ABORDAJE DEL ANCIANO AGITADO
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ABORDAJE DEL ANCIANO AGITADOINSOMNIO
Ana María do Muíño Méndez
CS Sárdoma
AGITACIÓN
PSICOGERIATRÍA (OMS, 2008)
SALUD MENTAL del anciano:
1. Patología psiquiátrica previa.
2. Pluripatología + envejecimiento→ discapacidad, ↓autonomía → trastornos emocionales.
3. ↑ acontecimientos vitales estresantes
EXPLORACIÓN CLÍNICA EN PSICOGERIATRÍA
• Objetivar estado cognitivo >>> Anamnesis con familiares y cuidadores.
• Test y escalas validadas en ancianos.
• Descartar patología somática (pruebas complementarias) o causa farmacológica
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA
• Urgencia psiquiátrica más frecuente en > 65 años → AGITACIÓN!!!
• Repercute en estado de salud, ↑ comorbilidad.
• ↓ calidad de vida paciente + sus cuidadores.
• Elevado uso del sistema sanitario + consumo recursos.
• Poca experiencia en general en manejo de neurolépticos.
AGITACIÓN EN ANCIANOS...
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE AGITACIÓN
• Delirium o síndrome confusional agudo.
• Demencia (fases avanzadas).
• Trastornos del ánimo (depresión).
• Trastornos orgánicos: tumores, alucinosis orgánicas, intoxicaciones, síndrome de Korsakov.
• Enfermedad psiquiátrica de base.
MÁS FRECUENTES
EN ANCIANO!!!
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE AGITACIÓN
• Delirium o síndrome confusional agudo
• Demencia (fases avanzadas).
• Trastornos del ánimo (depresión).
• Trastornos orgánicos: tumores, alucinosis orgánicas, intoxicaciones, síndrome de Korsakov.
• Enfermedad psiquiátrica de base.
MÁS FRECUENTES
EN ANCIANO!!!
Delirium: agudo, brusco
vs
Demencia o depresión:
crónico, larvado
1. DEMENCIA
DEMENCIA• Deterioro de función cognitiva. Formas múltiples: E. Alzheimer (60-70%).
• NO envejecimiento normal→ discapacidad y dependencia.
• Afecta varios dominios: NO conciencia!
• Deterioro control emocional o comportamiento social. Agitación.
• Cuidadores (familiares)→ impacto físico, psicológico, social y económico.
• Tratamiento:
• Medidas de soporte psicosocial
• Fármacos: cognición y capacidad funcional (inhibidores de la colinesterasa y memantina) + síntomas psicológicos y conductuales (psicofármacos).
AGITACIÓN en DEMENCIA
• Fases avanzadas
• Anomalías del comportamiento: agresividad + inquietud motora.
• Tratamiento no farmacológico: primera línea. No avalados por estudios.
• Fármacos antipsicóticos: ↑ empeoramiento cognitivo y ↓ supervivencia. Avalados por estudios.
AGITACIÓN EN DEMENCIA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
¿Inicio o exacerbación de
un problema médico
superpuesto a la
demencia?
AGITACIÓN EN DEMENCIA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
¿Inicio o exacerbación de
un problema médico
superpuesto a la demencia?
¿Ha cambiado el
estado mental basal:
alteración de la
conciencia y la
cognición? ¿Curso
fluctuante?
Sí
AGITACIÓN EN DEMENCIA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
¿Inicio o exacerbación de
un problema médico
superpuesto a la demencia?
¿Ha cambiado el
estado mental basal:
alteración de la
conciencia y la
cognición? ¿Curso
fluctuante?
Sí
SíDELIRIUM
AGITACIÓN EN DEMENCIA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
¿Inicio o exacerbación de
un problema médico
superpuesto a la demencia?
¿Ha cambiado el
estado mental basal:
alteración de la
conciencia y la
cognición? ¿Curso
fluctuante?
Sí
SíDELIRIUM
Otras molestias debidas
a problemas médicos
AGITACIÓN EN DEMENCIA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
¿Inicio o exacerbación de
un problema médico
superpuesto a la demencia?
¿Ha cambiado el
estado mental basal:
alteración de la
conciencia y la
cognición? ¿Curso
fluctuante?
Sí
SíDELIRIUM
SÍNDROMES
DOLOROSOS¿Hay dolor?
Otras molestias debidas
a problemas médicos
AGITACIÓN EN DEMENCIA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
¿Inicio o exacerbación de
un problema médico
superpuesto a la demencia?
¿Está el paciente
recibiendo
medicación u otras
sustancias?
¿Ha cambiado el
estado mental basal:
alteración de la
conciencia y la
cognición? ¿Curso
fluctuante?
Sí
Sí
Valorar, además
DELIRIUM
SÍNDROMES
DOLOROSOS¿Hay dolor?
Otras molestias debidas
a problemas médicos
AGITACIÓN EN DEMENCIA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
¿Inicio o exacerbación de
un problema médico
superpuesto a la demencia?
¿Está el paciente
recibiendo medicación
u otras sustancias?
¿Ha cambiado el
estado mental basal:
alteración de la
conciencia y la
cognición? ¿Curso
fluctuante?
Sí
Sí
Valorar, además
DELIRIUM
SÍNDROMES
DOLOROSOS¿Hay dolor?
Otras molestias debidas
a problemas médicos
-Agitación inducida por
fármacos o sustancias
-Interacciones farmacológicas
-Retirada de medicación
AGITACIÓN EN DEMENCIA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
¿Inicio o exacerbación de
un problema médico
superpuesto a la demencia?
¿Está el paciente
recibiendo medicación
u otras sustancias?
