocentecis o algún procedimiento ortopédico, sepsis o los  que utilizan drogas endovenosas.

Los gérmenes mas frecuentes son: S. áureas, S. pyogenes, S. pneumoniae, N. gonorreae, Haemophilus influensae, salmonela. La artritis infecciosa en los niños es causada por S. aureus, Streptococus del grupo B o H. influenzae; en los adultos jóvenes son

frecuentes el S. aureus y la N. gonorreae y en los ancianos el S aureus, estreptococo y bacilos gram negativos.

La presentacion clásica es de un cuadro monoarticular agudo, acompañado de derrame intrarticular, rubor y calor, frecuentemente acompañado de fiebre. Puede clasificarse en artritis infecciosa no gonocóccica y gonóccica.

Artritis gonocócica.

Se presenta típicamente en pacientes jóvenes, sexualmente activos, y compromete rodillas, tobillos,  muñecas o el codo, en forma monoarticular u oligoarticular, tenosinovitis y artralgias migratorias son comunes y puede acompañarse de rash y presencia de  pústulas. La fiebre puede estar ausente y pocos pacientes presentan síntomas genitourinarios, faringitis o rectales. .

Artritis infecciosa no gonocóccica.

Se presenta con mas frecuencia en niños, ancianos o en un huésped inmuno-comprometido. Usualmente el  inicio es monoarticular y afecta principalmente rodillas, coxofemoral, hombro, codo, muñeca o tobillo y se acompaña de fiebre en el 90% de los pacientes. Las bacterias mas frecuentes son el estafilococo aureus, estreptococo piógenes y el H. influenzae.

Si se sospecha artritis infecciosa  el paciente debe de ser referido.

Gota

Es una enfermedad crónica secundaria al aumento del ácido úrico. El depósito de los cristales de ácido úrico ocurre en todo el cuerpo y resulta en:

•Episodios agudos múltiples de artritis inflamatoria.

•Inflamación crónica  en las articulaciones.

•Depósito de cristales de ácido úrico en  tejidos blandos, óseos o cartílago.(tofo).

•Nefropatía gotosa.

•Cálculos de ácido úrico.

Se consideran las siguientes entidades clínicas:

· Hiperuricemia asintomática

· Artritis gotosa aguda

· Gota en periodo intercrítico

· Gota tofácea

Artritis gotosa aguda. Cuadro clínico. Dolor monoarticular, en raras ocasiones oligoarticular, de inicio agudo, de leve a moderada intensidad que en 24 a 48 horas se vuelve intenso,  generalmente nocturno. Al examen la articulación se encuentra eritematosa, edematizada, caliente  y con exquisita sensibilidad . Puede haber fiebre y leucocitosis.. La primera articulación metatarsofalangica (MTF) es el sitio clásico de la gota( podagra), sin embargo puede atacar otros sitios como el pie, rodilla, mano y hombro. El cuadro cede entre 7 a 10 días con o sin tratamiento. En ocasiones es difícil diferenciarla de una artritis infecciosa,  en esos casos el estudio del líquido sinovial es crítico, especialmente cuando es la primera crisis.(Figura No 1)

Muchas veces identificará en la historia un evento precipitante, siendo los más frecuentes : trauma, cirugía, infarto del miocardio, AVC,  el ayuno, uso del alcohol o infecciones

El diagnóstico diferencial  incluye : artritis séptica, pseudogota , celulitis.  

Los niveles de ácido úrico sérico pueden no ser de ayuda durante el ataque agudo ya que los valores pueden ser normales.

Tratamiento.

No hay que iniciar  tratamiento para disminuir el ácido úrico hasta que el cuadro agudo haya remitido, ya que su empleo puede prolongar el ataque. Aunque la colchicina ha sido clásicamente utilizada durante los ataques agudos, los AINES la han reemplazado como tratamiento inicial. Los esteroides son otra opción durante el cuadro agudo.