¿Ha cambiado el
estado mental basal:
alteración de la
conciencia y la
cognición? ¿Curso
fluctuante?
Sí
Sí
Valorar, además
Valorar, además
¿Problemas ambientales
o psicológicos?
DELIRIUM
SÍNDROMES
DOLOROSOS¿Hay dolor?
Otras molestias debidas
a problemas médicos
-Agitación inducida por
fármacos o sustancias
-Interacciones farmacológicas
-Retirada de medicación
AGITACIÓN EN DEMENCIA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
¿Inicio o exacerbación de
un problema médico
superpuesto a la demencia?
¿Está el paciente
recibiendo medicación
u otras sustancias?
¿Ha cambiado el
estado mental basal:
alteración de la
conciencia y la
cognición? ¿Curso
fluctuante?
Sí
Sí
Valorar, además
Valorar, además
¿Problemas ambientales
o psicológicos?
Estresores ambientales:
-Ruido, sobreestimulación
-Hacinamiento
-Cambios en el entorno
DELIRIUM
SÍNDROMES
DOLOROSOS¿Hay dolor?
Otras molestias debidas
a problemas médicos
-Agitación inducida por
fármacos o sustancias
-Interacciones farmacológicas
-Retirada de medicación
AGITACIÓN EN DEMENCIA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
¿Inicio o exacerbación de
un problema médico
superpuesto a la demencia?
¿Está el paciente
recibiendo medicación
u otras sustancias?
¿Ha cambiado el
estado mental basal:
alteración de la
conciencia y la
cognición? ¿Curso
fluctuante?
Sí
Sí
Valorar, además
Valorar, además
¿Problemas ambientales
o psicológicos?
Estresores ambientales:
-Ruido, sobreestimulación
-Hacinamiento
-Cambios en el entorno
Estresores psicosociales:
-Cambios de rutinas
-Aislamiento social
-Pérdida de vivienda
DELIRIUM
SÍNDROMES
DOLOROSOS¿Hay dolor?
Otras molestias debidas
a problemas médicos
-Agitación inducida por
fármacos o sustancias
-Interacciones farmacológicas
-Retirada de medicación
AGITACIÓN EN DEMENCIA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
¿Inicio o exacerbación de
un problema médico
superpuesto a la demencia?
¿Está el paciente
recibiendo medicación
u otras sustancias?
¿Ha cambiado el
estado mental basal:
alteración de la
conciencia y la
cognición? ¿Curso
fluctuante?
Sí
Sí
Valorar, además
Valorar, además
Valorar, además
¿Problemas ambientales
o psicológicos?
¿Síndromes psiquiátricos
prominentes?
Estresores ambientales:
-Ruido, sobreestimulación
-Hacinamiento
-Cambios en el entorno
Estresores psicosociales:
-Cambios de rutinas
-Aislamiento social
-Pérdida de vivienda
DELIRIUM
SÍNDROMES
DOLOROSOS¿Hay dolor?
Otras molestias debidas
a problemas médicos
-Agitación inducida por
fármacos o sustancias
-Interacciones farmacológicas
-Retirada de medicación
AGITACIÓN EN DEMENCIA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
¿Inicio o exacerbación de
un problema médico
superpuesto a la demencia?
¿Está el paciente
recibiendo medicación
u otras sustancias?
¿Ha cambiado el
estado mental basal:
alteración de la
conciencia y la
cognición? ¿Curso
fluctuante?
Sí
Sí
Valorar, además
Valorar, además
Valorar, además
¿Problemas ambientales
o psicológicos?
¿Síndromes psiquiátricos
prominentes?
Estresores ambientales:
-Ruido, sobreestimulación
-Hacinamiento
-Cambios en el entorno
Estresores psicosociales:
-Cambios de rutinas
-Aislamiento social
-Pérdida de vivienda
-Psicosis
-Depresión
-Ansiedad
-Insomnio
DELIRIUM
SÍNDROMES
DOLOROSOS¿Hay dolor?
Otras molestias debidas
a problemas médicos
-Agitación inducida por
fármacos o sustancias
-Interacciones farmacológicas
-Retirada de medicación
AGITACIÓN EN DEMENCIA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
¿Inicio o exacerbación de
un problema médico
superpuesto a la demencia?
¿Está el paciente
recibiendo medicación
u otras sustancias?
¿Ha cambiado el
estado mental basal:
alteración de la
conciencia y la
cognición? ¿Curso
fluctuante?
Sí
Sí
Valorar, además
Valorar, además
Valorar, además
¿Problemas ambientales
o psicológicos?
¿Síndromes psiquiátricos
prominentes?
Estresores ambientales:
-Ruido, sobreestimulación
-Hacinamiento
-Cambios en el entorno
Estresores psicosociales:
-Cambios de rutinas
-Aislamiento social
-Pérdida de vivienda
-Psicosis
-Depresión
-Ansiedad
-Insomnio
Agitación como resultado
directo de la DEMENCIA
DELIRIUM
SÍNDROMES
DOLOROSOS¿Hay dolor?
Otras molestias debidas
a problemas médicos
-Agitación inducida por
fármacos o sustancias
-Interacciones farmacológicas
-Retirada de medicación
PSICOFÁRMACOS EN DEMENCIA
• Risperidona 0.5 – 2 mg (aumentar 0,25mg en 0,25 mg). Cuadros moderados. Más usado por seguridad, recomendación grado A en demencia.
• Olanzapina 2,5 – 10 mg si parkinsonismo o demencia frontotemporal de elección. Mayor efecto sedativo.
• Quetiapina 25 – 100 mg si parkinsonismo (50mg/12h). Aumentar dosis 50mg/24h hasta máximo 50-150 mg/día - de elección si numerosos factores de riesgo.
• Aripiprazol (Abilify) 5-15 mg/día. Eficacia en demencia.Utilidad en TOC, rumiaciones.
PSICOFÁRMACOS EN DEMENCIA
• Risperidona 0.5 – 2 mg (aumentar 0,25mg en 0,25 mg). Cuadros moderados. Más usado por seguridad, recomendación grado A en demencia.
• Olanzapina 2,5 – 10 mg si parkinsonismo o demencia frontotemporal de elección. Mayor efecto sedativo.
• Quetiapina 25 – 100 mg si parkinsonismo (50mg/12h). Aumentar dosis 50mg/24h hasta máximo 50-150 mg/día - de elección si numerosos factores de riesgo.
• Aripiprazol (Abilify) 5-15 mg/día. Eficacia en demencia.Utilidad en TOC, rumiaciones. HALOPERIDOL
NO indicado de
forma crónica!!!
OTROS FÁRMACOS EN DEMENCIA
• Clometiazol (Distraneurine) 192-384 mg / 24h. Hipnótico (15 min antes de acostarse).
• Trazodona (Deprax) 50 – 200 mg / noche. Útil en asociación con neurolépticos, si insomnio asociado.
• Otros antidepresivos: coadyuvantes (si trastorno de ánimo asociado).
2. DEPRESIÓN
DEPRESIÓN EN ANCIANOS
> 50% primeros episodios.
Cuadro psicopatológico ~ adulto, menos tristeza, consideraciones:
• Somatización ↑
• Sentimiento de vacío, anhedonia.
• Quejas subjetivas de deterioro cognitivo: “pseudodemencia”.
• Enlentecimiento psicomotor o ansiedad o agitación psicomotriz.
• Síntomas psicóticos: delirios, ideas de ruina o inutilidad.
• Ideas de suicidio escasas pero ↑ riesgo de suicidio consumado.
TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
• ISRS (↓ efectos adversos).
• Sertralina 50-100 mg
• Citalopram 10-20 mg
• Escitalopram 10-20 mg
• Duloxetina 30-60 mg (graves).
• Trazodona 100 mg (Deprax): agitación + insomnio.
• Mirtazapina 15-30 mg: trastornos del ánimo + insomnio.
-Duración 3-6 meses >>> indefinido.
-Suspensión lenta y progresiva.
3. DELIRIUM O SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO
¿Qué es el síndrome confusional agudo?
• Alteración de CONSCIENCIA, nivel de ATENCIÓN y ALERTA.
• Abrupta y fluctuante, inversión ciclos sueño-vigilia.
• Muy prevalente. EMERGENCIA MÉDICA, ↑ riesgo mortalidad.
• Causa orgánica o psiquiátrica.
• Tres cuadros clínicos: Hiperactivo, Hipoactivo o Mixto.
Etiología
o Agudizaciones de enfermedades de base crónicas:
o Neurológicas: ACV, traumatismos, tumores...
o Cardiopulmonares: IAM, TEP, ICC, neumonías...
o Aparato digestivo: encefalopatía hepática, fecaloma...
o Aparato genitourinario: insuficiencia renal, infecciones, retención urinaria...
o Metabólicas: alteraciones hidroelectrolíticas, hipo/hiperglucemia, alteraciones tiroideas...
o Dolor severo.
o Farmacológicas: transgresiones medicamentosas (accidentales) o nuevos fármacos.
o Otras: cambios medio/rutinas, aislamiento, alteraciones sensoriales, estrés, falta de compresión
del cuidador, maltrato...
15% idiopáticos!
Etiología→ 15% idiopáticos!
o Agudizaciones de enfermedades de base crónicas:
o Neurológicas: ACV, traumatismos, tumores...
o Cardiopulmonares: IAM, TEP, ICC, neumonías...
o Aparato digestivo: encefalopatía hepática, fecaloma...
o Aparato genitourinario: insuficiencia renal, infecciones, retención urinaria...
o Metabólicas: alteraciones hidroelectrolíticas, hipo/hiperglucemia, alteraciones tiroideas...
o Dolor severo.
o Farmacológicas: transgresiones medicamentosas (accidentales) o nuevos fármacos.
o Otras: cambios medio/rutinas, aislamiento, alteraciones sensoriales, estrés, falta de compresión
del cuidador, maltrato...
↑↑↑ riesgo si
deterioro cognitivo
o demencia
preexistente!!!
Diagnóstico¡CLÍNICO! + Descartar desencadenantes.
1. ANAMNESIS
2. EXPLORACIÓN FÍSICA: constantes, exploración física y neurológica→ focalidad.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analítica, tóxicos en orina + ECG + TAC cerebral si sospecha de
patología intracraneal (HSA, neoplasia...)→ primer episodio o dudas diagnósticas.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO
EN AGITACIÓN EN ANCIANOS
TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN
• El tratamiento fundamental → causa (si existe).
• Vigilancia estrecha.
• Pilares del tratamiento:• MEDIDAS DE SOPORTE (medio hospitalario)
• MODIFICACIONES AMBIENTALES
• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
FÁRMACOS: clave iniciar dosis bajas y aumentar lentamente hasta mínima dosis eficaz.
MEDIDAS PREVENTIVAS
• Revisión medicación (sedantes).
• Corregir déficits sensoriales: gafas, audífonos, reloj, calendarios...
• Ambiente tranquilo, iluminado.
• Estimulación sensorial, aromaterapia, psicomotricidad, musicoterapia.
• Evitar ingresos y actuaciones innecesarias.