1. Artritis Gotosa Aguda. AINES. Se puede utilizar cualquiera durante el ataque agudo ya que no hay ventaja de alguno de ellos. Los mas frecuentemente usados son Indometacina a dosis de    50 mg cada 6h por 24 a 48 horas y luego disminuir la dosis a 25 mg cada 8h hasta que los síntomas hayan desparecido. Otra opción es ibuprofen 800 mg VO cada 8h por 7 a 10 días.

2. Gota en período intercrítico. El objetivo es prevenir los ataques recurrentes de gota aguda. La colchicina oral  0.5 a 1.mg cada día,  es la dosis mas efectiva. Los efectos adversos con estas dosis son poco comunes y puede suspenderse si los niveles de ácido úrico llegan a valores de 6 mg% o menos y se mantienen estables por 3 a 6 meses.

3.  Gota tofácea Los cambios crónicos son el resultado de una hiperuricemia persistente y de ataques recurrentes de artritis gotosa  aguda. Aparecen tofos principalmente en la hélix de la oreja, antebrazos, olécranon y bursa prepatelar,

tendón de Aquiles y manos. El cuadro clínico puede confundirse con artritis reumatoide, aunque el compromiso articular es  menos simétrico

Tratamiento de la  hiperuricemia. El tratamiento  depende de la causa si se trata de  una producción aumentada de ácido úrico (cerca del  10%) versus disminución de la excreción( 90%). La hiperuricemia asintomática no debe de ser tratada. El tratamiento  puede estar indicado únicamente después del segundo ataque de gota aguda o en presencia de historia de cálculos por ácido úrico y el objetivo es mantener el valor de ácido úrico por abajo del punto de saturación (6.4 mg/dl.).

Hay dos clase de drogas para reducir el nivel de ácido úrico: uricosúricos, tales como el probenecid, el cual incrementa la excreción y los inhibidores de la  xantina oxidasa, como el alopurinol el cual reduce su producción. Antes de decidir el tratamiento debe solicitar el valor de ácido úrico en orina de 24 horas, esto nos ayuda a determinar si el paciente es sobre-productor o hipo-excretor. Si el valor es menor de 800 mg/día, el paciente es sobre-productor y requiere alopurinol para disminuir su producción a una dosis inicial de  100 mg cada día. La dosis usual es de 200 a 300 mg/día, y un máximo de 800 mg/día. El tratamiento es de por vida. Entre los efectos adversos tenemos rash, depresión de la medula ósea, vasculitis y  hepatitis.

Reumatismo de Partes Blandas

El término se refiere a la presencia de dolor y  disfunción relacionada con las estructuras que rodean y soportan las articulaciones y que por su proximidad pueden ser confundidos con un problema intraarticular. Es la causa más frecuente de consulta en la práctica general. Estas estructuras son las bursas, tendones y ligamentos. En muchos casos, el problema es debido a  trauma o sobre-utilización de una articulación.

Bursitis. Las bursas  se encuentran localizadas  entre los músculos y huesos y contienen líquido sinovial, su función es permitir el deslizamiento de las estructuras. Hay alrededor de 150 bursas en el cuerpo pero las que producen síntomas mas frecuentemente son:  la sub-deltoidea o subacromial, olécranon del codo, trocantérica, trocánter mayor del fémur, isquial sobre la tuberosidad isquial, anserina  inferior y medial a la rodilla, prepatelar debajo de la rótula. 

El síntoma o signo cardinal es la reproducción del dolor por el movimiento o palpación del área dolorosa.

Tendinitis. Se deben a cusas biomecánicas, como trauma repetidos o sobre utilización. Ejemplos : bicipital localizada en el aspecto anterior del hombro; epicondilitis medial, epicóndilo medial del codo o codo del tenista o epicondilitis lateral del codo; de Aquiles; fasceitis plantar 

Costocondritis. Dolor en la segunda o tercera articulación costocondral es más frecuente al lado izquierdo, pero puede ser bilateral.

El tratamiento de los problemas anteriores  consiste en  medidas físicas, reposo de la articulación, AINES por 7 a 10 días y en casos rebeldes uso de  esteroides locales.

Hombro doloroso. El dolor localizado en el  hombro es una causa muy frecuente de consulta, ocupa el segundo lugar después del lumbago, particularmente en pacientes mayores. El dolor puede originarse en el hombro o estructuras subyacentes o puede ser referido del cuello, tórax o incluso del abdomen.

Dentro de las causas tenemos: bursitis, tendinitis, artritis degenerativa o inflamatoria, fracturas, neurológicas o vasculares, fibromialgia. La causa mas común es un problema en el manguito de los rotadores, el cual se presenta en el 75% de las veces, y comprende un amplio espectro de lesiones desde una tendinitis, ruptura,  hasta el hombro congelado.

Una historia y examen físico dirigido, ayuda a menudo a definir la causa. El dolor aumenta con la actividad y es más molesto por las noches. Un antecedente de trauma debe hacernos sospechar fractura o ruptura del tendón. Al examen encontramos dolor a los movimientos del hombro y sensibilidad localizada. No hay exámenes específicos y los estudios de imagen a solicitar son rayos x, AP proyección normal y en rotación interna, o ultrasonido.

El tratamiento depende de la causa y puede incluir reposo, fisioterapia, AINES o analgésicos por 7 a 10 días y si no hay respuesta el uso local de esteroides.

Enfermedad de D’Quervain. Inflamación de la vaina tendinosa del abductor pollicis longus y extensor pollicis brevis, generalmente se desarrolla debido a la excesiva utilización de la articulación. El paciente se presenta con dolor en reposo y con el movimiento a nivel de la apófisis estiloides radial. El diagnostico se confirma con el signo de Finkelstein que es la presencia de  dolor al poner en estiramiento el tendón  

El tratamiento depende de la severidad e incluye reposo de la articulación, medidas físicas, férulas, AINES por 10 días y en casos rebeldes el uso de esteroide local.

Síndrome del túnel carpal. Es una serie de síntomas que resultan de la compresión del las estructuras  del nervio mediano y los tendones flexores de la mano. Adormecimiento del  primero, segundo, tercero y el lado radial del cuarto dedo, especialmente por las noches, en ocasiones  puede haber  dolor.  En etapas avanzadas se observa atrofia de músculos hipotenar e hiperestesia. Los signos de Tinnel, percusión sobre el túnel y Phalen, colocación de las manos en posición de plegaria, pueden ser positivos, si reproducen los síntomas. El Test de oro  es el estudio de la velocidad de conducción  nerviosa.   

Entre las causas más comunes están: movimientos repetidos, embarazo, artritis reumatoide, hipotiroidismo, diabetes mellitus, infecciones, ganglión, trauma e idiopáticas.

El tratamiento, consiste en el uso de férulas, colocando la mano en posición neutra, fisioterapia, AINES,  uso de esteroides locales. La cirugía esta indicada si no mejora con el tratamiento conservador o cuando hay evidencia de perdida sensorial persistente o atrofia tenar.

Fibromialgia. Es un síndrome de etiología desconocida caracterizada por dolor generalizado y localizado en puntos identificados como puntos disparadores, en un paciente entre los 30 y 50 años.. La etiología es desconocida, se atribuye al estrés. Puede ser primaria o secundaria acompañando a otras enfermedades reumáticas. 

Típicamente el paciente presenta con dolor en ambos lados del cuerpo, de más de tres meses de evolución, occipucio, cuello, área ínter-escapular, lumbar, cadera, codos, rodillas. Adicionalmente se acompaña de fatiga, malestar, rigidez matinal, sin evidencia de edema intrarticular e insomnio. Se identifican 18 puntos disparadores, con 11 de los cuales se hace el diagnóstico( Fig. No 1 ). Otros síntomas asociados son migraña, colon irritable, síndrome premenstrual, fatiga crónica, depresión y alergias, ansiedad. No existen exámenes específicos para el diagnóstico. Se recomienda investigar patologías sistémicas, ejemplo: hiper o hipotiroidismo, diabetes, solicitar los exámenes necesarios en caso de que exista la sospecha clínica..