• Educar cuidadores en importancia de RUTINAS.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN DELIRIUM
Paciente de riesgo:
Mayores con enfermedad grave, deterioro
cognitivo, delirium previo, deficiencias
sensoriales, cirugía, alcoholismo, infecciones
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN DELIRIUM
Paciente de riesgo:
Mayores con enfermedad grave, deterioro
cognitivo, delirium previo, deficiencias
sensoriales, cirugía, alcoholismo, infecciones
Prevención:
-Evaluación cognitiva
-Revisión tratamiento
-Iluminación adecuada/silencio
-Gafas y audífonos
-Adecuada hidratación/nutrición
-Higiene del sueño
-Implicación cuidadores
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN DELIRIUM
Paciente de riesgo:
Mayores con enfermedad grave, deterioro
cognitivo, delirium previo, deficiencias
sensoriales, cirugía, alcoholismo, infecciones
Prevención:
-Evaluación cognitiva
-Revisión tratamiento
-Iluminación adecuada/silencio
-Gafas y audífonos
-Adecuada hidratación/nutrición
-Higiene del sueño
-Implicación cuidadoresFactores precipitantes:
Hipoxia
Desnutrición
Psicofármacos
Inmovilidad
Sondajes y catéteres
Estrés ambiental
Contenciones
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN DELIRIUM
Paciente de riesgo:
Mayores con enfermedad grave, deterioro
cognitivo, delirium previo, deficiencias
sensoriales, cirugía, alcoholismo, infecciones
Prevención:
-Evaluación cognitiva
-Revisión tratamiento
-Iluminación adecuada/silencio
-Gafas y audífonos
-Adecuada hidratación/nutrición
-Higiene del sueño
-Implicación cuidadoresFactores precipitantes:
Hipoxia
Desnutrición
Psicofármacos
Inmovilidad
Sondajes y catéteres
Estrés ambiental
Contenciones
SÍNDROME CONFUSIONAL:
Fluctuación de la conciencia,
disminución de atención,
desorientación, alteración del
sueño, inquietud, agitación,
letargia, alucinaciones, delirios.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN DELIRIUM
Paciente de riesgo:
Mayores con enfermedad grave, deterioro
cognitivo, delirium previo, deficiencias
sensoriales, cirugía, alcoholismo, infecciones
Prevención:
-Evaluación cognitiva
-Revisión tratamiento
-Iluminación adecuada/silencio
-Gafas y audífonos
-Adecuada hidratación/nutrición
-Higiene del sueño
-Implicación cuidadoresFactores precipitantes:
Hipoxia
Desnutrición
Psicofármacos
Inmovilidad
Sondajes y catéteres
Estrés ambiental
Contenciones
SÍNDROME CONFUSIONAL:
Fluctuación de la conciencia,
disminución de atención,
desorientación, alteración del
sueño, inquietud, agitación,
letargia, alucinaciones, delirios.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN DELIRIUM
Paciente de riesgo:
Mayores con enfermedad grave, deterioro
cognitivo, delirium previo, deficiencias
sensoriales, cirugía, alcoholismo, infecciones
Prevención:
-Evaluación cognitiva
-Revisión tratamiento
-Iluminación adecuada/silencio
-Gafas y audífonos
-Adecuada hidratación/nutrición
-Higiene del sueño
-Implicación cuidadoresFactores precipitantes:
Hipoxia
Desnutrición
Psicofármacos
Inmovilidad
Sondajes y catéteres
Estrés ambiental
Contenciones
SÍNDROME CONFUSIONAL:
Fluctuación de la conciencia,
disminución de atención,
desorientación, alteración del
sueño, inquietud, agitación,
letargia, alucinaciones, delirios.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
Constantes habituales (tª, glucemia, satO2)
Bioquímica completa
Hemograma
Analítica de orina
ECG
Radiografía de tórax
TAC/RM (si procese)
→ TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN DELIRIUM
Paciente de riesgo:
Mayores con enfermedad grave, deterioro
cognitivo, delirium previo, deficiencias
sensoriales, cirugía, alcoholismo, infecciones
Prevención:
-Evaluación cognitiva
-Revisión tratamiento
-Iluminación adecuada/silencio
-Gafas y audífonos
-Adecuada hidratación/nutrición
-Higiene del sueño
-Implicación cuidadoresFactores precipitantes:
Hipoxia
Desnutrición
Psicofármacos
Inmovilidad
Sondajes y catéteres
Estrés ambiental
Contenciones
SÍNDROME CONFUSIONAL:
Fluctuación de la conciencia,
disminución de atención,
desorientación, alteración del
sueño, inquietud, agitación,
letargia, alucinaciones, delirios.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
MEDIDAS AMBIENTALES:
Orientación y memoria: reloj, fotos,
calendarios...
Ambiente tranquilo, iluminado
Corregir déficits sensoriales: gafas,
audífonos. Revisión de medicación.
Reducir contenciones físicas e ingresos
innecesarios
No dejar a pacientes solos, RUTINAS.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
Constantes habituales (tª, glucemia, satO2)
Bioquímica completa
Hemograma
Analítica de orina
ECG
Radiografía de tórax
TAC/RM (si procese)
→ TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN DELIRIUM
Paciente de riesgo:
Mayores con enfermedad grave, deterioro
cognitivo, delirium previo, deficiencias
sensoriales, cirugía, alcoholismo, infecciones
Prevención:
-Evaluación cognitiva
-Revisión tratamiento
-Iluminación adecuada/silencio
-Gafas y audífonos
-Adecuada hidratación/nutrición
-Higiene del sueño
-Implicación cuidadoresFactores precipitantes:
Hipoxia
Desnutrición
Psicofármacos
Inmovilidad
Sondajes y catéteres
Estrés ambiental
Contenciones
SÍNDROME CONFUSIONAL:
Fluctuación de la conciencia,
disminución de atención,
desorientación, alteración del
sueño, inquietud, agitación,
letargia, alucinaciones, delirios.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
SOPORTE VITAL:
Fluidoterapia +
nutrición + glucosa
y Tiamina 100 mg
IM (en deprivación)
MEDIDAS AMBIENTALES:
Orientación y memoria: reloj, fotos,
calendarios...
Ambiente tranquilo, iluminado
Corregir déficits sensoriales: gafas,
audífonos. Revisión de medicación.
Reducir contenciones físicas e ingresos
innecesarios
No dejar a pacientes solos, RUTINAS.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
Constantes habituales (tª, glucemia, satO2)
Bioquímica completa
Hemograma
Analítica de orina
ECG
Radiografía de tórax
TAC/RM (si procese)
→ TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN DELIRIUM
Paciente de riesgo:
Mayores con enfermedad grave, deterioro
cognitivo, delirium previo, deficiencias
sensoriales, cirugía, alcoholismo, infecciones
Prevención:
-Evaluación cognitiva
-Revisión tratamiento
-Iluminación adecuada/silencio
-Gafas y audífonos
-Adecuada hidratación/nutrición
-Higiene del sueño
-Implicación cuidadoresFactores precipitantes:
Hipoxia
Desnutrición
Psicofármacos
Inmovilidad
Sondajes y catéteres
Estrés ambiental
Contenciones
SÍNDROME CONFUSIONAL:
Fluctuación de la conciencia,
disminución de atención,
desorientación, alteración del
sueño, inquietud, agitación,
letargia, alucinaciones, delirios.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
SOPORTE VITAL*:
Fluidoterapia +
nutrición + glucosa
y Tiamina 100 mg
IM (en deprivación)
*Medio hospitalario
MEDIDAS AMBIENTALES:
Orientación y memoria: reloj, fotos,
calendarios...
Ambiente tranquilo, iluminado
Corregir déficits sensoriales: gafas,
audífonos. Revisión de medicación.
Reducir contenciones físicas e ingresos
innecesarios
No dejar a pacientes solos, RUTINAS.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
Constantes habituales (tª, glucemia, satO2)
Bioquímica completa
Hemograma
Analítica de orina
ECG
Radiografía de tórax
TAC/RM (si procese)
→ TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO*
Grave:
-Haloperidol 0,5-2 mg VO c/hora (máx 5 mg). Episodio agudo grave: 2,5-5 mg IM.
-Olanzapina 10 mg IM con buena tolerancia (Parkinson)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Neurolépticos de primera elección!!! RA extrapiramidales
Grave:
-Haloperidol 0,5-2 mg VO c/hora (máx 5 mg). Episodio agudo grave: 2,5-5 mg IM.
-Olanzapina 10 mg IM con buena tolerancia (Parkinson)
Moderado:
-Risperidona 0.5 – 2 mg: Recomendación grado A en demencia.
-Olanzapina 2,5 – 10 mg si parkinsonismo o demencia frontotemporal.
-Quetiapina 25 – 100 mg si parkinsonismo.
-Trazodona (Deprax) 50 – 200 mg. Insomnio.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Neurolépticos de primera elección!!! RA extrapiramidales
Grave:
-Haloperidol 0,5-2 mg VO c/hora (máx 5 mg). Episodio agudo grave: 2,5-5 mg IM.
-Olanzapina 10 mg IM con buena tolerancia (Parkinson)
Moderado:
-Risperidona 0.5 – 2 mg: Recomendación grado A en demencia.
-Olanzapina 2,5 – 10 mg si parkinsonismo o demencia frontotemporal.
-Quetiapina 25 – 100 mg si parkinsonismo.
-Trazodona (Deprax) 50 – 200 mg. Insomnio.
Delirium por deprivación (alcohol y otras sustancias):
-Lorazepam 1-2 mg c/ 6 horas de elección.
-Clometiazol (Distraneurine) 192-384 mg cada 24h. Hipnótico.-Tiaprida (Tiaprizal) 25-100 mg cada 12h VO/IM en delirium tremens.
¡Extremar medidas de soporte vital!!!
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Neurolépticos de primera elección!!! RA extrapiramidales
OTROS NEUROLÉPTICOS (menos usados):
-Aripiprazol 5-15 mg/día. Agitación en demencia.
-Tiaprida 25-100 mg/día : Similar a haloperidol, menos efectos parkinsonizantes. Inicio 50
mg/día y aumentar cada 3 días.
-Levomepromacina (Sinogan): hipnótico. Inicio 25-50 mg/día, máx 200 mg (1 gota = 1 mg).
-Clorpromacina (Largactil). Inicio 25-50 mg VO/IM, subir a 75-100 mg (1gota = 1 mg).
-Amisulpirida 100-300 mg/día. Similar a Risperidona.
-Clozapina 12,5-50 mg/día. Vigilar posibles efectos confusionales + control hemograma.
FORMULACIONES INTRAMUSCULARES
Si rechazo de vía oral / emergencias:
-Haloperidol 2,5-5 mg IM (máx 10 mg).
-Olanzapina (Zyprexa) 10-20mg (10 mg IM)
-Aripiprazol (Abilify) 3,75-15 mg (7,5 mg IM).
-Clorpromacina 25-50 mg IM.
-Levomepromazina (Sinogan) 12,5-25 mg IM- acción rápida y segura.
OTROS FÁRMACOS EN AGITACIÓN
-Benzodiazepinas: deprivación por sedantes y alcohol, vida media corta en
ancianos:
• Lorazepam 0.5/1mg vía rectal u oral
• Midazolam 2-3 mg muy efectivo como hipnótico vía IV.