Tratamiento.  Educación del paciente, terapia física, ejercicios, relajación, analgésicos o AINES  combinados con amitriptilina a dosis de 10 a 50 mg al día. .

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Figura No 2. Puntos dolorosos en fibromialgia.

Dolor lumbar bajo (DLB). Es la causa más común de consulta por problemas músculo esqueléticos, es  mas frecuente en personas entre los 45 y 65 años. El  60 al 85% de las personas sufren alguna vez de este problema. La mayoría de las veces el cuadro agudo se resuelve, sin embargo,  en un 10% de los pacientes el dolor se vuelve crónico. 

En el 90% de los pacientes la causa es de tipo mecánico o degenerativa y el 10% el problema esta asociado a patologías sistémicas. Entre las causas tenemos: daño a tejidos blandos, osteartritis , problemas de disco intervertebral, neurológicos o del cordón espinal, espóndilolisis o espondilolistesis.

Definiciones. Se define lumbalgia como la sensación dolorosa circunscrita a la columna lumbar que impide su movilidad normal. Se denomina aguda si dura menos de 3 meses.  

Entendemos por lumbociática o síndrome radicular, cuando el dolor se irradia a uno o dos miembros inferiores siguiendo el trayecto del nervio ciático, con afección motora o sensitiva del mismo.

El síndrome de la cola de cabello,  es aquella lumbalgia que se acompaña de dolor genital, perianal, anestesia en silla de montar, en la cara posterior de ambos miembros inferiores de forma difusa sin seguir la irradiación correspondiente a una raíz nerviosa y afección de la micción o la defecación.

Evaluación. Debido a que en la mayoría de pacientes con DLB, la causa es un proceso benigno, no se justifica realizar un estudio amplio. Generalmente una historia orientada a investigar sobre-uso o trauma nos permite identificar la causa 

El abordaje de este problema podemos planificarlo en dos etapas, la primera comprende las primeras 6 semanas, y es llevada a cabo por un médico de primer contacto, general o sub-especialista,  quien  debe realizar una historia y examen físico completo  y evaluar la presencia de un serie  de signos y síntomas  críticos de exclusión de enfermedades que pueden demandar un manejo especial.  Estos diagnósticos incluyen: síndrome de cauda equina, déficit neurológico progresivo, fractura, neoplasia, infecciones o dolor persistente después de cirugía lumbar y enfermedades extraespinales. Si existe esta sospecha debe de ser referido al especialista respectivo.(Cuadro No 3 y 4)

El manejo comprende  un plan de 4 a 6  semanas de tratamiento que incluye modificación de la actividad diaria,. AINES o inhibidores de la COX 2, terapia física de acuerdo a la severidad de los síntomas y controlar al paciente entre 4 a 6 semanas. ( Cuadro No 5.)

Ya que la mayoría de las veces el problema es autolimitado y el paciente mejora después de ese período, no  son necesario realizar estudios de imagen en esta fase de

tratamiento. Si se resuelve el problema el paciente inicia sus actividades con regularidad.

Si el problema , no mejora en 4 a 6 semanas de tratamiento, debemos repetir la historia y examen físico y solicitar Rayos X,  AP y L de columna lumbo sacra. Si no existe alteración en el examen neurológico y los estudios de imagen son normales, puede modificar su plan de tratamiento, cambiando el antiinflamatorio o en la actividad física, si el problema se resuelve el paciente debe retornar a sus actividades normales. Si no mejora se  justifica la solicitud de interconsulta con el especialista..

La segunda etapa comprende el manejo de pacientes cuyo problema no fue resuelto en las primeras 6 semanas de tratamiento y comúnmente son referidos a un especialista. Dentro de las enfermedades tenemos: hernia del núcleo pulposo, dolor lumbar crónico persistente, estenosis espinal, espondilolisis o espondilolistesis degenerativa.  