-Antidepresivos: como Sertralina, Citalopram, Trazodona o Mirtazapina mejoran
agitación + trastornos del estado de ánimo e insomnio.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
ANCIANO AGITADO
1. Descartar causas
ambientales(estrés, rutinas)
2. Descartar causas orgánicas
tratables (ITU)
¿Conducta insoportable?
¿Riesgos? ¿Para quién?
Sintomatología LEVE-MODERADA
Sintomatología MODERADA- GRAVE
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
3. Descartar causas psicológicas(depresión)
❖ DEMENCIA AVANZADA (CRÓNICO)
❖ DELIRIUM (AGUDO)
INSOMNIO
SUEÑO EN ANCIANOS- ↓ tiempo total
- ↓ sueño profundo, ↑ tiempo sueño diurno.
- ↑ número y duración de despertares nocturnos.
SUEÑO EN ANCIANOS- ↓ tiempo total
- ↓ sueño profundo, ↑ tiempo sueño diurno.
- ↑ número y duración de despertares nocturnos.
INSOMNIO EN ANCIANOS:
- Muy prevalente
- ↓ calidad de vida y funcionalidad diurna
- Terapia cognitivo conductual (pilar) >>> Farmacoterapia.
Tratamiento no farmacológico
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Inicio de tratamiento si...
- Interferencia funcional: AVD, concentración, memoria, hipersomnia...
- Mínima dosis eficaz.
- Duración 3-4 semanas o uso intermitente 2-4 veces/semana.
- Descartar comorbilidad: SAOS, piernas inquietas, ortopnea, dolor, pirosis, fármacos (diuréticos, corticoides, betaadrenérgicos...)
OJO: ↑ riesgo dependencia, deterioro cognitivo, caídas y fracturas óseas y síndrome de retirada
Tratamiento farmacológico
• Insomnio de conciliación:
✓ Zolpidem 5-10 mg. RA sonambulismo, alucinaciones
✓ Clometiazol 192-384mg.
• Despertares nocturnos:
✓ Lormetazepam 1-2 mg,
✓ Brotizolam 0,25 mg.
Tratamiento farmacológico
• Depresión concomitante:
✓ Mirtazapina 15-30 mg
✓ Trazodona 50-100 mg.
• Más fisiológico: Melatonina (producción fisiológica ↓ con edad).
✓ Oniria <2 mg sin receta.
✓ Circadin® 2mg con receta.
GUÍA FARMACOLÓGICA
EN ANCIANOS
PRINCIPIO ACTIVOY FORMA FARMACEUTICA
INDICACIONES VIA Y POSOLOGIA NORMAS DE ADMINISTRACIÓN
OBSERVACIONES
HALOPERIDOL
Gotas (2mg/ml)Ampollas (5mg)
Esquizofrenia Paranoia. DelirioNeurosis de ansiedad. Alteración del comportamiento en demencias. Psicosis agudas. Antiemético en enfermos terminales…
Oral. Inicio: 0,5mg /8-12horas. Máximo: 1mg/8horas. (Ajustar dosis a la respuesta clínica).Pico acción a 4h.
IM: 5-10mg (1-2 ampollas) Pico acción a 30 min.
1 gota = 0,1mg
1ml = 20 gotas = 2mg
Administrar preferentemente con alimentos y por la noche.
En tratamientos crónicos >>> recuentos sanguíneos.
• Efectos secundarios extrapiramidales.
• Precaución: epilepsia, hipotensión, depresión, alteraciones CV graves, hipertiroidismo, hipertrofia prostática, Parkinson, IH, IR.
Evitar o reducir la exposición directa a la luz solar, pues aumenta el riesgo de fotosensibilización.
De elección en episodios de agitaciónAGUDOS!!!
NEUROLÉPTICOS EN ANCIANOS
PRINCIPIO ACTIVOY FORMA FARMACEUTICA
INDICACIONES VIA Y POSOLOGIA NORMAS DE ADMINISTRACIÓN
OBSERVACIONES
QUETIAPINAVisado >75 años
Comprimidos (25, 100 y 200, 300mg)
Psicosis esquizofrénicas.
Tratamiento del episodio maníaco moderado-grave.
Agitación en demencia en ancianos.
Vía oral, cada 12 horas.
Inicio 50 mg/día y titulación aumentar 50 mg/día.
Dosis habitual: 300-400 mg/día.
Dosis máxima: 800mg/día.
Tragar entero, con agua. Con o sin alimentos.
En ancianos titulación más lenta que en jóvenes.
El aclaramiento plasmático de quetiapina puede ser un 30-50% menor que en adultos.
NEUROLÉPTICOS EN ANCIANOS
Aprobado su
uso crónico
en domicilio!!
PRINCIPIO ACTIVOY FORMA FARMACEUTICA
INDICACIONES VIA Y POSOLOGIA NORMAS DE ADMINISTRACIÓN
OBSERVACIONES
RISPERIDONAVisado >75 años
Comprimidos (0,5, 1, 2, 3, 4 y 6mg) Solución (1 mg / ml)
Trastornos de la conducta en pacientes con demencia (agresividad) Trastorno bipolar. Psicosis esquizofrénicas. Esquizofrenia.
Limitación vía Oral.Ancianos, insuficiencia renal y/o hepática: 0,5mg/12h, incrementándose en 0,5mg hasta lograr 1-2mg/12h o cada 24 horas.
Dosis máxima: 4mg/día.En demencia la dosis usual es de 0,5- 1mg/día. No superar 2mg/día.
Tragar entero, con agua.
Precaución en IR, IH, Parkinson, epilepsia, diabetes…
En ancianos la duración de tratamiento debe de ser lo más corta posible, periodo máximo 6 semanas (riesgo de eventos isquémicos).
NEUROLÉPTICOS EN ANCIANOS
Más usados!!
Recomendación
grado A en
demencia asociada
PRINCIPIO ACTIVOY FORMA FARMACEUTICA
INDICACIONES VIA Y POSOLOGIA NORMAS DE ADMINISTRACIÓN
OBSERVACIONES
LORAZEPAMComprimidos(1 y 5mg)
Ansiedad generalizada crónica.
Insomnio con despertar precoz
Oral.
Dosis inicial: 0,5mg/8-12horas. Insomnio: 0,5mg noche.
En pacientes con insuficiencia renal y/o hepática hay que reducir la dosis.
Dosis máxima: 3mg/día
Tragar con agua.Vía sublingual siendo la absorción más rápida.
El uso prolongado ocasiona dependencia, no se debe interrumpir el tratamiento de forma brusca.
Frecuencia efectos rebote o síntomas de abstinencia.
Efectos secundarios más frecuentes: somnolencia, confusión, ataxia (si persisten reducir dosis), mareos, cefalea, depresión, retención urinaria.
BENZODIAZEPINAS VIDA MEDIA CORTA
PRINCIPIO ACTIVOY FORMA FARMACEUTICA
INDICACIONES VIA Y POSOLOGIA NORMAS DE ADMINISTRACIÓN
OBSERVACIONES
ALPRAZOLAMComprimidos (0,25, 0,5, 1 y 2mg)
Ataques de pánico.
Agorafobia.
Ansiedad generalizada crónica
Oral.
Dosis usual: 0,25mg/8h Ir aumentando 0,25mg/3-4 días.
Dosis máxima: 2mg/día
En insuficiencia renal y/o hepática, reducir la dosis.
Tragar entero con agua.Vía sublingual, absorción más rápida.
Efectos rebote o síntomas de abstinencia. No interrumpir el tratamiento de forma brusca.
Si se asocia a un antidepresivo, una vez controlado el cuadro, ir reduciendo progresivamente el alprazolam y manteniendo el antidepresivo.
RA frecuentes: somnolencia, mareo, confusión, ataxia, cefalea, depresión, retención urinaria.
BENZODIAZEPINAS VIDA MEDIA CORTA
PRINCIPIO ACTIVOY FORMA FARMACEUTICA
INDICACIONES VIA Y POSOLOGIA NORMAS DE ADMINISTRACIÓN
OBSERVACIONES
HIDROXICINAComprimidos (25mg)
Prurito Nota: nocturno.
OJO actividad anticolinérgica y reacciones adversas.
Vía oral.
Dosis 25 mg / 8-12 horas.
En insuficiencia renal y/o hepática, reducir la dosis.
Administrar por la noche.
Precaución con la excesiva sedación por el peligro de caídas.
Dado que el uso prolongado ocasiona dependencia, no se debe interrumpir el tratamiento de forma brusca.
HIPNÓTICOS Y SEDANTES
PRINCIPIO ACTIVOY FORMA FARMACEUTICA
INDICACIONES VIA Y POSOLOGIA NORMAS DE ADMINISTRACIÓN
OBSERVACIONES
BROTIZOLAMComprimidos (0,25mg)
Insomnios sin ansiedad: tratamiento de corta duración
Oral.
Dosis: 0,25mg / noche.
En pacientes con insuficiencia renal y/o hepática hay que reducir la dosis.
Tragar con agua o dejar disolver el comprimido debajo de la lengua.
BZD especial atención a insuficiencia respiratoria grave o glaucoma de ángulo cerrado.
RA: somnolencia, confusión, ataxia (si persisten reducir dosis), mareos, cefalea, depresión, retención urinaria.
No interrumpir el tratamiento de forma brusca.
HIPNÓTICOS Y SEDANTES
PRINCIPIO ACTIVOY FORMA FARMACEUTICA
INDICACIONES VIA Y POSOLOGIA NORMAS DE ADMINISTRACIÓN
OBSERVACIONES
LORMETAZEPAMComprimidos (1 y 2mg)
Hipnótico.
Insomnio de corta duración.
Oral.
Posología habitual: 0,5–2mg por noche
Dosis máxima: 2mg/día
Tragar con agua antes de acostarse.
Velocidad de absorción un poco más lenta que zolpidem y mayor duración de acción.
HIPNÓTICOS Y SEDANTES
PRINCIPIO ACTIVOY FORMA FARMACEUTICA
INDICACIONES VIA Y POSOLOGIA NORMAS DE ADMINISTRACIÓN
OBSERVACIONES
ZOLPIDEMComprimidos (5 y 10mg)
Insomnio, alternativa a benzodiazepinas.
Oral
Dosis 5mg/día (edad avanzada o debilitados e insuficiencia renal o hepática).
Dosis máxima recomendada: 10mg/día
Tragar entero, con agua, antes de acostarse.
Efectos adversos más frecuentes: somnolencia, náuseas, cefalea.
Menos frecuentes: astenia, ansiedad, pesadillas.
Absorción rápida, vida media 2-5 horas.
HIPNÓTICOS Y SEDANTES
PRINCIPIO ACTIVOY FORMA FARMACEUTICA
INDICACIONES VIA Y POSOLOGIA NORMAS DE ADMINISTRACIÓN
OBSERVACIONES
CLOMETIAZOL/DISTRANEURINECápsulas (192mg)
Insomnio en demencia.
Alcoholismo.
Oral
Dosis 192-384mg (1-2cápsulas) /noche.
Tragar la cápsula entera, con agua.
Especial cuidado en insuficiencia respiratoria grave.
RA más frecuentes: sedación, náuseas, vómitos, cefaleas.