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Cuadro No 3. 

Criterios de intervención quirúrgica

Proceso expansivos o infecciosos que afectan a las raíces o a la médulaInestabilidad vertebralCiática invalidante resistente al tratamiento médico en hernias discalesCanal vertebral estrecho clínicamente evidenteSíndrome pos-discectomíaDolor invalidante a pesar del tratamiento conservador correcto

Cuadro No 4. 

Criterios de derivación a un nivel especializadoDolor con déficit neurológico persistente

Paciente con signos de alarma y pruebas complementarias anormales

Después de  4 a 6 semanas de tratamiento y no hay  mejoría clínica

Cuadro No 5. 

Información básica que debe de recibir el enfermo afectado con dolor lumbarSobre la benignidad del proceso, su duración y su posible recurrencia

La existencia de medidas efectivas para el control de los síntomas

Tipo de actividad que puede realizar

Consejos de cómo prevenir las recurrencias

Es innecesario solicitar pruebas complementarias si no existen signos de alarma

El pronostico del diagnóstico y del tratamiento y la necesidad de su reevaluación si los síntomas persisten

SINDROME POLIARTICULAR INFLAMATORIO

Este síndrome tiene como característica común, compromiso aditivo de 4 o mas articulaciones, grandes y pequeñas, simetría  y que se acompañan de manifestaciones sistémicas. En este grupo se incluyen la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico(LES), la esclerosis sistémica progresiva(ESP) y el complejo polimiositis-dermatomiositis.

Artritis Reumatoide. Es una enfermedad sistémica,  inflamatoria, crónica, progresiva, que ataca primariamente las articulaciones. La presentacion clásica es la de un problema poliarticular de pequeñas articulaciones de manos y pies, simétrica, acompañada de síntomas constitucionales. 

La etiología es desconocida. Los estudios familiares demuestran una predisposición genética. La prevalencia es del 1% y en las mujeres es tres veces más frecuente que los hombres.  Aparece mas común es la cuarta y quinta década de la vida.

Cuadro clínico.  En  2/3 de los pacientes la forma de inicio es insidioso, por semanas o meses. Se acompaña de rigidez matutina mayor de una hora y de síntomas sistémicos como fatiga, anorexia, febrículas, perdida de peso, anemia.

Las articulaciones presentan  calor, eritema, edema y dolor con pérdida de la función de la articulación, las que ataca con más frecuencia son: la metacarpofalángica en el 85%, muñecas 80%, interfalángica próximal 75%, rodilla 75%, metatarsofalángica 75%, tobillo 75%, hombro 60%.(Figura No 3). Pueden observarse deformidades como el cuello de cisne, boutonniere, desviación lunar,

Manifestaciones extraarticulares. Febrícula, anorexia, fatiga, debilidad, linfadenopatía, nódulos reumatoides, vasculitis, síndrome de Sjogren, escleritis, epiescleritis, pleuritis, anemia, trombocitosis,

Laboratorio. El factor reumatoide se encuentra presente entre el 75 y 85% de los pacientes. Proteína C Reactiva(PCR) positiva o velocidad de sedimentación(VES) elevada, anemia normocítica normocrómica. Los estudios de imagen son necesarios realizarlos  en el inicio de la enfermedad, ya que se ha encontrado que las erosiones

aparecen en los primeros dos años de la enfermedad, aproximadamente en el 70% de los pacientes.

Criterios de referencia al especialista.

La presencia de estos indicadores hace necesaria la  evaluación pronta por parte del reumatólogo, con el fin de establecer una intervención precoz que permita modificar el curso de la enfermedad:

v Factor Reumatoide positivo

v Elevación de los reactantes de fase aguda

v Alteraciones radiológicas

v Poliartritis de pequeñas y grandes articulaciones

v Síntomas constitucionales

v Rigidez matutina mayor de una hora

Tratamiento. Un punto critico en el manejo estimar la severidad de la enfermedad, en aquellos con peor pronóstico debe de iniciarse una tratamiento agresivo de manera temprana.