HIPNÓTICOS Y SEDANTES
ANTIDEPRESIVOS EN ANCIANOS
PRINCIPIO ACTIVOY FORMA FARMACEUTICA
INDICACIONES VIA Y POSOLOGIA NORMAS DE ADMINISTRACIÓN
OBSERVACIONES
ESCITALOPRAM(10, 15 y 20mg)
Gotas (20 mg/ml)
Depresión mayor
Trastorno obsesiva compulsiva.
Trastorno de ansiedad generalizada.
Fobia social. Agorafobia.
Oral
Dosis inicial: 10mg/día. Ir aumentando dosis.
En >65 años la dosis máxima recomendada es 10 mg/ día.
Administrar independientemente de las comidas.
Especial cuidado: puede producir prolongación dosis dependiente del intervalo QT.
PRINCIPIO ACTIVOY FORMA FARMACEUTICA
INDICACIONES VIA Y POSOLOGIA NORMAS DE ADMINISTRACIÓN
OBSERVACIONES
SERTRALINA(50 y 100mg)
Solución (20mg/ml)
Depresión mayor
Trastorno obsesivo compulsivo
Trastorno de pánico con o sin agorafobia
Oral
Dosis inicial: 25mg
Dosis mantenimiento: aumentos 25mg cada dos-tres días hasta 50-100mg
Dosis máxima: 200mg/día
Tragar entero con agua.
Una dosis diaria, mañana o noche, con o sin alimento.
-Cuidado con dosis en edad avanzada, por riesgo de hiponatremia.
-No utilizar junto con inhibidores no selectivos de la MAO u otros fármacos que inhiban la MAO (linezolid)
-Posible aparición de acatisia
-No ajustes en IR pero en IH disminuir dosis.
ANTIDEPRESIVOS EN ANCIANOS
PRINCIPIO ACTIVOY FORMA FARMACEUTICA
INDICACIONES VIA Y POSOLOGIA NORMAS DE ADMINISTRACIÓN
OBSERVACIONES
TRAZODONA/DEPRAX(100mg)
Insomnio
Trastornos de conducta en demencia
Oral.
Dosis inicial: 50mg/día y aumentar según respuesta.
Dosis máxima: 200mg/día
Administrar una dosis única, por la noche y después de alimentos.
Precaución en insuficiencia cardíaca descompensada e hipotensión.
Efectos transitorios: trastornos gastrointestinales, somnolencia, hipotensión, vértigo, trastornos psicomotores.
En casos raros: priapismo→ interrumpir tratamiento
Ventaja: seguridad en sobredosis.
ANTIDEPRESIVOS EN ANCIANOS
PRINCIPIO ACTIVOY FORMA FARMACEUTICA
INDICACIONES VIA Y POSOLOGIA NORMAS DE ADMINISTRACIÓN
OBSERVACIONES
MIRTAZAPINA(15 y 30mg)
Bloquea receptores H1.
Depresión.
Insomnio.
Oral.
Posología habitual: 15-30mg/día.
Vida media alta: 20-40 horas.
Administrar por la noche, como dosis única.
Bucodispensable, puede tomarse sin agua o disolverse en agua.
Antagonista de los receptores alfa-2 adrenérgicos centrales.
Efectos antidepresivos, ansiolíticos y anorexígenos.
Efecto secundario principal: sedación y aumento de peso.
ANTIDEPRESIVOS EN ANCIANOS
PRINCIPIO ACTIVOY FORMA FARMACEUTICA
INDICACIONES VIA Y POSOLOGIA
NORMAS DE ADMINISTRACIÓN
OBSERVACIONES
DULOXETINA(30 Y 60 mg)
Episodios depresivosMayores
Trastorno de ansiedadgeneralizada
Dolor neuropático o trastorno por dolor / fibromialgia.
Oral.
Dosis 60-120mg/día
Independiente de las comidas.
Inhibidor dual de la recaptación de serotonina y noradrenalina.
RA (>10%): insomnio, mareos, somnolencia, nauseas, sequedad de boca, estreñimiento, sudoración excesiva.
Duloxetina y ACO:monitorizar el efecto anticoagulante al inicio del tratamiento y en sudiscontinuación.
ANTIDEPRESIVOS EN ANCIANOS
BIBLIOGRAFÍA• Agüera Ortiz L, Moriñigo Domínguez A., Olivera Pueyo J., Pla Vidal J., Ramón Azanza
J. Documento de la Sociedad Española de Psicogeriatría sobre el uso de
antipsicóticos en personas de edad avanzada. Psicogeriatría 2017;7(1):S1-S37.
• Sánchez M., Agüera L., Martín M., Azpiazu P., Olivera J., Mateos R. Guía esencial de
psicogeriatría. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2011.
• Alaba Trueba J., Arriola Manchola E., Beobide Telleria I., Calvo Aguirre J.J., Muñoz
Diaz J, Umerez Urbieta G. Guía farmacoterapéutica para los pacientes geriátricos.
Centros Gerontológicos Guipuzcoa; 2012.
• González de Rivera J.L., De las Cuevas C., Monterrey A.L. Los síndromes de
agitación en el anciano: su diagnóstico diferencial. En: Las depresiones en la tercera
edad. Editorial Espaxs, Barcelona. 1990.
• López Trigo J.A, Álamo González C., Gil Gregorio P., González Gil P., Merino Andreu
M., García García P. Guía de la buena práctica clínica en Geriatría. Insomnio.
Volumen1. 3ª edición. Madrid, Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.
• Alberdi Sudupe J., Castro Dono C., Pérez Ramírez L., Fernández Díaz A. Trastornos
de insomnio. Guía Fisterra. 2016. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-
clinicas/trastornos-de-insomnio/.
¡Muchas gracias!