Pacientes con AR lentamente progresiva puede iniciar tratamiento con AINES por dos o tres meses, si no hay mejoría puede considerar el uso de drogas inductoras de remisión(FARME), metotrexate, hidroxicloroquina o sulfasalazine..

Glucocorticoides. La  indicación mas frecuente es la terapia puente, la cual es útil para el control de los síntomas mientras se alcanza la respuesta terapéutica con los FARME en esta situación la dosis aceptada es entre 5 y 7.5mg de prednisona al día. .

Lupus Eritematoso Sistémico Es una enfermedad sistémica que se caracteriza por presentar inflamación crónica y manifestaciones clínicas proteíformes. Es más frecuente en el sexo femenino con una  relación de 8/1 y en la edad de 15 a 40 años.  El diagnostico  requiere la presencia de 4 de 11 criterios. Hay que tener presente que un anticuerpo antinuclear positivo (ANA) positivo no es obligatorio ni suficiente para  diagnosticarlo. El abordaje inicial  incluye una historia y examen físico orientado y solicitar exámenes de laboratorio basales entre los que se incluyen, biometría hemática, ANA, ERS, PCR, general de orina, creatinina sérica.(Figura No 4) 

Criterios diagnósticos de LES 

1. Rash malar.2. Rash discoide.

3. Fotosensibilidad(por historia u observación).4. Ulceras orales(oral o nasofaringeas indoloras).5. Artitris(en dos o mas articulaciones perifericas con sensibilidad, edema o

derrame).6. Serositis(Pleuritis o pericarditis).7. Alteraciones renales(proteínuria > 0.5 g/day, >3+) o cilindros celulares.8. Alteraciones neurológicas(convulsiones o psicosis en ausencia de otra causa).9.  Alteraciones hematológicas (anemia hemolítica, leucopenia <4000/mm,

linfopenia <1500/mm. , o trombocitopenia, en dos determinaciones y en ausencia de medicamentos y en dos ocasiones).

10. Alteraciones Inmunológicas (células  LES, anti DNA de doble cadena, anti-Smith , o VDRL falso positivo  TPI o FTA, anticuerpos anticardiolipinas anormales  IgG or IgM o anticoagulante lúpico positivo utilizando métodos estandar

11. ANA positivo.

 Todo paciente en quien  se sospecha LES debe de ser referido con el especialista.

Dermatomiositis (DM) Se consideran dentro de las miopatías inflamatorias idiopáticas, y comprenden la Polimiositis, Dermatomiositis y Dermatomiositis de cuerpo de inclusión. . 

Cuadro clínico. Debilidad muscular proximal simétrica, de la  cintura escapular, pélvica y del cuello, mialgia se presenta en menos del 50% de los pacientes, puede haber compromiso de los músculos esqueléticos de la faringe lo que produce disfonía, disfagia, regurgitación nasal y el riesgo de aspiración. Las manifestaciones cutáneas son signo de Gottron, pápulas eritematosas o violáceas, no dolorosas sobre las MCF, IFP y rodillas. Rash en heliotropo:  rash violáceo o eritematoso sobre las cejas y a veces se acompaña de edema de la orbita,  o  en el cuello y otras áreas expuestas al sol. Eritema periungeal y  calcinosis en etapas tardías. ( Figura No 6)

Estos pacientes deben de ser referidos con el reumatólogo.

Esclerosis Sistémica Progresiva. Es un cuadro multisistémico que se caracteriza por engrosamiento de la piel y alteraciones vasculares, otros órganos comprometidos son el pulmón y el riñón. De acuerdo a la extensión del compromiso de la piel se reconocen tres cuadros clínicos: Limitada compromete las manos y algunas áreas de la cara y el cuello, se conoce con el nombre de CREST (calcinosis, Raynaud, trastornos en la movilidad del esófago, esclerodactilia y telangiectasias. Difusa, compromiso de la parte proximal de los miembros (arriba del codo y rodillas) y el tronco, y la localizada, morfea o linear. 

El seguimiento de estos pacientes debe de ser por el  médico especialista

SINDROME POLIARTICULAR NO INFLAMATORIO

Osteartrosis(OA). Condición no inflamatoria que nace de cambios degenerativos y pérdida progresiva del cartílago articular dando como resultado cambios hipertróficos en el hueso. 

La etiología es desconocida y se atribuye  a problemas mecánicos, biomecánicos, predisposición genética para los casos de mujeres con OA de interfalángicas distales (IFD). Dentro de los factores de riesgo tenemos: trauma, obesidad, problemas congénitos o metabólicos,

Los síntomas cardinales son: dolor de inicio insidioso, que empeora con el ejercicio y mejora con el reposo, de  más intensidad al final del día. Hipertrofia ósea que interfiere con la movilidad normal de la articulación mas manifiesto en IFD (nódulos de Heberden), IFP (nódulos de Bouchard) y en la primera MCF(metacarpofalángica). El compromiso asimétrico es mas común en coxofemoral, rodillas, MTF, columna cervical y lumbar. Respeta generalmente: Hombros, codos, tobillos y articulaciones del tarso.

La OA primaria generalizada, se presenta generalmente en mujeres de la edad media, y afecta IFD, IFP, primera MCF, rodillas, MTF, cadera y columna vertebral.

Exámenes de laboratorio. El diagnóstico es clínico por lo que no son necesarios exámenes de laboratorio o de imagen . Se sugiere solicitar hemograma, ERS y estudios de imagen  en casos de duda diagnóstica.

Tratamiento. El objetivo primario es aliviar el dolor y mantener la función para lo cual se recomienda terapia física y ocupacional,  pérdida de peso, férulas, bastones o muletas,  ejercicios isométricos y de fortalecimiento muscular.

Como medidas farmacológicas se recomienda utilizar acetaminofen, AINES, inhibidores de la COOX-2, esteroides intraarticulares  y  cirugía  en aquellos casos que presentan dolor intratable o refractario, que tengan perdida de la función y movilidad o evidencia de cambios degenerativos avanzados en los rayos x.

Las indicaciones para referir son: duda diagnostica, valorar el uso de medicamentos intraarticulares o cirugía

SINDROME OLIGOARTICULAR

En este grupo se incluyen espondilitis anquilosante(EA), síndrome de Reiter, artritis asociada a psoriasis o a enfermedad inflamatoria intestinal, se les conoce también con el nombre de artritis reactivas o  seronegativas o espondiloartropatías.

Como grupo presentan las siguientes características: dolor lumbar crónico insidioso especialmente por las mañanas, el cual mejora en el transcurso del día, en un paciente del sexo masculino, joven, se acompaña además de rigidez matinal , síntomas constitucionales como febrículas, anorexia, perdida de peso o fatiga . El paciente

puede presentar artritis periférica especialmente en rodillas, coxofemoral o tobillos, en forma asimétrica, así como en articulaciones de los dedos de la mano o pies (dactilitis).

Los exámenes de laboratorio que debemos solicitar son: hemograma, ERS, examen de orina y es esencial los estudios de imagen, rayos x de columna lumbosacra AP y L, incluyendo dentro de la vista, las articulaciones sacro-ilíacas y ambas articulaciones coxofemorales, .

Este tipo de pacientes debe ser referido tempranamente con un especialista con experiencia en el manejo de este tipo de enfermedades.

BIBLIOGRAFIA

1. ACR Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. Art and Rheumat. 43, No 9, sept 2000, pag. 1909-1915

2. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31: 315-24.

3.  Bjelle A, Magi M. Rheumatic disorders in primary care. A study of two primary care centres and a review of previous Swedish reports on primary care. Scand J Rheumatol 1981;10(4):331-41

4. Brandt, J, Haibel, H, Reddig, J, et al. Successful short term treatment of severe undifferentiated spondyloarthropathy with the anti-tumor necrosis factor-alpha monoclonal antibody infliximab. J Rheumatol 2002; 29:118.

5. Dougados, M, VanDer Linden, S, Juhlin, R, et al. The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy. Arthritis Rheum 1991; 34:1218.

7.  Drossaers-Bakker KW, de Buck M, van Zeben D, Zwinderman AH, Breedveld FC, Hazes JM. Long-term course and outcome of functional capacity in rheumatoid arthritis: the effect of disease activity and radiologic damage over time. Arthritis Rheum 1999; 42: 1854-60.

8. EULAR recommendations for the management of knee osteathritis: report of a task force of the Standaing Comitte for Institutional Clinical Studies Including Therapeutic Trials ( ESCISLT). Pendleton A et al. Ann Rheum Dis 200; 59: 936-944

8. . Fan, PT, Yu, DT. Reiter's syndrome. In: Textbook of Rheumatology, 4th ed, Kelly, WN. Harris, ED Jr, Ruddy, S, Sledge, CB (Eds), Saunders, Philadelphia 1993. p.961.

9.  Felson DT, Zhang Y. An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention. Arthritis Rheum. 1998;41:1343-55.

10. Green M, Marzo-Ortega H, McGonagle D, Wakefield R, Proudman S, Conaghan P, et al. Persistence of mild, early inflammatory arthritis: the importance of

disease duration, rheumatoid factor, and the shared epitope. Arthritis Rheum 1999; 42: 2184

11. Harris E. Clinical features of rheumatoid arthritis. In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, editors. Textbook of rheumatology. Vol. 1, Fourth ed. Philadelphia: Saunders,  1993: 874-911 and  912-923

12. J Vanhoof1, K Declerck1 and P Geusens2 Prevalence of rheumatic diseases in a rheumatological outpatient practice Annals of the Rheumatic Diseases 2002;61:453-455

13. Khan MA. Ankylosing spondylitis: clinical features. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. 2nd ed. London: Mosby-Wolfe; 1998:6.16.1-6.16.10. 

14. Karlson EW, Daltroy LH, Lew RA, Wright EA, Partridge AJ, Fossel AH, et al. The relationship of socioeconomic status, race, and modifiable risk factors to outcomes in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997; 40: 47-56

15. Karlson EW, Daltroy LH, Lew RA, Wright EA, Partridge AJ, Roberts WN, et al. The independence and stability of socioeconomic predictors of morbidity in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1995; 38: 267-.

16. Moss KE, Loannou Y, Sultan SM et Al. Outcome of a cohort of 300 patients with systemic lupus erythematosus attending a delicated clinic for over two decades. Ann Rheum Dis. 61:409-13. 2002 

17. National Guide Clearinghouse. Clinical guideline on low back pain. WWW. Guideline.gov

18. Ostearthritis : New Insight Part 1. The disease and risk factors. Ann Int Med. 133, No 9, 2000. pag. 635-646

19. Ostearthritis: New Insight Part 2. Treatment approaches. David T Felson et al.

20. Pincus T. Approach to the patients with polyarthritis or generalized musculoskeletal pain. In: Kelley WN, editor. Textbook of internal medicine. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1991. p. 1095-6.  

21. Rubin LA, Urowitz MB, Gladman DD. Mortality in systemic lupus erythematosus: the bimodal pattern revisited. QJM 1985; 55: 87-98

22. Scott DL, Pugner K, Kaarela K, Doyle DV, Woolf A, Holmes J, et al. The links between joint damage and disability in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2000; 39: 122-32 

23. Sheppeard H. The first 500 patients seen at a rheumatology clinic in a public hospital. N Z Med J 1986 Sep 24; 99(810):716-8

24. Visser H, le Cessie S, Vos K, Breedveld FC, Hazes JM. How to diagnose rheumatoid arthritis early: a prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis Rheum 2002; 46: 357-65.  

25. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72.

Figura No 1. Gota

  

Figura No 4. Artritis Reumatoide.

 

Figura No. 6. Dermatomiositis

  

Figura N0 7. Osteartrosis de manos.